Письмо ФФОМС от 24.04.2020 № 5683/30/и

<О форме 4КВ и порядке ее заполнения>

ПИСЬМО

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в дополнение к письму от 22.04.2020 № 5492/30/и направляет форму 4КВ «Мониторинг выполнения объемов диагностических и лабораторных исследований» и порядок ее заполнения.

Предоставление формы осуществляется территориальными фондами обязательного медицинского страхования в Единой интегрированной системы сбора и обработки информации по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным, начиная со сведений за оказанную медицинскую помощь в марте 2020 года.

Предоставляют:			Форма 4КВ
Территориальные фонды ОМС — Федеральному фонду ОМС	до 29 числа месяца, следующего за отчетным		Ежемесячная
			Сводный отчет по субъекту Российской Федерации
Наименование отчитывающейся организации
Почтовый адрес
Код отчитывающейся организации по ОКПО

Реестровый номер медицинской организации	Наименование вида и условия оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования	Единицы измерения	Номер строки	Объемы проведения исследований, установленные Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на __________ месяц 2020 г.	Фактическое количество случаев оказания медицинской помощи, принятых к оплате за __________ месяц 2020 г.	Средняя стоимость единицы объема медицинской помощи, руб.	Отклонения
А	Б	В	С	1	2	3	4 = (2 — 1) * 3
Всего по исследованиям, в том числе			1
компьютерная томография		исследования	2
магнитно-резонансная томография		исследования	3
УЗИ сердечно-сосудистой системы		исследования	4
эндоскопические исследования		исследования	5
гистологические исследования с целью выявления онкологических заболеваний		исследования	6
молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний		исследования	7
	Всего по исследованиям, в том числе	исследования	1
	компьютерная томография	исследования	2
	магнитно-резонансная томография	исследования	3
	УЗИ сердечно-сосудистой системы	исследования	4
	эндоскопические исследования	исследования	5
	гистологические исследования с целью выявления онкологических заболеваний	исследования	6
	молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний	исследования	7

---

<*> Заполняется по медицинским организациям, которым распределены объемы оказания медицинской помощи.

ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ 4КВ «МОНИТОРИНГ ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЪЕМОВ ОТДЕЛЬНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ»

1. Форма 4КВ «Мониторинг выполнения объемов отдельных диагностических и лабораторных исследований» (далее — Форма 4КВ) представляется территориальным фондом в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ежемесячно, до 29 числа месяца, следующего за отчетным, начиная со сведений за март 2020 года.

В графе «А» указывается реестровый номер медицинской организации, присвоенный территориальным фондом и включенный в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с подпунктом 2 пункта 102 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н.

2. Форма 4КВ формируется на основе счетов и реестров счетов, принятых к оплате за счет средств обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в отчетном месяце.

3. Графа 1 Формы 4КВ заполняется территориальным фондом, графы 2, 3 Формы 4КВ — страховыми медицинскими организациями.

4. В графе 4 Формы 4КВ рассчитываются отклонения на основе сведений, содержащихся в графах 1, 2 и 3 Формы 4КВ.

5. Форма 4КВ подписывается усиленными квалифицированными электронными подписями руководителя и главного бухгалтера территориального фонда и представляется посредством Единой интегрированной системы сбора и обработки информации в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целом по субъекту Российской Федерации и в разрезе медицинских организаций.

---