---
title: "<Письмо> Минздравсоцразвития РФ от 29.05.2008 N 3781-ВБ"
number: "3781-ВБ"
issuer: "Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации"
issued_on: 2008-05-29
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-3781-vb"
---

## <Письмо> Минздравсоцразвития РФ от 29.05.2008 N 3781-ВБ

# <Письмо> Минздравсоцразвития РФ от 29.05.2008 N 3781-ВБ

<О карте оценки состояния материально-технического и учебно-методического обеспечения и готовности учебного центра подготовки водителей и сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий ДТП, приемам оказания первой медицинской помощи пострадавшим территориального центра медицины катастроф субъекта Российской Федерации>


**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ**
**РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

**ПИСЬМО**
от 29 мая 2008 г. N 3781-ВБ

В целях реализации ФЦП "Повышение безопасности дорожного движения в 2006 - 2012 годах" и определения потребности в материально-техническом оснащении учебных центров обучения водителей, сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий дорожно-транспортных происшествий, приемам оказания первой медицинской помощи пострадавшим и разработки предложений по совершенствованию системы их обучения прошу заполнить прилагаемую "Карту...".
Данные представить в ВЦМК "Защита" до 11.06.2008 на бумажном и электронном носителях по адресу: 123182, Россия, Москва, ул. Щукинская, 5; факс: 8-499-190-52-87; E-mail: begonia59@list.ru.

Заместитель Министра
**В.С.БЕЛОВ**





Приложение

**КАРТА**
**ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОГО**
**И УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ГОТОВНОСТИ УЧЕБНОГО**
**ЦЕНТРА ПОДГОТОВКИ ВОДИТЕЛЕЙ И СОТРУДНИКОВ СЛУЖБ, УЧАСТВУЮЩИХ**
**В ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ДТП, ПРИЕМАМ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ**
**МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ЦЕНТРА**
**МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**


<table>
<colgroup><col width="88%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">1. _____________________________________________________________ (название субъекта Российской Федерации) 0100</td><td>Шифр &lt;*&gt;</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="88%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td>2. Тип учреждения, при котором создан или создается учебный центр подготовки водителей и сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий ДТП, приемам оказания первой медицинской помощи (нужное подчеркнуть)</td><td>Шифр &lt;*&gt;</td></tr>
<tr><td>ТЦМК</td><td rowspan="5"></td></tr>
<tr><td>Медицинский колледж</td></tr>
<tr><td>Областная (республиканская) больница</td></tr>
<tr><td>Другое учреждение (указать) ________________________________</td></tr>
<tr><td>Является самостоятельным учебным центром (юридическим лицом)</td></tr>
</table>



| 3. Год создания учебного центра - вписать __________________ год |
| --- |
| Если планируется создание учебного центра - указать ____ год |



<table>
<colgroup><col width="88%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td>4. Кем учрежден центр подготовки водителей и сотрудников служб, принимающих участие в ликвидации последствий ДТП, приемам оказания первой медицинской помощи? (нужное подчеркнуть)</td><td>Шифр &lt;*&gt;</td></tr>
<tr><td>Администрацией субъекта РФ</td><td rowspan="5"></td></tr>
<tr><td>Органом здравоохранения субъекта РФ</td></tr>
<tr><td>Органом образования субъекта РФ</td></tr>
<tr><td>Муниципальным органом здравоохранения</td></tr>
<tr><td>Другим подразделением исполнительной власти</td></tr>
</table>



| 5. Вписать название и номер документа, которым учрежден Учебный центр | Шифр <*> |
| --- | --- |
| ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ |  |



<table>
<colgroup><col width="88%"><col width="7%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td>6. Имеется ли утвержденное Положение об Учебном центре?</td><td>ДА</td><td>НЕТ</td></tr>
<tr><td>Отметить Х</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Если ДА - то кем утверждено ________________________________ ____________________________________________________________</td><td colspan="2"></td></tr>
</table>



| 7. Имеется ли лицензия на образовательную деятельность? | ДА | НЕТ |
| --- | --- | --- |
| Отметить Х |  |  |



| 8. Если ДА - когда получена лицензия на образовательную деятельность? | до 2006 г. | в 2006 г. | в 2007 г. | в 2008 г. |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| Отметить Х |  |  |  |  |



<table>
<colgroup><col width="88%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td>9. Кем выдана лицензия на образовательную деятельность? (нужное подчеркнуть)</td><td>Шифр &lt;*&gt;</td></tr>
<tr><td>Органом здравоохранения субъекта РФ</td><td rowspan="4"></td></tr>
<tr><td>Органом образования субъекта РФ</td></tr>
<tr><td>Другим подразделением исполнительной власти субъекта РФ</td></tr>
<tr><td>Иной организацией (указать) ________________________________</td></tr>
</table>



| 10. Штатная структура и фактический состав Учебного центра (проставить число штатных единиц и фактическое число физических лиц) | Число штат. единиц | Факт. число физ. лиц |
| --- | --- | --- |
| Руководитель |  |  |
| Зам. руководителя |  |  |
| Преподаватель |  |  |
| Методист |  |  |
| Инженерно-технический состав |  |  |
| Другие |  |  |
| ВСЕГО: |  |  |



<table>
<colgroup><col width="88%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td>11. Проводится ли и с какого года проводится в Учебном центре подготовка водителей, сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий ДТП, по оказанию первой медицинской помощи? (нужное подчеркнуть, год вписать)</td><td>Шифр &lt;*&gt;</td></tr>
<tr><td>ДА, проводится с _____________ года</td><td rowspan="3"></td></tr>
<tr><td>Планируется проведение с _____________ года</td></tr>
<tr><td>НЕТ - не проводится и не планируется</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="88%"><col width="7%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td>12. Привлекаются ли для проведения занятий специалисты сторонних учреждений/организаций?</td><td>ДА</td><td>НЕТ</td></tr>
<tr><td>Отметить Х</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Если ДА - то сколько учебных часов им отводится, вписать ___</td><td colspan="2"></td></tr>
</table>



| 13. Обучение каких контингентов, начиная с какого года, проводится или планируется проводить на бесплатной основе? Если проводится или планируется - проставить год. Если нет - прочеркнуть | Обучение проводится начиная с какого года (вписать) | Обучение планируется начиная с какого года (вписать) | Шифр <*> |
| --- | --- | --- | --- |
| преподавателей автошкол |  |  |  |
| водителей |  |  |  |
| сотрудников ГИБДД |  |  |  |
| сотрудников милиции |  |  |  |
| сотрудников пожарной службы |  |  |  |
| спасателей МЧС |  |  |  |
| учащихся ВУЗов |  |  |  |
| учащихся школ |  |  |  |
| других контингентов населения |  |  |  |



| 14. Обучение каких контингентов, начиная с какого года, проводится или планируется проводить на платной основе? Если проводится или планируется - проставить год. Если нет - прочеркнуть | Обучение проводится начиная с какого года (вписать) | Обучение планируется начиная с какого года (вписать) | Шифр <*> |
| --- | --- | --- | --- |
| преподавателей автошкол |  |  |  |
| водителей |  |  |  |
| сотрудников ГИБДД |  |  |  |
| сотрудников милиции |  |  |  |
| сотрудников пожарной службы |  |  |  |
| спасателей МЧС |  |  |  |
| учащихся ВУЗов |  |  |  |
| учащихся школ |  |  |  |
| других контингентов населения |  |  |  |



<table>
<colgroup><col width="57%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">15. Сколько человек каждого контингента обучено на бесплатной (б/п) и платной (пл) основе? Вписать по годам</td><td colspan="2">За 2005 г.</td><td colspan="2">За 2006 г.</td><td colspan="2">За 2007 г.</td><td colspan="2">За 2008 г.</td></tr>
<tr><td>б/п</td><td>пл</td><td>б/п</td><td>пл</td><td>б/п</td><td>пл</td><td>б/п</td><td>пл</td></tr>
<tr><td>преподавателей автошкол</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>водителей</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>сотрудников ГИБДД</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>сотрудников милиции</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>сотрудников пожарной службы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>спасателей МЧС</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>учащихся ВУЗов</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>учащихся школ</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>других контингентов населения</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| 16. Какова примерная годовая потребность субъекта РФ в обучении приемам оказания первой медицинской помощи? (указать количество) | Кол-во человек |
| --- | --- |
| преподавателей автошкол |  |
| водителей |  |
| сотрудников ГИБДД |  |
| сотрудников милиции |  |
| сотрудников пожарной службы |  |
| спасателей МЧС |  |
| учащихся ВУЗов |  |
| учащихся школ |  |
| других контингентов населения |  |



| 17. Какие документы об окончании обучения водителей, сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий ДТП, приемам оказания первой медицинской помощи пострадавшим, выдаются? (нужное отметить Х) | Государственного образца | Негосударственного образца |
| --- | --- | --- |
| удостоверение |  |  |
| свидетельство |  |  |
| сертификат |  |  |
| справка |  |  |
| другие документы |  |  |



<table>
<colgroup><col width="76%"><col width="14%"><col width="10%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">18. Имеются ли утвержденные учебные программы (А) или обучение проводится по проектам программ (Б) обучения приемам оказания первой медицинской помощи? Если ДА - указать продолжительность обучения, проставив количество учебных часов. Если НЕТ - в графе "НЕТ" отметить Х</td><td colspan="2">ДА</td></tr>
<tr><td>Программа</td><td>Проект</td></tr>
<tr><td>для водителей</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>для сотрудников ГИБДД</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>для сотрудников милиции</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>для сотрудников пожарной службы</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>для спасателей МЧС</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>для др. контингентов (указать, каких) __________</td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="88%"><col width="7%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td>19. Используются ли тестовые задания для контроля знаний и умений водителей и сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий ДТП, по оказанию первой медицинской помощи при ДТП</td><td>ДА</td><td>НЕТ</td></tr>
<tr><td>(нужное отметить Х)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Если ДА - указать, кем разработаны эти задания Задания разработаны ________________________________________ ____________________________________________________________</td><td colspan="2"></td></tr>
</table>



| 20. Используются ли в учебном процессе при обучении водителей и сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий ДТП, компьютерные тестовые программы контроля знаний и умений слушателей по оказанию первой медицинской помощи пострадавшим в ДТП? | ДА | НЕТ |
| --- | --- | --- |
| (нужное отметить Х) |  |  |
| Если ДА - указать, кем разработаны эти программы Разработчик программы ______________________________________ ____________________________________________________________ |  |  |



| 21. Используются ли видеофильмы в учебном процессе при обучении водителей и сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий ДТП? | ДА | НЕТ |
| --- | --- | --- |
| (нужное отметить Х) |  |  |
| Если ДА - указать названия наиболее часто используемых видеофильмов: |  |  |
| 1. |  |  |
| 2. |  |  |
| 3. |  |  |



<table>
<colgroup><col width="71%"><col width="15%"><col width="14%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">22. Проводятся ли практические занятия на собственном полигоне (учебной площадке) или в других местах с созданием условий, имитирующих реальные ДТП?</td><td colspan="2">ДА</td></tr>
<tr><td>На собст. полигоне</td><td>В других местах</td></tr>
<tr><td>(нужное отметить Х)</td><td></td><td></td></tr>
</table>



| 23. Имеются ли учебные пособия для преподавателей, обучающих приемам оказания первой медицинской помощи пострадавшим? | ДА | НЕТ |
| --- | --- | --- |
| (отметить Х) |  |  |



| 24. Имеются ли учебные пособия по оказанию первой медицинской помощи при ДТП для слушателей - водителей и сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий ДТП? | ДА | НЕТ |
| --- | --- | --- |
| (отметить Х) |  |  |



| 25. Сколько сотрудников учебного центра прошли подготовку на циклах последипломной подготовки преподавателей, обучающих водителей и сотрудников служб, участвующих в ликвидации последствий ДТП, приемам оказания первой медицинской помощи? | В ВЦМК "Защита" | В других учреждениях |
| --- | --- | --- |
| Проставить количество человек |  |  |



| 26. Источники финансирования деятельности Учебного центра | Шифр <*> |
| --- | --- |
| Федеральный бюджет ________________% |  |
| Бюджет субъекта РФ ________________% |  |
| Внебюджетные источники ____________% |  |



<table>
<colgroup><col width="69%"><col width="7%"><col width="12%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td colspan="2" rowspan="2">27. Получены ли финансовые средства по Федеральной целевой программе "Повышение безопасности дорожного движения в 2006 - 2012 гг." от Росздрава для закупки оборудования для Учебного центра подготовки водителей? (нужное отметить Х)</td><td>ДА</td><td>НЕТ</td></tr>
<tr><td></td><td>2802</td></tr>
<tr><td rowspan="4">Если ДА - то указать по годам, какие суммы получены и израсходованы на приобретение оборудования для Учебного центра (в тыс. руб.)</td><td>Год</td><td>Получено</td><td>Израсходовано</td></tr>
<tr><td>2006</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>2007</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>2008</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4">Если израсходована не вся сумма - указать причину ___________________ _____________________________________________________________________</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="69%"><col width="7%"><col width="12%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td colspan="2" rowspan="2">28. Получены ли финансовые средства из бюджета субъекта РФ для закупки оборудования для Учебного центра подготовки водителей? (нужное отметить Х)</td><td>ДА</td><td>НЕТ</td></tr>
<tr><td></td><td>2802</td></tr>
<tr><td rowspan="4">Если ДА - то указать по годам, какие суммы получены и израсходованы на приобретение оборудования для Учебного центра (в тыс. руб.)</td><td>Год</td><td>Получено</td><td>Израсходовано</td></tr>
<tr><td>2006</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>2007</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>2008</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4">Если израсходована не вся сумма - указать причину ___________________ _____________________________________________________________________</td></tr>
</table>



| 29. Проводились ли конкурсы по закупкам в соответствии с табелем оборудования (утвержден Приказом Минздравсоцразвития России N 178 от 19.03.07) для оснащения Учебного центра? | ДА | НЕТ |
| --- | --- | --- |
| (отметить Х) |  |  |



| 30. Заключались ли государственные контракты по итогам конкурсов с поставщиками оборудования для оснащения Учебного центра? | ДА | НЕТ |
| --- | --- | --- |
| Если ДА - вписать кол-во поставщиков. Если НЕТ (отметить Х) |  | 3002 |



| 31. Представлялся ли отчет в Росздрав/ВЦМК "Защита" о расходовании бюджетных средств, выделенных для закупки оборудования для учебного центра? (отметить Х) | ДА | НЕТ |
| --- | --- | --- |
| в Росздрав |  |  |
| в ВЦМК "Защита" |  |  |



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="55%"><col width="7%"><col width="13%"><col width="7%"><col width="13%"></colgroup>
<tr><td colspan="6">32. Перечень имеющегося в учебном центре материально-технического оснащения (проставить кол-во единиц закупленного оборудования и затраченные суммы)</td></tr>
<tr><td rowspan="2">N п/п</td><td rowspan="2">Наименование оборудования</td><td colspan="2">Закуплено за счет ФЦП</td><td colspan="2">Закуплено за счет бюджета субъекта РФ</td></tr>
<tr><td>К-во</td><td>Сумма (тыс. р.)</td><td>К-во</td><td>Сумма (тыс. р.)</td></tr>
<tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td></tr>
<tr><td colspan="6">Манекены, тренажеры и запчасти к ним</td></tr>
<tr><td>1</td><td>Манекен-тренажер взрослого человека (торс с головой) для отработки навыков сердечно-легочной реанимации с электронным индикатором контроля качества навыков искусственной вентиляции легких и закрытого массажа сердца, сменными дыхательными путями и лицевыми масками</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>2</td><td>Комплект верхних и нижних конечностей, имеющих физиологические углы сгибания и поворотов в суставах (к манекенам-тренажерам взрослого человека), имитирующих травмы (ожоги, порезы, переломы, раны), для отработки навыков наложения повязок и шин</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>3</td><td>Комплект нижних конечностей, имеющих физиологические углы сгибания и поворотов в суставах (к манекенам-тренажерам взрослого человека), имитирующих кровотечение из раны, для отработки навыков наложения повязок, шин и сосудистых жгутов</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>4</td><td>Манекен-тренажер взрослого человека с комплектом имитации травм, включающий 3 взаимозаменяемые головы для отработки навыков интубации (обычная, с единичными и множественными повреждениями лица и шеи); голову, имеющую травматические повреждения (отрыв уха, ранение глаза, ранение губ, шеи и черепа, неравномерные зрачки, ранящий объект, проникающий в щеку); имитатор контузии ремнем безопасности с переломом ключицы; имитатор раны кисти с обнаженной костью и мягкими тканями; имитатор открытого и закрытого переломов указательного пальца; имитатор перелома предплечья; имитаторы ожогов рук I, II, III степени; имитатор раны живота с выпадением кишечника; имитатор ранения бедра; имитатор перелома бедра; имитатор перелома голени; имитатор ушиба колена и стопы; имитатор раны стопы с отрывом пальца; имитатор пулевых входных и выходных ран (малого и большого калибра)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>5</td><td>Манекен-тренажер взрослого человека, имеющий физиологические объемы движения в плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, физиологическую подвижность головы и поясничного отдела позвоночника, реалистичным весом (до 90 кг) для обучения приемам спасения пострадавших со сменным комплектом имитации повреждений (не менее 50 различных повреждений, включая гематомы, порезы, ожоги, проколы, пятна крови, жидкую кровь)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>6</td><td>Детский тренажер, имитирующий ребенка (6 лет), для отработки навыков сердечнолегочной реанимации, иммобилизации конечностей, наложения повязок, со сменными воздушными путями и сменными лицевыми масками, электронным блоком контроля навыков искусственной вентиляции легких и закрытого массажа сердца</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>7</td><td>Манекен-тренажер, имитирующий ребенка (6 лет), с набором модулей травмы, включающий имитатор кожи головы с ранениями, имитатор кожи груди с ожогами I, II, III степени, имитатор руки с переломом предплечья, имитатор руки с ожогами I, II, III степени, имитатор перелома бедра, имитатор перелома голени, имитатор размозжения стопы, имитаторы повреждений верхних и нижних конечностей электрическим током</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>8</td><td>Манекен-тренажер, имитирующий ребенка (до 1 года), для отработки навыков сердечнолегочной реанимации, иммобилизации конечностей, наложения повязок, с возможностью имитации нарушения проходимости дыхательных путей, имитации пульса на плечевой артерии, со сменными воздушными путями и сменными лицевыми масками, электронным блоком контроля навыков искусственной вентиляции легких и закрытого массажа сердца</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>9</td><td>Манекен-тренажер, имитирующий новорожденного (до 6 месяцев), с возможностью проведения искусственной вентиляции легких, извлечения инородного тела из верхних дыхательных путей, со сменными воздушными путями</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>10</td><td>Манекен-тренажер, имитирующий торс взрослого человека, предназначенный для обучения приемам Геймлиха при наличии инородного тела в верхних дыхательных путях</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>11</td><td>Мешок для искусственной вентиляции легких типа Амбу взрослый</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>12</td><td>Мешок для искусственной вентиляции легких типа Амбу детский</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>13</td><td>Тренажер для отработки навыков установки воздуховодов в дыхательные пути взрослого человека и проведения искусственной вентиляции легких</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>14</td><td>Дефибриллятор автоматический</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>15</td><td>Комплекты укладок и аптечек в зависимости от категории и числа обучающихся</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6">Компьютерное и мультимедийное оборудование</td></tr>
<tr><td>16</td><td>Компьютеры и ноутбуки</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>17</td><td>Мультимедийный цифровой проектор</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>18</td><td>Видеомагнитофон</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>19</td><td>Прочее оборудование и мебель</td><td>////</td><td></td><td>////</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td>ВСЕГО:</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


    --------------------------------
    <*> Шифр не проставлять.

                                            Дата заполнения _______________

Директор ТЦМК ____________________________________/________________________
                    (Фамилия, имя, отчество)              (Подпись)

                                  ПЕЧАТЬ

Бухгалтер ТЦМК ___________________________________/________________________
                    (Фамилия, имя, отчество)              (Подпись)

Директор учебного центра __________________________/_______________________
                          (Фамилия, имя, отчество)        (Подпись)



---