Письмо Минздрава РФ от 19.06.2001 № 2510/6379-01-32

«О медико-организационных причинах материнской смертности после абортов»

(вместе с информационным письмом от 08.06.2001)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО от 19 июня 2001 г. № 2510/6379-01-32

О МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПРИЧИНАХ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПОСЛЕ АБОРТОВ

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет информационное письмо «Медико-организационные причины материнской смертности после абортов».

Предлагаем довести данную информацию до руководителей акушерско-гинекологических учреждений и службы планирования семьи.

Заместитель Министра О. В. Шарапова

Утверждаю Заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации О. В. Шарапова 8 июня 2001 года

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИЧИНЫ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПОСЛЕ АБОРТОВ

ВВЕДЕНИЕ

Современное состояние и тенденции репродуктивного здоровья населения России в контексте общей медико-демографической ситуации дают основание рассматривать их в качестве угрозы национальной безопасности. При этом выделяются два взаимосвязанных аспекта: сокращение численности населения и ухудшение его качественных параметров.

Материнская смертность как один из важнейших показателей, характеризующих состояние здоровья женщин и уровень медицинской помощи в Российской Федерации, более чем в 2 — 2,5 раза превышает среднеевропейский показатель. Особенно велик показатель материнской смертности после абортов, доля которых в общей структуре материнских потерь составляет четвертую часть всех случаев. Следует отметить, что основной причиной смерти женщин после абортов и являются внебольничные аборты, среди них 2/3 от общего числа умерших составляют поздние сроки гестации. Причины поздних абортов, как правило, содержат социальные корни.

Одной из основных причин высокого уровня абортов и смертности в связи с этим является недостаточное использование современных (гормональных) средств контрацепции.

Информационное письмо подготовлено на основании исследований, проведенных с позиции значимости медицинских и социальных факторов, обуславливающих причины материнской смертности от абортов.

Информационное письмо предназначено для руководителей ЛПУ, врачей акушеров-гинекологов, специалистов в области охраны репродуктивного здоровья и планирования семьи.

В современных условиях сохранение жизни и здоровья беременных и рожениц, снижение их смертности становится чрезвычайно важным, особенно учитывая отсутствие существенных изменений величины этого показателя в России длительное время.

В целом в 1999 году материнская смертность в России почти на четверть была обусловлена искусственными абортами. Если в странах Европейского Союза на каждый миллион живорождений из-за аборта умирало 8 — 9 женщин, то у нас 130, в 15 раз больше. Последствия абортов сказываются на физическом здоровье женщин, нередко служат причиной вторичного бесплодия, наносят неизлечимые психические травмы, ложатся немалым бременем на систему здравоохранения.

В представленном анализе мы остановились на материнской смертности, связанной с абортами, считая, что данная причина является наиболее управляемой и ее преодоление не требует значительных капиталовложений. Так, по оценкам отечественных и зарубежных экспертов, уровень материнской смертности может быть снижен на 25 — 30% за счет уменьшения числа абортов.

Аборты и их осложнения занимают ведущее место среди причин материнской смертности во многих регионах России. Эта ситуация имеет свои исторические корни. Со времени легализации абортов в начале 1920-х годов они стали привычным средством регулирования рождаемости.

Сейчас аборты являются одной из наиболее актуальных социально-экономических проблем, поскольку они являются своеобразной альтернативой контрацепции и рождению детей. Абсолютное число абортов, зарегистрированных в России, а также суммарный коэффициент абортов снижается. В 1992 году он превышал 3 аборта на одну женщину, в 1999 году, по данным Минздрава Российской Федерации, впервые опустился ниже 2.

По разным причинам, некоторая часть абортов всегда не попадала в учет. Доля неуточненных абортов, оцененная экспертами в середине 1980-х годов в 10%, в 90-е годы увеличилась вдвое и составила около 20%.

Несмотря на некоторое снижение смертности после абортов за последние 5 лет показатель смертности от всех видов аборта продолжает оставаться чрезвычайно высоким (11,3 на 100 тыс. родившихся живыми в 1994 году и 10,7 в 1999 году).

Для более глубокого изучения причин материнской смертности от абортов было проанализировано 207 экспертных карт. При рассмотрении различных факторов, обусловивших летальный исход, и способствовавших ему причин (состояние здоровья женщин, лечебно-диагностические мероприятия, организационные ошибки ведения и другое), в соответствии с данными патологоанатомического исследования и оценкой предотвратимости смерти (на основании протокола лечебно-контрольной комиссии) проведена их клинико-экспертная оценка по степени важности в развитии летального исхода.

У 17,8% умерших смерть была расценена как непредотвратимая. Данная категория, как правило, наблюдалась в группе внебольничного аборта, когда больная доставлялась в стационар фактически в терминальном состоянии с необратимыми изменениями жизненно важных органов. Среди погибших от искусственного аборта «непредотвратимой» смерть была квалифицирована в 15,7% случаев в основном при наличии у пациенток тяжелого соматического заболевания, послужившего показанием к досрочному прерыванию беременности.

Среди осложнений аборта преобладали септические состояния (у 47,1% женщин); кровотечения наблюдались у 40,4% и достигали 60,3% в группе женщин со сроком гестации до 12 недель; обострение соматического заболевания отмечено у 9,6%; эмболии различного генеза и гиперосмолярный шок в 4,8% случаев, травматизм мочеполовых органов — в 3,4%, причем у 3 из 7 больных — при артифициальном аборте.

Экстрагенитальная патология выявлена у 55% умерших в группе искусственного аборта и у 42,5% при внебольничном вмешательстве. В структуре заболеваний преобладали болезни мочевыводящих путей (17,5%) и сердечно-сосудистые заболевания (16,3%). Характерно, что соматическая патология нередко выявлялась лишь в стационаре.

Гинекологические заболевания (эрозия шейки матки и эндоцервицит) имели место у 57,2% женщин, что, возможно, способствовало развитию в последующем инфекционных осложнений аборта.

При анализе качества медицинской помощи на догоспитальном уровне выявлено, что большая часть женщин (71,7%) не наблюдалась во время беременности, что вполне понятно при существующей структуре причин смерти от аборта. Но даже среди тех, кто наблюдался, впервые обратились за медицинской помощью в сроки до 12 недель лишь 58,7%.

Осложнения при беременности отмечены у 25% женщин. Значительно меньшая частота осложнений беременности среди умерших от аборта в сравнении с наблюдавшимися в популяции (например, анемия составляет 7,5% против 35,8%) очевидно связана с отсутствием внимания и недостаточным обследованием женщин, обратившихся с целью прерывания беременности.

На этапе амбулаторно-поликлинической помощи в 58% наблюдений отмечены обычные для поликлинических условий недостатки в ведении беременных, которые, казалось бы, не должны были представлять угрозы для жизни женщины. У 14,3% беременных отмечено недостаточное лабораторное обследование, у 10,5% — недостаточная консультативная помощь, у 6,7% больных не выявлена экстрагенитальная патология; у 9,5% в качестве ошибки указаны недочеты в лечебной помощи, у 7,6% зафиксировано отсутствие динамического наблюдения. Однако общим результатом перечисленных ошибок была недооценка исходной тяжести состояния пациентки. В свою очередь, следствием этого явилась основная ошибка амбулаторно-поликлинического звена, возможно, предопределившая фатальный исход, а именно — неправильный выбор стационара для госпитализации беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией и гестозом.

Анализ качества медицинской помощи умершим женщинам выявил, что наиболее значимые в летальном исходе лечебно-диагностические ошибки и организационные дефекты имели место в стационаре. Отсутствие ошибок при ведении женщин в стационарных условиях отмечено лишь у 15,2% умерших, у которых смерть была непредотвратима.

Среди диагностических ошибок ведущее место занимает запоздалая диагностика патологического состояния (у 44%), приведшего к смерти женщины. Неправильный диагноз был поставлен у 10,6% больных.

Наиболее часто встречающейся лечебной ошибкой (62%) была несвоевременная и неполноценная (по объему и качеству) инфузионно-трансфузионная терапия. Неправильный выбор лечения имел место у 37,8% больных. Технические погрешности при выполнении операций и различных манипуляций зафиксированы у 12% женщин, включая перфорацию матки, осложнения при амниоцентезе и интраамниальном введении гипертонических растворов, развитие пневмоторакса, осложнения при катетеризации магистральных сосудов, интубации трахеи, трахеостомии и др. Ошибочный метод прерывания беременности отмечен в 10,6% случаев. Из анестезиологических и реанимационных осложнений наиболее частыми были позднее начало искусственной вентиляции легких (7,6%), ранняя экстубация и отсутствие длительной ИВЛ при наличии показаний (5,6%).

В группе больных, умерших от кровотечения, основная медико-организационная ошибка состояла в запоздалом оперативном вмешательстве (41,5%), нередко из-за отсутствия операционной бригады (21,8%), анестезиолога (38,4%). Это особенно характерно для сельских больниц. В стационарах высокого риска такие лечебные ошибки не отмечены, и летальный исход был обусловлен поздним поступлением женщин. Вторая по частоте лечебная ошибка (39,8%) в группе погибших от кровотечения заключалась в несвоевременной и неадекватной по объему инфузионно-трансфузионной терапии, которая также преимущественно встречалась в участковой и центральной районной сельской больницах.

Анализ данных о характере экстренной помощи у больных со смертельной кровопотерей показал, что одной из основных причин запоздалой и не в полном объеме трансфузионной терапии явилось отсутствие или недостаток препаратов крови (свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы) не только в сельских стационарах, но и станциях переливания крови.

При септических состояниях основной диагностической ошибкой была запоздалая диагностика сепсиса (36,8%) и соответственно позднее начало комплексной терапии современными антибактериальными средствами широкого спектра действия. Здесь нельзя не отметить отсутствия, как правило, определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Для этой группы женщин также было характерно отсутствие или позднее начало адекватной инфузионно-трансфузионной терапии с коррекцией гипопротеинемии, водно-электролитных расстройств и эффективной детоксикации.

Запоздалое оперативное вмешательство отмечено у 28,8% больных этой группы и связано также с поздней диагностикой патологического процесса. Указанные ошибки отмечены, прежде всего, при ведении больных в участковых и районных сельских больницах.

Анализ медицинских ошибок у пациенток, умерших от экстрагенитальной патологии, показал, что главной клинической ошибкой явилась недооценка тяжести исходного состояния больной и отсутствие госпитализации в стационар высокого риска. Речь идет, прежде всего, о женщинах с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, служившими показанием к прерыванию данной беременности в позднем сроке. При этом в качестве основной лечебной ошибки признан неправильный метод прерывания беременности — интраамниональное введение гипертонического раствора на фоне недооценки тяжести исходной патологии. Третьей ошибкой в этой группе умерших было недостаточное привлечение смежных специалистов (терапевта, эндокринолога) и неправильная трактовка причин ухудшения состояния больной.

У умерших от тяжелого сочетанного гестоза основной ошибкой была недооценка степени тяжести токсикоза и соответственно неправильный выбор способа прерывания беременности (интраамниональное введение гипертонических растворов вместо операции кесарева сечения). Здесь также зафиксировано недостаточное привлечение анестезиолога и терапевта к ведению больной.

Очевидные ятрогенные осложнения, отмеченные у 12% умерших, имели существенное значение в патогенезе летального исхода больных с осложнениями аборта в виде тяжелой травмы органов малого таза и объясняются недостаточной квалификацией врача акушера-гинеколога. Имевшие место анестезиолого-реанимационные осложнения и технические погрешности (пневмоторакс при искусственной вентиляции легких, осложнения при катетеризации подключичной вены и др.) также связаны с недостаточностью практических навыков у анестезиологов-реаниматологов.

Вне стационара умерли 7,2% женщин. У 19,8% женщин, умерших в стационаре, смерть наступила в участковой или центральной сельской больнице, т.е. учреждениях низкой степени риска, которые, как известно, не имеют возможности оказания высококвалифицированной медицинской помощи в полном объеме, особенно больным с нарушениями жизненно важных функций. Таким образом, 25,6% умерших вследствие абортов были лишены современной полноценной медицинской помощи на должном уровне.

При анализе данных о характере ЛПУ, где производилось прерывание беременности, выявлено, что у 20,2% умерших женщин аборт произведен в стационарах низкой степени риска. Причем доля умерших от поздних абортов (при сроке более 12 недель) в стационарах этой группы составила 9%.

Проведенный нами в ряде регионов Российской Федерации анализ качественных показателей родовспоможения и организации экстренной медицинской помощи в зависимости от типа и уровня учреждения здравоохранения выявил, что в стационарах низкой степени риска уровень материнской смертности в 1,7 раза выше, чем в учреждениях высокого риска (областные, краевые, республиканские больницы, НИИ), несмотря на то, что в последних концентрируются больные с наиболее тяжелой акушерской и соматической патологией.

Анализ показывает, что более 10% женщин, поступивших на искусственное прерывание беременности в сельские больницы, в последующем с тяжелыми осложнениями переводятся в областные, где и наступает смерть. Причем эта закономерность стала более выраженной в последние годы. Данный феномен опять же свидетельствует о низкой технической оснащенности стационаров в сельской местности и о возможности оказания высококвалифицированной медицинской помощи только в условиях областных или межрайонных центров.

Материалы исследования еще раз убедительно показали, что важную роль в исходе беременности для жизни и здоровья женщины играет уровень стационара и тип учреждения, где оказывается медицинская помощь обратившимся для прерывания беременности и поступившим после внебольничного аборта.

Помимо медицинских факторов, занимающих существенное место в уровне материнских потерь вследствие аборта, представляет интерес анализ различных социальных аспектов.

В группе умерших от артифициального аборта основными причинами смерти явились септические состояния, кровотечения и экстрагенитальная патология. Осложнения наркоза и различные эмболии (околоплодные воды, тромбоэмболия легочной артерии) встречались с одинаковой частотой и составили по 9%. Непосредственной причиной смерти женщин при артифициальном аборте явился геморрагический шок, бактериальный шок и острая сердечная недостаточность.

В группе умерших от внебольничного аборта основной причиной смерти были септические состояния, на втором месте находились кровотечения (15,8%). Осложнения наркоза (4,2%) встречались даже чаще, чем экстрагенитальная патология, явившаяся причиной гибели лишь 3,3% женщин. Следовательно, от криминальных вмешательств умирали преимущественно здоровые женщины. Непосредственной причиной смерти умерших от внебольничного аборта явился бактериальный шок, острая почечно-печеночная недостаточность (24%), острая сердечная недостаточность и геморрагический шок.

Умершие от септических внебольничных абортов среди всех погибших от этой причины составили 71,7%. Причем в сельской местности данный показатель был заметно выше, чем в городских поселениях (75,5% против 69,6%). Это косвенно подтверждает известную тенденцию более высокого уровня материнской смертности среди сельских жительниц.

Среди беременных, умерших в различные периоды гестации от абортов, преобладали женщины более позднего репродуктивного возраста (30 — 39 лет), которые составили 30,8%, в то же время в группе артифициальных абортов сельские жительницы составили 23%. Таким образом, среди умерших от аборта отмечается преобладание сельских жительниц, что еще раз свидетельствует о более высоком уровне материнской смертности среди жительниц села.

Неработающие составили 26,8% среди умерших от искусственного медицинского аборта и 39,7% в группе внебольничного аборта.

Итак, анализ клинических данных и медико-социальных факторов у женщин, умерших вследствие прерывания беременности, позволил выявить своеобразную группу риска неблагополучного исхода аборта: это, прежде всего, сельские жительницы, преимущественно неработающие, в возрасте старше 35 лет, со сроком беременности свыше 12 недель и внебольничным вмешательством или артифициальным абортом в условиях сельской больницы.

Анализ организации экстренной помощи в случаях смерти от абортов показал, что при внебольничных абортах смерть была предотвратима в каждом пятом случае при условии оказания высококвалифицированной помощи. Этого можно было добиться без проведения каких-то экстраординарных мероприятий, а только путем усовершенствования организации лечебной помощи, улучшения технического оснащения лечебного учреждения и повышения квалификации врачебных кадров. В случаях искусственного аборта указанный показатель составил более 50%.

Представленные данные позволяют сделать заключение, что в предотвратимости смерти основную роль играют социальные факторы и поведение женщины, и, в меньшей степени, — медико-организационные, так как большинство поступивших в лечебно-профилактические учреждения с криминальным абортом находились в крайне тяжелом состоянии, и проведение реанимационно-интенсивных мероприятий фактически уже не могло дать положительного эффекта.

Низкая эффективность работы по профилактике непланируемой беременности может объясняться тем, что она проводится сегодня только с женщинами, самостоятельно обратившимися в женскую консультацию. В то же время на участке у акушера-гинеколога имеется группа нуждающихся в предупреждении нежелательной беременности женщин, которая вообще не обращается в женскую консультацию (6,5%), или с момента их последней явки прошло более одного года (21%). Этот контингент постоянно выпадает из поля зрения акушера-гинеколога в плане проведения целенаправленных мероприятий различного характера, в том числе и профилактики нежелательной беременности. Такая ситуация особенно опасна для молодых женщин, которые впервые обращаются в женскую консультацию уже для прерывания нежелательной беременности.

---