Письмо ФФОМС от 03.06.2015 № 3135/30-5
«Об объемах плановых экспертиз»
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО от 3 июня 2015 г. № 3135/30-5
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, рассмотрев письмо об организации экспертной деятельности страховых медицинских организаций, сообщает следующее.
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее — Порядок), утвержден приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (в ред. приказа ФОМС от 16.08.2011 № 144).
Согласно пункту 17 Порядка минимальные объемы ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз устанавливаются для страховых медицинских организаций от общего числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляют для всех медицинских организаций, предоставляющих стационарную медицинскую помощь, и помощь, оказанную в дневном стационаре (8%), амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (0,8%).
Таким образом, регламентируемое пунктом 17 Порядка превышение количества дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи на 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза в течение месяца, относится ко всем проверенным медицинским организациям и, соответственно, в следующем месяце страховой медицинской организацией должен быть увеличен не менее чем в 2 раза общий объем проверок от числа всех принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по сравнению с предыдущим месяцем.
Экспертизы осуществляются в соответствии с планом проверок, определяющим сроки выхода страховых медицинских организаций в конкретные медицинские организации, согласовываемые территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII Порядка.
Согласно письму ФОМС от 26.05.2014 № 2827/30-5/и «О периодичности проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи» при формировании плана проверок, согласованного в соответствии с пунктом 51 Порядка с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации следует предусматривать целесообразность проведения дополнительных экспертиз качества в медицинских организациях по результатам плановых и целевых медико-экономических экспертиз (например, в случаях выявления в предыдущие отчетные периоды дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи).
Аналогичным образом при составлении (корректировке) плана проверок возможно предусматривать проведение дополнительных медико-экономических экспертиз в медицинских организациях.
При этом следует учитывать, что конкретные объемы экспертных случаев в каждой из проверяемых медицинских организаций целесообразно определять пропорционально числу принятых от данной медицинской организации к оплате счетов по законченным случаям лечения за проверяемый период времени, в том числе с учетом счетов, содержащих нарушения (в случае исполнения абзаца 2 пункта 17 Порядка).