Письмо ФФОМС от 19.01.2017 № 454/30-3/и
«Образец заявления о выборе (замене) СМО»
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 19 января 2017 г. № 454/30-3/и
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СМО
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 октября 2016 г. № 803н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н, с целью реализации положений договора о Евразийском экономическом союзе, подписанного в г. Астане 29 мая 2014 года» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2016 г., регистрационный № 44840), направляет образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, утвержденный Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 года, в новой редакции.
В ______________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации <1>
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по
обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
(наименование страховой медицинской организации
в связи с (нужное отметить знаком «V»):
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком «V»):
| 1) в форме бумажного бланка; | |
|---|---|
| 3) в составе универсальной электронной карты гражданина | |
| 4) отказ от получения полиса |
| Номер полиса <2>: | | | | | | | | | | | | | | | | | Отсутствует <3> | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
__________________________________________________________________________. (подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1 Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность <4>)
1.2 Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
1.3 Отчество (при наличии) <5> _______________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
| 1.4. Пол: муж. | жен. | (нужное отметить знаком «V») |
|---|
1.5 Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):
| 1) работающий гражданин Российской Федерации; | |
|---|---|
| 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
| 4) работающее лицо без гражданства; | |
| 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"; | |
| 6) неработающий гражданин Российской Федерации; | |
| 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
| 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
| 9) неработающее лицо без гражданства; | |
| 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах". | |
| 11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС; | |
| 12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - Комиссия); | |
| 13) должностное лицо Комиссии; | |
| 14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации. |
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом
от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом <6>
_______________________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.6 Дата рождения: ___________________________________________________
(число, месяц, год)
1.7 Место рождения: __________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью
в документе, удостоверяющем личность)
1.8 Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного
гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина
1.9 Серия _____________ 1.9. Номер ___________________________________
1.10 Дата выдачи _____________________________________________________
1.11 Гражданство: ____________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.12 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <7>:
| а) почтовый индекс |
|---|
б) субъект Российской Федерации _______________________________________ (республика, край, область, округ)
в) район ______________________ г) город _____________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________ (село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) № дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ______
к) дата регистрации по месту жительства _______________________________
| лицо без определенного места жительства <8> |
|---|
1.13 Адрес места пребывания <9> (указывается в случае пребывания
гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
| а) почтовый индекс |
|---|
б) субъект Российской Федерации _______________________________________ (республика, край, область, округ)
в) район ______________________ г) город _____________________________
д) населенный пункт ___________________________________________________ (село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________
ж) № дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ______
1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации <10>:
а) вид документа ______________________________________________________
б) серия ______________________ в) номер ______________________________
г) кем и когда выдан __________________________________________________
1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства):
с _____________________ по _____________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год) 1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся
государства — члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия
1.17 Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории
членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации
1.18 Категория застрахованного лица в соответствии с положениями
договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств
- членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование
1.19 Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания
1.20 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________
1.21 Контактная информация:
1.21.1 Телефон (с кодом): домашний ____________ служебный ____________
1.21.2. Адрес электронной почты ______________________________________.
- Сведения о представителе застрахованного лица <11>
2.1 Фамилия __________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.2 Имя ______________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)
2.3 Отчество (при наличии) ___________________________________________
(указывается в точном соответствии
с записью в документе, удостоверяющем
личность)
| 2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении: | мать | отец | иное | (нужное отметить знаком «V») |
|---|
2.5 Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного
гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина
2.6 Серия _________________ 2.7. Номер _______________________________
2.8 Дата выдачи ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2.9 Контактный телефон: код ___ домашний _________ служебный _________
2.10 Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения
срока действия.
2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со
сроком действия до конца календарного года.
2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом «О беженцах», выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил.
2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия
разрешения на временное проживание.
2.14 Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств
- членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства — члена ЕАЭС.
2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими
соответствующих полномочий.
3. <a id="p100099"></a>Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
Подпись Расшифровка подписи застрахованного лица/его представителя <12>
Дата: _______________________
(число, месяц, год)
Заявление принял: ______________________ _________________________
(подпись представителя (расшифровка подписи)
страховой медицинской
организации (филиала))
Выдано временное свидетельство N _______________________
Дата: _______________________ М.П.
(число, месяц, год)
________________________________________________________
Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи
его представителя <13>
<1> При заполнении заявления исправления не допускаются.
<2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
<3> Отмечается знаком «V», если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
<4> Для ребенка в возрасте до 14 лет — свидетельство о рождении.
<5> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
<6> Поле обязательное для заполнения.
<7> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<9> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
<10> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
<11> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.