Письмо ФФОМС от 06.07.2016 № 4877/30-2/2839

«Об изменениях в договор о финансовом обеспечении ОМС»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО от 6 июля 2016 г. № 4877/30-2/2839

ОБ ИЗМЕНЕНИЯХ В ДОГОВОР О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОМС

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования рассмотрел обращение по вопросу ответственности страховых медицинских организаций в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н (далее — договор о финансовом обеспечении), и сообщает.

Согласно статье 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 326-ФЗ) и пункту 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, правовым основанием финансовых отношений между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией является договор о финансовом обеспечении.

Статьей 420 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее — ГК РФ) определено, что договор — это соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей, где стороны свободны в заключении договора (статья 421 ГК РФ). Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами. Договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами, действующим в момент его заключения (статья 422 ГК РФ).

В соответствии со статьей 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований — в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями (статья 309 ГК РФ).

Сравнение условий договора, обязательств по договору, ответственности по договору, а также размера штрафных санкций, примененных к страховым медицинским организациям и медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования, некорректно в связи с разными обязательствами сторон в договоре о финансовом обеспечении и договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н (далее — договор на оказание и оплату медицинской помощи).

Также считаем нецелесообразным сравнивать ответственности сторон и устанавливать зависимость ответственности от размера финансирования сторон соответствующих договоров.

Подпункт 2.23 договора о финансовом обеспечении содержит обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

Своевременное проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи значительно снижает риск повторения нарушений, а, следовательно, для застрахованных лиц — негативных последствий вплоть до летального исхода в случаях некачественно оказанной медицинской помощи.

Отказ от проведения экспертиз в связи с несоразмерностью штрафов за полное и частичное неисполнение плана по экспертизам может расцениваться как осознанное неисполнение обязательств по соответствующему договору.

Приложение № 3 к договору о финансовом обеспечении содержит перечень санкций за нарушение договорных обязательств (далее — перечень). В частности, указанный перечень содержит раздел «нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» (пункт 11), включающий пункты 11 - 11.6.

Статьей 38 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду обязательного медицинского страхования штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом обязательного медицинского страхования на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации (далее — расходы на ведение дела) за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Таким образом, финансовые санкции за нарушения, предусмотренные пунктами 11.1 - 11.6, составляют 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом обязательного медицинского страхования на расходы на ведение дела.

Изменение размера финансовых санкций к страховым медицинским организациям без изменения Федерального закона № 326-ФЗ не предусмотрено.

Одновременно сообщаем, в настоящее время ведется работа по совершенствованию методологии формирования штрафных санкций к страховым медицинским организациям.

Для совершенствования работы по подготовке нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.1997 № 1009 (ред. от 27.08.2015) утверждены Правила подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации (далее — Правила).

Согласно пункту 1 Правил нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти издаются на основе и во исполнение федеральных конституционных законов, федеральных законов, указов и распоряжений Президента Российской Федерации, постановлений и распоряжений Правительства Российской Федерации, а также по инициативе федеральных органов исполнительной власти в пределах их компетенции.

Подготовка проектов нормативных правовых актов осуществляется в соответствии с ежегодно утверждаемыми руководителями федеральных органов исполнительной власти планами на очередной календарный год.

---