Письмо ФФОМС от 05.10.1997 № 4191/32

«Об обоснованных причинах отказа в оплате медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам за пределами территории страхования»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО от 5 октября 1997 г. № 4191/32

ОБ ОБОСНОВАННЫХ ПРИЧИНАХ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ГРАЖДАНАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ

В связи с продолжающимися обращениями территориальных фондов ОМС в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по поводу обоснованности отказов некоторых территориальных фондов ОМС в оплате медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам за пределами территории страхования, Федеральный фонд ОМС повторно сообщает (см. письмо Федерального фонда ОМС от 16.09.96 № 3851/32-и), что обоснованными причинами отказа в оплате медицинской помощи, предоставленной указанным гражданам, являются следующие:

1. Превышение объема предоставленной медицинской помощи объему, предусмотренному Базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации и «Перечнем видов медицинской помощи, профилактических и лечебно — диагностических мероприятий и их объемов, входящих в Базовую программу обязательного медицинского страхования различных контингентов населения Российской Федерации»;

2. Завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи иногороднему гражданину;

3. Факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования;

4. Случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы качества лечения.

Иные претензии, относящиеся к качеству заполнения реестров и счетов, требующие уточнения, необходимо рассматривать по согласованию между территориальными фондами ОМС в рабочем порядке.

Недопустимым является отказ в оплате медицинской помощи, оказанной иногороднему гражданину, по причине отсутствия на территории его проживания сведений о его регистрации в качестве застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, так как обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования, предусматривающей в том числе и регистрацию застрахованного населения, является одной из основных задач территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также по иным причинам, относящимся к компетенции территориального фонда ОМС по месту страхования гражданина.

---