---
title: "<Письмо> ФФОМС от 23.07.2012 N 5409/91-и"
number: "5409/91-и"
issuer: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"
issued_on: 2012-07-23
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-540991-i"
---
## <Письмо> ФФОМС от 23.07.2012 N 5409/91-и
# <Письмо> ФФОМС от 23.07.2012 N 5409/91-и
"О бланке бумажного полиса обязательного медицинского страхования"
> [!IMPORTANT]
> Полис единого образца в форме бумажного бланка или в виде пластиковой карты с электронным носителем информации, выданный в соответствии с положениями ФЗ от 29.11.2010 [N 326-ФЗ](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-45#p100586), в редакции, действующей до 01.12.2022, действителен в течение всего периода действия и замены не требует ([Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-496n-2025#p100189) Минздрава России от 21.08.2025 N 496н).
**ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ**
**ПИСЬМО**
от 23 июля 2012 г. N 5409/91-и
**О БЛАНКЕ**
**БУМАЖНОГО ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ**
В целях обеспечения возможности для застрахованных лиц удобного использования бумажного полиса обязательного медицинского страхования, включая возможность компактного сложения его, с 1 августа 2012 года вводится в обращение усовершенствованный бланк бумажного полиса [обязательного медицинского страхования](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-45#p100586).
Прошу довести указанную информацию до медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Врио председателя
**С.А.КАРЧЕВСКАЯ**
```text
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌────────┐ │
│ │ Герб │ ПОЛИС обязательного │
│ │ России │ медицинского страхования │
│ └────────┘ │
│ │
│ │
│ │
│ фамилия │
│ │
│ имя │
│ │
│ отчество (при наличии) │
│ │
│ дата рождения, пол срок действия <*> │
│ │
│ подпись застрахованного лица │
│ │
│ (─┬─┬─) │
│ │ │О│ │ │
│ ├─┼─┼─┤ │
│ │П│ │М│ Рисунок │
│ ├─┼─┼─┤ не приводится │
│ │ │С│ │ │
│ (─┴─┴─) │
│ │
│ <*> Не указывается для застрахованных лиц, постоянно проживающих│
│в Российской Федерации. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 2. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 3. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 4. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 5. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 6. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 7. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 8. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 9. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 10. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ ──────────────────────────────────────────────────────────── │
│ │
│ 00 00 0000000 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
```
---
> [!TIP]
> [См. данный графический объект в формате PDF.](https://bukva.ai/docs/pismo-540991-i/attachments/%24133081_00M.PDF)
## Вложения
- [$133081_00M.PDF](https://bukva.ai/docs/pismo-540991-i/attachments/%24133081_00M.PDF)