Письмо ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России от 24.07.2020 № 25488.ФБ.77/2020

«Информационно-методическое письмо по итогам проверки обоснованности внесения в ИПРА наборов-мочеприемников для самокатетеризации»

ПИСЬМО

ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО ПО ИТОГАМ ПРОВЕРКИ ОБОСНОВАННОСТИ ВНЕСЕНИЯ В ИПРА НАБОРОВ-МОЧЕПРИЕМНИКОВ ДЛЯ САМОКАТЕТЕРИЗАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное учреждение Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (далее — Федеральное бюро) направляет для сведения и использования в работе информационно-методическое письмо по итогам проверки обоснованности внесения в индивидуальную программу реабилитации или абилитации (далее — ИПРА) наборов-мочеприемников для самокатетеризации с соответствующими выводами и рекомендациями.

Прошу проанализировать результаты проверки и предоставить в Федеральное бюро информационную справку о работе федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы субъектов Российской Федерации по совершенствованию качества проводимой медико-социальной экспертизы инвалидам с нарушениями функции мочевыделительной системы.

Федеральное государственное бюджетное учреждение Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (далее — Федеральное бюро), в соответствии с требованиями пп. «в» п. 7 Порядка организации деятельности Федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы, утвержденного приказом Минтруда России от 11.10.2012 № 310н, по поручению директора Департамента по делам инвалидов Минтруда России, специалистами Центра методического обеспечения и контроля формирования и реализации ИПРА и ПРП Федерального бюро осуществляется проверка индивидуальных программ реабилитации или абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее — ИПРА), разработанных федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы субъектов Российской Федерации, в части обоснованности внесения в ИПРА рекомендаций о нуждаемости в наборах-мочеприемниках для самокатетеризации.

В ходе проверки также проводится анализ медико-экспертных и медицинских документов инвалидов (детей-инвалидов), у которых вследствие характера инвалидизирующей патологии имеется нарушение функции мочевыделительной системы в виде задержки мочи.

Предварительные итоги проведенной проверки показали, что во всех случаях рекомендации в ИПРА по обеспечению техническими средствами реабилитации при нарушении функции выделения определены обоснованно, учитывая характер инвалидизирующей патологии и степень выраженности нарушенных функций, с учетом вида нарушений функций тазовых органов (задержка мочи).

В подавляющем большинстве проверенных медико-экспертных и медицинских документах у инвалидов вследствие инвалидизирующей патологии (тяжелая позвоночно-спинальная травма на различных уровнях поражения позвоночника), имелись нарушения функции тазовых органов либо в виде задержки мочи, либо в виде сочетанных нарушений мочевыделительной функции (например, детрузорно-сфинктерная диссинергия (гипотонус детрузора, гипертонус сфинктера), подтвержденные медицинскими документами, в том числе заключением специалиста в данной области — врачом-урологом, вследствие чего в ИПРА были рекомендованы либо катетеры для самокатетеризации лубрицированные, либо наборы-мочеприемники для самокатетеризации.

В отдельных случаях техническое средство реабилитации, используемое при задержке мочи, было рекомендовано в ИПРА инвалидам при иной патологии: рак почки с метастазированием, рак матки с метастазами в мочевой пузырь, врожденная аномалия развития поясничного и крестцового отделов позвоночника, вертеброгенно-сосудистая миелопатия на уровне поясничного утолщения, дегенеративный стеноз позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника, аденокарцинома предстательной железы, рассеянный склероз церебро-спинальная форма, хронический гломерулонефрит с необходимостью проведения гемодиализа и т.д.

Однако, учитывая непосредственно цель проверки — обоснованность внесения в ИПРА инвалидов с нарушениями функции мочевыделительной системы в виде задержки мочи рекомендаций о нуждаемости исключительно в наборах-мочеприемниках для самокатетеризации, сообщаем следующее.

При формировании рекомендаций в ИПРА о нуждаемости в технических средствах реабилитации, предоставляемых в рамках федерального бюджета, специалисты федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы руководствуются Перечнем показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, утвержденным приказом Минтруда России от 28.12.2017 № 888н (далее — Перечень показаний и противопоказаний).

Технические средства реабилитации, используемые при задержке мочи, в Перечне показаний и противопоказаний позиционированы под кодом 21-01 в различных формах, а именно:

Номер вида ТСР	Вид и наименование технического средства реабилитации	Медицинские показания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации
21-01-20	Катетер для самокатетеризации лубрицированный	Задержка мочи, континентная уростома с резервуаром
21-01-21	Наборы-мочеприемники для самокатетеризации: мешок-мочеприемник, катетер лубрицированный для самокатетеризации	Задержка мочи
21-01-22	Катетер уретральный длительного пользования	При полной или частичной неспособности самостоятельного опорожнения мочевого пузыря
21-01-23	Катетер уретральный постоянного пользования

Федеральное бюро ранее направляло в адрес федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы информационное письмо от 26.03.2018 № 10844/2018, в котором обращало внимание на тот факт, что ввиду характера патологии и наличия высокого риска осложнений (возникновения инфекции по восходящим путям, вторичное нарушение функции почек, развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса, пиелонефрита, сепсиса, хронической почечной недостаточности, возникающих на фоне неадекватного опорожнения мочевого пузыря), подбор катетеров осуществляется строго индивидуально, в зависимости от характера инвалидизирующей патологии (наличие стомы, задержка мочи вследствие аденомы предстательной железы, паралича или пареза мочевого пузыря при спинальных поражениях, обтурации уретры камнем, опухолью, стриктуры мочеиспускательного канала и так далее), причем при задержке (неполном опорожнении) мочевого пузыря использование периодической катетеризации мочевого пузыря и ее кратность (регламентируется объемом остаточной мочи), использование постоянной катетеризации с соответствующим выбором того или иного вида катетера осуществляется после осмотра нейроуролога (уролога), то есть нуждаемость в обеспечении техническими средствами реабилитации при нарушении функции выделения (задержке мочи) определяется с учетом заключения специалиста в данной области — уролога медицинской организации в направлении на медико-социальную экспертизу, либо в иных медицинских документах (выписка из стационара и/или реабилитационного центра, в виде консультативного заключения профильного врача-специалиста).

Выводы по результатам проверки ИПРА, разработанных федеральными учреждениями отдельных субъектов Российской Федерации

Учитывая идентичность медицинских показаний для определения нуждаемости в специальных средствах при нарушении функции выделения (катетер для самокатетеризации лубрицированный и набор-мочеприемник для самокатетеризации), при освидетельствовании ряда граждан, в направительных документах которых имелись рекомендация либо заключение врача-уролога — специалиста в данной области о нуждаемости в технических средствах реабилитации, используемых при задержке мочи, в различных формулировках (катетеры лубрицированные, катетеры уретральные, катетеры Нелатона или Изикет, катетеры для интермиттирующей катетеризации, одноразовые катетеры для катетеризации, катетеры для отхода мочи, постоянный уретральный катетер и т.д.), специалисты Учреждений определяли в ИПРА нуждаемость именно в наборах-мочеприемниках для самокатетеризации, обосновывая экспертное решение либо медицинским аспектом (степень выраженности ограничения способности к передвижению и/или самообслуживанию, минимальный риск возникновения уроинфекции ввиду конструктивной особенности наборов-мочеприемников), либо социальным аспектом (возраст инвалида — причем в одних случаях молодой, в других случаях — пожилой, неблагополучные бытовые условия, удобство использования наборов-мочеприемников для самокатетеризации, в том числе, в связи с просьбами инвалидов).

Дополнительно, наиболее часто встречающиеся замечания и ошибки, выявленные по результатам анализа медико-экспертных дел и медицинских документов инвалидов:

• недостаточно информативное, в ряде случаев, содержание направления на МСЭ медицинской организацией: заключения специалистов краткие, в заключении уролога нет рекомендаций, в том числе по обеспечению техническими средствами реабилитации, указан только диагноз патологического состояния. В рекомендациях вообще отсутствуют технические средства реабилитации при нарушении функции мочевыделительной системы;
• несоответствие данных осмотра специалистов МСЭ и специалистов медицинских организаций в части характера нарушений функций тазовых органов (в протоколе проведения МСЭ указано недержание мочи, в направлении на МСЭ — задержка или наоборот);
• несоответствие данных осмотра специалистов МСЭ и клинико-функционального диагноза в части характера нарушения функции тазовых органов (в данных осмотра — недержание мочи, в клинико-функциональном диагнозе — задержка мочи или наоборот);
• в клинико-функциональном диагнозе отражен характер нарушения функции тазовых органов (недержание, задержка, смешанное нарушение), в то время как в данных осмотра лишь общая фраза «нарушение функции тазовых органов»;
• в отдельных протоколах проведения медико-социальной экспертизы граждан, у которых имелись нарушения мочевыделительной функции, подтвержденные медицинскими документами, в том числе заключением специалиста в данной области — врача-уролога, в клинико-функциональном диагнозе отсутствовало указание на вид (детализацию) нарушения функции тазовых органов, в частности, мочевыделительной системы (задержка, недержание, задержка и недержание (парадоксальная ишурия, детрузорно-сфинктерная диссинергия) и т.д.);
• в клинико-функциональном диагнозе протоколов проведения МСЭ в ряде случаев отсутствует функциональная составляющая, т.е. не указан вид нарушенных функций организма и степень их выраженности (в данном случае степень нарушения функции мочевыделительной системы);
• в ряде случаев при определении нуждаемости в катетерах для самокатетеризации лубрицированных в ИПРА определялись рекомендации по обеспечению мочеприемниками дневными, мочеприемниками ночными и парой ремешков для крепления мочеприемников, в то время как в соответствии с Перечнем показаний и противопоказаний данные технические средства реабилитации определяются только при использовании катетеров длительного и постоянного пользования.

Выявленные в ходе проверки замечания, по мнению Федерального бюро, обусловлены:

Отсутствием должного контроля качества медико-социальной экспертизы в Учреждениях в части проверки формирования протокола проведения МСЭ (данные осмотра специалистов, формирование клинико-функционального диагноза) и порядка разработки ИПРА в части рекомендаций по обеспечению техническими средствами реабилитации при нарушении функции выделения.

Отсутствием должного качества работы специалистов Учреждений (как Главного бюро, так и бюро-филиалов по изучению содержания информационных и методических писем (разъяснений) Федерального бюро.

Предложения по результатам проверки

Руководителям Учреждений:

• довести результаты проверки до сведения всех специалистов, участвующих в освидетельствовании граждан;
• разработать в возможно короткие сроки план мероприятий по устранению замечаний, выявленных в ходе проверки;
• по итогам проверки провести семинарские занятия (рабочие совещания) с детальным разбором замечаний с последующими выводами для дальнейшей работы; при необходимости, с аттестацией сотрудников;
• в целях повышения уровня знаний специалистов необходимо регулярно осуществлять работу по изучению Перечня показаний и противопоказаний (с обязательным сравнительным анализом предыдущих редакций), а также Методических рекомендаций по установлению медицинских показаний и противопоказаний при назначении специалистами медико-социальной экспертизы технических средств реабилитации инвалида и методики их рационального подбора.

Довести до сведения сотрудников содержание информационных и методических писем Федерального бюро для изучения и дальнейшего использования в работе.

Повысить качество и эффективность работы с медицинскими организациями в рамках межведомственного взаимодействия в части совершенствования качества заполнения направления на МСЭ по разделу II «Клинико-функциональные данные гражданина» (состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу, диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу), в том числе в части рекомендуемых реабилитационных мероприятий, предоставляемых инвалиду за счет средств федерального бюджета, с целью достижения единообразия в соответствии рекомендуемых формулировок технических средств реабилитации, указанных медицинскими организациями, с формулировками, позиционированными в Перечне показаний и противопоказаний.

В тех случаях, когда в ходе проведения медико-социальной экспертизы при изучении направления на МСЭ медицинской организацией у специалистов МСЭ возникают сомнения в качестве содержания документа, рекомендуем составлять программу дополнительного обследования гражданина (либо направить запрос) по уточнению данных, указанных в направлении, в том числе по соответствию формулировки рекомендованного технического средства реабилитации, с формулировкой, позиционированной в Перечне показаний и противопоказаний.

---