Письмо Минздравсоцразвития РФ от 19.06.2006 № 3138-ВС

«О материнской смертности в Российской Федерации в 2004 году»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 19 июня 2006 г. № 3138-ВС

О МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2004 ГОДУ

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет информационное письмо «Материнская смертность в Российской Федерации в 2004 году».

Предлагаем довести данное письмо до сведения главных акушеров-гинекологов субъектов Российской Федерации, административных территорий, городов, районов, руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей акушеров-гинекологов, а также других специалистов, принимающих участие в оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам.

Органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения провести углубленный анализ состояния материнской смертности в регионе с учетом показателя и особенностей структуры, скорректировать мероприятия медико-организационного и управленческого характера по профилактике и снижению материнской смертности.

Профилактика и снижение материнской заболеваемости и смертности является одним из важнейших направлений деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, органов и учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Несмотря на то что в структуре общей смертности населения материнская смертность (МС) составляет незначительный удельный вес — 0,015% (данные Росстата, 2004 г.), этот показатель является интегрированным показателем работы не только службы охраны материнства и детства и системы здравоохранения в целом, но и социального благополучия общества.

Мероприятия по снижению материнской смертности в последние годы осуществляются в комплексе мер, определенных законодательными и ведомственными нормативно-правовыми актами в части охраны материнства и детства, развития и модернизации системы здравоохранения в стране.

Благодаря совместной работе органов и учреждений здравоохранения как на федеральном, так и на региональном уровне, показатель материнской смертности в последние годы имеет стойкую тенденцию к снижению.

Этому также способствовал ряд принятых организационных мер, таких как создание Комиссии Минздрава России по повышению эффективности оказания медицинской помощи матерям и детям первого года жизни (с 2002 г. — Координационный Совет Минздравсоцразвития России по повышению эффективности оказания медицинской помощи матерям и детям первого года жизни). Аналогичные комиссии созданы во всех субъектах Российской Федерации.

Основной задачей Координационного Совета является анализ деятельности территорий по указанной проблеме и совместная разработка конкретных мер по снижению материнской и младенческой смертности с привлечением внимания органов исполнительной власти на местах к решению проблем охраны материнства и детства. За время работы Координационного Совета за период до января 2006 г. проведено 33 заседания Совета, заслушано 65 территорий, им оказана практическая помощь в повышении квалификации специалистов, в улучшении организации работы по внедрению современных перинатальных технологий, повышению доступности и качества медицинской помощи матерям и детям.

В целях повышения эффективности работы в области охраны материнства и детства, оказания организационно-методической и практической помощи регионам совместным Приказом Минздрава России и РАМН от 04.06.2001 № 205/51 проведено закрепление федеральных округов и территорий РФ за научно-исследовательскими институтами и профильными кафедрами медицинских вузов акушерско-гинекологического и педиатрического профилей.

Приказами Минздравсоцразвития России от 26.11.2004 № 283 и от 29.07.2005 № 488 утверждены номенклатура, положение и список главных внештатных специалистов-экспертов Минздравсоцразвития России, в том числе по педиатрии, акушерству и гинекологии, определены конкретные задачи и направления их деятельности. Главной задачей при этом является оказание методической и практической помощи органам и учреждениям здравоохранения в повышении доступности и качества медицинской помощи женщинам и детям, рациональном использовании ресурсов службы родовспоможения и детства, снижении материнской и детской заболеваемости и смертности.

Важной составляющей мер по снижению материнской и перинатальной смертности в стране является развитие сети учреждений высокой степени риска, в том числе перинатальных центров, оснащенных современным оборудованием и позволяющих решать задачи сохранения жизни и здоровья беременным женщинам из групп высокого риска, вынашивания и выхаживания новорожденных с неудовлетворительным прогнозом здоровья.

Чрезвычайно значимой государственной мерой при этом также является выделение дополнительных инвестиций в службу родовспоможения в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения — реализация программы родового сертификата и ряд важных мер по поддержке службы родовспоможения, определенных Посланием Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 10 мая 2006 года.

Вместе с тем ежегодный анализ материнской смертности (МС) свидетельствует о неиспользованных резервах в снижении данного показателя. По данным экспертной оценки, ежегодно около 70% случаев материнской смерти относятся к предотвратимым и условно предотвратимым, что свидетельствует о наличии резервов в службе родовспоможения и о недостаточной работе органов управления и учреждений здравоохранения по профилактике и снижению материнской смертности в стране.

Представленный анализ случаев материнской смерти за 2004 год основан на информации главных акушеров-гинекологов субъектов РФ (пояснительная записка на все случаи МС, независимо от места смерти — в стационаре или вне его), направляемой в Минздравсоцразвития России в соответствии с ежегодным приказом о представлении годовых статистических отчетов.

Анализ материнской смерти, основанный на данных пояснительных записок, позволяет дополнить и, в ряде случаев, уточнить сведения Росстата по вопросу материнской смерти, а именно:

• выявить объективный показатель МС;
• уточнить основные причины материнской смерти;
• получить дополнительные сведения, не отраженные в данных Росстата, в том числе выявить основные причины смерти при внематочной беременности и после абортов;
• уточнить структуру случаев материнской смерти (число смертей после внематочной беременности, после абортов, у беременных, рожениц и родильниц).

За последние 10 лет показатель материнской смертности, рассчитанный по вышеуказанной информации главных акушеров-гинекологов субъектов РФ (т.е. по данным Минздравсоцразвития России), уменьшился почти в 2 раза (с 58,1 в 1995 г. до 29,3 в 2004 г. на 100000 родившихся живыми), а абсолютное число случаев материнской смерти уменьшилось в 1,8 раза (с 792 сл. в 1995 году до 440 сл. в 2004 году), в том числе за последние три года (2004 г. по сравнению с 2002 г.) число умерших сократилось на 16,8% (на 89 сл.), а показатель МС — на 12,7% (37,9 и 29,3 соответственно).

В 2004 г. имело место 440 случаев материнской смерти, из них 403 сл. — 91,6% — в стационаре и 37 сл. — 8,4% — вне стационара, а показатель МС составил 29,3 на 100000 родившихся живыми.

<*> В 2004 г. — данные с учетом Чеченской Республики.

Положительным моментом является опережающее снижение показателя МС среди жительниц сельской местности и приближение этого показателя к МС среди жительниц городских поселений.

Так, по данным Росстата, за последние 5 лет показатель МС среди жительниц села снизился более чем в 2 раза — с 51,6 в 2000 г. до 25,7 в 2004 г. на 100000 родившихся живыми, в то время как среди жительниц городских поселений он снизился в 1,5 раза (с 34,6 до 22,5 соответственно). Если в 2000 г. показатель МС среди жительниц села превышал аналогичный показатель среди жительниц городов на 33%, то в 2004 г. — всего на 12,5% и составил 25,7 и 22,5 соответственно (суммарный показатель по РФ — 23,4).

По данным Росстата, из числа умерших в 2004 г. умерло в возрасте 15 — 19 лет 7,7% — 27 сл., из них 7 сл. — 2,0% — в возрасте по 17 лет включительно и 20 сл. — 5,7% — в возрасте 18 — 19 лет (2003 г.: 34 сл. — 7,3%, 12 сл. — 2,6% и 22 сл. — 4,7% соответственно). Каждая третья из числа 27 умерших в 2004 г. в возрасте 15 — 19 лет умерла от токсикоза беременности (8 сл. — 29,6%); каждая четвертая умерла после аборта (7 сл. — 25,9%), из них в 5 сл. после аборта, начавшегося вне лечебного учреждения.

Показатель МС имеет существенные различия по федеральным округам — от 25,4 в Приволжском ФО до 34,4 в Дальневосточном ФО.

Распределение показателя МС по субъектам РФ в 2004 году:

• в 13 субъектах РФ случаи МС вообще не зарегистрированы (в Чувашской Республике и Республике Алтай, Калининградской и Магаданской областях, в Еврейской автономной области и в 8 автономных округах с малым числом родов в них);
• в 16 субъектах РФ показатель МС ниже 20,0 на 100000 родившихся живыми (Республики Карелия и Бурятия; Белгородская, Мурманская, Новосибирская области и др.), из них в 3 территориях — 10,0 и ниже (Пермская, Ростовская, Тамбовская области);
• в 35 субъектах РФ показатель МС выше среднероссийского, из них в 3 территориях — свыше 80,0 (Республика Адыгея — 107,6, Томская область — 86,1, Ульяновская — 81,6).

По субъектам России показатель МС колеблется от 9,5 в Пермской и 9,7 в Ростовской областях до 107,6 в Республике Адыгея.

Структура материнской смертности в Российской Федерации за последние годы практически не изменилась.

Так, если в 2001 году смертность беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц составила 362 сл. — 67,3%, после аборта погибло 149 женщин — 27,7%, после внематочной беременности — 27 сл. — 5,0%, то в 2004 г. смертность беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц составила 318 сл. и в структуре МС по-прежнему занимает первое место — 72,3%, после аборта погибло 99 женщин — 22,5% (второе место в структуре МС), после внематочной беременности — 23 сл. — 5,2% (третье место в структуре МС).

По-прежнему более 3/4 всех материнских потерь определяются четырьмя причинами: кровотечением, токсикозами беременности, септическими осложнениями, экстрагенитальными заболеваниями.

Так, в 2004 году:

• каждая четвертая женщина умерла от кровотечения — 113 сл. (25,7%). Из числа умерших от кровотечения 68,1% (77 сл.) погибли от кровотечения в родах и послеродовом периоде, а из числа умерших от внематочной беременности — 20 случаев из 23 (17,7% от числа всех погибших от кровотечения);
• от септических осложнений умерла почти каждая пятая женщина, относящаяся к категории материнской смертности (81 сл. из 440 — 18,4%). Из числа умерших от септических осложнений в 2/3 случаев смерть обусловлена септическим состоянием после аборта (52 сл. из 81 — 64,2%) и в 1/3 сл. — после родов (29 сл. — 35,8%). Следует подчеркнуть, что в структуре смертности после аборта на долю септических состояний приходится более половины всех случаев смерти (52 сл. из 99 — 52,5%);
• как и в предыдущие годы, каждая седьмая — восьмая женщина, относящаяся к категории материнской смертности, умерла от токсикоза беременности (58 сл. — 13,2%), из них более 10% (6 сл.) — в сроке до 28 недель беременности;
• от декомпенсации экстрагенитального заболевания умерла каждая пятая женщина (95 сл. — 21,6%), из них 76 сл. смерти (80,0% от числа всех умерших от ЭГЗ) — в период беременности (все сроки беременности) и после родов и каждая пятая — 19 сл. — после прерывания беременности в сроке до 28 недель беременности.

Анализ случаев смерти женщин, погибших от ЭГЗ, свидетельствует, что более чем у половины женщин беременность и роды были противопоказаны, однако тяжесть состояния женщины недооценивалась или вопрос о целесообразности пролонгации беременности не рассматривался.

Смертность беременных (при сроке беременности свыше 28 недель), рожениц и родильниц

Доля умерших беременных (срок беременности 28 недель и выше), рожениц и родильниц составляет более 60% в структуре всех материнских потерь.

Таблица 6

УМЕРШИХ ВНЕ СТАЦИОНАРА)

В 2004 году умерло беременных в сроке свыше 28 недель беременности, рожениц и родильниц 300 женщин, из них каждая четвертая — от кровотечения (25,7% — 77 сл.), каждая пятая — от экстрагенитального заболевания (19,7% — 59 сл.), каждая шестая — от токсикоза беременности (17,3% — 52 сл.), каждая десятая — от гнойно-септического процесса (9,7% — 29 сл.).

Почти половина из числа женщин, погибших от декомпенсации экстрагенитального заболевания, погибли от патологии сердечно-сосудистой системы (26 сл. из 59 — 47,2%).

Выявляемость экстрагенитальной патологии среди беременных в различных территориях варьирует в широких пределах, что требует углубленного анализа в каждой территории. Так, выявляемость анемии среди беременных (в % к числу закончивших беременность в истекшем году) колеблется от 28,6% в Магаданской области до 70,9% в Республике Дагестан и почти 100% — в Республике Ингушетия (РФ — 41,7%), болезней мочеполовой системы — от 9,4% в Курганской области и 10,9% в Республике Дагестан до 56,1% в Удмуртской Республике (РФ — 20,3%), а болезней системы кровообращения — от 1,3% в Курганской области до 27,9% в Алтайском крае (РФ — 10,4%).

Таблица 7

(РФ — 41,7%)

В целом в акушерских стационарах страны лишь каждые третьи роды являются нормальными (31,1% в 2000 году, 32,9% в 2004 г.).

Таблица 8

(РФ — 32,9%)

В трех субъектах Российской Федерации доля нормальных родов не превышает 20,0%, а в шести территориях она составляет свыше 50,0%.

По федеральным округам в 2004 г. доля нормальных родов колеблется от 28,8% в Уральском ФО до 36,5% в Северо-Западном ФО, а по субъектам РФ — от 15,4% в Волгоградской области (2003 г. — 16,5%) до 81,5% в Эвенкийском АО и 51,9% в Пермской области.

Таблица 9

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РОДАХ (НА 1000 РОДОВ)

За истекшие 5 лет показатель кровотечения в связи с отслойкой плаценты остался на прежнем уровне. Зачастую кровотечение в связи с отслойкой плаценты возникает как следствие стимуляции родовой деятельности, назначаемой, в ряде случаев, без обоснованных показаний и проводимой длительное время и/или большими дозами окситотических средств. Поскольку использование утеротоников может как спасти жизнь женщины и ребенка, так и причинить вред здоровью при их неадекватном использовании, рекомендуется в субъектах РФ провести выборочный анализ использования окситотических средств в отдельных родовспомогательных учреждениях, особенно при регистрации в них большого числа кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой плаценты.

Положительным моментом является снижение доли кровотечения в последовом и послеродовом периодах за последние 5 лет на 33% (с 24,3 на 1000 родов в 2000 г. до 16,3 в 2004 г.), на 7,2% — нарушения родовой деятельности, почти в 2 раза снизилась частота перитонита после операции кесарева сечения.

Однако частота разрыва матки остается практически на прежнем уровне (0,14 в 2004 г. против 0,16 в 2000 г.). Имеют место разрывы матки с летальным исходом после длительной стимуляции родовой деятельности (Ленинградская область и др.), наложения акушерских щипцов (г. г. Москва, Санкт-Петербург и др.), в ряде случаев диагноз разрыва матки устанавливается только при аутопсии (Ульяновская область).

Таблица 10

(НА 1000 РОДОВ) В СУБЪЕКТАХ РФ, 2004 Г. (РФ — 16,3)

Показатель кровотечения в последовом и послеродовом периоде на 1000 родов колеблется по субъектам Российской Федерации от 5,1 в Астраханской области до 59,3 в Корякском АО (разница более чем в 11 раз), оно отмечено у каждой второй родившей в Республике Ингушетия, у каждой третьей — в Республике Саха (Якутия), Рязанской и Курганской областях. По федеральным округам указанный показатель варьирует от 13,7 в Северо-Западном ФО до 20,2 в Сибирском ФО (РФ — 16,3 на 1000 родов).

В территориях с высокими показателями кровотечения в родах следует уделить более пристальное внимание бережному ведению родов и профилактике кровотечения в третьем периоде родов.

Таблица 11

В СУБЪЕКТАХ РФ, 2004 ГОД (РФ — 123,1)

За истекшие пять лет (в 2004 г. по сравнению с 2000 г.) показатель нарушения родовой деятельности снизился со 132,6 до 123,1 на 1000 родов — на 7,2%, а показатель затрудненных родов — на 8,5% (с 98,9 до 90,5 соответственно).

Таблица 12

(РФ — 90,5)

В РФ ежегодно растет удельный вес родоразрешенных путем операции кесарева сечения (в 1,2 раза за последние 5 лет) и составил в 2004 году 167,3 на 1000 родов (142,9 в 2000 г.; 159,1 в 2003 г.), колеблясь от 48,5 (каждая двадцатая) в Эвенкийском АО до 219,2 (каждая четвертая — пятая) в Алтайском крае.

Таблица 13

(РФ — 167,3)

Таблица 14

В СУБЪЕКТАХ РФ, 2004 Г. (РФ — 1,48)

Положительным моментом является снижение этого показателя за последние 5 лет более чем на 25% — с 2,02 в 2000 г. (2497 сл.) до 1,48 в 2004 г. (2168 сл.). Однако по сравнению с 2003 г. в 2004 г. снижения показателя не отмечено, а абсолютное число случаев экстирпации матки увеличилось за истекший год на 72 сл.

Учитывая, что операция экстирпации матки в родах проводится в критических случаях (тяжелое осложнение, опасное для жизни) и лишает женщину дальнейшей детородной функции, необходимо эти случаи, как и случаи материнской смерти, разбирать на заседаниях комиссии по родовспоможению (клинико-экспертные комиссии и т.д.) органов управления здравоохранением субъектов РФ.

В 2004 году летальность после операции экстирпации матки в родах и после них превышает летальность после операции кесарева сечения в 60 раз (2,40 и 0,04 соответственно).

По-прежнему доля родильниц, погибших от послеродовых гнойно-септических осложнений, остается высокой (29 сл. — 9,7%), в связи с чем остается актуальным вопрос их профилактики и своевременной диагностики, а также выполнения Приказа Минздрава России от 26.11.1997 № 345 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» в части обязательного проведения послеродового патронажа на дому и его эффективности, ключевая роль в этом должна быть возложена на акушерок. В то же время остается актуальным вопрос недостоверности учета и регистрации родового сепсиса и разлитых послеродовых инфекций в акушерских стационарах (РФ — 1,53 на 1000 родов в 2004 г.), что затрудняет анализ эпидемиологической ситуации в этих учреждениях.

Беременные, умершие в сроке до 28 недель гестации

Таблица 15

(АБС. ЧИСЛА), 2004 ГОД

Доля умерших беременными при сроке гестации до 28 недель беременности остается на прежнем уровне и составила в 2004 году 4,3% — 18 сл. (15 в стационаре и 3 — вне стационара) против 2,6% — 13 сл. в 2003 году. От экстрагенитальных заболеваний умерло 17 женщин (в т.ч. 2 — от врожденного порока сердца, 4 — от гипертонической болезни и мальформации сосудов головного мозга) и 1 — от ТЭЛА, развившейся на фоне заболеваний венозной системы. Обращает на себя внимание, что 6 женщин (каждая третья) умерли от септических осложнений экстрагенитальных заболеваний, из них 4 беременные — от уросепсиса, по 1 случаю — от флегмоны шеи и гидраденита.

Таким образом, общее число умерших беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц в 2004 году составило 318 сл. (300 в стационаре и 18 вне стационара), что составило 72,3% от общего числа умерших.

Материнская смертность после прерывания беременности в сроке до 28 недель (далее — после аборта) с учетом умерших вне стационара

По данным Минздравсоцразвития России, за последние 5 лет абсолютное число умерших после аборта сократилось более чем на треть случаев — со 155 сл. в 2000 году до 99 сл. в 2004 году (на 56 сл. — 36,2%).

Несмотря на значительное снижение абсолютного числа умерших после аборта, доля умерших после аборта в структуре МС остается высокой — 22,5% (27,1% в 2000 г.). Т.о., в 2004 г. в России после аборта умерла каждая четвертая — пятая женщина, относящаяся к категории материнской смертности, а в ряде территорий — более половины. Так, в Свердловской обл. после аборта погибли 8 женщин из 15 — 53,3% (из них 5 сл. — после внебольничного неуточненного аборта), а в Красноярском крае — 8 женщин из 13 — 61,5% (из них по 1 сл. от криминального и неуточненного внебольничного аборта).

В то же время увеличивается число субъектов РФ, в которых смертность после абортов не зарегистрирована вообще (2004 г. — 42 субъекта РФ против 33 в 2001 г.).

Таблица 16

(ДАННЫЕ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ)

По федеральным округам доля умерших после аборта в 2004 г. колебалась от 11,1% в Дальневосточном ФО до 36,6% в Уральском ФО.

Таблица 17

УМЕРШИЕ ПОСЛЕ АБОРТА В РФ, 2004 Г., ПО СРОКУ БЕРЕМЕННОСТИ

Каждая третья умершая после аборта погибла при сроке гестации с 22 до 28 недель беременности (31 сл. из 99). Летальность после абортов в эти сроки превышает общую летальность после абортов в 22,5 раза (0,18 и 0,008 соответственно).

Таблица 18

В каждом пятом случае смерти после аборта имело место криминальное вмешательство, почти в каждом третьем случае причина аборта не уточнена (неуточненный аборт). Таким образом, половина всех случаев материнской смерти после аборта (50 сл. из 99) приходится на эти категории абортов.

Почти треть случаев МС после аборта приходится на прерывание беременности по медицинским показаниям (30 сл. — 30,3%), из них в трети случаев (10 сл.) беременность прервана в сроки, пограничные с родами (26 — 27 недель гестации). Из числа абортов по медицинским показаниям более половины беременностей (16 из 30) прерваны путем операции малого кесарева сечения.

Летальность после прерывания беременности по медицинским показаниям превышает общую летальность после абортов более чем в 10 раз (0,063% и 0,006% соответственно), а после криминальных абортов — почти в 25 раз (1,49% против 0,06% соответственно).

Таблица 19

В 2004 Г.

Более половины из числа умерших после аборта — 53,5% (55,0% в 2001 г.) — погибают в результате развившегося септического процесса, каждая шестая — седьмая — от кровотечения (15,2%), каждая пятая — от декомпенсации экстрагенитального заболевания (19,2%).

Женщины, у которых в результате криминального или внебольничного аборта возникли септические осложнения, должны госпитализироваться в высококвалифицированные стационары, имеющие реанимационные отделения, так как на благоприятный исход можно рассчитывать только в случае проведения интенсивной и реанимационной терапии и применения эфферентных методов лечения.

Внематочная беременность

Абсолютное число умерших после внематочной беременности и их доля в структуре материнской смертности в последние годы нестабильны. В 2004 году доля их составила 5,2% (23 сл., из них 2 сл. вне стационара) против 6,6% (38 сл.) в 2000 году. Как и прежде, подавляющее число умерших погибло от кровотечения (20 сл. из 23), одна — от осложнений наркоза (неоднократная попытка интубации), в двух случаях имела место ТЭЛА.

По данным отраслевой отчетности (ф. № 30), в последние годы отмечается тенденция к увеличению доли поступивших в стационар по поводу внематочной беременности позже 24 часов от начала заболевания — 29,3% в 2004 г. против 26,6% в 2001 году. Как и в прежние годы, летальность в этой группе пациенток в 1,8 раза выше, чем в среднем после внематочной беременности (0,065 и 0,036 соответственно в 2004 г.), что требует усиления внимания к вопросам диагностики и организации экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях (в Республике Адыгея в сельской ЦРБ в дневное время умерла б-ная М., 33 лет, находившаяся в момент разрыва трубы в стационаре, операция задержана («анестезиологи поднимали АД»), смерть на операционном столе; во Владимирской обл. б-ная М., 27 лет, находилась в хирургическом отделении ЦРБ с диагнозом «внутреннее кровотечение» в течение 2-х часов, проводились реанимационные мероприятия, умерла неоперированной, диагноз нарушенной внематочной беременности установлен при аутопсии).

Осложнения анестезии

Таблица 20

В 2004 ГОДУ (АБС. ЧИСЛА)

Каждая шестнадцатая женщина (25 сл. — 6,2%), относящаяся к категории МС, умерла в стационаре от осложнений, возникших в результате оказания анестезиолого-реанимационного пособия (2001 г. — каждая двадцатая, 26 сл. — 5,2%; 1997 г. — 45 сл. — 7,1%). Более чем в половине случаев — 14 из 25 — это осложнения эндотрахеального наркоза, еще в 2-х сл. — спинно-мозговой анестезии; в 24% — 6 случаев — имели место осложнения при катетеризации подключичных вен.

Из 22 беременных при сроке гестации 28 недель и более, рожениц и родильниц, умерших от анестезиолого-реанимационных осложнений, 19 родоразрешались путем операции кесарева сечения, что требует совершенствования системы предоперационной подготовки и оказания анестезиологического пособия.

Материнская смерть вне стационара

Доля умерших вне стационара остается практически на прежнем уровне, что должно находиться в поле зрения организаторов здравоохранения и практикующих врачей. В 2004 году, как и в предыдущие годы, вне стационара умерла каждая двенадцатая относящаяся в категории МС — 37 сл. — 8,4% (2000 год — 49 сл. -8,6%).

Таблица 21

(АБС. ЧИСЛА), РФ

Таблица 22

ВНЕ СТАЦИОНАРА В 2004 ГОДУ (АБС. ЧИСЛА)

Каждая третья умершая вне стационара погибла от кровотечения, еще каждая третья — от декомпенсации экстрагенитального заболевания, каждая четвертая — от септического процесса. Т.о., от вышеперечисленных трех причин в 2004 г. погибли более 80% из числа всех умерших вне стационара.

Из 9 умерших вне стационара от септических состояний — 7 случаев смерти после аборта (2 — криминальный, 5 — внебольничный неуточненный аборт).

Своевременные диагностика и госпитализация при осложнениях беременности и декомпенсации соматических заболеваний, обеспечение доступности медицинской помощи, а также уменьшение числа криминальных вмешательств — основные пути снижения случаев материнской смерти вне стационара.

Разница в абсолютных числах и показателях материнской смерти по данным Росстата и Минздравсоцразвития России

По-прежнему в ряде территорий не уделяется должного внимания полноте учета случаев МС.

Лишь в 53 из 89 субъектов Российской Федерации данные органов управления здравоохранением о случаях материнской смерти соответствуют данным областных (краевых, республиканских) статистических управлений.

Таблица 23

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ И РОССТАТА

Ежегодно отмечалась разница в случаях материнской смерти между данными Росстата и Минздравсоцразвития России, но эта разница в данных постоянно уменьшалась (с 12,1% в 2000 г. до 6,1% в 2003 г.). Однако в 2004 г. отмечен резкий подъем недоучета — он составил 88 сл. — 20,0% от числа умерших.

Т.о., в органах государственной статистики не учтена каждая пятая относящаяся к категории материнской смертности (в 2001 г. недоучтена каждая девятая).

В 2004 г. случаи недоучета МС имели место в 30 субъектах РФ, в 5 территориях число умерших по данным Росстата превышало число умерших по данным Минздравсоцразвития России за счет умерших в ЛПУ других ведомств.

Наибольшее число случаев недоучета имело место в следующих территориях:

• в Чеченской Республике по данным Росстата зарегистрировано всего 2 случая материнской смерти, в то время как по данным Минздравсоцразвития РФ — 19 (недоучет составил 17 сл.);
• в Московской области — 13 и 25 (-12 сл.);
• в Республике Дагестан — 8 и 16 (-8 сл.);
• в Курганской области — 1 и 6 (-5 сл.);
• в Томской области — 5 и 10 (-5 сл.) случаев соответственно, и т.д.

Таблица 24

ПО ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОКРУГАМ В 2004 ГОДУ

По федеральным округам в 2004 г. наибольшее число случаев недоучета имело место в Южном ФО — 34 сл., что составило почти 40% от всех случаев недоучета МС в целом по РФ (88 сл.), в ЦФО — 22 сл. (25% от недоучета в РФ), а наименьшее число случаев недоучета отмечено в Приволжском ФО — 3 сл.

Следует отметить, что в соответствии с Приказом Минздрава России от 04.12.96 № 398 «О кодировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации», функции по кодированию причин смерти с 01.01.1997 были сняты с Госкомстата России (сейчас — Росстат) и переданы территориальным органам управления здравоохранением. Фактически лечебно-профилактические учреждения перешли к кодированию причин смерти по МКБ-10 с 1999 г. Т.о., в настоящее время кодирование смерти по основной причине осуществляет врач, который заполняет врачебное свидетельство о смерти.

Разницу в случаях материнской смерти между данными Минздравсоцразвития РФ и Росстатом можно объяснить ошибками врачей при кодировании основной причины смерти (в 2004 г. в Курганской области из-за неправильной кодировки причины смерти врачом-патологоанатомом к материнской смерти отнесен лишь один случай из шести).

С целью повышения достоверности структуры и причин МС в 2001 году Минздравом России изданы и направлены в субъекты РФ методические указания «Принципы построения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов при материнской смерти». Учитывая вышеизложенное, в субъектах РФ необходимо регулярно повторно прорабатывать с врачами акушерами-гинекологами, патологоанатомами и судмедэкспертами вышеназванные методические указания.

Это особенно актуально в связи с тем, что снижается число врачебных свидетельств о смерти, выданных врачами-патологоанатомами. Так, по данным Росстата, в 2004 г. в случаях материнской смерти их выдано указанными специалистами всего в 79,3% случаев МС, и, следовательно, в 20% случаях МС свидетельство о смерти выдавалось врачами-лечебниками. В территориях, где патологоанатомическая служба не развита, врачебное свидетельство о смерти в 100% случаев выдается лечащими врачами учреждения здравоохранения.

Следует отметить, что имеет место расхождение не только в абсолютных числах, но и в структуре и в причинах материнской смертности.

Таблица 25

И РОССТАТА В 2004 ГОДУ (АБСОЛЮТНЫЕ ЧИСЛА)

Расхождение в причинах материнской смерти зачастую можно объяснить тем, что основная причина материнской смерти в Росстате классифицируется по свидетельству о смерти, выданному непосредственно после аутопсии (если оно вообще проводилось), и, в ряде случаев, носит предварительный характер. Зачастую же для окончательного установления основной причины смерти необходимо провести дополнительные исследования (гистологическое и иное исследование органов и тканей), а также учесть заключение клинико-экспертной комиссии (комиссии по родовспоможению и др.). Т.о., основная причина МС, указанная в пояснительной записке, более достоверна и носит окончательный характер.

Существенные различия по причинам смерти отмечены по послеродовому сепсису (29 случаев по данным Минздравсоцразвития России против 14 сл. по данным Росстата) и осложнениям анестезии (22 и 12 соответственно).

Однако ежегодно наибольший недоучет случаев материнской смертности отмечается за счет умерших после аборта. Так, в 2001 году из 59 недоучтенных случаев МС — 48 сл. смерти после аборта (80%), в 2000 году — 31 сл. из 69 (45%), в 2004 г. — 36 сл. из 88 (40%) соответственно.

Т.о., анализ материнской смертности, проведенный по пояснительным запискам главных акушеров-гинекологов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации (данные отраслевой статистики и отраслевой отчетности), является наиболее полным и достоверным, так как включает информацию о всех случаях материнской смерти, ее структуре и причинах.

Для более полного соответствия отраслевой и государственной статистики материнской смертности необходимы совместная работа и четкое взаимодействие территориальных органов управления здравоохранением и органов государственной статистики на местах.

Достоверная и полная информация о всех случаях материнской смерти будет способствовать принятию своевременных и эффективных мер по профилактике и снижению материнской смертности как на региональном, так и на федеральном уровнях.

В целом, учитывая структуру причин материнской смертности, мероприятия по ее профилактике и снижению должны быть направлены на совершенствование организационного обеспечения службы родовспоможения и повышение доступности и качества медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам за счет:

• укрепления материально-технической базы учреждений родовспоможения, их приоритетного финансирования, оснащения современным оборудованием и лекарственного обеспечения;
• развития сети перинатальных центров;
• внедрения современных организационных, перинатальных и стационарозамещающих технологий;
• расширения объемов оказания медицинской помощи по охране репродуктивного здоровья в рамках программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и высокотехнологичных видов помощи;
• обеспечения достоверности учета, мониторинга и анализа случаев материнской смерти, в том числе контингентов (групп) социального риска, с принятием конкретных мер по их предотвращению;
• совершенствования подготовки и повышения квалификации медицинских кадров;
• обеспечения доступности и качества первичной медико-санитарной помощи беременным, роженицам и родильницам в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, диспансерного наблюдения беременных, в том числе выделения групп высокого акушерского и перинатального риска в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;
• обеспечения доступности специализированной, в том числе дорогостоящей, медицинской помощи в областных, краевых, республиканских лечебно-профилактических учреждениях, а также в профильных федеральных научно-исследовательских учреждениях и центрах;
• обеспечения оказания методической и практической помощи профильными НИИ и кафедрами медицинских вузов органам управления здравоохранением и лечебно-профилактическим учреждениям родовспоможения и детства;
• профилактики и снижения числа абортов и материнской смертности после абортов;
• развития и совершенствования выездных форм неотложной помощи женщинам.

В целом для решения сложных проблем профилактики и снижения материнской смертности в стране необходимо обеспечение реализации всего комплекса мер по поддержке на всех уровнях службы охраны материнства и детства в соответствии с современными законодательными актами, ведомственными нормативными правовыми документами в сфере здравоохранения, национальным приоритетным проектом «Здоровье», а также Посланием Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 10 мая 2006 года.

Таблица 26

(ДАННЫЕ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ)

Таблица 27

(ДАННЫЕ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ)

Информационное письмо подготовлено Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития России — О.В. Шараповой, Н.Г. Баклаенко, Л.П. Королевой.