Письмо ФФОМС от 23.10.1996 № 4331/36-и

«О направлении информационного письма»

(вместе с «Информационным письмом об опыте организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области»)

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО от 23 октября 1996 г. № 4331/36-и

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для сведения информационное письмо об опыте организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ростовской области, подготовленное Ростовским областным фондом ОМС по просьбе Федерального фонда ОМС.

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

ОБ ОПЫТЕ ОРГАНИЗАЦИИ ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС Ростовской области проводится в полном объеме с апреля 1994 года.

Ростовским областным фондом обязательного медицинского страхования (РОФОМС), страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями области накоплен значительный опыт вневедомственной экспертизы. Многие ее организационные и методические принципы, апробированные в области, могут быть использованы и на других территориях Российской Федерации.

Участие РОФОМС в системе экспертизы качества медицинской помощи обусловлено, во-первых, задачей по обеспечению предусмотренных законодательством прав граждан в системе ОМС, определенной «Положением о территориальном фонде ОМС», и, во-вторых, ролью гаранта нормативно-методического единства системы ОМС на территории области. В связи с этим в сфере контроля качества медицинской помощи РОФОМС выполняет следующие функции:

разработка территориальных нормативно-методических документов, регламентирующих правила и методы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;

непосредственная организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным РОФОМС (на территории Ростовской области обязательное медицинское страхование населения осуществляют как страховые медицинские организации, так и филиалы РОФОМС);

надзор за выполнением страховыми медицинскими организациями возложенной на них законодательством обязанности контроля качества медицинских услуг.

Основные принципы экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС области утверждены Положением, принятым совместным решением областного Департамента здравоохранения и Исполнительной дирекции РОФОМС по согласованию с областной Ассоциацией медицинских работников, Ассоциацией Донских врачей, Советом главных врачей области.

В течение двух с половиной лет работы вневедомственной экспертизы в области было принято три редакции указанного Положения, что отражает динамичность развития этой подсистемы ОМС.

В настоящее время вневедомственная экспертиза осуществляется в два этапа:

1 этап — текущая экспертиза (или скрининг качества медицинской помощи), проводимая в области с февраля 1996 г. после реорганизации системы вневедомственной экспертизы;

2 этап — адресная углубленная экспертиза качества медицинской помощи.

Текущая экспертиза качества медицинской помощи — это оценка соответствия медицинских услуг формализованным требованиям (принятому порядку кодирования и оплаты медицинских услуг, договорным условиям и минимальным стандартам оказания медицинской помощи). Текущую экспертизу осуществляют штатные сотрудники страховых медицинских организаций и филиалов РОФОМС (эксперты — организаторы) на основании первичной медико-экономической документации (счета за медицинские услуги, реестры, учетно — статистические медицинские документы).

Текущему анализу подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:

проверки правильности оформления счетов;

идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному плательщику;

проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;

проверки обоснованности применения в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;

анализа соблюдения установленных минимальных стандартов медицинской помощи;

анализа экономико-статистической информации.

При выявлении нарушений эксперты — организаторы вправе приостанавливать оплату отдельных счетов, назначать адресные углубленные экспертизы качества медицинской помощи, самостоятельно инициировать наложение финансовых санкций за необоснованное завышение стоимости медицинских услуг, нарушения согласованных требований по ведению медицинской документации и др. Специалистами РОФОМС разработаны методические указания по проведению текущей экспертизы, ведутся работы по внедрению компьютерной программы автоматизированного скрининга качества медицинской помощи.

Адресная углубленная экспертиза качества медицинской помощи проводится высококвалифицированными специалистами — клиницистами, выполняющими функции врачей — экспертов на внештатной основе (на основе трудовых соглашений). В области сформированы 4 межрайонные медицинские экспертные комиссии, работающие при крупных «базовых» филиалах РОФОМС, расположенных в городах — зональных центрах области, областная экспертная комиссия, а также консультативный экспертный совет. Организационные функции в отношении экспертных комиссий выполняют главные специалисты базовых филиалов и медико — экспертного отдела исполнительной дирекции РОФОМС, осуществляющие также постоянную связь с экспертами — организаторами филиалов, «заказывающими» экспертные проверки по поводам, выявленным ими при текущей экспертизе на местах.

Действующим в настоящее время Положением не предусматривается проведение плановых экспертных проверок со случайной выборкой экспертируемых случаев. Углубленные экспертизы проводятся адресно, только при наличии поводов, оговоренных Положением и с постановкой конкретных вопросов перед экспертами.

Врачи — эксперты не принимают непосредственного решения о наложении финансовых санкций на проверяемое медицинское учреждение. Эксперт в своем заключении лишь констатирует характер дефекта, а решение о наложении санкций и расчет их суммы находятся в компетенции руководителя организации — плательщика за медицинские услуги. Применение санкций оговаривается договором между медицинским учреждением и страховщиком и «Положением о финансовых санкциях».

Положением предусмотрено 12 оснований для наложения санкций. Условно их можно классифицировать следующим образом:

1. Дефекты процесса лечения и диагностики (например, невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых (показанных) пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение лечебных или диагностических мероприятий, ятрогении).

2. Необоснованное завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг различными способами.

3. Дефекты, препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи, в частности, отказ администрации медицинского учреждения в проведении проверки, дефекты оформления медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения.

Размеры санкций, как правило, не превышают 100% стоимости конкретных медицинских услуг.

Врачами — экспертами РОФОМС за 1995 год проведено 2310 экспертных проверок во всех городах и районах области. Всего проэкспертировано 92809 случаев оказания медицинской помощи, из которых в 17001 случаях (18,3%) констатированы различные дефекты оказания медицинской помощи и ведения больного. За указанные нарушения наложены финансовые санкции на сумму 798,2 млн. рублей.

За 6 месяцев 1996 года, после реорганизации вневедомственной экспертизы, сумма санкций, наложенных по итогам углубленных экспертиз, существенно сократилась (187,4 млн. руб.) при том, что частота выявления дефектов возросла до 24,3% от числа проэкспертированных случаев. Это связано как со снижением размеров санкций в соответствии с новым Положением, так и прежде всего с внедрением текущего скрининга качества медицинской помощи, по результатам которого предотвращена необоснованная оплата счетов на сумму 1,1 млрд. рублей (неверное кодирование медицинских услуг, завышение сумм счетов, выставление счетов за услуги, не входящие в территориальную программу ОМС, невыполнение согласованных медико — экономических условий оказания медицинских услуг и т.д.).

Структура санкций: из всех наложенных на ЛПУ санкций за дефекты ведения медицинской документации наложено 33% (по сумме взысканных средств — 9%), за «приписки» и неверное кодирование медицинских услуг — 23% (по сумме — 43%), собственно за дефекты качества медицинской помощи — 43% (по сумме — 48%) от их общего числа. В сравнении с предыдущим годом уменьшилось число санкций, наложенных за формальные нарушения (дефекты ведения медицинской документации и т.п.), и увеличилось применение санкций за дефекты качества медицинской помощи, что свидетельствует об организационном и методическом становлении системы экспертного контроля.

Решением администрации области сформирована областная Межведомственная комиссия по качеству медицинской помощи, которая является «третейским» органом экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС области. Комиссия сформирована из представителей врачебных ассоциаций, ассоциации страховщиков, департамента здравоохранения и областного фонда ОМС для разрешения спорных ситуаций, возникающих в процессе вневедомственной экспертизы, организации метаэкспертиз (повторных экспертиз) по заказам заинтересованных правомочных учреждений, согласования нормативных документов, регламентирующих экспертизу качества медицинской помощи на территории области.

В настоящее время специалисты РОФОМС работают над такими перспективными вопросами совершенствования системы экспертизы качества медицинской помощи, как:

организация систематического обучения врачей — экспертов и организаторов экспертизы на базе Ростовского учебного центра ОМС по разработанным ими учебным программам;

внедрение разработанной специалистами фонда компьютерной системы скрининга качества медицинских услуг;

согласование и утверждение территориальных стандартов медицинской помощи, разработанных на основе утвержденного территориального классификатора медицинских услуг и федеральных стандартов медицинской помощи;

экспериментальное внедрение системы предварительной медико — экономической оценки качества медицинской помощи (системы дифференцированной оплаты медицинских услуг в зависимости от их качества).

Деятельность медико-экспертной службы РОФОМС показала обоснованность и перспективность принципов организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, применяющихся в системе ОМС Ростовской области и позволяющих рассчитывать на появление нового фактора трудовой мотивации в системе здравоохранения, осознание качества медицинской помощи как экономической категории, признание правомочности и реальности вневедомственного и независимого экспертного контроля руководителями медицинских учреждений и врачами, стимулирование структурных изменений в организации медицинской помощи: развитие более рациональных видов и форм медицинского обслуживания, сокращение неоправданного расходования средств обязательного медицинского страхования.

Информационное письмо подготовили:

Зам. исполнительного директора РОФОМС Н.В. Кравченко

Начальник медико-экспертного отдела РОФОМС Д.В. Евдокимов, тел. (8632) 65-71-76.

---