Письмо ФФОМС от 21.05.2015 № 2626/30-5

«О целевых экспертизах качества медицинской помощи»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО от 21 мая 2015 г. № 2626/30-5

О ЦЕЛЕВЫХ ЭКСПЕРТИЗАХ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, рассмотрев письмо о сроках проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи, сообщает следующее.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 во исполнение Федерального закона утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок).

Пунктом 25 Порядка определены случаи обязательные (в 100% страховых случаев) для проведения целевой экспертизы качества медицинской.

Нормативными правовыми документами в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрен ежемесячный порядок финансирования страховых медицинских организаций и оплаты медицинской помощи.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, согласно пункту 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, осуществляется с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Счет на оплату медицинской помощи в части сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (подпункт 6 пункта 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н) содержит всю необходимую информацию для отбора случаев, определенных пунктом 25 Порядка.

Таким образом, организация целевой экспертизы качества осуществляется страховой медицинской организаций не позже месячного срока после предоставления страхового случая (медицинской услуги) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством.

При этом, согласно пункту 26 Порядка при выявлении страховой медицинской организацией случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, а также при поступлении жалоб застрахованных лиц или их представителей, сроки назначения целевой экспертизы качества медицинской помощи не ограничиваются датой предоставления счета на оплату, то есть в вышеуказанных случаях проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи не зависит от временного интервала, прошедшего с момента предоставления счета на оплату.

Согласно пункту 11.2 перечня санкций за нарушения договорных обязательств к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, за несоблюдение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Дополнительно сообщаем, что целесообразность корректировки сроков и поводов проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи будет рассмотрена при планируемом внесении изменений в приказ ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

---