Письмо ФФОМС от 06.10.2015 № 5851/30-5
«О порядке контроля территориальным фондом обязательного медицинского страхования за деятельностью страховой медицинской организации»
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО от 6 октября 2015 г. № 5851/30-5
О ПОРЯДКЕ КОНТРОЛЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, рассмотрев письмо, сообщает следующее.
В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон) территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования приказом от 01.12.2010 № 230 утвержден порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок контроля).
Порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации и проведения повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиз) регламентирован разделом VI Порядка контроля.
Результаты повторной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (пункт 4 приложения 7 к Порядку), являются основанием для применения к страховой медицинской организации мер, предусмотренных статьей 38 Федерального закона, условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Выявленные нарушения в деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации, зафиксированные в акте реэкспертизы, являются основанием для применения соответствующих пунктов Перечня санкций за нарушения договорных обязательств (приложение № 3 к Типовой форме договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2010 № 1030н).
Дополнительно сообщаем, что частью 11 статьи 40 Федерального закона на территориальный фонд обязательного медицинского страхования одновременно возложена обязанность осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.
В соответствии с приказом ФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (далее — Приказ № 73) в рамках контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе, путем проведения повторного медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или, при необходимости экспертизы качества медицинской помощи (пункт 17.1 Приложения № 2 к Приказу) и руководствуется Порядком контроля.