Письмо ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России от 31.07.2020 № 26199.ФБ.77/2020

«Информационное письмо по особенностям передвижения инвалида при отсутствии верхней конечности (либо при полном отсутствии функционирования верхней конечности)»

Федеральное государственное бюджетное учреждение Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, в связи с обращениями руководителей — главных экспертов по медико-социальной экспертизе субъектов Российской Федерации, направляет для использования в работе информационное письмо с разъяснениями об особенностях передвижения инвалидов при отсутствии верхней конечности (либо при полном отсутствии функционирования верхней конечности).

В настоящее время специалисты федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы руководствуются классификациями и критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденными приказом Минтруда России от 27.08.2019 № 585в (далее — Классификации и критерии).

В соответствии с Классификациями и критериями, способность к самостоятельному передвижению — способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и при перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом, где 1 степень ограничения способности к передвижению — способность к самостоятельному передвижению при более длительном затрачивании времени, дробности выполнения и сокращении расстояния с использованием при необходимости вспомогательных технических средств.

Обзор научной литературы и результаты практической работы по изучению ходьбы (в том числе фундаментальные исследования метода искусственной коррекции движений при ходьбе проф. Витензона), а также научные и научно-практические статьи по изучению цикла движения верхних конечностей при нормальной ходьбе человека, позволяют сделать вывод о том, что движения верхних конечностей в процессе ходьбы несут вполне определенную функцию по локомоции и сохранению балансировки. При ходьбе наблюдается строгая специфичность биомеханической функции каждой части тела: опорная и толчковая функция ног, стабилизирующая функция туловища и балансировочная функция рук.

Хотя решающая роль при ходьбе принадлежит движениям и работе мышц ног, определенные задачи выполняют движения и мышцы вышележащих частей тела. Так, нижняя половина туловища при ходьбе совершает сложное движение, которое может быть спроецировано на три взаимно перпендикулярные плоскости. Цикл движения в каждой плоскости состоит из шести биомеханических фаз. [3, с. 24].

Движения верхних конечностей при ходьбе носят цикличный характер, так как элементы локомоции непрерывно повторяются в определенной последовательности на протяжении всего времени передвижения. Такими элементами являются перемещение рук вперед и назад. Движение руки от одного крайнего положения к другому и возвращение обратно составляет цикл перемещения верхней конечности.

Движение обеих верхних конечностей происходит в противоположных фазах, совпадающих по времени начала и окончания движений. Визуально начало движения правой руки назад по времени совпадает с началом движения левой руки вперед. Эти два противоположно направленных движения правой и левой рук также совпадают по времени занятия ими крайних положений при ходьбе.

Применение видео- и 3D-анализа движения верхних конечностей шагающего человека в сагиттальной плоскости, проведенного в рамках исследования, позволило специалистам сделать вывод о взаимосвязи раскачивания обеих рук с перемещением ног и совпадении по времени занятия верхними конечностями крайних положений при ходьбе.

Окончание движения правой кисти назад по времени совпадает с начальным контактом ипсилатеральной ноги с опорой, а конец движения вперед с начальным контактом контрлатеральной ноги. Возвращение правой кисти назад в крайнее положение совпадает с последующим начальным контактом ипсилатеральной ноги с опорой. Очевидно, что движение кисти вперед и возвращение ее в начальное положение происходит в промежуток времени между двумя последовательными начальными контактами ипсилатеральной ноги с опорной поверхностью.

В шаговом цикле можно выделить два периода падения и два периода подъема верхних конечностей. Анализ направления их движения позволяет разбить цикл перемещения руки на две фазы: фазу переноса конечности вперед с момента крайнего заднего положения кисти до момента ее крайнего переднего положения и фазу переноса конечности назад с момента крайнего переднего положения кисти до момента ее крайнего заднего положения. Каждая фаза имеет по одному периоду падения и одному периоду подъема. Все это позволяет построить структурную схему движения верхних конечностей во временных границах шагового цикла [2, с. 56 — 57].

В сложном механизме ходьбы движения нижней половины туловища при ходьбе отражают силовое взаимодействие ног с поверхностью опоры; мышцы таза, спины, живота не создают эти движения, но, работая главным образом в уступающем режиме, определяют их амплитуду и скорость; основная задача этих мышц — стабилизация вертикальной позы и уменьшение колебаний общего центра масс.

Вращательные движения верхнегрудного отдела позвоночника и плечевого пояса относительно всех плоскостей совершаются в противофазе к движениям нижнегрудного отдела позвоночника и таза.

Вращательные движения плечевого пояса и рук имеют активный характер, хотя в их построении также участвуют силы инерции и силы тяжести. Основное назначение этих движений — оптимизация ротационных движений таза с целью предотвращения чрезмерного осевого поворота тела при ходьбе [3, с. 25].

Наклоны и ротация нижней половины туловища при ходьбе являются результатом силового взаимодействия ног с поверхностью опоры. Мышцы таза, спины, живота не создают эти движения, но работая, главным образом, в уступающем режиме, регулируют их параметры. В то же время, противофазная ротация плечевого пояса и рук возникает вследствие деятельности собственных мышц и содействует оптимизации ротационных движений таза. Принцип разделения мышц при ходьбе на силовые (разгибатели) и коррекционные (сгибатели) сохраняет свое значение для мышц туловища и верхних конечностей [3, с. 33].

Следовательно, наблюдается строгая специфичность биомеханической функции каждой части тела при ходьбе: опорная и толчковая функция ног, стабилизирующая функция туловища и балансировочная функция рук [3, с. 26].

Кроме того, учитывая тот факт, что способность к самостоятельному передвижению не ограничивается собственно ходьбой (способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и при перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом), понятие «передвижение» соотносится с понятием «мобильность» в рамках Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее — МКФ).

В соответствии с МКФ в раздел 4 «Мобильность» входит:

• Изменение и поддержание положения тела (d410 — d429): изменение позы тела (d410): поддержание положения тела (d415); перемещение тела (d420); изменение и поддержание положения тела, другое уточненное и не уточненное (d429).
• Перенос, перемещение и манипулирование объектами (d430 — d449): поднятие и перенос объектов (d430); перемещение объектов ногами (d435); использование точных движений кисти (d440); использование кисти и руки (d445); перенос, перемещение и манипулирование объектами, другое уточненное и не уточненное (d449).
• Ходьба и передвижение (d450 — d469): ходьба (d450); передвижение способами, отличающимися от ходьбы (d455); передвижение в различных местах (d460); передвижение с использованием технических средств (d465); ходьба, передвижение и относящаяся к ним активность, другие уточненные и не уточненные (d469).
• Передвижение с использованием транспорта (d470 — d489): использование пассажирского транспорта (d470); управление транспортом (d475); езда верхом (d480); передвижение с использованием транспорта, другое уточненное и не уточненное (d489).

Учитывая вышеизложенное, по нашему мнению, процесс передвижения при отсутствии у инвалида верхней конечности (либо при полном отсутствии функционирования верхней конечности) увеличивает энергозатраты организма, создает затруднения в процессе жизнедеятельности, обуславливая ограничение способности к самостоятельному передвижению.

Список используемой литературы:

1. А.С. Витензон. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека. М.: ЦНИИПП, 271 с., 1998 г.

2. О.И. Воронцова, Л.А. Удочкина, И.Г. Мазин, Л.А. Гончарова. Цикл движения верхних конечностей при нормальной ходьбе человека.//Медицинский вестник Башкортостана. Том 11, № 6(66), 2016, с. 53 — 58.

3. А.С. Витензон, К.А. Петрушанская. К фазовому анализу ходьбы и некоторых ритмических движений человека.//Российский журнал биомеханики, 2005, том 9, № 1: 19 — 35.

4. В.И. Дубровский, В.Н. Федорова. Биомеханика. 2003. «Издательство ВЛАДОС-ПРЕСС».

5. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: раздел 4 «Мобильность» составляющей «Активность и участие».

---