Письмо ФФОМС от 06.12.1996 № 4969/36-и

«О направлении информационного письма»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО от 6 декабря 1996 г. № 4969/36-и

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для сведения и использования в работе информационное письмо о практике применения регрессных исков и системе возмещения денежных средств за ущерб, причиненный здоровью застрахованных при некачественном оказании медицинской помощи в Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования.

С введением системы обязательного медицинского страхования в 1993 году в Хабаровском крае началась разработка системы защиты прав застрахованных.

В соответствии со ст. 6 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» гражданин имеет право предъявлять иск страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования, а страховая медицинская организация — на возмещение расходов в пределах сумм, затраченных на оказание застрахованному медицинской помощи за причиненный вред его здоровью (ст. 28).

В Хабаровском крае создана система предъявления исков к физическим и юридическим лицам за ущерб, причиненный здоровью застрахованных, которая базируется на следующих нормативно — методических документах:

1. Совместный Приказ Управления здравоохранения Хабаровского края и Хабаровского краевого фонда ОМС «О системе регрессных исков физическим и юридическим лицам за причинение ущерба здоровью застрахованных», который обязывает учитывать все страховые случаи криминального характера с передачей сведений в филиалы краевого фонда ОМС, которые на территории края выполняют функцию страховщика. Директора филиалов совместно с руководителями правоохранительных органов обязаны организовать рассмотрение каждого факта нанесения ущерба здоровью застрахованного с восстановлением средств, затраченных на лечение больного. Приказом утвержден перечень страховых случаев, подлежащих учету (дорожно — транспортные происшествия, случаи нанесения телесных повреждений, производственные травмы и т.д.).

2. «Инструкция о временном порядке ведения филиалами работы по регрессным требованиям», утвержденная краевым фондом ОМС.

3. «Положение о порядке рассмотрения жалоб граждан в Хабаровском краевом фонде ОМС», которое предусматривает участие краевого фонда ОМС (филиалов) в представлении интересов гражданина в суде.

4. «Порядок предъявления и рассмотрения исков (претензий) граждан и других субъектов медицинского страхования».

5. Форма справки стоимости лечения больного (для представления в суд).

Отсутствие нормативных актов, регламентирующих порядок предъявления исковых требований территориальных фондов ОМС, и трудности в определении перечня документов, необходимых для положительного решения конкретного дела, создали необходимость разработки и применения собственной технологии рассмотрения страхового криминального случая и обоснованной жалобы застрахованного на некачественное оказание медицинской помощи.

Лечебно-профилактические учреждения на основании договоров с филиалами Хабаровского краевого фонда ОМС вместе со счетами за каждого пролеченного больного представляют информацию о потерпевшем, месте и содержании события и т.д., а также, в случае необходимости дальнейшего предъявления в суд, уточненный расчет затрат лечебно-профилактического учреждения на его лечение, утвержденный главным врачом. В краевом фонде ОМС и филиалах данные случаи ставятся на компьютерный учет, а документы передаются местным территориальным прокурорам. С этого момента процессуальные функции надзора за дознанием и ведение дел в судах делегируются подразделениям прокуратуры. При установлении виновного лица по требованию прокуратуры службы краевого фонда ОМС предоставляют документы для предъявления в суд.

Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации прокурору предоставляется право заявлять иск в интересах физических и юридических лиц, в частности территориального фонда ОМС. Исходя из этого, Хабаровским краевым фондом ОМС и прокуратурой Хабаровского края разработан совместный приказ о схеме взаимодействия, в соответствии с которым ежемесячно проводятся сверки имеющихся сведений о лечении лиц, пострадавших от преступных действий, предоставляются необходимые документы о средствах, затраченных на лечение, для приобщения к материалам уголовного дела, которые в дальнейшем являются основанием для предъявления прокурором соответствующего иска. В приказе предусмотрена форма всех документов, последовательность и сроки их исполнения по службам, ответственность за неисполнение.

По решению суда денежные средства, затраченные на лечение пострадавшего, ответчик возвращает краевому фонду ОМС (филиалу). В настоящее время Хабаровским краевым фондом ОМС выиграно 5 судебных дел, связанных с возмещением денежных средств за лечение пострадавшего. Суммы денежных средств составили от 10 до 50 млн. руб.

В соответствии с «Положением о порядке рассмотрения жалоб граждан в Хабаровском краевом фонде ОМС» разработана система возмещения денежных средств за ущерб, причиненный здоровью застрахованного при некачественном оказании медицинской помощи.

По жалобе пациента (его родственников) краевым фондом ОМС (его филиалами) назначается экспертиза качества медицинской помощи, которую проводят внештатные врачи — эксперты. Регистр внештатных врачей — экспертов утвержден Межведомственным экспертным советом, который состоит из специалистов Хабаровского краевого фонда ОМС, Управления здравоохранения Хабаровского края и лицензионно — аккредитационной комиссии. При признании жалобы обоснованной пациент может обратиться в суд с иском на возмещение денежных средств за ущерб, причиненный его здоровью (здоровью его родственников) при некачественном оказании медицинской помощи. От уплаты государственной пошлины истец освобождается. По решению суда денежные средства взыскиваются с «виновного» лечебно — профилактического учреждения и выплачиваются застрахованному (его родственникам).

Применение созданной в крае системы защиты прав застрахованных и практики наложения регрессных исков возможно и на тех территориях, где функцию страховщика выполняют только страховые медицинские организации или одновременно страховые медицинские организации и филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования. При этом вышеперечисленные функции территориального фонда обязательного медицинского страхования будут осуществляться теми организациями, которые в каждом конкретном случае выполняют функцию страховщика.

Деятельность Хабаровского краевого фонда ОМС показала перспективность практики применения регрессных исков. Развитие этого направления деятельности в системе обязательного медицинского страхования позволит создать дополнительный источник финансирования здравоохранения.

---