Письмо Минздрава России от 06.03.2020 № 30-4/И/2-2702
Актуально на 31.10.2026.
Как цитировать: <Письмо> Минздрава России от 06.03.2020 N 30-4/И/2-2702. 30-4/И/2-2702. 06.03.2020. https://bukva.ai/docs/pismo-30-4i2-2702
<О направлении алгоритма оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями>
Примечание
См. также Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых», утв. Минздравом России.
ПИСЬМО
от 6 марта 2020 г. № 30-4/И/2-2702
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет для использования в работе алгоритм оказания помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями, разработанный совместно с главным внештатным специалистом пульмонологом Министерства здравоохранения Российской Федерации С.Н. Авдеевым.
Просим довести указанный алгоритм до медицинских организаций субъектов Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению, а также организовать обучение медицинских работников по вопросам оказания медицинской помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями в соответствии с алгоритмом.
О принятых мерах доложить в Министерство здравоохранения Российской Федерации в срок до 20 марта 2020 г.
АЛГОРИТМ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ
С ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ
Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную пневмонию (ВП) и нозокомиальную пневмонию (НП).
Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 часов с момента госпитализации.
ВП у пациентов с выраженной иммуносупрессией, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, врожденными иммунодефицитами, получающих химиотерапию и/или иммунодепрессанты, реципиентов трансплантатов донорских органов и тканей отличаются от общей популяции по этиологии, характеру течения и прогнозу и не рассматриваются в рамках настоящего методического письма.
Тяжелая ВП — это особая форма заболевания, характеризующаяся развитием дыхательной недостаточности (ДН) и/или признаками сепсиса и органной дисфункции. Такие больные нуждаются в неотложной госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР).
Для выявления лиц, нуждающихся в неотложной госпитализации в ОАР, используются критерии Американского торакального общества/Американского общества по инфекционным болезням (ATS/IDSA).
В случае госпитализации прогностически важным является быстрое, не позже 4 часов после постановки диагноза, начало антибактериальной терапии (АБТ). В случае развития тяжелой ВП это время следует сократить до 1 часа.
Подозрение на пневмонию у врача должно возникать при:
1. Наличии у больного остро появившейся лихорадки (температура тела 38 °C и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей, в том числе:
Либо у больных острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура, несоответствующая тяжести течения ОРВИ (температура тела более 37,5 °C), сохраняющаяся более 3-х суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями (см. ниже), появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).
Всем таким пациентам должна быть выполнена рентгенография грудной клетки (не флюорография!), а также проведен общий анализ крови и биохимический анализ крови (в том числе определен уровень СРБ, креатинина и мочевины).
Наличие в общем анализе крови — лейкоцитоз > 10 x 109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения < 3 x 109/л или лейкоцитоз > 20 x 109/л являются прогностически неблагоприятными признаками.
Физикальные признаки пневмонии:
- укорочение (притупление) перкуторного тона над пораженным участком легкого;
- локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;
- усиление бронхофонии и голосового дрожания;
- локальные звучные мелкопузырчатые хрипы/крепитация.
У ряда пациентов (например, у пожилых) объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных проявлений заболевания или отсутствовать вовсе.
Рентгенологическая картина ВП:
Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение инфильтративных изменений в легких.
При подтверждении диагноза пневмонии следует определить степень тяжести пневмонии:
Нетяжелое течение пневмонии — больные могут получать лечение амбулаторно или в стационарных отделениях общего профиля (терапевтических, пульмонологических).
Тяжелое течение пневмонии — больные лечатся только в стационаре, требуется неотложная госпитализация в ОАР.
Примечание: Самым важным является определение наличия органной дисфункции (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной или печеночной, церебральной недостаточности), при которой пациент немедленно должен быть госпитализирован в ОАР.
Для определения степени выбора места лечения необходимо использовать шкалу CURB-65.
Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией,
2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л,
-
снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического \leq 60 мм рт.ст.,
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.
I группа (нетяжелое течение, летальность 1,5%) 0 — 1 балл: Амбулаторное лечение;
II группа (нетяжелое течение, летальность 9,2%) 2 балла: Госпитализация (предпочтительно) или амбулаторное лечение с ежедневным наблюдением;
III группа (тяжелое течение, летальность 22%) > 3 баллов: Неотложная госпитализация.
У всех госпитализированных больных необходима оценка тяжести ВП по следующим критериям <1>:
<1> Могут учитываться дополнительные критерии — гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимый другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов.
| «Большие» критерии: Выраженная ДН, требующая ИВЛ |
|---|
| Септический шок (необходимость введения вазопрессоров) |
| «Малые» критерии: |
| ЧДД \geq 30/мин |
| PaO2/FiO2 \leq 250 |
| Мультилобарная инфильтрация |
| Нарушение сознания |
| Уремия (остаточный азот мочевины <2> \geq 20 мг/дл) |
| Лейкопения (лейкоциты < 4 x 109/л) |
| Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 x 1012/л) |
| Гипотермия (t < 36 °C) |
| Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии |
<2> Остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л.
Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются критериями тяжелой ВП и показанием к немедленной госпитализации пациента в О АР.
При наличии 0 — 1 баллов по шкале CURB-65 и отсутствии критериев тяжелой ВП следует учитывать наличие других прогностически неблагоприятных факторов, которые могут определять целесообразность госпитализации больного:
- Возраст > 60 лет,
- Гипертермия > 39 °C,
- ЧД > 24/мин, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
- Сатурация кислорода < 93% при пульсоксиметрии
- лабораторные показатели: лейкопения (лейкоциты периферической крови < 3,0 x 109/л) или гиперлейкоцитоз (> 25,0 x 109/л), гематокрит < 30% или анемия (гемоглобин < 90 г/л),
- данные рентгенографии органов грудной клетки: инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада, быстрое прогрессирование инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток,
- наличие сопутствующих заболеваний: ХОБЛ, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХБП, застойная сердечная недостаточность, алкоголизм, наркомания, цирроз печени, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания.
Примечание: при нетяжелом течении пневмонии, но при следующих ситуациях:
Пациент также может быть госпитализирован в стационар.
Всем больным ВП тяжелого течения рекомендовано выполнение компьютерной томографии.
Показаниями для компьютерной томографии также являются:
-
отсутствие изменений в легких на рентгенограмме при высокой клинической вероятности пневмонии,
-
выявление нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.),
-
рецидивирующие инфильтративные изменения в той же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжном течении пневмонии (> 4 недель).
Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях
(Федеральные клинические рекомендации по внебольничной пневмонии, 2019 г.)
В амбулаторных условиях могут получать лечение пациенты с нетяжелой пневмоний, не требующие госпитализации.
Выбор АБ препаратов осуществляется с учетом следующих факторов риска:
1. Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (> 2-х дней).
2. Хронические заболевания (ХОБЛ; сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; цирроз печени; алкоголизм), наркомания, дефицит питания.
3. Недавняя госпитализация (< 3 месяцев), пребывание в домах престарелых/интернатах, в/в введение лекарственных препаратов, гемодиализ, лечение ран в домашних условиях.
АБ у больных без факторов риска:
1. Амоксициллин 1000 мг внутрь 3 раза в день
АБ выбора у больных с факторами риска:
2) Моксифлоксацин 400 мг внутрь 1 раз в день
3) Левофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в день
Примечание: все пациенты с температурой тела выше 38,00 °C должны на протяжении всего эпидемического сезона по заболеваемости ОРВИ и гриппа рассматриваться как потенциально страдающие высокопатогенным гриппом H1N1, коронавирусной или вирусной пневмонией.
Отличительные особенности вирусных пневмоний:
1. На старте — типичная картина ОРВИ, минимальные аускультативные изменения, минимальные изменения при рентгенографии органов грудной клетки.
2. «Стремительный» характер ухудшения течения заболевания.
3. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
4. Отсутствие лейкоцитоза и значимого повышения СРБ.
Для верификации вирусного генеза пневмонии необходимо:
-
уточнить эпидемиологический анамнез (был ли пациент с ОРВИ в окружении, семье, находился ли больной или его окружение, родственники за рубежом в предшествующие 14 дней,
-
исследовать методом ПЦР мокроту (или, при ее отсутствии комбинированный респираторный мазок) на грипп и коронавирусную инфекцию для подтверждения и расшифровки вирусной этиологии заболевания (при госпитализации: всем обязательно в день поступления или на следующее утро после госпитализации).
Всем больным, при осмотре на дому, в приемном покое и т.д. необходимо измерять сатурацию с помощью пульсоксиметра, при подозрении на грипп рекомендовать госпитализацию.
Всем пациентам, осмотренным на дому или обратившимся в приемный покой медицинской организации (в т.ч. в условиях инфекционного отделения) — выполнять рентгенографию органов грудной клетки (прямая + боковая проекция), пульсоксиметрию (с фиксацией результатов в медицинской карте больного!) и назначить общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (для вирусной пневмонии характерны лейкопения, тромбоцитопения и лимфопения).
В случае отказа пациента от госпитализации (отказ фиксируется в медицинской документации и пишется рукой самого пациента!), назначить пациенту противовирусную и антибактериальную терапию внутрь:
1. Осельтамивир — 75 мг 2 раза в сутки,
2. Амоксициллин 1000 мг 3 раза в день, Амоксициллин/клавуланат 1000 мг 2 раза в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день или левофлоксацин 500 мг 2 раза в день (критерии выбора конкретного препарата см. выше).
Частота клинических осмотров больного пневмонией участковым терапевтом
Критерии эффективности антибактериальной терапии.
Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48 — 72 часов после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии.
Основными критериями эффективности в эти сроки являются:
- снижение температуры,
- уменьшение симптомов интоксикации и выраженности основных симптомов пневмонии.
- Если у пациента сохраняется высокая температура тела и симптомы интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то такого пациента следует госпитализировать в стационар.
- Порядок действий при оказании помощи больному с пневмонией:
- Бригада скорой медицинской помощи (далее — БСМП) или терапевт, направляющий больного в приемное отделение, сообщает по телефону в приемное отделение о прибытии пациента с признаками пневмонии. В талоне БСМП обязательно указывается сатурация на момент транспортировки.
- Получив информацию, диспетчер приемного отделения вызывает врача-терапевта, а при необходимости — врача анестезиолога-реаниматолога.
Показания для вызова врача анестезиолога-реаниматолога:
- ЧСС \geq 125 в минуту,
- ЧДД \geq 30 в минуту,
- SpO2 (на воздухе) < 90%,
- температура тела > 39.5 °C или < 35,5 °C,
- САД < 90 мм. рт. ст. или ДАД < 60 мм. рт. ст.
Врач анестезиолог-реаниматолог, получив информацию о прибытии пациента, прибывает в приемное отделение в течение 10 — 15 минут и ожидает пациента. Врач-терапевт также прибывает в приемное отделение сразу после получения информации и ожидает пациента. Бригада скорой медицинской помощи по прибытии в приемное отделение передает документы диспетчеру, а пациента — врачу-терапевту и врачу анестезиологу-реаниматологу.
При поступлении пациента в приемное отделение врач анестезиолог-реаниматолог оценивает его состояние. Если состояние пациента тяжелое — врач анестезиолог-реаниматолог выполняет мероприятия по восстановлению жизненноважных функций и принимает решение о немедленной госпитализации в ОАР.
Если состояние пациента стабильное — врач-терапевт оценивает состояние пациента, выписывает назначение на исследование крови (развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, общий белок, билирубин, СРБ, RW), и передает назначение медицинской сестре приемного отделения. Затем врач-терапевт осуществляет сбор анамнеза, производит осмотр пациента, измеряет сатурацию и делает назначение на рентгенографию органов грудной клетки. SpO2 в обязательном порядке фиксируется в медицинской документации, в том числе при первичном осмотре.
В то время как врач-терапевт собирает у пациента анамнез заболевания, медицинская сестра проводит забор крови и доставляет пробирки в клинико-диагностическую лабораторию.
Пациенту в стабильном состоянии проводится рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После получения описание рентгенограммы врач-терапевт оценивает необходимость назначения дополнительных исследований КТ, ЭХО-КГ, фибробронхоскопия) и консультаций узких врачей-специалистов.
Врач-терапевт на основании рентгенограммы, результатов исследования крови и дополнительных исследований (если они проводились) принимает решение о клиническом диагнозе и госпитализирует пациента в стабильном состоянии в отделение, а при наличии критериев тяжелого течения пневмонии — в АРО.
Лечение пациентов с пневмонией в отделении терапевтического профиля
При госпитализации пациента в терапевтическое отделение следует разделять больных на группы с учетом факторов риска:
Выбор АБ препаратов осуществляется с учетом следующий факторов риска:
1. Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (> 2-х дней)
2. Хронические заболевания (ХОБЛ; сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; цирроз печени; алкоголизм), наркомания, дефицит питания
3. Недавняя госпитализация (< 3 месяцев), пребывание в домах престарелых/интернатах, в/в введение лекарственных препаратов, гемодиализ, лечение ран в домашних условиях.
1. АБ терапия у пациентов без факторов риска:
1.1. АБ выбора: амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3 раза в день или ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 раза в день.
1.2 Альтернатива:
Левофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз в день
2. АБ терапия у пациентов с факторами риска:
2.1. АБ выбора: Амоксициллин/клавуланат 1,2 гр в/в 3 раза в день или ампициллин/сульбактам 1,5 г 4 раза в день, например, цефтриаксон 2,0 г в/в 1 — 2 раз в день или цефотаксим 2,0 г в/в 2 — 3 р/день), Левофлоксацин в/в 500 мг 2 раза в день или моксифлоксацин 400 мг в/в 1 раз в день;
2.2 Альтернатива: Цефтаролин 600 мг 2 раза в день
При наличии показаний, всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться противовирусные препараты в соответствии с принятыми стандартами.
Оценивать эффективность антибактериальной терапии следует через 48 — 72 часа.
Контроль ОАК, СРБ производится на 3-и сутки, при улучшении, далее на 10 — 14 сутки, перед выпиской.
Контроль СРБ производится только количественно (!).
Контрольная рентгенография органов грудной клетки выполняется при клиническом ухудшении больного немедленно
Критериями для выписки больного из стационара служат:
- Стойкая нормализация температуры тела (более 3-х суток),
- Отсутствие лейкоцитоза или лейкопении в ОАК,
- Значимое снижение уровня СРБ (> 50% от исходного)
- Убедительная положительная клиническая динамика (уменьшение выраженности или полный регресс симптомов и признаков пневмонии)
Примечание: в случае госпитализации пациента с подозрением на вирусную пневмонию или грипп лечебная схема должна включать в себя противовирусные препараты, в соответствии с разработанными Министерством здравоохранения Российской Федерации методическими рекомендациями.
При поступлении пациента в терапевтическое отделение необходимо выполнить общий анализ мокроты и бактериоскопию на БК, культуральное исследование мокроты, ЭКГ, по показаниям — ЭХО-КГ, УЗИ ОБП, почек, УЗДГ вен нижних конечностей
Оценка состояния пациента проводится: в 1-е сутки каждые 3 часа, далее — 2 раза в день, контролируются следующие показатели:
В случае ухудшения состояния пациента медицинская сестра отделения немедленно вызывает врача-терапевта.
Условием для вызова врача-терапевта являются следующие показатели:
Врач-терапевт, получив вызов от палатной медицинской сестры, оценивает состояние пациента, назначает или корректирует лечение, а в случае необходимости вызывает врача анестезиолога-реаниматолога.
Показания для вызова бригады ОАР:
- сатурация кислорода \leq 90% (у беременных \leq 92%),
Получив вызов, врач анестезиолог-реаниматолог прибывает в отделение и выполняет мероприятия по восстановлению жизненно-важных функций. При наличии показаний, пациент госпитализируется в отделение ОАР.
При госпитализации больного в ОАР выбор режима антибактериальной терапии зависит от наличия следующих факторов риска инфицирования P. aeruginosa:
- муковисцидоз, бронхоэктазы,
- длительная терапия системными ГКС,
- недавний прием системных АБ (особенно нескольких курсов)
При переводе в ОАР важны своевременные переводы на ИВЛ и применение протективных режимов вентиляции. Коррекция лечения проводится по согласованию с реаниматологом.