Письмо ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России от 05.12.2018 № 43793/2018

«Методические рекомендации по применению приказа Минтруда России № 680н „О внесении изменений в Перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.12.2017 года № 888н“»

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации в рамках поручения Заместителя Министра Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации Г.Г. Лекарева направляет для сведения и использования в работе Методические рекомендации (разъяснения) по порядку применения Перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.12.2017 года № 888н с учетом изменений, внесенных приказом Минтруда России от 31.10.2018 № 680н «О внесении изменений в Перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.12.2017 года № 888н».

Порядок обеспечения техническими средствами реабилитации определен положениями Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» № 181-ФЗ от 24.11.1995 года (с последующими изменениями и дополнениями) (далее — Закон).

В соответствии со статьей 11.1 Закона, решение об обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации принимается при установлении медицинских показаний и противопоказаний. Медицинские показания и противопоказания устанавливаются на основе оценки стойких расстройств функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

По медицинским показаниям и противопоказаниям устанавливается необходимость предоставления инвалиду технических средств реабилитации, которые обеспечивают компенсацию или устранение стойких ограничений жизнедеятельности инвалида.

Перечень медицинских показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации определяется уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

С 18.03.2018 года вступил в силу Перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, утвержденный приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.12.2017 года № 888н (далее — Перечень показаний и противопоказаний).

По результатам анализа правоприменительной практики действия Перечня показаний и противопоказаний, с 08.12.2018 года вступает в силу приказ Минтруда России от 31.10.2018 № 680н «О внесении изменений в Перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.12.2017 года № 888н» (далее — приказ № 680н).

Вступление в силу приказа № 680н внесло ряд принципиальных изменений в порядок работы федеральных учреждений медико-социальной экспертизы» по определению нуждаемости инвалидов (детей-инвалидов) в технических средствах реабилитации при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний.

Медицинские показания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации представлены степенью выраженности нарушенных функций организма в строгом соответствии с основными видами стойких расстройств функций организма человека, позиционированных в разделе II. «Классификации основных видов стойких расстройств функций организма человека и степени их выраженности» Классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденных приказом Минтруда России от 17.12.2015 № 1024н.

Медицинские показания определены только степенью выраженности нарушенных функций организма человека вследствие аномалий развития, заболеваний, последствий травм и деформаций той или иной системы организма, без излишней детализации (наличие симптомов, синдромов, патологических проявлений и т.д.), принимая во внимание тот факт, что, согласно положениям Закона, техническое средство должно быть реабилитационным, то есть его применение должно обеспечивать компенсацию (частичную или полную) стойких ограничений жизнедеятельности.

Медицинские противопоказания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации представлены абсолютными и относительными противопоказаниями.

Абсолютные противопоказания исключают определение нуждаемости в техническом средстве реабилитации ввиду невозможности его использования, либо противопоказанности использования по тяжести состояния при прогрессировании (усугублении) патологического процесса.

Наличие относительных противопоказаний не исключает возможность определения рекомендаций о нуждаемости инвалидов в технических средствах реабилитации. Возможность использования технического средства реабилитации, при наличии медицинских показаний и наличия относительных противопоказаний, определяется при проведении проведенной медико-социальной экспертизы по результатам экспертно-реабилитационной диагностики.

Порядок реализации Перечня показаний и противопоказаний при внесении рекомендаций в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) об обеспечении техническими средствами реабилитации с учетом изменений, которые вносятся в Перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.12.2017 года № 888н в редакции приказа № 680н.

1. Наименование перечня изложено в следующей редакции:

«Перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации».

В соответствии статьей 10 Закона, государство гарантирует инвалидам проведение реабилитационных мероприятий, получение технических средств и услуг, предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду за счет средств федерального бюджета.

Соответствующий раздел федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный распоряжение Правительства Российской Федерации от 30.12.2005 № 2347-р представлен в следующей формулировке «Технические средства реабилитации».

2. Из перечня медицинских противопоказаний по соответствующим позициям ТСР исключены «хронический алкоголизм, наркомания».

Структурно, в Перечне показаний и противопоказаний медицинские противопоказания представлены степенью выраженности нарушенных функций организма в соответствии с основными видами стойких расстройств функций организма человека, позиционированных в разделе II. «Классификации основных видов стойких расстройств функций организма человека и степени их выраженности» Классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденных приказом Минтруда России от 17.12.2015 № 1024н.

Медицинские противопоказания определены в формулировках, отражающих степень выраженности нарушенных функций организма человека вследствие аномалий развития, заболеваний, последствий травм и деформаций той или иной системы организма, без излишней детализации (наличие симптомов, синдромов, патологических проявлений и т.д.), принимая во внимание тот факт, что, согласно положениям Закона, техническое средство должно быть реабилитационным, то есть его применение должно обеспечивать компенсацию (частичную или полную) стойких ограничений жизнедеятельности.

3. По значительному ряду позиций технических средств реабилитации Перечня показаний и противопоказаний из графы «Медицинские противопоказания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации» исключены либо перенесены в относительные противопоказания нарушения психических функций, степень выраженности которых по результатам проведенной медико-социальной экспертизы определена как выраженные или значительно выраженные:

Позиции 6-05-01, 6-05-02, 6-06-01, 6-07-01, 6-09-01, с 6-10-01 по 6-10-6, 7-01-01, 7-01-03, 7-02-01, 7-02-02, 7-02-03, 7-02-04, 7-03-01, 7-04-01, 7-04-02, 8-02-01, 8-02-02, 8-02-03, 8-03-01, 8-03-02, 8-03-03, 8-04-01, 8-04-02, 8-04-03, 8-05-01, 8-05-02, 8-07-02, 8-07-03, 8-07-04, 8-07-05, 8-07-06, 8-07-07, 8-07-08, 8-07-09, 8-07-10, 8-07-11, 8-07-12, 11-01-01, 11-01-02, 11-01-03, 11-01-04, 11-01-05, 11-01-06, 11-01-07, 11-01-08, 11-01-09, 11-01-10, 13-01-02, 13-01-03, 16-01-01, 16-01-02, 16-01-03, с 17-01-01 по 17-01-16, 20-01-01, 23-01-01, 23-01-02, 23-01-03, 23-01-04, с 23.1-01-01, 23.1-01-02.

Внесенные изменения обусловят возможность определения нуждаемости в вышеизложенных ТСР инвалидам (детям-инвалидам) с выраженными и значительно выраженными нарушениями психических функций, при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний, выявленных при проведении медико-социальной экспертизы по результатам проведенной экспертно-реабилитационной диагностики при условии эффективного использования реабилитационного (абилитационного) потенциала инвалида (ребенка-инвалида) для частичного восстановления нарушенного социально-бытового и социально-средового статусов. С вступлением в силу положений приказа № 680н, использование данными видами ТСР может осуществляться как самостоятельно, так и с использованием либо регулярной частичной, либо постоянной посторонней помощи других лиц.

4. Из графы «Медицинские противопоказания» по позиции 7-02-01 исключены слова «выраженный, значительно выраженный парез обеих или одной нижней конечности, выраженные гемипарез, гемиплегия, паралич обеих или одной нижней конечности».

Исключение детализации клинических проявлений, обусловленных инвалидизирующей патологией, позволит расширить медицинские показания для инвалидов (детей-инвалидов) с выраженными или значительно выраженными нарушениями с нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций вследствие последствий травм и заболеваний центральной нервной системы, которым необходима кресло-коляска с ручным приводом прогулочная в качестве технического средства реабилитации для частичного восстановления нарушенного (либо несформированного) социально-средового статуса.

5. По отдельным позициям Перечня показаний и противопоказаний (7-05-01) в графе «Медицинские противопоказания» выраженные нарушения психических функций перенесены из абсолютных противопоказаний в относительные.

Внесение данного изменения в Перечень показаний и противопоказаний позволит инвалидам (детям-инвалидам) с выраженными нарушениями психических функций, в отдельных случаях, строго индивидуально, по результатам проведенной экспертно-реабилитационной диагностики, в условиях постоянного снижения критики к своему поведению и окружающей обстановке с возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц, использовать техническое средство реабилитации, позиционированное под кодом 7-05-01, для частичной компенсации нарушенной функции передвижения.

6. Протезом бедра модульным с внешним источником энергии» под позицией 8-07-12, при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний, обеспечиваются инвалиды (дети-инвалиды) при потенциальном достижении 3 — 4 уровня двигательной активности.

Изменение со 2 уровня двигательной активности, позиционированного в Перечне показаний и противопоказаний, на 3 уровень связано с тем, что протез бедра модульный с внешним источником энергии относится к высокофункциональным видам протезов, применение которых основано на минимизации энергозатрат инвалида, улучшении статики опорно-двигательного аппарата, кинематики и динамики ходьбы. Приоритет в выборе данного вида протеза определяется степенью его функциональности в зависимости от степени активности инвалида в соответствии с оценкой критериев уровня потенциальной двигательной активности которой, при отсутствии медицинских противопоказаний, даст возможность определить целесообразность определения нуждаемости инвалида в тех или иных протезах нижних конечностей с целью достижения максимальной компенсации анатомического дефекта и восстановления нарушенных функций передвижения. Наиболее рациональным, с точки зрения максимального использования реабилитационного потенциала инвалида (ребенка-инвалида) является 3 — 4 уровень двигательной активности.

7. В пункте 9 в позициях 9-01-02, 9-01-04, 9-01-05, 9-01-06, 9-02-02, 9-02-03, 9-02-04 в графе «Медицинские противопоказания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации» слово «Абсолютные» заменены словом «Относительные».

Внесение изменений по данной позиции связано с тем фактом, что в настоящее время изготавливаемые по самой современной технологии модели сложной ортопедической обуви позволяют использовать их, в отдельных случаях, при патологических изменениях, связанных с течением процесса, проявляющихся определенными клиническими проявлениями.

Отсутствие опороспособности нижней конечности также является относительным противопоказанием, так как опороспособность возможно сформировать (при отсутствии медицинских противопоказаний) предоставлением таких технических средств реабилитации (или абилитации), как, например, отдельные виды туторов и/или аппаратов на нижние конечности.

8. В позиции 17-01-16 графа «Медицинские противопоказания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации» изложена в следующей редакции: «Относительные медицинские противопоказания: при бинауральном слухопротезировании ребенка-инвалида — наличие плоской аудиограммы (одно ухо) и крутонисходящей аудиограммы (другое ухо), ретрокохлеарное поражение; невозможность протезирования одного из ушей; нарушение функции вестибулярного аппарата.».

Внесении изменений по данной позиции связано с тем, что ранее, в соответствии с Перечнем показаний и противопоказаний, медицинские противопоказания для обеспечения Вкладыша ушного индивидуального изготовления (для слухового аппарата) (позиция 17-01-16) соответствовали медицинским противопоказаниям для обеспечения Слуховым аппаратом костной проводимости (неимплантируемым). Со вступлением в силу приказа № 680н, медицинские показания для обеспечения Вкладышем ушного индивидуального изготовления (для слухового аппарата) соответствуют медицинским противопоказаниям для обеспечения Слуховыми аппаратами заушными и внутриушными (позиции с 17-01-01 по 17-01-14).

9. Примечания были дополнены пунктами 16, 17, 18 следующего содержания:

16. Эффективность использования видом ТСР, предусмотренных номерами 8-04-01, 8-04-02, 8-04-03, 8-05-01, 18-01, 19-01, 20-01, оценивается при определении медицинских показаний и противопоказаний по истечении сроков пользования.

17. Рекомендации о нуждаемости в обеспечении видами ТСР, предусмотренных номерами с 8-09-27 по 8-09-54, 9-01-04, 9-01-05, 9-02-03, 9-02-04, могут устанавливаться в ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида бессрочно (для детей-инвалидов — до достижения возраста 18 лет) через 4 года наблюдения при невозможности устранения патологического состояния.

18. Рекомендации о нуждаемости в обеспечении видами ТСР, предусмотренных номерами с 21-01-01 по 21-01-39, с 22-01-01 по 22-01-18, могут устанавливаться в ИПРА инвалида, ИПРА ребенка-инвалида бессрочно (для детей-инвалидов — до достижения возраста 18 лет) через 2 года наблюдения при невозможности устранения патологического состояния.».

Вышеуказанные дополнения были внесены в приказ № 680н в связи с тем обстоятельством, что при пользовании отдельными ТСР, включенными в ИПРА, срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий, установлен бессрочно, на определенном этапе пользования существует вероятность невозможности использования рекомендованными ТСР, либо противопоказанность к их использованию.

Такая вероятность может возникнуть в случаях, когда в течение срока разработанной ИПРА, и, соответственно, срока обеспечения ТСР, у инвалида (ребенка-инвалида) произошли изменения в состоянии здоровья, которые обуславливают неэффективность использования ТСР, либо противопоказанность пользованию ТСР, либо ТСР не будут являться средством реабилитации вследствие улучшения в состоянии здоровья. Также, существует вероятность, что при назначении ТСР для детей-инвалидов, ряд ТСР будет не востребован ввиду биологического возраста ребенка (взросление).

В соответствии с п. 8 Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм, утвержденным приказом Минтруда России от 13.06.2017 № 486н, срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий, не должен превышать срока действия ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида).

Таким образом, при определении нуждаемости в ТСР по позициям, указанным в 16, 17 Примечания, срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий в ИПРА, может быть определен в соответствии с вышеуказанными пунктами Примечания.

Принимая во внимание важность и актуальность изменений, внесенных приказом Минтруда России от 31.10.2018 № 680н «О внесении изменений в Перечень показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 28.12.2017 года № 888н», просим Вас усилить работу специалистов экспертных составов Главного бюро по осуществлению контроля за вынесенными экспертными решениями бюро — филиалов в части формирования ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в том числе, по разделу «Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации или абилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств федерального бюджета».

---