---
title: "<Письмо> Минздрава России от 06.03.2020 N 30-4/И/2-2702"
number: "30-4/И/2-2702"
issuer: "Министерство здравоохранения Российской Федерации"
issued_on: 2020-03-06
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-30-4i2-2702"
---

## <Письмо> Минздрава России от 06.03.2020 N 30-4/И/2-2702

# <Письмо> Минздрава России от 06.03.2020 N 30-4/И/2-2702

<О направлении алгоритма оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями>

> [!IMPORTANT]
> См. также Клинические [рекомендации](https://bukva.ai/docs/kr654-2) "Внебольничная пневмония у взрослых", утв. Минздравом России.


<div align="center">

<a id="p100001"></a>**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

</div>



## <a id="p100002"></a>ПИСЬМО

<div align="center">

**от 6 марта 2020 г. N 30-4/И/2-2702**

</div>


<a id="p100003"></a>Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет для использования в работе [алгоритм](#p100008) оказания помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями, разработанный совместно с главным внештатным специалистом пульмонологом Министерства здравоохранения Российской Федерации С.Н. Авдеевым.
<a id="p100004"></a>Просим довести указанный [алгоритм](#p100008) до медицинских организаций субъектов Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению, а также организовать обучение медицинских работников по вопросам оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями в соответствии с алгоритмом.
<a id="p100005"></a>О принятых мерах доложить в Министерство здравоохранения Российской Федерации в срок до 20 марта 2020 г.

<div align="right">

<a id="p100006"></a>В.В.УЙБА

</div>






<div align="right">

<a id="p100007"></a>Приложение

</div>


<div align="center">

<a id="p100008"></a>**АЛГОРИТМ**<br>
**ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ**<br>
**С ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ**

<a id="p100009"></a>**Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.**<br>
<a id="p100010"></a>**Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную пневмонию (ВП) и нозокомиальную пневмонию (НП).**

</div>

<a id="p100011"></a>Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 часов с момента госпитализации.
<a id="p100012"></a>ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрессанты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящего методического письма.
<a id="p100013"></a>Тяжелая ВП - это особая форма заболевания, характеризующаяся развитием дыхательной недостаточности (ДН) и/или признаками сепсиса и органной дисфункции. Такие больные нуждаются в неотложной госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР).
<a id="p100014"></a>Для выявления лиц, нуждающихся в неотложной госпитализации в ОАР, используются критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (ATS/IDSA).
<a id="p100015"></a>В случае госпитализации прогностически важным является быстрое, не позже 4 часов после постановки диагноза, начало антибактериальной терапии (АБТ). В случае развития тяжелой ВП это время следует сократить до 1 часа.

<a id="p100016"></a>Подозрение на пневмонию у врача должно возникать при:
1. <a id="p100017"></a>Наличии у больного остро появившейся лихорадки (температура тела 38 °C и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей, в том числе:
- <a id="p100018"></a>в сочетании с жалобами на кашель;
<a id="p100019"></a>**- одышку;**
<a id="p100020"></a>**- ЧД 20/мин и выше;**
<a id="p100021"></a>**- отделение мокроты;**
- <a id="p100022"></a>и/или при появлении боли в грудной клетке при дыхании.
<a id="p100023"></a>Либо у больных острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура, несоответствующая тяжести течения ОРВИ (температура тела более 37,5 °C), сохраняющаяся более 3-х суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями (см. ниже), появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).
<a id="p100024"></a>Всем таким пациентам должна быть выполнена рентгенография грудной клетки (не флюорография!), а также проведен общий анализ крови и биохимический анализ крови (в том числе определен уровень СРБ, креатинина и мочевины).
<a id="p100025"></a>Наличие в общем анализе крови - лейкоцитоз > 10 x 109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения < 3 x 109/л или лейкоцитоз > 20 x 109/л являются прогностически неблагоприятными признаками.

<a id="p100026"></a>Физикальные признаки пневмонии:
- <a id="p100027"></a>укорочение (притупление) перкуторного тона над пораженным участком легкого;
- <a id="p100028"></a>локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;
- <a id="p100029"></a>усиление бронхофонии и голосового дрожания;
- <a id="p100030"></a>локальные звучные мелкопузырчатые хрипы/крепитация.
<a id="p100031"></a>У ряда пациентов (например, у пожилых) объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных проявлений заболевания или отсутствовать вовсе.

<a id="p100032"></a>**Рентгенологическая картина ВП:**
<a id="p100033"></a>**Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение инфильтративных изменений в легких.**
<a id="p100034"></a>**При подтверждении диагноза пневмонии следует определить степень тяжести пневмонии:**
<a id="p100035"></a>Нетяжелое течение пневмонии - больные могут получать лечение амбулаторно или в стационарных отделениях общего профиля (терапевтических, пульмонологических).
<a id="p100036"></a>Тяжелое течение пневмонии - больные лечатся только в стационаре, требуется неотложная госпитализация в ОАР.
<a id="p100037"></a>Примечание: Самым важным является определение наличия органной дисфункции (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной или печеночной, церебральной недостаточности), при которой пациент немедленно должен быть госпитализирован в ОАР.

<a id="p100038"></a>Для определения степени выбора места лечения необходимо использовать шкалу CURB-65.
<a id="p100039"></a>Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
<a id="p100040"></a>**1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией,**
<a id="p100041"></a>**2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л,**
<a id="p100042"></a>**3) тахипноэ $\geq$ 30/мин,**
4) <a id="p100043"></a>снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического $\leq$ 60 мм рт.ст.,
5) <a id="p100044"></a>возраст больного $\geq$ 65 лет.
<a id="p100045"></a>Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.
<a id="p100046"></a>Группы CURB-65:
<a id="p100047"></a>I группа (нетяжелое течение, летальность 1,5%) 0 - 1 балл: Амбулаторное лечение;
<a id="p100048"></a>II группа (нетяжелое течение, летальность 9,2%) 2 балла: Госпитализация (предпочтительно) или амбулаторное лечение с ежедневным наблюдением;
<a id="p100049"></a>III группа (тяжелое течение, летальность 22%) > 3 баллов: Неотложная госпитализация.
<a id="p100050"></a>У всех госпитализированных больных необходима оценка тяжести ВП по следующим критериям <1>:

<a id="p100051"></a>

---

<a id="p100052"></a><1> Могут учитываться дополнительные критерии - гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимый другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов.


| <a id="p100053"></a>"Большие" критерии:<br>Выраженная ДН, требующая ИВЛ |
| --- |
| <a id="p100054"></a>Септический шок (необходимость введения вазопрессоров) |
| <a id="p100055"></a>"Малые" критерии: |
| <a id="p100056"></a>ЧДД $\geq$ 30/мин |
| <a id="p100057"></a>PaO2/FiO2 $\leq$ 250 |
| <a id="p100058"></a>Мультилобарная инфильтрация |
| <a id="p100059"></a>Нарушение сознания |
| <a id="p100060"></a>Уремия (остаточный азот мочевины [<2>](#p100066) $\geq$ 20 мг/дл) |
| <a id="p100061"></a>Лейкопения (лейкоциты < 4 x 109/л) |
| <a id="p100062"></a>Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 x 1012/л) |
| <a id="p100063"></a>Гипотермия (t < 36 °C) |
| <a id="p100064"></a>Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии |



<a id="p100065"></a>

---

<a id="p100066"></a><2> Остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л.

<a id="p100067"></a>Наличие одного "большого" или трех "малых" критериев являются критериями тяжелой ВП и показанием к немедленной госпитализации пациента в О АР.
<a id="p100068"></a>При наличии 0 - 1 баллов по шкале CURB-65 и отсутствии критериев тяжелой ВП следует учитывать наличие других прогностически неблагоприятных факторов, которые могут определять целесообразность госпитализации больного:
- <a id="p100069"></a>Возраст > 60 лет,
- <a id="p100070"></a>Гипертермия > 39 °C,
- <a id="p100071"></a>ЧД > 24/мин, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
- <a id="p100072"></a>Сатурация кислорода < 93% при пульсоксиметрии
- <a id="p100073"></a>лабораторные показатели: лейкопения (лейкоциты периферической крови < 3,0 x 109/л) или гиперлейкоцитоз (> 25,0 x 109/л), гематокрит < 30% или анемия (гемоглобин < 90 г/л),
- <a id="p100074"></a>данные рентгенографии органов грудной клетки: инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада, быстрое прогрессирование инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток,
- <a id="p100075"></a>наличие сопутствующих заболеваний: ХОБЛ, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХБП, застойная сердечная недостаточность, алкоголизм, наркомания, цирроз печени, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания.
<a id="p100076"></a>Примечание: при нетяжелом течении пневмонии, но при следующих ситуациях:
1) <a id="p100077"></a>неэффективность стартовой антибиотикотерапии,
2) <a id="p100078"></a>невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях,
<a id="p100079"></a>Пациент также может быть госпитализирован в стационар.
<a id="p100080"></a>Всем больным ВП тяжелого течения рекомендовано выполнение компьютерной томографии.
<a id="p100081"></a>Показаниями для компьютерной томографии также являются:
1) <a id="p100082"></a>отсутствие изменений в легких на рентгенограмме при высокой клинической вероятности пневмонии,
2) <a id="p100083"></a>выявление нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.),
3) <a id="p100084"></a>рецидивирующие инфильтративные изменения в той же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжном течении пневмонии (> 4 недель).


### <a id="p100085"></a>Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях

<a id="p100086"></a>(Федеральные клинические рекомендации по внебольничной пневмонии, 2019 г.)
<a id="p100087"></a>**В амбулаторных условиях могут получать лечение пациенты с нетяжелой пневмоний, не требующие госпитализации.**
<a id="p100088"></a>**Выбор АБ препаратов осуществляется с учетом следующих факторов риска:**
<a id="p100089"></a>**1. Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (> 2-х дней).**
2. <a id="p100090"></a>Хронические заболевания (ХОБЛ; сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; цирроз печени; алкоголизм), наркомания, дефицит питания.
3. <a id="p100091"></a>Недавняя госпитализация (< 3 месяцев), пребывание в домах престарелых/интернатах, в/в введение лекарственных препаратов, гемодиализ, лечение ран в домашних условиях.

<a id="p100092"></a>АБ у больных без факторов риска:
1. <a id="p100093"></a>Амоксициллин 1000 мг внутрь 3 раза в день

<a id="p100094"></a>АБ выбора у больных с факторами риска:
1) <a id="p100095"></a>Амоксициллин/клавуланат внутрь 1000 мг 2 раза в день
<a id="p100096"></a>**2) Моксифлоксацин 400 мг внутрь 1 раз в день**
<a id="p100097"></a>**3) Левофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в день**
<a id="p100098"></a>**Примечание: все пациенты с температурой тела выше 38,00 °C должны на протяжении всего эпидемического сезона по заболеваемости ОРВИ и гриппа рассматриваться как потенциально страдающие высокопатогенным гриппом H1N1, коронавирусной или вирусной пневмонией.**

<a id="p100099"></a>Отличительные особенности вирусных пневмоний:
1. <a id="p100100"></a>На старте - типичная картина ОРВИ, минимальные аускультативные изменения, минимальные изменения при рентгенографии органов грудной клетки.
2. <a id="p100101"></a>"Стремительный" характер ухудшения течения заболевания.
<a id="p100102"></a>**3. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).**
<a id="p100103"></a>**4. Отсутствие лейкоцитоза и значимого повышения СРБ.**

<a id="p100104"></a>Для верификации вирусного генеза пневмонии необходимо:
1) <a id="p100105"></a>уточнить эпидемиологический анамнез (был ли пациент с ОРВИ в окружении, семье, находился ли больной или его окружение, родственники за рубежом в предшествующие 14 дней,
2) <a id="p100106"></a>исследовать методом ПЦР мокроту (или, при ее отсутствии комбинированный респираторный мазок) на грипп и коронавирусную инфекцию для подтверждения и расшифровки вирусной этиологии заболевания (при госпитализации: всем обязательно в день поступления или на следующее утро после госпитализации).
<a id="p100107"></a>Всем больным, при осмотре на дому, в приемном покое и т.д. необходимо измерять сатурацию с помощью пульсоксиметра, при подозрении на грипп рекомендовать госпитализацию.
<a id="p100108"></a>Всем пациентам, осмотренным на дому или обратившимся в приемный покой медицинской организации (в т.ч. в условиях инфекционного отделения) - выполнять рентгенографию органов грудной клетки (прямая + боковая проекция), пульсоксиметрию (с фиксацией результатов в медицинской карте больного!) и назначить общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (для вирусной пневмонии характерны лейкопения, тромбоцитопения и лимфопения).
<a id="p100109"></a>**В случае отказа пациента от госпитализации (отказ фиксируется в медицинской документации и пишется рукой самого пациента!), назначить пациенту противовирусную и антибактериальную терапию внутрь:**
<a id="p100110"></a>**1. Осельтамивир - 75 мг 2 раза в сутки,**
<a id="p100111"></a>**2. Амоксициллин 1000 мг 3 раза в день, Амоксициллин/клавуланат 1000 мг 2 раза в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день или левофлоксацин 500 мг 2 раза в день (критерии выбора конкретного препарата см. выше).**


### <a id="p100112"></a>Частота клинических осмотров больного пневмонией участковым терапевтом



| <a id="p100113"></a>Посещение 1 | <a id="p100114"></a>Посещение 2 | <a id="p100115"></a>Посещение 3 | <a id="p100116"></a>Посещение 4 |
| --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100117"></a>При обращении к врачу, постановка диагноза (клинически), определение тяжести состояния больного и показаний для амбулаторного лечения | <a id="p100118"></a>Через 2 - 3-е суток антибактериальной терапии: клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры), крови | <a id="p100119"></a>Через 7 - 10 дней антибактериальной терапии для решения вопроса об отмене антибиотиков или продолжении лечения (антибиотики продолжаются в течение 3-х суток после нормализации температуры тела) | <a id="p100120"></a>Через 21 дней от начала лечения выполнение РгрОГК в динамике и решение вопроса о трудоспособности больного |


<a id="p100121"></a>Критерии эффективности антибактериальной терапии.
<a id="p100122"></a>Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48 - 72 часов после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии.

<a id="p100123"></a>Основными критериями эффективности в эти сроки являются:
- <a id="p100124"></a>снижение температуры,
- <a id="p100125"></a>уменьшение симптомов интоксикации и выраженности основных симптомов пневмонии.
- <a id="p100126"></a>Если у пациента сохраняется высокая температура тела и симптомы интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то такого пациента следует госпитализировать в стационар.
<a id="p100127"></a>**- Порядок действий при оказании помощи больному с пневмонией:**
<a id="p100128"></a>**- Бригада скорой медицинской помощи (далее - БСМП) или терапевт, направляющий больного в приемное отделение, сообщает по телефону в приемное отделение о прибытии пациента с признаками пневмонии. В талоне БСМП обязательно указывается сатурация на момент транспортировки.**
<a id="p100129"></a>**- Получив информацию, диспетчер приемного отделения вызывает врача-терапевта, а при необходимости - врача анестезиолога-реаниматолога.**

<div align="center">

<a id="p100130"></a>Показания для вызова врача анестезиолога-реаниматолога:<br>
- <a id="p100131"></a>ЧСС $\geq$ 125 в минуту,<br>
- <a id="p100132"></a>ЧДД $\geq$ 30 в минуту,<br>
- <a id="p100133"></a>SpO2 (на воздухе) < 90%,<br>
- <a id="p100134"></a>температура тела > 39.5 °C или < 35,5 °C,<br>
- <a id="p100135"></a>САД < 90 мм. рт. ст. или ДАД < 60 мм. рт. ст.<br>
<a id="p100136"></a>Врач анестезиолог-реаниматолог, получив информацию о прибытии пациента, прибывает в приемное отделение в течение 10 - 15 минут и ожидает пациента. Врач-терапевт также прибывает в приемное отделение сразу после получения информации и ожидает пациента. Бригада скорой медицинской помощи по прибытии в приемное отделение передает документы диспетчеру, а пациента - врачу-терапевту и врачу анестезиологу-реаниматологу.<br>
<a id="p100137"></a>При поступлении пациента в приемное отделение врач анестезиолог-реаниматолог оценивает его состояние. Если состояние пациента тяжелое - врач анестезиолог-реаниматолог выполняет мероприятия по восстановлению жизненноважных функций и принимает решение о немедленной госпитализации в ОАР.<br>
<a id="p100138"></a>Если состояние пациента стабильное - врач-терапевт оценивает состояние пациента, выписывает назначение на исследование крови (развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин, СРБ, RW), и передает назначение медицинской сестре приемного отделения. Затем врач-терапевт осуществляет сбор анамнеза, производит осмотр пациента, измеряет сатурацию и делает назначение на рентгенографию органов грудной клетки. SpO2 в обязательном порядке фиксируется в медицинской документации, в том числе при первичном осмотре.

</div>

<a id="p100139"></a>**В то время как врач-терапевт собирает у пациента анамнез заболевания, медицинская сестра проводит забор крови и доставляет пробирки в клинико-диагностическую лабораторию.**
<a id="p100140"></a>**Пациенту в стабильном состоянии проводится рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После получения описание рентгенограммы врач-терапевт оценивает необходимость назначения дополнительных исследований КТ, ЭХО-КГ, фибробронхоскопия) и консультаций узких врачей-специалистов.**
<a id="p100141"></a>**Врач-терапевт на основании рентгенограммы, результатов исследования крови и дополнительных исследований (если они проводились) принимает решение о клиническом диагнозе и госпитализирует пациента в стабильном состоянии в отделение, а при наличии критериев тяжелого течения пневмонии - в АРО.**


### <a id="p100142"></a>Лечение пациентов с пневмонией в отделении терапевтического профиля

<a id="p100143"></a>При госпитализации пациента в терапевтическое отделение следует разделять больных на группы с учетом факторов риска:
<a id="p100144"></a>Выбор АБ препаратов осуществляется с учетом следующий факторов риска:
<a id="p100145"></a>**1. Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (> 2-х дней)**
<a id="p100146"></a>**2. Хронические заболевания (ХОБЛ; сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; цирроз печени; алкоголизм), наркомания, дефицит питания**
<a id="p100147"></a>**3. Недавняя госпитализация (< 3 месяцев), пребывание в домах престарелых/интернатах, в/в введение лекарственных препаратов, гемодиализ, лечение ран в домашних условиях.**

1. <a id="p100148"></a>АБ терапия у пациентов без факторов риска:
<a id="p100149"></a>1.1. АБ выбора: амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3 раза в день или ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 раза в день.

#### <a id="p100150"></a>1.2 Альтернатива:

<a id="p100151"></a>Левофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз в день

2. <a id="p100152"></a>АБ терапия у пациентов с факторами риска:
<a id="p100153"></a>2.1. АБ выбора: Амоксициллин/клавуланат 1,2 гр в/в 3 раза в день или ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 раза в день, например, цефтриаксон 2,0 г в/в 1 - 2 раз в день или цефотаксим 2,0 г в/в 2 - 3 р/день), Левофлоксацин в/в 500 мг 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз в день;

#### <a id="p100154"></a>2.2 Альтернатива: Цефтаролин 600 мг 2 раза в день

<a id="p100155"></a>**При наличии показаний, всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться противовирусные препараты в соответствии с принятыми стандартами.**
<a id="p100156"></a>**Оценивать эффективность антибактериальной терапии следует через 48 - 72 часа.**
<a id="p100157"></a>**Контроль ОАК, СРБ производится на 3-и сутки, при улучшении, далее на 10 - 14 сутки, перед выпиской.**
<a id="p100158"></a>Контроль СРБ производится только количественно (!).
<a id="p100159"></a>Контрольная рентгенография органов грудной клетки выполняется при клиническом ухудшении больного немедленно

<a id="p100160"></a>Критериями для выписки больного из стационара служат:
- <a id="p100161"></a>Стойкая нормализация температуры тела (более 3-х суток),
- <a id="p100162"></a>Отсутствие лейкоцитоза или лейкопении в ОАК,
- <a id="p100163"></a>Значимое снижение уровня СРБ (> 50% от исходного)
- <a id="p100164"></a>Убедительная положительная клиническая динамика (уменьшение выраженности или полный регресс симптомов и признаков пневмонии)
<a id="p100165"></a>Примечание: в случае госпитализации пациента с подозрением на вирусную пневмонию или грипп лечебная схема должна включать в себя противовирусные препараты, в соответствии с разработанными Министерством здравоохранения Российской Федерации методическими рекомендациями.

<a id="p100166"></a>При поступлении пациента в терапевтическое отделение необходимо выполнить общий анализ мокроты и бактериоскопию на БК, культуральное исследование мокроты, ЭКГ, по показаниям - ЭХО-КГ, УЗИ ОБП, почек, УЗДГ вен нижних конечностей
<a id="p100167"></a>Оценка состояния пациента проводится: в 1-е сутки каждые 3 часа, далее - 2 раза в день, контролируются следующие показатели:
- <a id="p100168"></a>сатурация кислорода,
<a id="p100169"></a>**- температура тела,**
<a id="p100170"></a>**- артериальное давление,**
<a id="p100171"></a>**- ЧДД**
- <a id="p100172"></a>ЧСС
- <a id="p100173"></a>уровень сознания.
<a id="p100174"></a>В случае ухудшения состояния пациента медицинская сестра отделения немедленно вызывает врача-терапевта.
<a id="p100175"></a>Условием для вызова врача-терапевта являются следующие показатели:
- <a id="p100176"></a>температура тела $\geq$ 38 °C,
- <a id="p100177"></a>артериальное давление $\leq$ 95/65 мм. рт. ст.,
- <a id="p100178"></a>ЧСС > 115/мин,
<a id="p100179"></a>**- любое нарушение сознания,**
<a id="p100180"></a>**- цианоз,**
<a id="p100181"></a>**- ЧДД > 30/мин.**
<a id="p100182"></a>Врач-терапевт, получив вызов от палатной медицинской сестры, оценивает состояние пациента, назначает или корректирует лечение, а в случае необходимости вызывает врача анестезиолога-реаниматолога.
<a id="p100183"></a>Показания для вызова бригады ОАР:
- <a id="p100184"></a>САД $\leq$ 90 мм. рт. ст.,
- <a id="p100185"></a>ДАД $\leq$ 60 мм. рт. ст.,
- <a id="p100186"></a>температура тела $\leq$ 35,5 или $\geq$ 40 °C,
<a id="p100187"></a>**- ЧСС > 125 ударов в минуту,**
<a id="p100188"></a>**- сатурация кислорода $\leq$ 90% (у беременных $\leq$ 92%),**
<a id="p100189"></a>**- ЧДД > 30 в минуту,**
- <a id="p100190"></a>любое нарушение сознания.
<a id="p100191"></a>Получив вызов, врач анестезиолог-реаниматолог прибывает в отделение и выполняет мероприятия по восстановлению жизненно-важных функций. При наличии показаний, пациент госпитализируется в отделение ОАР.
<a id="p100192"></a>При госпитализации больного в ОАР выбор режима антибактериальной терапии зависит от наличия следующих факторов риска инфицирования P. aeruginosa:
- <a id="p100193"></a>муковисцидоз, бронхоэктазы,
- <a id="p100194"></a>длительная терапия системными ГКС,
- <a id="p100195"></a>недавний прием системных АБ (особенно нескольких курсов)
<a id="p100196"></a>При переводе в ОАР важны своевременные переводы на ИВЛ и применение протективных режимов вентиляции. Коррекция лечения проводится по согласованию с реаниматологом.


### <a id="p100197"></a>Протокол ведения в АРО



<table>
<colgroup><col width="25%"><col width="38%"><col width="36%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100198"></a>Раздел</td><td></td><td><a id="p100199"></a>Примечания</td></tr>
<tr><td><a id="p100200"></a>Мониторинг</td><td><a id="p100201"></a>ЭКГ, ЧСС, ЧДД, АД, SpO2, термометрия</td><td><a id="p100202"></a>Ежечасно</td></tr>
<tr><td rowspan="12"><a id="p100203"></a>Лабораторное обследование</td><td rowspan="3"><a id="p100204"></a>Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты)</td><td><a id="p100205"></a>Ежедневно</td></tr>
<tr><td><a id="p100206"></a>4 раза в сутки (артериальная кровь минимум раз в сутки)</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100207"></a>Ежедневно</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100208"></a>КЩС и газы артериальной крови, гликемия</td></tr>
<tr><td><a id="p100209"></a>1 раз в 3 дня</td></tr>
<tr><td rowspan="7"><a id="p100210"></a>1 раз в неделю</td></tr>
<tr><td><a id="p100211"></a>Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, общий билирубин, АСТ, АЛТ),</td></tr>
<tr><td><a id="p100212"></a>коагулограмма (фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО, протромбиновый индекс)</td></tr>
<tr><td><a id="p100213"></a>СРБ</td></tr>
<tr><td><a id="p100214"></a>Микроскопия отделяемого дыхательных путей с окраской по Граму</td></tr>
<tr><td><a id="p100215"></a>Микробиологический анализ (посев) крови, отделяемого дыхательных путей (мокрота, трахеальный аспират) с определением чувствительности к антибиотикам</td></tr>
<tr><td><a id="p100216"></a>Экспресс-тесты на пневмококковую и легионеллезную антигенурию</td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p100217"></a>Объективные методы обследования</td><td><a id="p100218"></a>Рентгенография органов грудной клетки/КТ органов грудной клетки</td><td><a id="p100219"></a>1 раз в два дня (при тяжелом течении и/или наличия пневмоторакса - ежедневно)</td></tr>
<tr><td><a id="p100220"></a>Эхокардиография</td><td><a id="p100221"></a>1 раз 7 дней</td></tr>
<tr><td><a id="p100222"></a>Триплексное сканирование вен нижних конечностей</td><td><a id="p100223"></a>1 раз, далее по показаниям</td></tr>
<tr><td><a id="p100224"></a>Ультразвуковое исследование плевральных полостей и органов брюшной полости</td><td><a id="p100225"></a>1 раз, далее - по показаниям</td></tr>
<tr><td rowspan="7"><a id="p100226"></a>Антимикробная терапия</td><td rowspan="7"></td><td><a id="p100227"></a>1. Пациенты без факторов риска инфицирования<br>P. aeruginosa:</td></tr>
<tr><td><a id="p100228"></a>- Цефтриаксон, цефотаксим, цефепим, цефтаролин,</td></tr>
<tr><td><a id="p100229"></a>эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в<br>или<br>Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в</td></tr>
<tr><td><a id="p100230"></a>2. Пациенты с факторами риска инфицирования<br>P. aeruginosa:</td></tr>
<tr><td><a id="p100231"></a>- Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в<br>или</td></tr>
<tr><td><a id="p100232"></a>- Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминогликозид II - III поколения &lt;*&gt; в/в + азитромицин или кларитромицин в/в<br>или</td></tr>
<tr><td><a id="p100233"></a>- Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминогликозид II - III поколения &lt;*&gt; в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в</td></tr>
<tr><td rowspan="13"><a id="p100234"></a>Респираторная терапия (поэтапное выполнение)</td><td rowspan="4"><a id="p100235"></a>1. Ингаляции кислорода через простую лицевую маску или маску с резервуаром для достижения SpO2 &gt; 90% (&gt; 95% для беременных)</td><td><a id="p100236"></a>Критерии адекватности респираторной терапии;</td></tr>
<tr><td><a id="p100237"></a>PaO2 &gt; 55 мм рт. ст.</td></tr>
<tr><td><a id="p100238"></a>SpO2 &gt; 90%</td></tr>
<tr><td><a id="p100239"></a>(&gt; 95% для беременных)</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100240"></a>2. Неинвазивная вентиляция через лицевую маску при SpO2 &lt; 90% (на фоне О2), тахипное, высокой работе дыхания, гиперкапнии</td><td><a id="p100241"></a>Параметры ИВЛ:</td></tr>
<tr><td><a id="p100242"></a>До 6 - 8 мл/кг ИМТ</td></tr>
<tr><td><a id="p100243"></a>Давление плато &lt; 30 см вод. ст.</td></tr>
<tr><td><a id="p100244"></a>3. Если SpO2 &lt; 90% (на фоне O2 или НВЛ), интубация трахеи и проведение ИВЛ предпочтительно на аппаратах II - III классах сложности</td><td><a id="p100245"></a>Бактериальный фильтр устанавливается на патрубок выдоха респиратора, вирусно-бактериальный на тройник контура (смена 1 раз в 24 часа)</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100246"></a>3. Пошаговый (по 2 см, вод. ст.) подбор оптимального уровня PEEP (приложение N 2)</td><td><a id="p100247"></a>Смена 1 раз в 48 часов</td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p100248"></a>Выполняется на 3 - 5 день проведения ИВЛ при отсутствии положительной динамики респираторной поддержки</td></tr>
<tr><td><a id="p100249"></a>Отказ от штатных увлажнителей, использование вирусно-бактериальных фильтров</td></tr>
<tr><td><a id="p100250"></a>Использование "защищенных" катетеров для санации трахеобронхиального дерева</td></tr>
<tr><td><a id="p100251"></a>Трахеостомия</td></tr>
<tr><td><a id="p100252"></a>Седация</td><td><a id="p100253"></a>Программное введение пропофол+мидазолам</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100254"></a>Инфузионная терапия</td><td rowspan="2"><a id="p100255"></a>Инфузионная терапия, коррекция водно-электролитных расстройств</td><td rowspan="5"><a id="p100256"></a>Ведение в отрицательном суточном балансе $\approx$ 1000 мл в сутки</td></tr>
<tr><td><a id="p100257"></a>"Конечные" точки</td></tr>
<tr><td><a id="p100258"></a>АДср. $\approx$ 70 мм рт. ст.</td><td rowspan="3"><a id="p100259"></a>При гипоальбуминемии менее 20 г/л - инфузия 20% раствора альбумина в течении 2 часов + 120 мг фуросемида в конце инфузии</td></tr>
<tr><td><a id="p100260"></a>ЧСС $\approx$ 90 в минуту</td></tr>
<tr><td><a id="p100261"></a>SvO2 &gt; 70%</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100262"></a>Нутритивная терапия</td><td rowspan="2"><a id="p100263"></a>Зондовое питание формулой "энергия + пищевые волокна" не менее 1000 мл в сутки</td><td><a id="p100264"></a>Раннее энтеральное питание</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100265"></a>При геморрагическом характере отделяемого из желудочного зонда - обязательное проведение эзофагогастроскопии</td></tr>
<tr><td><a id="p100266"></a>В случаях невозможности проведения энтерального питания - парэнтеральное введение "3 в 1" 1500 мл в сутки</td></tr>
<tr><td rowspan="5"><a id="p100267"></a>Адъювантная терапия</td><td rowspan="2"><a id="p100268"></a>Профилактика тромбоза глубоких вен</td><td><a id="p100269"></a>Компрессионный трикотаж</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100270"></a>Низкомолекулярные гепарины</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100271"></a>Профилактика стресс-повреждений ЖКТ</td></tr>
<tr><td><a id="p100272"></a>Омепразол в/в 80 мг в сутки, при наличии высокого риска эзоменразол 40 - 80 мг в сутки или пантопразол 40 - 80 мг в/в</td></tr>
<tr><td><a id="p100273"></a>Гидрокортизон 300 мг/с - при рефрактерном септическом шоке</td></tr>
<tr><td rowspan="7"><a id="p100274"></a>Дополнительные методы лечения</td><td rowspan="2"><a id="p100275"></a>При сохраняющейся рефракторной гипоксемии - рассмотреть возможность использования:</td><td><a id="p100276"></a>При резистетнтной гипоксемии - 10 - 40 ppm</td></tr>
<tr><td rowspan="6"><a id="p100277"></a>Высокий риск баротравмы (пневмоторакса)!</td></tr>
<tr><td><a id="p100278"></a>Маневр "открытия" альвеол (приложение N 3),</td></tr>
<tr><td><a id="p100279"></a>Прон-позиция (не менее 6 - 8 часов),</td></tr>
<tr><td><a id="p100280"></a>Экстракорпоральная мембранная оксигенация</td></tr>
<tr><td><a id="p100281"></a>Сочетанная вентиляция легких (ИВЛ + Высокочастотная)</td></tr>
<tr><td><a id="p100282"></a>Высокочастотная осциляторная вентиляция легких</td></tr>
</table>




<a id="p100283"></a>

---