Письмо Минздравсоцразвития РФ от 02.07.2008 № 4627-РХ

«Об абортах и материнской смертности после абортов в Российской Федерации в 2007 году»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО от 2 июля 2008 г. № 4627-РХ

ОБ АБОРТАХ И МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПОСЛЕ АБОРТОВ

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет информационное письмо «Аборты и материнская смертность после абортов в Российской Федерации в 2007 году».

Предлагаем довести данное письмо до сведения главных акушеров-гинекологов субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей акушеров-гинекологов, а также других специалистов, принимающих участие в оказании медицинской помощи беременным женщинам.

Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации провести углубленный анализ состояния абортов и материнской смертности после абортов в регионе с учетом показателя и особенностей структуры, скорректировать мероприятия медико-организационного и управленческого характера по профилактике и снижению абортов и материнской смертности после абортов с учетом региональных особенностей.

Р. А. Хальфин

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

АБОРТЫ И МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ ПОСЛЕ АБОРТОВ

Во всех международных документах по правам человека признано основное право всех супружеских пар и отдельных лиц свободно принимать ответственное решение относительно количества своих детей, интервала между их рождением, временем их рождения и принимать решение в отношении воспроизводства потомства без какой-либо дискриминации, принуждения и насилия.

Реализация этих программ в нашей стране является выполнением международных обязательств Российской Федерации: Конвенции ООН о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин (1979 г.), Платформы действий 4-ой Всемирной конференции по положению женщин (Пекин, 1995 г.), Программы действий Международной конференции по народонаселению и развитию (Каир, 1994 г.) и др.

В соответствии со статьей 36 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 «Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве».

Искусственное прерывание беременности по желанию женщины (артифициальный аборт) проводится при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям — при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности.

В последние годы Минздравсоцразвития России осуществляет сотрудничество с неправительственными и религиозными организациями по различным вопросам охраны здоровья населения, в том числе по охране репродуктивного здоровья и профилактике абортов. Так, 15 апреля 2005 года было подписано Соглашение о сотрудничестве между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Русской Православной Церковью (Московским Патриархатом), в рамках реализации положений Соглашения действует Координационный Совет по взаимодействию между подписавшими его сторонами.

К разъяснительной работе о вреде абортов привлекаются и неправительственные (общественные) организации, и средства массовой информации (СМИ) всех уровней.

Все это позволило снизить абсолютное число абортов в целом в Российской Федерации за последние 5 лет (в 2007 г. по сравнению с 2003 г.) на 22,7%, а соотношение числа родов и абортов меняется в сторону снижения доли абортов. Так, если соотношение родов и абортов в ЖГУ системы Минздравсоцразвития России в 1995 г. составило 1:2 (т.е. на 1 роды приходилось 2 аборта), то в 2005 г. это соотношение почти сравнялось — на 0,94 родов приходился 1 аборт, а с 2006 г. число родов превышало число абортов и соотношение составило 1,03 родов на 1 аборт в 2006 г. и 1,21:1 (на 1,2 роды приходился 1 аборт) в 2007 г.

Профилактика абортов является одной из приоритетных задач, направленных на охрану репродуктивного здоровья и рождение здоровых детей.

В то же время следует подчеркнуть, что работа по профилактике непланируемой беременности в ряде субъектов РФ в последние годы ухудшилась. Так, число Центров планирования семьи и репродукции за последние пять лет снизилось с 432 (из них 33 самостоятельные) в 2003 г. до 356 (из них 34 самостоятельные) — на 76 (-17,6%), а в действующих учреждениях значительно сократились штаты, снизилась образовательная и просветительская работа, уменьшилась закупка контрацептивов, в некоторых субъектах РФ работа ЦПСиР сведена, в основном, к специализированному приему специалистов (Сахалинская область и др.). В ряде территорий ранее действующие целевые программы не были пролонгированы и практически отсутствуют с 2003 — 2004 гг.

НА ОСНОВЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ

(ПО ДАННЫМ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ)

Число абортов, произведенных в лечебно-профилактических учреждениях системы Минздравсоцразвития России, ежегодно стабильно снижается. Так, за последние пять лет (2007 г. по сравнению с 2003 г.) абс. ч. абортов снизилось на 22,7% (на 382 тыс.), а за три года — на 200 тыс. — на 13,3%. Положительным моментом является опережающее снижение абсолютного числа абортов у девочек до 14 лет — на 18% и девочек-подростков 15 — 19 лет — на 16% за последние три года.

Однако по-прежнему каждый девятый аборт в стране проводится у первобеременной — 11,5% (2005 г. — 10,8%); снижается доля абортов, проведенных в ранние сроки беременности, — 22,5% (2005 г. — 23,7%).

За последние три года структура абортов по возрастному составу женского населения осталась практически на прежнем уровне — немногим более 50% абортов проводится у женщин наиболее активного репродуктивного возраста (20 — 29 лет) — 51,1% в 2007 г. (52,0% в 2005 г.); еще 20% — в возрасте 30 — 34 лет; 13% — в возрасте 35 — 39 лет (12,4% в 2005 г.); на прерывание беременности в более старшей возрастной группе (40 и более лет) приходится немногим более 5% (5,52% в 2007 г. и 5,92% в 2005 г.).

Особое внимание необходимо обратить на прерывание беременности в юном и подростковом возрасте. Не снижается доля абортов у девочек 10 — 14 лет и стабильно составляет 0,06% от общего числа абортов (793 сл. в 2007 г.); в возрасте 15 — 17 лет имеет место резкий подскок абортов — доля их составляет уже 2,66% (34609 сл.); а в возрасте 18 — 19 лет доля их увеличивается в 2,5 раза по сравнению с 15 — 17-летними подростками и составляет 6,90% (89871 сл.). Т.о., каждый десятый аборт в стране проводится у подростков и молодежи в возрасте до 20 лет (по 19 лет включительно) — 9,62% в 2007 г. (9,96% — 2005 г.).

Снижение числа абортов в возрастной группе до 20 лет и абортов у первобеременных является значительным резервом улучшения репродуктивного здоровья женского населения и профилактикой осложнений беременности и родов при последующих беременностях у этих женщин.

Таблица 3

В 2005 — 2007 ГОДАХ, РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АБОРТОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В 2007 г. по сравнению с 2003 г. (т.е. за последние 5 лет) выросла доля (с 10,2% в 2003 г. до 13,2% в 2007 г.) и абс. число (+ 3,5 тыс.) самопроизвольных абортов; увеличилась доля абортов по медицинским показаниям (с 2,6% до 3,1%) при снижении абс. числа их на 3,5 тыс.; при снижении суммарного числа криминальных и неуточненных абортов (- 17 тыс.) доля их в структуре абортов несколько выросла — с 4,9% в 2003 г. до 5,0% в 2007 г.; в связи с ограничением показаний к прерыванию беременности по социальным показаниям их число резко сократилось — на 29,3 тыс., а доля их в структуре абортов снизилась с 1,83% до 0,10%; обращает на себя внимание снижение доли медицинских легальных (артифициальных) абортов с 80,6% в 2003 г. до 78,4% в 2007 г.

Показатель абортов на 1000 женщин фертильного возраста по субъектам РФ в 2007 г. колеблется более чем в 8 раз — от 7,1 в Республике Ингушетия до 59,9 в Республике Алтай.

Особое внимание органов управления здравоохранением субъектов РФ и всего общества в целом должно быть обращено на прерывание беременности у девочек до 18-летнего возраста.

В ОТДЕЛЬНЫХ СУБЪЕКТАХ РФ В 2007 Г. (РФ — 0,22)

В 10 субъектах РФ аборты у девочек в возрасте 10 — 14 лет не зарегистрированы вообще (Калужская область; 6 Республик Северного Кавказа — Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкарская, Карачаево-Черкесская, Северная Осетия (Алания), Чеченская; 3 автономных округа — Агинский Бурятский, Усть-Ордынский Бурятский и Чукотский).

В этой возрастной группе показатель числа абортов по субъектам РФ колеблется более чем в 46 раз (от 0,3 в Курской обл. до 1,39 в Сахалинской области); в ранние сроки беременности прерывается лишь 3,6% беременностей (в общей популяции — 22,5%), в то время как в 22 — 27 недель беременности — 12,6% (в общей популяции — 1,5%); в 5% случаев прерывается повторная беременность.

В ОТДЕЛЬНЫХ СУБЪЕКТАХ РФ В 2007 Г. (РФ — 11,5)

Абсолютное число абортов в этой возрастной группе по сравнению с предыдущим годом снизилось на 6482 сл. (на 15,8%, что превышает снижение числа абортов в общей популяции). В 2007 г. аборты в этой возрастной группе не зарегистрированы вообще в одном субъекте РФ — Чеченской Республике, однако в 29 субъектах РФ отмечен рост абсолютного числа абортов (в Республике Адыгея — в 2,5 раза — с 30 сл. в 2006 г. до 74 в 2007 г.; Республике Саха (Якутия) — на 70% — на 117 сл.; в Саратовской области — на 33% — на 144 сл.; в Ставропольском крае — почти на 20% — на 86 сл.; в Оренбургской обл. — на 12% — на 67 сл.; в Ростовской обл. — на 10% — на 78 сл.). Рост показателя абортов на 1000 женского населения соответствующего возраста имеет место в 38 территориях.

В этой возрастной группе показатель числа абортов по субъектам РФ колеблется более чем в 61 раз (от 0,5 в Республике Ингушетия до 30,5 в Сахалинской области); в ранние сроки беременности прерывается лишь 13,2% беременностей (в общей популяции — 22,5%), в то время как в 22 — 27 недель беременности — 3,8% (в общей популяции — 1,5%); почти в 30% случаев прерывается повторная беременность.

В ОТДЕЛЬНЫХ СУБЪЕКТАХ РФ В 2007 Г. (РФ — 5,4)

В одном субъекте РФ — Чеченской Республике аборты в возрастной группе до 17 полных лет в 2007 г. не зарегистрированы вообще.

Т.о., суммарно доля абортов у девочек по 17 лет включительно составляет 2,7% от общего числа абортов, т.е. это каждый 37-ой аборт; в этой возрастной группе показатель числа абортов на 1000 девочек в возрасте 10 — 17 лет по субъектам РФ колеблется более чем в 74 раза (от 0,2 в Республике Ингушетия до 14,9 в Сахалинской области); в ранние сроки беременности прерывается лишь 13,0% беременностей (в общей популяции — 22,5%), в то время как в 22 — 27 недель беременности — 4,0% (в общей популяции — 1,5%); в 28% случаев прерванная беременность является уже повторной и в 72% — первой.

Таблица 9

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТЕЙ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН РФ

Число беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин (далее — ВИЧ(+)) РФ ежегодно увеличивается (+ 3 тыс. сл. в 2007 г. по сравнению в 2003 г. — рост на 24,0%), увеличивается и доля беременностей, закончившихся родами, — с 61,4% в 2003 г. до 64,9% в 2007 г. Лишь каждая третья ВИЧ-инфицированная беременная в 2007 г. прервала беременность абортом — 35,1%.

Доля абортов у ВИЧ(+) в 2007 г. составила 0,35% от числа всех абортов. Из числа абортов у ВИЧ(+) почти 80% составили женщины в наиболее активном репродуктивном возрасте 20 — 29 лет; еще 1,4% — 61 сл. составляют девочки в возрасте 15 — 17 лет и 5,8% — 256 сл. девочки-подростки 18 — 19 лет. Т.о., каждый четырнадцатый аборт, произведенный ВИЧ(+) женщинами, сделан в возрасте до 20 лет.

в сроке до 27 полных недель (после абортов)

Число умерших после аборта в РФ за последние 5 лет (в 2007 по сравнению с 2003 г.) снизилось почти на 60% (со 124 сл. до 73), а доля умерших после абортов в структуре МС снизилась с 25,2% до 18,8% соответственно и второй год (в 2006 и 2007 гг.) составляет в структуре МС ниже 20%.

В 2007 г. материнская смерть после аборта не зарегистрирована в 39 субъектах РФ.

Таблица 10

В 2006 — 2007 ГОДАХ (С УЧЕТОМ УМЕРШИХ ВНЕ СТАЦИОНАРА)

В 2007 г. доля умерших после аборта среди всех случаев материнской смерти колебалась по федеральным округам от 30,0% в Уральском ФО и 23,9% в Сибирском ФО до 14,6% в Центральном ФО (РФ — 18,8%).

В 2007 г. по сравнению с 2006 г. показатель МС после аборта снизился в целом по РФ на 10,0% (с 5,1 в 2006 г. до 4,6 в 2007 г. на 100000 родившихся живыми), аналогичное снижение имело место в шести из семи ФО за исключением Дальневосточного ФО, в котором отмечен рост показателя МС после аборта более чем в полтора раза.

2006 — 2007 ГГ. ПО СРОКУ БЕРЕМЕННОСТИ

40% умерших погибли при прерывании беременности в сроке 22 — 27 полных недель. Летальность в стационаре после абортов в эти сроки (27 сл. из 20144 абортов в сроке 22 — 27 недель) составила 0,1340, что превышает общую летальность после абортов в 24 раза (2006 г. — в 26,2 раза).

Почти 40% от числа умерших погибли после прерывания беременности по медицинским показаниям (27 сл. — 37,0%), еще столько же (28 сл. — 38,4%) — суммарно после криминальных (14 сл.) и внебольничных неуточненных абортов (14 сл.).

В 2007 г. летальность после абортов в общей популяции составила 0,0056 на 100 случаев абортов, в то же время после прерывания беременности по медицинским показаниям — 0,0672 (27 сл. смерти из 40170 абортов по медицинским показаниям), что выше общей летальности после абортов в 12 раз (2006 г. — 25 сл. — 0,0427, превышение в 8 раз соответственно), а летальность в стационаре после криминальных абортов — 1,0363 (14 сл. смерти из 1351 криминального аборта) в 185 раз превышала летальность после абортов в общей популяции (2006 г. — в 152 раза).

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ ПОСЛЕ АБОРТА В РФ ПО ПРИЧИНАМ СМЕРТИ

Септические осложнения по-прежнему являются основной причиной смерти после аборта, от них погибли более половины умерших после аборта — 53,4% (увеличение с 43,6% в 2003 г. и 38,2% в 2006 г.). Увеличилась также доля умерших от кровотечения после аборта — с 15,3% и 15,8% до 21,9% соответственно (умерла каждая четвертая-пятая). Т.о., в 2007 г. от этих двух причин погибло более 75% женщин от числа всех умерших после аборта.

В 2007 г. каждая восьмая умершая после аборта погибла от декомпенсации экстрагенитального заболевания — 9 сл. из 73 — 12,3%.

Одним из самых ранних методов сохранения репродуктивного здоровья у женщин, прибегающих к операции аборта, особенно у первобеременных, является внедрение щадящих методов прерывания беременности — прерывания в ранние сроки, в том числе медикаментозным методом.

В то же время, прерывание беременности медикаментозным методом в ЛПУ системы Минздравсоцразвития внедряется неудовлетворительно — с 0,77% в 2005 г. до 1,72% в 2007 г., из них у девочек в возрасте по 17 лет включительно — лишь в 2,0% от числа абортов в этой возрастной группе или в 3,2% от всех случаев прерывания беременности медикаментозным методом.

Из числа абортов, произведенных в ранние сроки, доля первобеременных составила лишь 9,6% или 18,9% от числа всех абортов у первобеременных (в общей популяции — 22,5%).

Все вышеперечисленное указывает на недостаточную санитарно-просветительскую направленность как в акушерско-гинекологической службе, так и в обществе в целом, особенно среди подростков и молодежи.

Из числа лиц, прервавших беременность в срок аборта, застрахованными ежегодно являются лишь около 50% женщин — в 2007 г. — около 650 тыс. (остальные 50% — домохозяйки, учащиеся и т.д.). Следовательно, 650 тыс. женщин в 2007 г. мог быть выписан листок нетрудоспособности в связи с операцией аборта. В соответствии с п. 57 Приказа Минздравсоцразвития России от 1 августа 2007 г. № 514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности»: «При операции прерывания беременности листок нетрудоспособности выдается ... на весь период нетрудоспособности, но не менее 3-х дней, в том числе и при прерывании беременности малого срока». Однако листком нетрудоспособности воспользовались лишь 129 тыс. женщин, что составляет лишь около 20% от возможного числа их. Средняя продолжительность одного случая временной нетрудоспособности при аборте составила 5,78 дней при том, что более 3% абортов прерывается по медицинским показаниям и еще 5% составляют суммарно внебольничные и криминальные аборты, что указывает на тяжесть этих случаев.

Отсутствие лечебно-охранительного режима и недостаточное лечение в раннем послеоперационном периоде значительно увеличивает частоту отдаленных осложнений аборта, особенно хронических воспалительных заболеваний репродуктивных органов и вторичного бесплодия, что потребует в дальнейшем длительного и дорогостоящего лечения.

Таким образом, адекватным реабилитационным мероприятиям непосредственно в период и после аборта необходимо уделять более пристальное внимание.

Задачи по снижению абортов и материнской смертности после абортов:

• обеспечить в субъектах РФ выполнение государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи при обращении по поводу аборта;
• разработать и утвердить на уровне субъектов РФ и муниципальных образований целевые программы по профилактике непланируемой беременности, в рамках которых предусмотреть выделение средств для закупки эффективных средств контрацепции для женщин групп высокого риска и молодежи;
• шире внедрять современные более безопасные технологии аборта (медикаментозный аборт, вакуум-аспирация, применение простагландинов, адекватное обезболивание);
• улучшить работу по профилактике непланируемой беременности, шире привлекать к этой работе неправительственные организации и СМИ;
• принять все необходимые меры для снижения криминальных и внебольничных неуточненных абортов;
• обеспечить госпитализацию женщин с септическим абортом в многопрофильные стационары, шире применять при их лечении эфферентные методы;
• осуществлять реабилитационные мероприятия после аборта.

• Указ Президиума Верховного Совета СССР от 23 ноября 1955 г. «Об отмене запрещения абортов» и Приказ Минздрава СССР от 29 ноября 1955 г. № 258-м, объявляющий вышеназванный Указ, а также приложение «Инструкция о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности (аборта)» к Приказу Минздрава СССР от 29 ноября 1955 г. № 258-м;
• Постановление Совета Министров СССР от 18 марта 1976 г. № 197 «Об отмене взимания с женщин платы за операцию искусственного прерывания беременности» и Приказ Минздрава СССР от 14 апреля 1976 г. № 367 аналогичного названия, объявляющий вышеуказанное Постановление;
• Приказ Минздрава СССР от 5 июня 1987 г. № 757 «Об утверждении инструкции и порядке проведения операции искусственного прерывания беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации»;
• Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (статья 32 «Согласие на медицинское вмешательство»; статья 36 «Искусственное прерывание беременности», <...> прерывания беременности» определяет социальные показания для прерывания беременности и включают 4 позиции — наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав, беременность в результате изнасилования, пребывание женщины в местах лишения свободы, наличие инвалидности I — II группы у мужа или смерть мужа во время беременности;
• Приказ Минздрава России от 14 октября 2003 г. № 484 «Об утверждении инструкций о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности»;
• Приказ Минздравсоцразвития России 17 мая 2007 г. № 335 «О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель» (зарегистрирован в Минюсте России, регистрационный № 10308 от 11.10.2007). Вышеуказанный Приказ в письменном виде сообщает женщине о возможных осложнениях в момент проведения операции, в послеоперационном периоде и отдаленных последствиях аборта, что повышает информированность женщины и осознанность принимаемого ею решения;
• Приказ Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2007 г. № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» (зарегистрирован в Минюсте России, регистрационный № 10807 от 25.12.2007). Искусственное прерывание беременности при наличии медицинских показаний проводится только с согласия женщины.

В 2006 — 2007 ГГ. (ДАННЫЕ ФГУ «ЦНИИОИЗ РОСЗДРАВА»)

Информационное письмо подготовлено Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России — О.В. Шарапова, Н.Г. Баклаенко, Л.П. Королева.