---
title: "<Письмо> ФФОМС от 24.04.2020 N 5683/30/и"
number: "5683/30/и"
issuer: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"
issued_on: 2020-04-24
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-568330i"
---

## <Письмо> ФФОМС от 24.04.2020 N 5683/30/и

# <Письмо> ФФОМС от 24.04.2020 N 5683/30/и

<О форме 4КВ и порядке ее заполнения>


<div align="center">

<a id="p100001"></a>**ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ**

</div>



## <a id="p100002"></a>ПИСЬМО

<div align="center">

**от 24 апреля 2020 г. N 5683/30/и**

</div>


<a id="p100003"></a>Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в дополнение к письму от 22.04.2020 N 5492/30/и направляет [форму 4КВ](#p100006) "Мониторинг выполнения объемов диагностических и лабораторных исследований" и порядок ее заполнения.
<a id="p100004"></a>Предоставление [формы](#p100006) осуществляется территориальными фондами обязательного медицинского страхования в Единой интегрированной системы сбора и обработки информации по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным, начиная со сведений за оказанную медицинскую помощь в марте 2020 года.

<div align="right">

<a id="p100005"></a>Председатель<br>
Е.Е.ЧЕРНЯКОВА

</div>






<div align="center">

<a id="p100006"></a>Мониторинг выполнения объемов диагностических<br>
и лабораторных исследований

<a id="p100007"></a>за __________________ 2020 год<br>
(месяц)

</div>



<table>
<colgroup><col width="40%"><col width="17%"><col width="25%"><col width="19%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100008"></a>Предоставляют:</td><td rowspan="3"></td><td><a id="p100009"></a>Форма 4КВ</td></tr>
<tr><td><a id="p100010"></a>Территориальные фонды ОМС - Федеральному фонду ОМС</td><td><a id="p100011"></a>до 29 числа месяца, следующего за отчетным</td><td><a id="p100012"></a>Ежемесячная</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td><a id="p100013"></a>Сводный отчет по субъекту Российской Федерации</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100014"></a>Наименование отчитывающейся организации</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100015"></a>Почтовый адрес</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100016"></a>Код отчитывающейся организации по ОКПО</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="8%"><col width="32%"><col width="12%"><col width="4%"><col width="14%"><col width="12%"><col width="12%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100017"></a>Реестровый номер медицинской организации</td><td><a id="p100018"></a>Наименование вида и условия оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования</td><td><a id="p100019"></a>Единицы измерения</td><td><a id="p100020"></a>Номер строки</td><td><a id="p100021"></a>Объемы проведения исследований, установленные Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на __________ месяц 2020 г.</td><td><a id="p100022"></a>Фактическое количество случаев оказания медицинской помощи, принятых к оплате за __________ месяц 2020 г.</td><td><a id="p100023"></a>Средняя стоимость единицы объема медицинской помощи, руб.</td><td><a id="p100024"></a>Отклонения</td></tr>
<tr><td><a id="p100025"></a>А</td><td><a id="p100026"></a>Б</td><td><a id="p100027"></a>В</td><td><a id="p100028"></a>С</td><td><a id="p100029"></a>1</td><td><a id="p100030"></a>2</td><td><a id="p100031"></a>3</td><td><a id="p100032"></a>4 = (2 - 1) * 3</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100033"></a>Всего по исследованиям, в том числе</td><td></td><td><a id="p100034"></a>1</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100035"></a>компьютерная томография</td><td><a id="p100036"></a>исследования</td><td><a id="p100037"></a>2</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100038"></a>магнитно-резонансная томография</td><td><a id="p100039"></a>исследования</td><td><a id="p100040"></a>3</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100041"></a>УЗИ сердечно-сосудистой системы</td><td><a id="p100042"></a>исследования</td><td><a id="p100043"></a>4</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100044"></a>эндоскопические исследования</td><td><a id="p100045"></a>исследования</td><td><a id="p100046"></a>5</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100047"></a>гистологические исследования с целью выявления онкологических заболеваний</td><td><a id="p100048"></a>исследования</td><td><a id="p100049"></a>6</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100050"></a>молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний</td><td><a id="p100051"></a>исследования</td><td><a id="p100052"></a>7</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="7"></td><td><a id="p100053"></a>Всего по исследованиям, в том числе</td><td><a id="p100054"></a>исследования</td><td><a id="p100055"></a>1</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100056"></a>компьютерная томография</td><td><a id="p100057"></a>исследования</td><td><a id="p100058"></a>2</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100059"></a>магнитно-резонансная томография</td><td><a id="p100060"></a>исследования</td><td><a id="p100061"></a>3</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100062"></a>УЗИ сердечно-сосудистой системы</td><td><a id="p100063"></a>исследования</td><td><a id="p100064"></a>4</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100065"></a>эндоскопические исследования</td><td><a id="p100066"></a>исследования</td><td><a id="p100067"></a>5</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100068"></a>гистологические исследования с целью выявления онкологических заболеваний</td><td><a id="p100069"></a>исследования</td><td><a id="p100070"></a>6</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100071"></a>молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний</td><td><a id="p100072"></a>исследования</td><td><a id="p100073"></a>7</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<a id="p100074"></a>

---

<a id="p100075"></a><*> Заполняется по медицинским организациям, которым распределены объемы оказания медицинской помощи.






## <a id="p100076"></a>ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ 4КВ "МОНИТОРИНГ ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЪЕМОВ ОТДЕЛЬНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ"


1. <a id="p100077"></a>[Форма 4КВ](#p100006) "Мониторинг выполнения объемов отдельных диагностических и лабораторных исследований" (далее - Форма 4КВ) представляется территориальным фондом в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ежемесячно, до 29 числа месяца, следующего за отчетным, начиная со сведений за март 2020 года.
<a id="p100078"></a>В [графе "А"](#p100025) указывается реестровый номер медицинской организации, присвоенный территориальным фондом и включенный в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с подпунктом 2 пункта 102 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н.
2. <a id="p100079"></a>[Форма 4КВ](#p100006) формируется на основе счетов и реестров счетов, принятых к оплате за счет средств обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в отчетном месяце.
3. <a id="p100080"></a>[Графа 1](#p100029) Формы 4КВ заполняется территориальным фондом, [графы 2](#p100030), [3](#p100031) Формы 4КВ - страховыми медицинскими организациями.
4. <a id="p100081"></a>В [графе 4](#p100032) Формы 4КВ рассчитываются отклонения на основе сведений, содержащихся в [графах 1](#p100029), [2](#p100030) и [3](#p100031) Формы 4КВ.
5. <a id="p100082"></a>[Форма 4КВ](#p100006) подписывается усиленными квалифицированными электронными подписями руководителя и главного бухгалтера территориального фонда и представляется посредством Единой интегрированной системы сбора и обработки информации в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целом по субъекту Российской Федерации и в разрезе медицинских организаций.



<a id="p100083"></a>

---