Письмо ФФОМС от 16.04.2020 № 5209/30/и

<Об объемах, сроках, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по обязательному страхованию в условиях угрозы распространения коронавирусной инфекции>

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по вопросам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в условиях угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, вызванного новой коронавирусной инфекцией, сообщает.

В соответствии с подпунктами «з» и «и» пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией» (далее — постановление Правительства Российской Федерации № 432, особые условия) приостанавливается проведение:

• страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, за исключением медико-экономических экспертиз медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, а также медико-экономических экспертиз по обращениям застрахованных лиц;
• территориальными фондами обязательного медицинского страхования в плановой форме контроля за деятельностью страховых медицинских организаций.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее — Федеральный закон № 326-ФЗ, Порядок контроля).

Исходя из положений подпункта «з» пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации № 432, Порядок контроля на период введения особых условий действует в части проведения страховыми медицинскими организациями:

1. медико-экономического контроля всех случаев оказания медицинской помощи, предъявленных медицинской организацией на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования (раздел III Порядка контроля);

2. целевых медико-экономических экспертиз по всем случаям, предусмотренным пунктом 17 Порядка контроля, за исключением случаев получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на организацию и оказание медицинской помощи в медицинской организации (подпункт 2 пункта 17 раздела IV Порядка контроля);

3. плановых медико-экономических экспертиз медицинской помощи при онкологических заболеваниях, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме, включая экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с применением рекомендаций медицинских работников, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, национальных медицинских исследовательских центров (раздел IV Порядка контроля);

4. целевых экспертиз качества медицинской помощи по всем случаям, предусмотренным пунктами 34 и 35 Порядка контроля (раздел V Порядка контроля). Учитывая приостановление на период действия особых условий проведения медико-экономических экспертиз по обращениям застрахованных лиц, рассмотрение указанных обращений осуществляется в рамках целевой экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 96 Порядка контроля организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с разделами III - V Порядка контроля.

Таким образом, территориальные фонды обязательного медицинского страхования в период действия особых условий организуют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, в порядке, изложенном выше для страховых медицинских организаций.

В соответствии с частью 7 статьи 34 и частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ порядок осуществления территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования определен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (далее — Приказ ФОМС № 73).

Исходя из положений подпункта «и» пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации № 432, Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденное Приказом ФОМС № 73, действует в части проведения внеплановых проверок, а также в случаях обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем направления претензии.

В отношении контроля территориальным фондом обязательного медицинского страхования за использованием средств страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями поручением Правительства Российской Федерации от 18.03.2020 № ММ-П36-195 высшим должностным лицам субъектов Российской Федерации рекомендовано довести указания о приостановлении до 1 мая 2020 г. назначенных проверок до органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченных на организацию и проведение на территории субъекта Российской Федерации проверок соблюдения юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями требований, установленных правовыми актами.

Указанные решения потребуют обязательного внесения изменений в планы проверок территориальными фондами обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования. Скорректированные планы проверок просим направить в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в срок до 23.04.2020.

---