Письмо Минздрава РФ от 07.10.1998 № 2510/8890-98-32

«Об отработке системы ранней диагностики онкологических заболеваний у женщин»

ПИСЬМО

На фоне ухудшения репродуктивного здоровья наблюдается рост злокачественных заболеваний у женщин. Ведущее место занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы: рак молочной железы — (1997 год — 52,0, 1993 год — 45,8 рост на 13%); тела матки (1997 год — 18,3, 1993 год — 15,2 рост на 17%); шейки матки (1997 год — 15,2, 1993 год — 14,9 рост на 2%); яичников (1997 год — 14,3, 1993 год — 13,5 рост на 6%) на 100000 женского населения.

Удельный вес опухолей репродуктивной системы в структуре заболеваний злокачественными опухолями у женщин составляет 35,9%. Высоким остается не только уровень онкопатологии, но и уровень запущенных стадий (III — IV стадия до 42%) и одногодичной летальности (при раке молочной железы — 12,4%, раке шейки матки — 20,6%).

Для организации выявления онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин в стране развернута сеть лечебных учреждений и структурных подразделений: смотровые (5324), акушерско-гинекологические кабинеты поликлиник (4712), женские консультации (2027), центры планирования семьи и репродукции (более 200), отделения лучевой диагностики общей лечебной сети (8646), диагностические медицинские центры (36), централизованные цитологические лаборатории (148).

Свыше 130 региональных центров планирования семьи и репродукции оснащены современным ультразвуковым и эндоскопическим оборудованием.

В соответствии с основными задачами и положением все эти учреждения должны осуществлять организацию и проведение профилактических осмотров женского населения с целью ранней диагностики гинекологических и онкологических заболеваний, с последующим направлением в специализированные стационары и онкологические клиники при выявлении патологии. Данная работа регламентирована соответствующими приказами Минздрава России.

Несмотря на это результативность проводимой работы остается малоэффективной. Особенно в последние годы ухудшилось качество профилактической работы первичного звена, что связано с увеличением доли неорганизованного населения, снижением эффективности работы смотровых кабинетов, ликвидацией цеховой службы, недостаточным информационным обеспечением населения в вопросах самоконтроля, профилактики, ранней диагностики онкологических заболеваний.

В Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.98 № 1096, предусматривается амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диспансерному наблюдению, диагностике и лечению заболеваний.

За последние 5 лет в стране число акушеров-гинекологов увеличилось на 2 тыс. врачей и составляет 38 тыс., при этом количество родов уменьшилось на 140 тысяч, рождаемость снизилась с 9,4 в 1993 году до 8,6 в 1997 году. В связи с этим, а также с неблагоприятными тенденциями в состоянии репродуктивного здоровья населения, необходима переориентация деятельности амбулаторной акушерско-гинекологической службы на профилактическую работу, в том числе по ранней диагностике онкологических заболеваний.

Исследования, проведенные Московским НИИ диагностики и хирургии Минздрава России, подтверждают целесообразность внедрения трехуровневой системы диагностики гинекологических и онкологических заболеваний женской репродуктивной системы:

1. смотровые кабинеты, женские консультации и другие амбулаторно-поликлинические учреждения;

2. региональные «женские» диагностические центры;

3. родильные дома, гинекологические, онкологические учреждения.

Региональные (межрайонные) «женские» диагностические центры целесообразно организовывать на базе существующих лечебно-профилактических учреждений при их дооснащении необходимым диагностическим оборудованием (маммографами, ультразвуковыми, эндоскопическими аппаратами, денситометрами и т.п.), лабораторным оборудованием; введением в них новых структурных подразделений, укомплектованием подготовленными кадрами, что позволит решить вопросы скрининга, своевременной диагностики гинекологических и онкологических заболеваний женской половой сферы.

Для отработки эффективной системы своевременной и квалифицированной медицинской помощи по профилактике онкологических заболеваний у женщин (молочная железа, репродуктивная сфера) организуется проведение эксперимента в Самарской и Ивановской областях на базе существующей сети лечебно-профилактических учреждений. В проведении эксперимента наряду с регионами принимают участие специалисты управлений Министерства, Московского научно-исследовательского института диагностики и хирургии, Московского научно-исследовательского онкологического института им. Герцена, Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

В целях совершенствования работы по профилактике онкологических заболеваний у женщин разработаны временные протоколы по ранней диагностике рака молочной железы, вульвы, шейки матки, эндометрия.

Первый этап (в течение года) реализации системы ранней диагностики онкологических заболеваний у женщин включает в себя: организационные мероприятия в лечебно-профилактических учреждениях, подготовку и переподготовку специалистов, отработку принципов взаимосвязи с лечебно-профилактическими учреждениями других уровней, материально-техническое дооснащение, отработку информационно-статистического обеспечения, формирование банка данных региона, работу рекламно-информационного плана, санитарно-просветительскую работу.

II этап (последующие 1 — 2 года) должен включать работу по модернизации учреждений, материально-техническому их дооснащению с развитием дополнительной инфраструктуры.

За этот же период планируется проведение всестороннего анализа проделанной работы, разработка регламентирующих документов по совершенствованию организации службы, материально-технического обеспечения, учета и отчетности.

III этап — этап внедрения усовершенствованной системы в регионы Российской Федерации с учетом различных вариантов финансово-экономического обеспечения. Реализация этого этапа должна осуществляться в зависимости от структуры гинекологической заболеваемости регионов.

В целях дальнейшего развития специализированной медицинской помощи женщинам Минздрав России предлагает провести анализ ситуации в территории, рабочее совещание с руководителями учреждений и главными специалистами (акушерами-гинекологами, онкологами, терапевтами, хирургами, рентгенологами) для обсуждения проблемы, выработки и принятия организационных решений.

О проделанной работе просим сообщить к 01.01.99.

Приложение:

1. Программа по ранней диагностике рака молочной железы.

2. Программы скрининга и ранней диагностики при патологических процессах вульвы, шейки матки и эндометрия.

Т. И. Стуколова

Ранняя диагностика рака молочной железы должна осуществляться на следующих этапах:

1-й этап предполагает широкое привлечение врачей общей лечебной сети. Усилия в этом направлении в разных странах показали, что удельный вес «минимальных» форм рака в онкологических стационарах, получающих больных из общей лечебной сети, не превышает 3 — 7%. В то время как доля «минимальных» раков, выявляемых при маммографическом скрининге достигает 30 — 59%.

2-й этап заключается в проведении профилактических обследований (скрининга) с использованием современной маммографии.

3-й этап учитывает рациональные стороны двух предыдущих этапов, исходит из того, что сложные инструментальные методы скрининга, например, маммографию следует использовать не у всех обследуемых, а лишь у той части их, где наличие патологии молочной железы наиболее вероятно. Речь идет о необходимости предварительного отбора (прескрининга), т.е. ограничении профилактических обследований населения контингентом женщин, имеющих высокий риск развития рака молочной железы.

Прескрининг должен осуществляться в следующих 3-х направлениях:

• самообследование <*>;
• осмотр и пальпация врачом общей лечебной сети <*>;
• формирование групп риска.

---

<*> Протоколы самообследования, осмотра и пальпации даны в приложении.

Наиболее значимые факторы риска:

1. возраст (85% старше 40 лет);

2. рак молочной железы у кровных родственников;

3. предшествующая или сопутствующая дисгормональная гиперплазия молочных желез (кистозный фиброаденоматоз с протоковой или дольковой пролиферацией эпителия, внутрипротоковые папилломы, цистоаденопапилломы);

4. нерожавшие;

5. первые роды после 34 лет;

6. аборты после 35 лет;

7. менархе ранее 12 лет;

8. менопауза после 50 лет;

9. высокий социально-экономический уровень;

10. европейцы по сравнению с азиатами;

11. богатая жирами диета;

12. ожирение;

13. ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь;

14. хронические психологические стрессы;

15. больные, леченные по поводу рака яичников, эндометрия, толстой кишки.

Следует подчеркнуть, что самообследование и профилактические осмотры смогут снизить частоту обнаружения рака молочной железы в основном III и IV стадиях, но не в силах повлиять на выявляемость минимальных, а тем более непальпируемых опухолей. Вследствие этого, программа ранней диагностики рака молочной железы должна быть ориентирована на реализацию маммологического скрининга.

Вариант 1.

До 35 лет маммография показана только при пальпируемых объемных образованиях, выявленных в результате самообследования или осмотра и пальпации врача, а также у женщин с отягощенным генетическим анамнезом.

В интервале 35 — 40 лет маммография проводится всем женщинам! Это даст возможность определить ближайшие профилактические мероприятия и позволит в последующем сопоставить динамику развития изменений в молочной железе на этапе позднего репродуктивного, перименопаузального и постменопаузального периодов. Далее все обследованные могут быть разделены на группы низкого и высокого риска в зависимости от набора факторов риска и рентгенологических находок.

Женщинам с низким риском рака молочной железы маммография проводится в 3 — 5 лет, а с высоким риском — ежегодно.

Вариант 2.

Всем женщинам после 40 лет проводится маммография с интервалом раз в 3 года. До 40 лет маммография выполняется при соответствующих показаниях (наличие объемного образования в молочной железе, отягощенный генетический анамнез).

ТЕХНИКА САМООБСЛЕДОВАНИЯ

Осмотр. Становитесь перед зеркалом с опущенными, затем с поднятыми руками. При этом обращайте внимание на следующие признаки:

а) имеется ли втяжение или выбухание участка кожи;

б) имеется ли втяжение соска или укорочение радиуса ареолы;

в) имеются ли изменения обычной формы и размера одной из молочных желез;

г) имеются ли желтоватые или кровянистые выделения из соска или патологические изменения на соске (корочки, мокнутие).

Пальпация. Осуществляется в положении лежа на спине. Под лопатку обследуемой стороны подкладывается небольшой валик или подушечка, чтобы грудная клетка была слегка приподнята. Каждая молочная железа ощупывается противоположной рукой. Исследование должно проводиться нежно, с использованием всей длины пальцев и ладоней. Необходимо избегать грубого ощупывания и захвата большого участка ткани, так как это может создать впечатление уплотнения, которого на самом деле нет. Исследование проводится в трех положениях: рука вверх за голову, рука в сторону, рука вдоль тела. Пальцами противоположной руки надо ощупать наружную половину молочной железы начиная от соска и продвигаясь кнаружи и кверху к боковой части грудной стенки. Затем пальпируются все участки внутренней половины молочной железы начиная от соска и продвигаясь к грудине.

Далее следует прощупать подмышечные и надключичные области. При умеренном сдавливании между пальцами ареолы и соска проверить, нет ли выделений из соска.

ПРИНЦИПЫ ПАЛЬПАЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Для четкой локализации патологического процесса молочная железа делится на четыре квадранта: верхненаружный, верхневнутренний, нижненаружный и нижневнутренний.

Пальпация основывается на следующих обязательных условиях:

1. достаточное освещение;

2. ощупывание желез двумя руками;

3. обследование больной не менее чем в двух позициях: стоя и лежа.

Перед пальпацией обязателен осмотр (осматривается молочная железа как стоя, так и лежа).

Больная обнажена до пояса. При осмотре должны быть уточнены:

а) аномалии развития молочной железы (полимастия, полителия, добавочные молочные железы);

б) изменения формы и объема молочной железы;

в) изменения цвета кожного покрова молочной железы;

г) состояние подмышечной, подключичной и надключичной впадин.

Пальпация помогает определить точную локализацию опухоли, ее величину, связь с окружающими тканями, смещаемость опухоли, проникновение в кожу, фасции, мышцы, грудную стенку, а также дать информацию о наличии регионарных метастазов. Пальпация проводится открытой ладонью и вытянутыми пальцами. Пальпировать молочную железу необходимо по всей окружности, от периферии к центру (к соску), тщательно и вместе с тем очень осторожно. На заключительном этапе умеренным сдавливанием соска выясняется характер выделений (количество, цвет, консистенция). Пальпация осуществляется в следующих позициях:

1. больная упирается ладонями в бока и одновременно напрягает мышцы грудной клетки (в таком положении может быть обнаружена возможная фиксация железистой ткани к мышцам);

2. больная скрещивает пальцы рук на затылке (при этом становятся хорошо видны втягивание кожи, изменение контуров), что позволяет тщательно пропальпировать складки, причем молочные железы необходимо поднять;

3. больная, стоящая напротив врача, опускает руки на его плечи (при этом хорошо удается произвести пальпацию края грудной мышцы и подмышечной впадины);

4. больная стоит спиной к врачу (пальпация под- и надключичных лимфатических узлов);

5. больная в положении лежа с поднятыми руками.

Для характеристики прощупываемой опухоли требуются следующие сведения:

а) размеры (диаметр); обычно отмечают: до 1 см, до 2 см, 2 — 5 см, свыше 5 см. Измерения лучше всего производить линейкой или циркулем.

б) анатомическая форма — узловая, локально-инфильтративная либо диффузно-инфильтративная;

в) консистенция — плотная, плотно-эластическая, неравномерная;

г) локализация — квадранты, область соска и ареолы, субмаммарная складка;

д) связь с окружающими тканями — кожей, соском, клетчаткой, подлежащими мышцами, грудной стенкой;

е) наличие в ткани железы других уплотнений или узлов.

При пальпации регионарных лимфатических узлов важно установить:

а) отсутствие увеличения и уплотнения лимфатических узлов в подмышечно, в под- и надключичных областях с обеих сторон;

б) одиночный увеличенный или уплотненный узел;

в) цепочку узлов или конгломерат, выполняющий всю впадину;

г) связь узлов между собой (спаянность), с окружающими тканями и с кожей (подвижность);

д) наличие или отсутствие отека верхней конечности.

Программа подразумевает два диагностических этапа: этап скрининга, реализуемый на уровне первичной медико-санитарной помощи (поликлиника, женские консультации) и этап нозологической диагностики (гинекологический диагностический центр).

Вульва.

Локализация, позволяющая реализовать цитологический скрининг.

1 этап — цитологическому скринингу подлежат все пациентки с наличием генитального зуда, с явлениями крауроза и лейкоплакии.

2 этап — при цитологических данных в отношении дисплазии — вульвоскопия и прицельная биопсия.

Шейка матки.

Локализация, позволяющая реализовать цитологический скрининг.

1 этап — цитологическому скринингу подлежат все пациентки репродуктивного, пери- и постменопаузального возраста. В постменопаузальном периоде особое внимание на получение материала для цитологического исследования из цервикального канала.

2 этап — кольпоскопия, прицельная биопсия шейки матки и выскабливание цервикального канала.

Эндометрий.

Локализация, позволяющая реализовать ультразвуковой скрининг у пациенток постменопаузального возраста. (Справка. Удельный вес больных постменопаузального периода при раке эндометрия достигает 88 — 90%).

1 этап — сонография выполняется всем пациенткам в постменопаузальном периоде.

Критерий оценки — величина М-эхо не более 4 мм.

2 этап — при больших показаниях М-эхо выполняется обзорная гистероскопия с прицельной аспирационной биопсией эндометрия.

---