Письмо ФФОМС от 23.07.2012 № 5409/91-и
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования · № 5409/91-и от 23.07.2012Действующий акт
Актуально на 30.10.2026.
Как цитировать: <Письмо> ФФОМС от 23.07.2012 N 5409/91-и. 5409/91-и. 23.07.2012. https://bukva.ai/docs/pismo-540991-i
«О бланке бумажного полиса обязательного медицинского страхования»
Примечание
Полис единого образца в форме бумажного бланка или в виде пластиковой карты с электронным носителем информации, выданный в соответствии с положениями ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ, в редакции, действующей до 01.12.2022, действителен в течение всего периода действия и замены не требует (Приказ Минздрава России от 21.08.2025 № 496н).
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО от 23 июля 2012 г. № 5409/91-и
О БЛАНКЕ БУМАЖНОГО ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В целях обеспечения возможности для застрахованных лиц удобного использования бумажного полиса обязательного медицинского страхования, включая возможность компактного сложения его, с 1 августа 2012 года вводится в обращение усовершенствованный бланк бумажного полиса обязательного медицинского страхования.
Прошу довести указанную информацию до медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌────────┐ │
│ │ Герб │ ПОЛИС обязательного │
│ │ России │ медицинского страхования │
│ └────────┘ │
│ │
│ │
│ │
│ фамилия │
│ │
│ имя │
│ │
│ отчество (при наличии) │
│ │
│ дата рождения, пол срок действия <*> │
│ │
│ подпись застрахованного лица │
│ │
│ (─┬─┬─) │
│ │ │О│ │ │
│ ├─┼─┼─┤ │
│ │П│ │М│ Рисунок │
│ ├─┼─┼─┤ не приводится │
│ │ │С│ │ │
│ (─┴─┴─) │
│ │
│ <*> Не указывается для застрахованных лиц, постоянно проживающих│
│в Российской Федерации. │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ 1. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 2. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 3. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 4. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 5. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 6. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 7. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 8. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 9. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ │
│ 10. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │
│ название страховой медицинской │
│ организации (филиала) │
│ ___________________________________________________________ │
│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │
│ ______________________________________ /____________/ М.П. │
│ ф.и.о. представителя страховой подпись │
│ медицинской организации (филиала) │
│ ──────────────────────────────────────────────────────────── │
│ │
│ 00 00 0000000 │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘