Письмо Минздравсоцразвития России от 26.01.2007 № 567-ВС

«Об организации медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Введение

Инфекция органов мочевой системы является одним из наиболее частых заболеваний у детей, нередко приводит к инвалидизации ребенка и может прогрессировать до стадии хронической почечной недостаточности. Продолжается рост патологии органов мочевой системы, в том числе и инфекции мочевыводящих путей среди детей. Так в настоящее время в структуре заболеваемости детей, болезни органов мочеполовой системы среди детей от 0 до 14 лет включительно занимают 9 ранговое место, а среди подростков от 15 до 17 лет включительно — 6 ранговое место. При этом наиболее значительный рост заболеваемости инфекцией мочевой системы отмечается у детей первого года жизни — за последние пять лет на 23%.

В настоящее время медицинская помощь детям с инфекцией мочевой системы оказывается в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, в условиях стационаров, а в ряде случаев — в федеральных специализированных учреждениях.

В свете проводимой реорганизации системы здравоохранения, в части переноса объемов оказания медицинской помощи из стационарного звена на первичный уровень, требуется развитие и внедрение новых организационных технологий. В первую очередь это касается развития стационарозамещающих технологий. Ежегодно увеличивается количество детей с заболеваниями почек и мочевой системы, получающих лечение в условиях дневных стационаров. В 2005 году более 40 тысяч детей с патологией мочевой системы обследованы и пролечены в условиях дневных стационаров. Из них: в дневных стационарах при больничных учреждениях пролечено 58,8% детей, в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях — 39,4% детей, в стационарах на дому — 1,8%. При этом перевод в круглосуточный стационар для лечения потребовался только 0,31%.

В то же время отсутствие единых протоколов и подходов к диагностике и лечению детей с инфекцией мочевыводящих путей снижает качество оказания медицинской помощи данному контингенту пациентов. Так, необоснованно часто проводится госпитализация детей, длительность пребывания в стационаре превышает оптимальные сроки, рентгенологические, радиоизотопные и ультразвуковые исследования проводятся без должных показаний, при выборе схемы лечения не учитываются этиопатогенез заболевания, имеет место полипрагмазия и пр.

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) — рост бактерий в мочевом тракте с развитием локальных воспалительных изменений.

Эпидемиология

	До 1 года	Старше 1 года
девочки	6,5%	8,1%
мальчики	3,3%	1,9%

В типичных случаях инфекция МВП, особенно в раннем возрасте, сопровождается лихорадкой до фебрильных цифр. Однако, необходимо помнить, что в 5 — 7% случаев у детей до 2-х лет ИМВП может протекать без гипертермии.

Частота инфекции мочевыводящих путей у детей с обструктивными аномалиями мочевой системы выше у мальчиков, чем у девочек (10% и 2% соответственно). Обструктивная уропатия диагностируется в 1 — 4% случаев при первом эпизоде инфекции мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс — до 40% случаев.

Рубцовые повреждения почечной паренхимы выявляется у 5 — 15% детей в течение 1 — 2 лет после первого эпизода ИМВП.

Терминология

Бактериурия — присутствие бактерий в моче, выделенной из мочевого пузыря.

Диагностически значимой бактериурией считается наличие 100000 микробных единиц, формирующих колонию, в 1 мл свежевыпущенной мочи.

У новорожденных этот уровень бактериурии не достигается в связи с более коротким временем присутствия бактерий в моче, поэтому повторный высев одного и того же возбудителя у детей раннего возраста, независимо от количества, должен рассматриваться как бактериурия.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при обследовании у ребенка без каких-либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит — воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Острый цистит — воспалительное заболевание мочевого пузыря.

Хронический пиелонефрит — длительно текущий воспалительный процесс, как правило, на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции, сопровождающийся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники.

Рефлюкс-нефропатия — фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

В основе формирования рефлюкс-нефропатии лежит развитие интраренального (внутрипочечного — из лоханки в почечную паренхиму) рефлюкса в результате «стерильного» или инфицированного ПМР с последующим повреждением почечной ткани (рис. 1 — не приводится).

Этиология

Таблица 2

Вид микроорганизма	% встречаемости возбудителя у амбулаторных больных
Echerichia Coli	80 — 90
Proteus mirabilis	10 — 16
Klebsiella pneumoniae	2,4 — 15

Следует отметить, что не всегда удается выявить наличие микробной флоры в моче. Это обусловлено существованием L-форм бактерий, для обнаружения которых необходимы специальные среды.

В последние годы особую актуальность представляет проблема урогенитального хламидиоза, особенно у детей подросткового возраста.

Не следует забывать и о грибковой этиологии инфекции мочевыводящих путей, что может быть связано с применением антибиотиков, кортикостероидов, противоопухолевых средств.

Патогенез

Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют:

• биологические свойства микроорганизмов, колонизирующие почечную ткань
• нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обстуктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции в настоящее время считается восходящий путь. Резервуаром уропатогенных бактерий является прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей. Анатомические особенности женских мочевыводящих путей: короткая широкая уретра, близость аноректальной области обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и молодых женщин.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается крайне редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии, а также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella, Bacillus tuberculosis.

Генетические аспекты развития инфекции МВП

В основе врожденных пороков развития мочевой системы, являющихся основной причиной развития ИМВП у детей, лежит нарушение органогенеза мочевой системы. В настоящее время уже выявлены ряд генов, мутации которых приводят к возникновению врожденных аномалий развития почек и мочевыводящих путей. Мутация гена РАХ2 характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования и вызывает развитие врожденных пороков развития у большинства членов одной семьи.

В настоящее время высказывается гипотеза о роли мутации гена, кодирующего рецептор 2 типа к ангиотензину 2 (Agtr2), в возникновении разнообразных врожденных аномалий мочевой системы.

В литературе имеются сведения и о связи системы HLA и пиелонефрита, где была показана большая частота встречаемости фенотипа А3В35 и А9В35 системы HLA у людей с риском развития пиелонефрита.

Клиническая картина. Симптомы инфекции мочевыводящих путей зависят от ее локализации и возраста ребенка.

Основными жалобами при возникновении инфекции мочевыводящих путей являются дизурические явления (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, дневное и ночное недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание), неясные подъемы температуры без катаральных явлений, боли в животе, пояснице.

Дети моложе 4 — 5 лет редко жалуются на боли в спине или пояснице, не часто они отмечаются и более старшими детьми. Высокая температура нередко является единственным клиническим проявлением инфекции мочевыводящих путей. При остром бактериальном цистите она обычно не превышает 38, лихорадка 38,5 °C и выше — симптом вовлечения в процесс верхних мочевых путей. Учащенное болезненное мочеиспускание в сочетании с нормальной или субфебрильной температурой характерно для поражения дистальных отделов мочевого тракта (цистит, уретрит). У новорожденных и детей грудного возраста симптомы инфекции мочевой системы выражены мало и неспецифичны: рвота, диарея, потеря массы тела, субфебрилитет.

Учитывая тот факт, что инфекция мочевыводящих путей может протекать без клинических симптомов («афебрильная»), первый эпизод инфекции может быть пропущен, что приводит к поздней диагностике пиелонефрита в стадии сморщивания почки.

Инфекции мочевыводящих путей свойственно рецидивирующее течение, особенно при ее вторичном характере.

Диагностика инфекции мочевыводящих путей должна быть направлена на выявление главных составляющих ее возникновения:

Диагноз инфекции мочевыводящих путей основывается на анализе мочи и ее посеве, которые являются наиболее информативными.

Для инфекции мочевыводящих путей характерным лабораторным признаком является лейкоцитурия. В утренней порции мочи у здоровых мальчиков можно обнаружить 2 — 3 лейкоцита, у девочек — до 5 — 7 в п/зр. Более точно лейкоцитурию можно характеризовать количественными методами — в пробе Аддиса-Каковского, Нечипоренко. Проба Аддиса-Каковского предусматривает сбор суточной мочи, поэтому применяется у детей, контролирующих мочевой пузырь. У детей раннего возраста предпочтительнее проба Нечипоренко, с помощью которой исследуют содержание форменных элементов в 1 мл мочи.

Отсутствие лейкоцитурии исключает диагноз инфекции мочевыводящих путей. Однако, лейкоцитурия может также является следствием локального воспаления гениталий (вульвит, баланит).

Инструментальное обследование

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и интравезикальная обструкция (клапан задней уретры у мальчиков) диагностируется при проведении микционной цистографии. Цистография проводится всем детям до 2 лет через 2 месяца после эпизода ИМВП.

В последние годы для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса применяют динамическую радиоизотопную нефросцинтиграфию с непрямой микционной пробой. Непрерывная регистрация уродинамики при данной методике определяет ее высокую информативность для выявления обратного тока мочи вне и во время мочеиспускания, а также в ряде случаев данная процедура лучше переносится детьми, чем цистография.

Ренальное сморщивание диагностируется на ДМСК (димеркаптосукциновая кислота-DMSA) — статической нефросцинтиграфией. По появлению области со снижением накопления, соответствующие повреждению почки. Это может иногда наблюдаться и в острый период с последующим восстановлением (регенерацией ткани). Для разграничения острого очагового воспаления от персистирующего рубцевания (от сморщивания) необходимо повторное исследование с DMSA. Острое воспаление исчезает через 3 — 6 месяцев. При исследовании через 1 — 2 года дефекты на сцинтиграммах трактуются как проявление сморщивания почек.

Обструкция и аномалия развития органов мочевой системы диагностируются на экскреторной урографии. Данное исследование позволяет выявить анатомические особенности строения почек, их смещаемость, формы и размеры, строение и размеры чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря. Рубцовые изменения могут быть выявлены косвенно по деформации чашечек и истончению вышележащей паренхимы.

Эндоскопический метод (цистоскопия) позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, расположение и форму устьев мочеточника, выявить аномалии развития мочевого пузыря.

Лечение

Лечение инфекции мочевыводящих путей включает следующие принципиальные позиции:

• Безотлагательное назначение антибактериальных препаратов.
• Ориентация на чувствительность микроорганизмов.
• Своевременное выявление и коррекция нарушений уродинамики.
• Длительная антимикробная профилактика при ПМР и рецидивирующей ИМП.
• Контроль за функциональной способностью кишечника.
• Уменьшение дозы препарата в зависимости от клиренса креатинина.

Показания к госпитализации детей с инфекцией мочевыводящих путей:

1. Дети раннего возраста (менее 2-х лет).

2. При наличии симптомов интоксикации.

3. При отсутствии возможности пероральной регидратации.

4. При наличии бактериемии и сепсиса.

У детей с симптоматической инфекцией мочевой системы немедленно должна начинаться антибиотикотерапия. У новорожденных и детей с септицемией антибиотик вводится парентерально, у большинства детей применяется терапия per os. Выбор лекарственного препарата должен быть ориентирован на чувствительность микроорганизма к антибиотику. Однако, в практике часто трудно на ранних этапах болезни выявить вид бактерии и тем более определить чувствительность ее к различным группам антибиотиков. В связи с этим в настоящее время общепринятым считается после сбора мочи на стерильность в дебюте инфекции МВП эмпирическое назначение препаратов широкого спектра действия. Препаратами выбора являются «защищенные» пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспорины 2 — 3 поколения. Антибиотики назначаются перорально, но в случаях тяжелого течения инфекции МВП оправдано парентеральное введение препарата в первые 3 дня от начала лечения (таблицы 3 - 4).

Более длительное парентеральное введение антибиотика по данным многочисленных контролируемых исследований не имеет значимых преимуществ. В работах Hobermann (1999), Benador D. (2001) Levtchenko E. (2001), проводилось сравнение эффективности длительного парентерального (14 дней), сочетанного парентерального и перорального (10 и 3 — 5 дней соответственно) и перорального (14 дней) приема антибиотика цефалоспоринового ряда у детей с острым пиелонефритом. В исследованиях было показано отсутствие достоверной разницы в скорости ликвидации клинических симптомов ИМВП, в количестве повторных рецидивов инфекции и частоты образования рубцовых изменений почечной паренхимы через 3 — 6 месяцев после лечения разными схемами достоверно не различалось.

Таблица 3

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ИМВП

Препарат	Суточная доза	Кратность приема (per os)
Амоксициллин	30 — 40 мг/кг/сут.	3 раза в день
Амоксициллин + клавулановая кислота	20 — 30 мг/кг/сут.	3 раза в день
Цефиксим	8 мг/кг/сут.	2 раза в день
Цефуроксим	250 — 500 мг/сут.	2 раза в день
Цефтибутен	9 мг/кг/сут.	1 раз в день
Цефаклор	25 мг/кг/сут.	3 раза в день
Цефалексин	25 — 50 мг/кг/сут.	4 раза в день
Ко-тримоксозол	10 мг/кг/сут. (по сульфаметаксозолу)	2 — 4 раза в день
Фурагин	3 — 5 мг/кг/сут.	3 — 4 раза в день

В случае чувствительности к антимикробному препарату моча становится стерильной через 24, максимально через 48 часов от начала лечения. Другие симптомы воспаления могут сохраняться дольше — повышение температуры до 2 — 3 дней, лейкоцитурия до 3 — 4 дней, повышение СОЭ может сохраняться до 2 — 3 недель.

Препарат	Суточная доза	Кратность приема
Цефтриаксон	50 — 80 мг/кг/сут.	1 раз в день
Цефотаксим	150 мг/кг/сут.	4 раза в день
Цефазолин	50 мг/кг/сут.	3 раза в день
Гентамицин	2 — 5 мг/кг/сут.	2 раза в день
Амоксициллин + клавулановая кислота	30 мг/кг	3 раза в день

Примечание. Следует помнить, что при снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин. доза препарата уменьшается вдвое!

При сохранении бактериурии во время терапии следует думать или о резистентности возбудителя, или об аномалии мочевого тракта. В таких случаях применяют препараты резерва (цефалоспорины 3 — 4 поколения, аминогликозиды, фторхинолоны).

Антибактериальная терапия в течение 10 — 14 дней обычно ликвидирует инфекцию, независимо от ее локализации. У детей с циститом задачей лечения является также купирование дизурических явлений, которые у большинства проходит в течение 1 — 2 дней, поэтому прием антибиотика в течение 5 — 7 дней оказывается обычно достаточным.

В рецидив инфекции МВП, так же как и при первом эпизоде, показана антибактериальная терапия с той же продолжительностью курса.

Развитие повторных рецидивов инфекции мочевыводящих путей, особенно при наличии структурных аномалий мочевых путей, приводит к появлению и прогрессивному увеличению очагов нефросклероза и сморщиванию почки.

К факторам, способствующим развитию рецидивов инфекции мочевыводящих путей относят:

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• Обструктивная уропатия
• Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
• 3 и более рецидивов ИМВП в год
• Повторная катетеризация мочевого пузыря
• Нарушение моторики толстого кишечника
• Трансплантация почки.

В связи с этим при наличии вышеуказанных факторов обязательно должна проводиться длительная антибактериальная профилактика для предотвращения развития сморщивания почки. Группой наиболее высокого риска являются дети с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и особенно с рефлюксом, сопровождающимся дилятацией верхних отделов мочевых путей. Повторные атаки цистита также являются относительным показанием для профилактики. Длительность профилактики избирается индивидуально. У пациентов с высоким риском прогрессирования профилактика должна проводиться в течение нескольких лет. Препараты, которые имеют минимальный риск избирательной резистентности и эффективны в профилактике рецидивов инфекции мочевых путей, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Препарат	Суточная доза	Кратность приема
Фурагин	1 мг/кг	Однократно на ночь
Котримоксазол	2 мг/кг (по сульфаметаксозолу)	Однократно на ночь
Амоксициллин + клавулановая кислота	10 мг/кг	Однократно на ночь

Указанные профилактические дозы принимаются однократно перед сном. Если в популяции распространилась резистентность к препарату, то его применение для профилактики нецелесообразно. Для профилактики рецидивов ИМВП важным является контроль за регулярным освобождением кишечника и мочевого пузыря.

В рецидив инфекции МВП, так же как и при первом эпизоде, показана антибактериальная терапия с последующим профилактическим курсом.

Принципы лечения ПМР и рефлюкс-нефропатии

Выявление ПМР любой степени (без присоединения ИМВП) у детей до 1 года — показание к назначению длительной профилактической терапии (см. табл. 5).

При присоединении ИМВП необходимо учитывать чувствительность микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам и проводить антибактериальную терапию до полной санации мочи (не менее 14 дней). После санации мочи, учитывая высокий риск развития рефлюкс-нефропатии, целесообразно проведение длительной профилактической терапии.

При прогрессировании рефлюкс-нефропатии и появлении протеинурии и/или артериальной гипертензии с антипротеинурической и гипотензивной целью назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Прогноз

Подавляющее большинство случаев острой инфекции мочевых путей заканчивается выздоровлением. Сморщивание обнаруживается у 10 — 20% пациентов, перенесших пиелонефрит, особенно при рецидивах инфекции и наличии пузырно-мочеточникого рефлюкса. При обнаружении ПМР в раннем возрасте (менее 2-х лет) рубцовые изменения в почке через 5 лет обнаруживаются в 24% случаев, у более старших детей — в 13% случаев. Таким образом, более активная диагностика и лечение в раннем возрасте снижают риск прогрессирования до стадии хронической почечной недостаточности. Артериальная гипертензия развивается у 10% детей с рефлюкс-нефропатией. При двустороннем склеротическом повреждении почек у 15 — 20% детей отмечено развитие артериальной гипертензии в течение 10 лет.

Дальнейшее ведение

1. После перенесенного эпизода инфекции мочевыводящих путей (острый пиелонефрит, острый цистит) необходимо наблюдение за ребенком в течение 3 лет, при рецидивирующей инфекции МВП — в течение всего периода заболевания.

• В первые 3 мес. наблюдения при остром пиелонефрите и после обострения хронического пиелонефрита общий анализ мочи проводится 1 раз в 10 дней, в течение 1-го года анализы мочи проводятся ежемесячно, далее — 1 раз в 3 мес.

---