Письмо ФМБА РФ от 05.05.2009 № 32-024/343

«О направлении материалов ВОЗ и СДС»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ПИСЬМО

от 5 мая 2009 г. № 32-024/343

Направляю для сведения и использования в работе по повышению квалификации персонала лечебно-профилактических учреждений, специалистов территориальных органов, подведомственных ФМБА России, материалы ВОЗ И СДС:

«Краткое руководство по материалам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) »Профилактика и смягчение последствий от пандемического гриппа в сообществах с низким уровнем ресурсов (средств)»;

«Временное руководство - беременные женщины и грипп свиней: вопросы, которые следует учитывать врачам-клиницистам»;

«Временное руководство для клиницистов по профилактике и лечению инфекции, вызванной вирусом гриппа свиней у детей младшего возраста», подготовленные на основании материалов CDC.

Данные материалы опубликованы на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

В. В. Романов

ПРОФИЛАКТИКА И СМЯГЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ОТ ПАНДЕМИЧЕСКОГО ГРИППА В СООБЩЕСТВАХ С НИЗКИМ УРОВНЕМ РЕСУРСОВ (СРЕДСТВ)

Это краткое руководство исходит из документа ВОЗ «Подготовка к пандемическому гриппу и смягчение последствий среди беженцев и перемещенного населения: рекомендации ВОЗ для гуманитарных агентств», второе издание, 2008.

Ключевые принципы

1. Здравоохранительные меры, применяемые людьми и сообществами, такие как соблюдение дистанции, респираторные правила, гигиена рук и проветривание жилищ являются в настоящее время самыми простыми для уменьшения или задержки роста заболеваемости, вызванной пандемическим гриппом.

2. В случае умеренной стадии болезни за пациентами необходимо организовать поддерживающий уход на дому со стороны назначенного органа и только того, который может направлять пациентов в учреждения здравоохранения в случае ухудшения или развития опасных признаков. Необходимо осуществлять изоляцию больных людей от здоровых со строгим следованием респираторным правилам, а также меры гигиены.

3. При лечении должны применяться правила отделения больных от здоровых, изоляции, установления приоритетов использования антивирусных препаратов и средств индивидуальной защиты (СИЗ) исходя из риска контакта с инфекцией. Также необходимо применять методы управления пациентами для сосредоточения усилий на наиболее эффективных мерах по вмешательству для снижения смертности и дальнейшей заболеваемости.

для людей и сообществ

Общественная дистанция (быть на расстоянии руки от окружающих, избегая больших скоплений людей), респираторные правила (повязка при кашле и чихании), гигиена рук и проветривание жилищ, которые являются самыми эффективными и наиболее рекомендуемыми здравоохранительными мерами.

Как только широко распространяются случаи пандемического гриппа в сообществе, объективные данные и опыт говорят о том, что вмешательства по изоляции пациентов и карантину контактировавших лиц являются неэффективными, не позволяют надлежащим образом использовать ограниченные ресурсы здравоохранения, а также являются социально подрывными.

Больным людям необходимо в максимально возможной степени обеспечить уход на дому со стороны назначенного органа (с соответствующими инструкциями ухода на дому, сообщенными заранее) и информировать их о том, чтобы они, во избежание нанесения вреда работе учреждениям здравоохранения, не посещали эти учреждения, если только их состояние не ухудшится или не начнут развиваться опасные признаки (см. примечание руководства ниже). Поддерживающий уход включает постельный режим, питье, жаропонижающие препараты, антибиотики по предписанию и хорошее питание.

ВОЗ рекомендует использовать маски исходя из степени риска, включая частоту контакта с инфекцией и близости контакта с потенциально инфицированными людьми. Рекомендации по использованию масок медицинскими и другими работниками, а также дома описаны ниже в частях 2 и 3. Ежедневное использование масок в общественных местах должно быть разрешено, но, как ожидается, это не окажет влияние на предотвращение болезни.

2. Управление пациентами

Цели управления пациентами — обеспечение поддерживающего медицинского ухода для уменьшения смертности и минимизации передачи болезни.

При ограниченных ресурсах будет необходимо отделить здоровых пациентов от больных для лечения во время пандемии, чтобы максимизировать действия доступного лечения.

Предоставление значимых медицинских услуг следует продолжать, в то время как избирательные и несущественные медицинские услуги следует временно приостановить.

Наиболее вероятно, что управление пациентами будет проводиться в двух отличных условиях: в учреждениях здравоохранения и дома.

Управление пациентами в учреждениях здравоохранения

Критерии приема могут измениться в зависимости от наличия свободных коек, но должны иметься резервы для серьезных случаев заболевания, что обеспечит наилучшее лечение.

При более умеренной болезни для амбулаторного лечения лицо, осуществляющее уход (предпочтительно член семьи), должно быть по возможности зарегистрировано, чтобы обеспечить медицинское обслуживание больного пациента своими силами, если пациента выписывают.

Медицинские учреждения должны быть готовы к большому числу больных и большому объему поддерживающего ухода и должны планировать свою деятельность исходя из этого. По текущим оценкам учреждения должны ожидать, что до 10% от заболевших может потребоваться стационарное лечение. На население в 10000 цифра составляет 500 — 600 человек, требующих стационарного лечения для одного только гриппа в течение 2 — 3 месяцев, или приблизительно 6 — 10 пациентов в день. Это усредненные данные, служащие основой для расчетов. Отметьте, что число пациентов, заболевающих в неделю, возможно, не будет постоянным за весь период: вероятно будет рост числа заболевших в неделю, достигающий пика в середине пандемии (4 — 8 недель) с сокращением после этого периода.

Необходимо обеспечить

Разделение пациентов с респираторными синдромами от тех, у которых иные синдромы как для стационарных, так и для амбулаторных стадий лечения.

Доступность приема пациентов и критерии выписки (могут меняться в зависимости от лечебных мощностей).

Доступность протокола управления ситуацией.

По возможности, протокол передачи (с надлежащим инфекционным контролем во время перевода пациента).

Ограничения в передвижении в отдельной палате для респираторных заболеваний для пациентов с подозрением на пандемический грипп.

Максимальное удаление постелей и положения «голова — пальцы ног» пациентов в палатах, если пространство ограничено.

Надлежащее проветривание амбулаторных и стационарных зон.

Соблюдение стандартных мер предосторожности и мер по предотвращению образования воздушно-капельных выделений.

Использование СИЗ согласно риску контакта с инфекцией.

Стационарное лечение в сообществах с низким уровнем средств должно включать:

• Лечение обезвоживания при помощи внутривенных или перорально вводимых жидкостей для регидратации.
• Дополнительную кислородную терапию (по возможности) при помощи маски вместо носовых катетеров.
• Антибиотики (орально или парентерально) при вторичных бактериальных инфекциях.
• Безаспириновые антипиретики при боли и жаре.
• Питательные добавки по необходимости.

Примечание: Для ВИЧ-инфицированных может быть сложно отличить пневмонию, вызванную условно-патогенными микроорганизмами, от пандемического гриппа.

Антивирусные препараты снижают длительность вирусной инфекции и тяжесть заболевания при лечении больных пациентов, а также могут предупредить болезнь, если применяются для профилактики. Если доступны только ограниченные объемы лекарств, приоритетность должна основываться на предписаниях национальных протоколов.

В общем виде порядок приоритета использования антивирусных препаратов должен быть следующим:

• Лечение медицинских работников и другого значимого персонала.
• Лечение заболевших лиц из данного сообщества.
• Постконтактная профилактика для значимого персонала с незащищенным высоко опасным контактом с инфекцией.
• Предконтактная профилактика для персонала первостепенного значения с возможным незащищенным высоко опасным контактом с инфекцией.

Управление пациентами на дому

Во время пандемии очень большому числу пациентов, являющихся в учреждения здравоохранения, понадобится лечение на дому. Доверенные представители сообщества должны быть заранее зарегистрированы медицинским учреждением для контроля передвижения лиц и для информирования нуждающихся в лечении и ухаживающих за ними лиц.

Больных без тяжелых симптомов и признаков гриппа следует убеждать (через медицинские оповещения) оставаться дома, следовать установленным респираторным правилам (закрывать рот при кашле и чихании или кашлять/чихать в рукав) и гигиене рук, а также ограничивать близкие контакты (примерно 1 метр) с другими как можно дольше.

Ограничения передвижений больных в доме в условиях большого числа людей может быть невыполнимо. Тем не менее, необходимо убеждать ограничивать контакты с другими как можно дольше.

Необходимо обеспечить соответствующее наблюдение за больным в домашних условиях, желательно при помощи одного ухаживающего лица, для ограничения вероятного контакта с инфекцией.

Пациенты и ухаживающие за ними лица должны обучаться ношению и утилизации масок во время инфекционного периода пациента, если доступны расходные материалы. Где расходные материалы ограничены, в домашних условиях более важно, чтобы пациент носил маску, чем ухаживающее за ним лицо. Маску не нужно носить весь день, а только когда ожидается тесный контакт (в пределах приблизительно 1 метра) с ухаживающим лицом или другими. Маски нужно утилизировать безопасным способом, если при ношении имелись выделения. Туго затянутые шарфы или маска многократного использования, сделанная из ткани, покрывающей рот и нос, могут использоваться, если недоступны маски. Их следует сменять при намокании и мыть с мылом и водой.

При достаточном количестве доступных масок ухаживающему также следует их использовать, чтобы закрывать рот и нос при тесном контакте с кем бы то ни было.

Ухаживающему лицу следует всегда мыть руки после контакта с пациентом.

Ухаживающим лицам необходимо предоставить общую поддержку и рекомендации по применению антипиретиков (не следует применять ацетилсалициловую кислоту для лечения детей), жидкостям для орального применения, питанию и постельному отдыху.

Если это предписано, необходимо предоставить инструкции по применению антибиотиков (при необходимости) для бактериальных осложнений при гриппе.

По дальнейшему уходу на случай осложнений (при наличии мощностей) следует предоставить инструкции (например, когда имеются симптомы тяжелой болезни или обезвоживания — см. рекомендации ниже).

Те, кто вылечился, больше не являются заразными и могут считаться устойчивыми к инфекции (обычно через 2 — 3 недели после начала болезни).

Соответствующие респираторные правила и гигиена рук должны пропагандироваться среди всех членов домашнего хозяйства.

Держите окна открытыми и проводите проветривание комнаты/палатки.

Помещения дома следует регулярно мыть с мылом и водой или дезинфицирующими средствами.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│                       ПРИМЕЧАНИЕ ПО РЕКОМЕНДАЦИЯМ                       │
│                                                                         │
│              Рекомендовано для учреждений здравоохранения               │
│                                                                         │
│    Лечение   большинства   случаев   гриппа  может  проходить  дома  при│
│осуществлении простого поддерживающего ухода, описанного выше.           │
│    Тем не менее, в случае осложнений  или  тяжелых  симптомов  пациентам│
│может потребоваться посещение учреждения здравоохранения.                │
│    Данные   симптомы   могут  включать:  слабость/неспособность  стоять,│
│вялость,  бессознательное  состояние,  конвульсии,   очень   осложненное/│
│обструктное   или   короткое   дыхание,  неспособность  пить  жидкость  и│
│обезвоживание, высокая температура.                                      │
│    Важно, чтобы подробные инструкции предоставлялись  в  соответствии  с│
│условиями местной специфики.                                             │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

3\. Защита персонала

Особое внимание стандартным мерам предосторожности (основные методы по снижению незащищенному контакту с кровью и жидкостью тела) и мерам по предотвращению образования воздушно-капельных выделений (медицинские маски при близком нахождении с пациентом с респираторными синдромами) необходимо для снижения возможностей передачи инфекции в медицинских помещениях. Необходимо предусмотреть механизмы закупки (и/или складирования запасов) антибиотиков, СИЗ, антивирусных препаратов и вакцин (где/если это доступно) с учетом протоколов и приоритетности их применения.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│    Приоритетные    получатели    будут    включать    тех,    кто  занят│
│непосредственным клиническим контактом  с  пациентами,  и  тот  персонал,│</pre>
│который необходим для выполнения существенных функций, который, возможно,│
<pre class="legal-pre">│будет иметь тесный контакт с потенциально больными людьми.               │
│    Контроль источника инфекции  (например,  больного  человека) является│</pre>
│критически важным, т.к. поможет предотвратить вероятность распространения│
│инфекции; пациента следует всегда просить кашлять/чихать в ткань/салфетку│
│или рукав, а также постоянно соблюдать гигиену рук.                      │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Маски

Использование масок должно быть приоритетным действием для обеспечения того, чтобы лица из высокорисковой группы контакта с инфекцией имели доступ к доступным средствам защиты. Маски не обязательно носить все время, т.к. они могут стать неудобными, особенно при жарком климате. Их ношение обязательно для медицинских работников и ухаживающих лиц, а также другого важного персонала при тесном контакте (примерно 1 метр) с больными пациентами.

Антибиотики и антивирусные препараты

Антибиотики. Следует обратить внимание на мощности по запасу антибиотиков, требующихся для лечения вторичной бактериальной пневмонии, по меньшей мере, в 5 — 10% общего числа сотрудников и подчиненных.

Антивирусные препараты. Если это возможно и при доступных объемах, больницам следует произвести запасы необходимого озельтамивира для лечения заболевшего персонала и постконтактной профилактики важного персонала.

Самообследование

Персоналу больниц следует измерять температуру своего тела дважды в день. О высокой температуре необходимо доложить и данный сотрудник должен оставаться дома. Если сотрудник чувствует себя плохо, антивирусное лечение и поддерживающий уход, как для других пациентов, должны проводиться ухаживающим лицом в домашних условиях.

http://www.cdc.gov/swineflu/childrentreatment.htm

ВРЕМЕННОЕ РУКОВОДСТВО CDC ДЛЯ КЛИНИЦИСТОВ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ ВИРУСОМ ГРИППА СВИНЕЙ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА

Этот документ обеспечивает временное руководство для клиницистов, работающих с малолетними детьми с подтвержденной или подозреваемой инфекцией гриппа свиней типа A (H1N1).

История вопроса

Малолетние дети и вирус свиного гриппа (S-OIV)

Немного в настоящее время известно о том, как этот новый S-OIV, распространяющийся в людях, может затронуть детей. Однако мы знаем из опыта работы с сезонным гриппом и прошлыми пандемиями, что малолетние дети, особенно младше 5 лет, и дети с высоко рисковыми медицинскими показаниями подвержены высокому риску осложнений, связанных с гриппом.

Болезни, вызванные инфекцией вируса гриппа, трудно отличить от болезней, вызванных другими дыхательными респираторными микроорганизмами, основанными только на симптомах. Менее вероятно, что малолетние дети будут иметь типичные признаки гриппа (например, лихорадка и кашель), и младенцев могут лечить с лихорадкой и вялостью, и, возможно, без кашля или других респираторных синдромов или признаков.

Связанные с гриппом смертельные случаи среди детей, хотя и редки, действительно происходят в связи с сезонным гриппом, с предполагаемым средним числом приблизительно 92 связанных с гриппом педиатрических смертельных случаев каждый год в Соединенных Штатах. Малое число смертельных случаев у детей были связаны с сопутствующей с гриппом инфекцией и Staphylococcus aureus, особенно S. aureus, который устойчив к метициллину (MRSA).

Симптомы серьезной болезни могут включать:

удушье;

учащенное дыхание;

одышку;

цианоз;

обезвоживание;

измененный умственный статус;

чрезвычайную раздражительность.

Лечение и предупреждение гриппа свиней

В настоящее время недоступна вакцина, чтобы предотвратить инфекцию S-OIV, и вряд ли сезонная вакцина против гриппа обеспечит защиту против этого нового вируса. Не являясь заменой вакцине, ряд других вмешательств может использоваться для уменьшения риска инфекции и возможных осложнений от инфекции S-OIV у детей.

против гриппа для детей в возрасте от 1 года и старше

Антивирусное лечение с озельтамивиром или занамивиром рекомендуется для детей с подтвержденной или вероятной инфекцией S-OIV. См. www.cdc.gov/hlnlflu/casedef_swineflu.htm для определений случая. Эмпирическое антивирусное лечение также рекомендуется для детей с подозрениями на вирусную инфекцию (H1N1) гриппа свиней, особенно с тяжелой болезнью. Антивирусное лечение занамивиром или озельтамивиром должно быть начато как можно скорее после определения симптомов. Признаки успешного лечения, согласно исследованиям сезонного гриппа, являются самыми сильными, когда лечение начато в течение 48 часов после начала болезни. Однако некоторые исследования лечения сезонного гриппа указали на успехи, включая сокращения смертности или продолжительности госпитализации даже для пациентов, лечение которых было начато спустя более чем 48 часов после начала болезни. Рекомендованная продолжительность лечения — пять дней. Рекомендации по использованию антивирусных препаратов могут измениться в соответствии с доступными данными об антивирусной эффективности, побочных эффектах и восприимчивости к антивирусам. Дозы антивирусных препаратов, рекомендованные для лечения инфекции S-OIV у детей 1-летнего возраста или старше, — то же самое, как и рекомендованные для сезонного гриппа.

Дети младше 1 года

Дети в возрасте до года, по сравнению с более старшими, более подвержены риску осложнений, связанных с сезонными инфекциями вируса гриппа человека, и риск осложнений от гриппа особенно высок для детей младше 6 месяцев. Характеристики инфекций с S-OIV человека все еще изучаются, и не известно, больше ли младенцы подвержены высокому риску получить осложнения, связанные с инфекцией S-OIV, по сравнению с детьми более старшего возраста. Однако дети до 1 года, как известно, подвержены возросшему риску осложнений от инфекции сезонного гриппа и в течение предыдущих пандемий. Ограниченные данные о безопасности использования озельтамивира (или занамивира) доступны при использовании их для детей до года, и озельтамивир не лицензирован для использования для детей до 1 года. Доступные данные прибывают в результате применения озельтамивира для лечения сезонного гриппа. Однако в этих данных говорится, что серьезные неблагоприятные случаи редки, и Американское общество инфекционных болезней недавно отметило, что «...до настоящего времени ограниченные ретроспективные данные относительно безопасности и эффективности озельтамивира в этой молодой возрастной группе не продемонстрировали свойственных данной возрастной группе токсичностей».

Поскольку среди младенцев, как правило, более высокая заболеваемость и смертность от гриппа по сравнению со здоровыми детьми старшего возраста озельтамивир может быть успешно применен для лечения младенцев с инфекциями S-OIV. Использование озельтамивира для детей до 1 года было недавно одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) согласно Разрешению об использовании в чрезвычайных случаях (EUA), и дозировка для этих детей исходит из возраста.

Использование жаропонижающих препаратов для лечения детей

Аспирин или содержащие аспирин продукты (например салициловой кислоты висмута — Pepto Bismol) нельзя вводить любому подтвержденному или подозреваемому на вирусную инфекцию свиного гриппа A (H1N1) заболевшему в возрасте 18 лет и младше из-за риска синдрома Рея. Для снижения жара рекомендуются другие жаропонижающие средства, такие как ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты.

Антивирусная профилактика

Для антивирусной гемопрофилактики инфекции S-OIV у детей до 1 года и старше рекомендуется использовать озельтамивир или занамивир. Озельтамивир может использоваться для гемопрофилактики согласно Разрешению об использовании в чрезвычайных случаях (EUA) для детей до 1 года (таблица 3 — не приводится). Согласно данному Разрешению об использовании в чрезвычайных случаях (EUA) гемопрофилактика не рекомендуется для младенцев в возрасте до 3 месяцев, если ситуация не считается критической. Продолжительность антивирусной гемопрофилактики постконтактного периода — спустя 10 дней после последнего известного контакта с подтвержденным случаем инфекции вируса свиного гриппа A (H1N1). Для предконтактной защиты гемопрофилактику нужно провести в течение периода потенциального контакта и продолжать в течение 10 дней после последнего известного контакта с подтвержденным случаем инфекции вируса свиного гриппа A (H1N1).

http://www.cdc.gov/hlnlflu/clinician_pregnant.htm

ВРЕМЕННОЕ РУКОВОДСТВО — БЕРЕМЕННЫЕ ЖЕНЩИНЫ И ГРИПП СВИНЕЙ: ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ УЧИТЫВАТЬ ВРАЧАМ-КЛИНИЦИСТАМ

Вводная информация

Случаи инфекции, вызванные гриппом свиней типа A (H1N1), который легко передается среди людей, были изначально выявлены в апреле 2009 г. Эпидемиология и клинические проявления этих инфекций в настоящее время изучаются. Имеющиеся в настоящее время данные не достаточны для того, чтобы определить, кто подвергается более высокому риску возникновения осложнений в результате инфекции, вызванной гриппом свиней типа A (H1N1). Однако можно предположить, что те же самые возрастные группы и лица, относящиеся к группам риска, которые подвержены более высокому риску возникновения осложнений при сезонном гриппе, следует также рассматривать в качестве лиц, подверженных более высокому риску возникновения осложнений и при гриппе свиней.

Свидетельства того, что грипп может протекать в более тяжелой форме у беременных женщин, основываются на наблюдениях, сделанных во время предыдущих пандемий, и на исследованиях, проведенных среди беременных женщин с заболеванием сезонным гриппом. Об избыточном количестве летальных исходов, связанных с гриппом среди беременных женщин, сообщалось во время пандемий 1918 — 1919 гг. и 1957 — 1958 гг. О неблагоприятных исходах беременности сообщалось после состоявшихся в прошлом пандемий гриппа, при этом имело место увеличение показателей спонтанных выкидышей и преждевременных родов, особенно среди женщин, имевших пневмонию. Сообщения о случаях и несколько эпидемиологических исследований, проведенных в течение межпандемических периодов, также указывают на то, что беременность является отягощающим фактом с точки зрения повышения риска возникновения осложнений в результате гриппа у матери, а также не исключено, что она может увеличить риск возникновения неблагоприятных перинатальных исходов или осложнений при родах.

Клиническая картина

Считается, что беременные женщины, болеющие гриппом свиней, будут обнаруживать признаки типичного острого респираторного заболевания (например, боли в горле, ринорея) и высокой температуры или лихорадочности. У многих беременных женщин продолжится типичное протекание неосложненного гриппа. Однако у некоторых беременных женщин заболевание может прогрессировать стремительно и может быть осложнено вторичными бактериальными инфекциями, включая пневмонию. В связи с заболеванием матери может развиться дистресс-синдром у плода. Беременных женщин с подозрением на инфекцию, вызванную вирусом гриппа свиней типа A (H1N1), следует обследовать (http://www.cdc.gov/hlnlflu/specimencollection.htm), а образцы, собранные от женщин с инфекцией, вызванной нетипируемым вирусом гриппа типа A, должны быть направлены в лабораторию общественного здравоохранения штата для дальнейшего исследования на предмет выявления гриппа свиней типа A (H1N1).

Лечение и химиопрофилактика

Циркулирующий в настоящее время вирус гриппа свиней типа A (H1N1) чувствителен к противовирусным препаратам — ингибиторам нейраминидазы занамивиру (Relenza(R)) и озельтамивиру (Tamiflu(R)), но устойчив к противовирусным препаратам адамантанового ряда — амантидину (Symmetrel(R)) и римантадину (Flumadine(R)). Беременные женщины, которые соответствуют принятым в настоящее время определениям для подтвержденной, вероятной или подозреваемой инфекции гриппа свиней типа A (H1N1) (http://www.cdc.gov/hlnlflu/casedef_swineflu.htm), должны получать практическое лечение противовирусными препаратами. Беременные женщины, которые тесно контактируют с лицами с подозреваемым, вероятным или подтвержденным гриппом свиней типа A (H1N1), должны получать химиопрофилактику.

Как это рекомендуется для других людей, проходящих лечение, начинать лечение противовирусными препаратами занамивир (zanamivir) и озельтамивир (oseltamivir) следует как можно раньше, после появления симптомов гриппа, при этом, основываясь на данных исследований сезонного гриппа, ожидается, что польза от лечения будет наибольшей, если лечение начато в течение 48 часов после начала заболевания. Однако некоторые данные исследований сезонного гриппа указывают на то, что у госпитализированных пациентов полезный эффект возникал даже тогда, когда лечение было начато спустя более 48 часов с момента появления симптомов заболевания. Рекомендованная продолжительность лечения — пять дней, а для химиопрофилактики — 10 дней. Схемы лечения и химиопрофилактики с использованием препаратов озельтамивир (oseltamivir) и (zanamivir), рекомендованные для беременных женщин, такие же, как и схемы, рекомендованные для взрослых, заболевших сезонным гриппом. Рекомендации (http://www.cdc.gov/hlnlflu/recommendations.htm) по применению противовирусных препаратов для лечения беременных женщин могут быть модифицированы по мере поступления данных о чувствительности (вируса) к противовирусным препаратам.

Один из наиболее хорошо изученных неблагоприятных эффектов гриппа — это связанная с ним гипертермия. Исследования показали, что материнская гипертермия в течение первого триместра удваивает риск возникновения дефектов медуллярной трубки и может быть связана с другими врожденными дефектами и неблагоприятными исходами. Имеющийся ограниченный объем данных позволяет предположить, что риск возникновения врожденных дефектов, связанных с жаром (температурой), может быть снижен путем применения жаропонижающих препаратов или мультивитаминов, содержащих фолиевую кислоту. Показано, что высокая температура у матери во время родов является фактором риска в плане неблагоприятных неонатальных последствий и последствий для развития ребенка, включая судороги у новорожденного, энцефалопатию, церебральный паралич и смерть новорожденного. Хотя отличить следствия и причины высокой температуры от самой гипертермии трудно, высокую температуру у беременных женщин необходимо лечить из-за угрозы, которую гипертермия, по-видимому, представляет для плода. Ацетоминофен (Acetaminophen) представляется лучшим препаратом выбора для лечения жара во время беременности, хотя данные относительно даже этого обычного средства также ограничены.

Беременность не следует считать противопоказанием к использованию занамивира (zanamivir) или озельтамивира (oseltamivir). Беременные женщины могут быть подвержены более высокому риску возникновения серьезных осложнений от гриппа свиней, и польза от лечения и химиопрофилактики занамивиром (zanamivir) или озельтамивиром (oseltamivir), вероятно, перевешивает теоретические риски от использования противовирусных препаратов. Озельтамивир и занамивир препараты «беременности категории C», что указывает на то, что клинических исследований по оценке безопасности этих препаратов для беременных женщин не проводилось. В связи с тем, что неизвестно, какое воздействие противовирусные противогриппозные препараты окажут на беременных женщин и их плод, следует использовать озельтамивир или занамивир во время беременности только в том случае, если потенциальная польза перевешивает потенциальный риск для зародыша или плода. Хотя поступали сообщения о нескольких неблагоприятных эффектах у беременных женщин, которые принимали эти препараты, никакой связи между использованием этих препаратов и упомянутыми неблагоприятными событиями установлено не было. В связи с тем, что озельтамивир обладает системной активностью, более предпочтительно использовать этот препарат для лечения беременных женщин. Ситуация с препаратом выбора профилактики менее ясная. Занамивир может быть предпочтительным из-за его ограниченной системной абсорбции; однако следует учитывать респираторные осложнения, которые могут быть связаны с занамивиром в связи с его приемом внутрь в виде ингаляции, особенно у женщин, подверженных риску возникновения проблем с дыханием.

Вместе с тем лечение осуществляется по существующим схемам, которые в ближайшее время будут корректироваться.

Другие способы уменьшения риска для беременных женщин

Пока что вакцины для профилактики гриппа свиней типа A (H1N1) не существует. Однако риск возникновения гриппа свиней типа A (H1N1) может быть уменьшен за счет принятия мер по снижению вероятности контакта с респираторными инфекциями. Эти меры включают в себя частое мытье рук, прикрывание рта во время кашля и нахождение заболевших дома, кроме как в случае необходимости обращения за медицинской помощью. Следует минимизировать контакт с другими членами домашнего окружения. Дополнительные меры, которые могут ограничить передачу нового штамма вируса гриппа, включают в себя добровольный домашний карантин членов домашнего окружения, в котором имеют место подтвержденные или вероятные случаи гриппа свиней, сокращение ненужных социальных контактов и избегание, по мере возможности, мест с большим скоплением людей. При правильном использовании, лицевые маски и респираторы могут помочь уменьшить риск заражения гриппом, но они должны использоваться наряду с другими профилактическими мерами, например: избежание близких контактов и соблюдение надлежащей гигиены рук. Респиратор, который плотно сидит на лице, может отфильтровывать маленькие частицы, которые можно вдохнуть через края лицевой маски, но по сравнению с лицевой маской в респираторе труднее дышать в течение длительных промежутков времени.

Вопросы, которые следует принять во внимание при кормлении грудью

Младенцы, которых не кормят грудью, особенно уязвимы для инфекции с последующей госпитализацией в связи с тяжелым респираторным заболеванием. Женщинам-роженицам следует настоятельно рекомендовать начинать кормление грудью раньше и кормить чаще. В идеальном случае, младенцы должны получать большую часть питания из грудного молока. Устраните ненужные добавки к питанию с тем, чтобы младенец мог получать как можно больше материнских антител.

Если женщина больна, ей следует продолжить кормление грудью и увеличить частоту кормления. Если заболевание матери не позволяет обеспечить безопасное кормление грудью, она может сцеживать молоко и ей нужно это рекомендовать делать. Риск передачи гриппа свиней через грудное молоко неизвестен. Однако сообщения о виремии от инфекции сезонным гриппом редки.

Сцеженное молоко следует использовать для младенцев, которые настолько ослаблены болезнью, что не могут кормиться грудью. В определенных ситуациях для младенцев можно использовать донорское женское молоко из банка молока HMBANA-certified milk bank (http://www.hmbana.org).

---