--- title: "<Письмо> Минздрава РФ от 09.02.2004 N 2510/1094-04-32" number: "2510/1094-04-32" issuer: "Министерство здравоохранения Российской Федерации" issued_on: 2004-02-09 status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-25101094-04-32" --- ## <Письмо> Минздрава РФ от 09.02.2004 N 2510/1094-04-32 # <Письмо> Минздрава РФ от 09.02.2004 N 2510/1094-04-32 "О типовой модели программы "Детская стоматология" (вместе с "Моделью территориальной комплексной программы "Детская стоматология")
**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**
## ПИСЬМО
**от 9 февраля 2004 г. N 2510/1094-04-32** О ТИПОВОЙ МОДЕЛИ ПРОГРАММЫ "ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ"
Министерство здравоохранения Российской Федерации в целях совершенствования медицинской помощи детям направляет типовую [модель](#p100011) региональной программы "Детская стоматология" для разработки соответствующей программы с учетом особенностей региона. Приложение: типовая [модель](#p100011) программы.
Заместитель Министра
О.В.ШАРАПОВА
Приложение Утверждаю
Министр здравоохранения
Российской Федерации
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
30 декабря 2003 года
**МОДЕЛЬ**
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОГРАММЫ "ДЕТСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ"
### ВВЕДЕНИЕ Высокая стоматологическая заболеваемость детского населения остается одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения. Анализ стоматологической заболеваемости у детей в различных регионах России, по данным эпидемиологического обследования населения, проведенного в 1996 - 98 г. в соответствии с [приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-181-1996) Минздрава России N 181 от 06.05.96 г. показал, что 78% детей в возрасте 12 лет имеют пораженные кариесом постоянные зубы (интенсивность кариеса по индексу КПУ равна 2.91). В 15-летнем возрасте средняя распространенность кариеса достигает 88% (средняя величина КПУ-4,37). Более половины 15-летних подростков имеют признаки поражения тканей пародонта. На сегодняшний день наблюдается аналогичная ситуация. По данным, представленным территориальными отделами здравоохранения (2002 г.), у детей старших возрастных групп распространенность кариеса постоянных зубов составляет в среднем 80 - 85%, а в отдельных регионах этот показатель приближается к 100%. Остаются высокими показатели распространенности воспалительных заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий (до 60% детей в возрасте до 14 лет и до 30% 15 - 17-летних подростков нуждаются в ортодонтическом лечении). Морфологические нарушения в зубочелюстно-лицевой области сочетаются с функциональными: нарушением носового дыхания - у 67% детей, глотания - у 61%, жевания - у 24%, речи - у 15%. Ежегодно в РФ рождается 30000 детей с врожденными аномалиями лица, шеи и черепа. Кроме того, около 10000 детей приобретают их в результате травм и других заболеваний в процессе жизнедеятельности. Частота врожденных пороков развития является важной характеристикой состояния здоровья населения. Смертность, связанная с пороками, занимает 2 - 5 место в структуре детской смертности. Одними из наиболее частых остаются поражения черепно-лицевой области: 70% - это расщелины верхней губы и неба. Их популяционная частота составляет от 1:1000 до 1:460 новорожденных, т.е. около 2 на 1000. В Москве этот показатель - 1:700 в год. В условиях высокой стоматологической заболеваемости детского населения особую актуальность имеет целенаправленное снижение уровня стоматологических заболеваний путем реализации комплексной программы (охватывающей вопросы организации и проведения профилактических мероприятий, лечение кариеса, его осложнений и воспалительных заболеваний пародонта, зубочелюстно-лицевых аномалий). Эти меры связаны, взаимообусловлены и составляют комплексность решения проблемы. Кроме того, они предусматривают совместную работу системы здравоохранения, народного образования и общественного питания. ### ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ПРОФИЛАКТИКИ #### 1. Ситуационный анализ стоматологической заболеваемости и стоматологической помощи в регионе Ситуационный анализ включает в себя: 1. Определение стоматологической заболеваемости детского населения: Проведение эпидемиологического стоматологического обследования детей и подростков ключевых возрастных групп (3, 6, 12, 15, 18 лет) по критериям, рекомендованным ВОЗ, определение распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний (кариеса временных и постоянных зубов, воспалительных заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий и др.). 2. Сбор, обработка, анализ статистических данных, касающихся: - демографической ситуации: количество детского населения (из них детей дошкольного возраста и школьников), процент ежегодного прироста населения, соотношение городского и сельского населения; - количества детских учреждений (ДДУ, школ, детских домов, домов ребенка, интернатов); - сети учреждений, оказывающих стоматологическую помощь детскому населению (количество детских стоматологических поликлиник, детских отделений и кабинетов в стоматологических поликлиниках общего профиля и детских поликлиниках общего профиля, стационарных стоматологических кабинетов в детских учреждениях); - степени оснащения детских стоматологических учреждений необходимым оборудованием, инструментами, медикаментами; - кадрового состава учреждений, оказывающих стоматологическую помощь детям и подросткам, укомплектованности врачами и средним медицинским персоналом. 3. Оценку состояния окружающей среды (содержание фторида в питьевой воде, климато-географические особенности, экологическая ситуация в регионе). #### 2. Постановка целей и задач программы Для того, чтобы поставить конкретные цели и задачи программы для данного региона, необходимо учитывать глобальные цели стоматологического здоровья к 2020 г. для стран Европейского региона, изложенные в программном документе ВОЗ "Здоровье 21 - здоровье для всех в 21 столетии": 1. Свыше 80% детей 6 лет должны иметь интактные зубы, при этом среднее значение КПУ временных зубов не должно превышать 2,0. 2. У 12-летних детей средняя интенсивность кариеса по индексу КПУ не должна превышать 1,5. Среднее количество здоровых секстантов пародонта не должно быть менее 5,5. 3. У 15-летних подростков средняя величина индекса КПУ не должна превышать 2,3, при этом компонент "К" - (нелеченный кариес) должен быть ниже 0,5. Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть не менее 5,0. 4. У 18-летних не должно быть зубов, удаленных по поводу кариеса и болезней пародонта. Целью программы является снижение уровня стоматологической заболеваемости у детей и подростков, уменьшение количества осложнений. Задачи программы (реальная величина снижения распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний) планируется с учетом ситуации в регионе: исходного уровня стоматологической заболеваемости детского населения ключевых возрастных групп, социально-экономических особенностей, факторов окружающей среды и др. #### Материально-техническое обеспечение программы Для обеспечения работы программы необходимы: Помещения: стоматологические кабинеты, кабинеты гигиены и профилактики, оснащенные стоматологическими установками, инструментарием и расходными материалами для проведения лечебно-профилактических мероприятий в детских стоматологических поликлиниках, детских отделениях стоматологических поликлиник общего профиля и детских поликлиниках общего профиля, женских консультациях, детских дошкольных учреждениях, школах, а также комнаты гигиены в детских дошкольных учреждениях и школах. Зуботехническая лаборатория должна состоять из следующих помещений с учетом вида выполняемой работы: моделировочная, гипсовочная, штамповочно-прессовочная, паяльно-сварочная и паковочная, отделочно-полировочная. Детские специализированные стационары по челюстно-лицевой хирургии на базе ДКБ. Для привлечения в детскую стоматологическую службу молодых кадров необходима модернизация стоматологического оборудования и внедрение новых технологий в сети детских стоматологических учреждений. - медикаменты и материалы - потребность в медикаментах и материалах для проведения профилактики (фторлак, фторидсодержащие растворы, герметики и др.), лечении кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта (пломбировочные материалы, эндодонтические герметики, антисептические средства для обработки корневых каналов и слизистой оболочки рта, кератопластические препараты, анестетики, противомикробные, противовоспалительные, остеоинтегрируемые препараты и др.), современные оттискные и другие материалы определяются в ходе разработки программы для каждого конкретного региона, исходя из объема планируемого комплекса профилактических мероприятий и экономических возможностей. Следует отметить, что для полноценной реализации комплексных программ требуется дополнительное финансирование. - средства гигиены полости рта - зубные щетки, зубные пасты и другие средства и предметы индивидуальной гигиены полости рта родители приобретают детям и подросткам после консультации со стоматологом или гигиенистом. - информационные материалы по вопросам профилактики стоматологических заболеваний (памятки, буклеты, брошюры, стенды, выставки, плакаты, учебные кино-видеофильмы и др.) могут разрабатываться и изготавливаться оргметодотделами органов управления здравоохранением, с обязательным привлечением фирм-производителей средств гигиены полости рта. #### Организация программы В организации программы должны участвовать руководители различных учреждений и разных уровней. Областная и районная администрация: - утверждение программ профилактики и лечения стоматологических заболеваний для внедрения медицинскими и педагогическими учреждениями района; - издание административных документов для внедрения программы; - контроль выполнения программы. Органы управления здравоохранением: - разработка и внедрение программ профилактики и лечения; - определение обязанностей лечебно-профилактических учреждений участвующих в программе; - назначение ответственных за внедрение программы; - издание инструкций и приказов по внедрению программы; - обеспечение взаимодействия с органами управления образованием по реализации программы; - контроль выполнения программы. Органы управления образованием: - обеспечение взаимодействия с органами управления здравоохранением по внедрению программы в школах и дошкольных учреждениях; - определение обязанностей работников системы образования для реализации воспитания здорового образа жизни детей; - издание инструкций и приказов по внедрению программы в ДДУ и школах; - контроль выполнения программы в ДДУ и школах. Санитарно-эпидемиологическая станция: - контроль и оказание помощи в обеспечении рационального питания (нормирование сахара и др.) в организованных детских коллективах; - контроль и оказание помощи в обеспечении правильного содержания средств профилактики и гигиены полости рта в организованных детских коллективах. Женские консультации: - стоматологическое просвещение беременных по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у детей; - взаимодействие со стоматологическими поликлиниками по вопросу 100% охвата и полноценного стоматологического обслуживания беременных. Детские поликлиники: - стоматологическое просвещение родителей и работников детских учреждений по вопросам профилактики стоматологических заболеваний; - координация и практическая помощь стоматологической службе в осуществлении программы профилактики в ДДУ и школах; - контроль питания в отношении сладких продуктов в ДДУ и школах; - организация работы стоматолога в комнатах здорового ребенка; - контроль и содействие ежегодным посещениям стоматолога неорганизованными детьми. Детские стоматологические поликлиники: - планирование и обеспечение необходимыми средствами профилактики и лечения стоматологических заболеваний; - проведение санации и диспансеризации детей со стоматологическими заболеваниями; - обучение медицинского персонала и педагогов, участвующих в программе, методам стоматологического просвещения по вопросам профилактики стоматологических заболеваний; - обучение воспитателей ДДУ методам чистки зубов у детей; - практическое осуществление профессиональных профилактических мероприятий детям и подросткам согласно программе; - плановая санация полости рта детей и подростков; - контроль эффективности программы профилактики и лечения в целом и отдельных ее компонентов. Стоматологические поликлиники: - планирование и обеспечение необходимых средств профилактики; - координация работы врачей-стоматологов женских консультаций; - взаимодействие с женскими консультациями по вопросам 100% охвата беременных стоматологическим обслуживанием; - проведение лечебно-профилактических мероприятий и стоматологическое просвещение беременных по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у детей. Детские дошкольные учреждения: - взаимодействие с педиатрической и стоматологической службами по вопросу внедрения профилактики; - практическое обеспечение ежедневной чистки зубов детей; - стоматологическое просвещение родителей по вопросам профилактики стоматологических заболеваний у детей; - обеспечение рекомендуемых норм рационального питания у детей. Школы: - проведение плановых уроков здоровья, включая вопросы профилактики стоматологических заболеваний; - обеспечение условий для проведения медицинским персоналом лечебно-профилактических мероприятий детям и подросткам согласно программе профилактики; - проведение санации и диспансеризации детей и подростков со стоматологическими заболеваниями.
Источники финансирования
Бюджет, ОМС, возможна спонсорская помощь фирм-производителей стоматологической продукции и стоматологического просвещения. Доля каждого источника финансирования индивидуальна для конкретного региона. ### ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ #### Медицинская эффективность Показателем, свидетельствующим об эффективности программы профилактики и лечения, является увеличение числа детей с интактным зубным рядом и не имеющих признаков поражения тканей пародонта. Кроме того, об эффективности программы можно судить по динамике показателей индексов интенсивности кариеса временных и постоянных зубов (кпу и КПУ), гигиенических индексов, изменению количества секстантов пародонта, имеющих признаки поражения, у детей ключевых возрастных групп. Окончательная оценка эффективности программы в популяции проводится через каждые 5 лет, промежуточная оценка позволяет при необходимости модифицировать программу для достижения максимального профилактического эффекта. #### Экономическая эффективность Зависит от объема планируемых профилактических мероприятий, индивидуальна для каждого региона. #### Заключение Настоящая комплексная программа "Детская стоматология" состоит из четырех разделов: [I.](#p100129) Профилактика стоматологических заболеваний. [II.](#p100193) Профилактика, лечение кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта. [III.](#p100366) Ортодонтия. Диагностика, профилактика и лечение зубочелюстно-лицевых аномалий. [IV.](#p100514) Профилактика и лечение хирургических заболеваний челюстно-лицевой области. Программа включает в себя стратегию развития всех разделов стоматологии. Обеспечение детской стоматологической службы оборудованием, инструментарием, материалами позволяет с максимальной эффективностью решить важную социально-медицинскую задачу - сохранить здоровье детей, поскольку общеизвестна связь массовых стоматологических заболеваний с общим состоянием ребенка. Максимально устранить страдание детей, связанное с острой зубной болью и необходимостью хирургического вмешательства, в том числе и стационарного. Резко снизить уровень психологических переживаний и страданий детей, обусловленных отсутствием у них болевых ощущений в результате использования надежных и щадящих методов лечения и современных, высокоэффективных материалов. При выполнении санации полости рта с использованием материалов и технологий, предусмотренных Программой во второй и последующие годы следует ожидать также прямой и опосредованный экономический эффект. Прямая экономия будет обусловлена: 1. За счет современной технологии профилактики кариеса с применением герметиков и препаратов фтора на 2-ой год следует ожидать сокращение ежегодного прироста кариозных полостей на 50% по сравнению с фоновой величиной. 2. За счет повышения эффективности лечения уже образовавшихся кариозных полостей следует ожидать сокращения числа появления новых кариозных дефектов на 50%. 3. За счет стабилизации поверхностного кариеса и реминерализирующей терапии можно ожидать сокращения случаев среднего кариеса минимум на 30% от числа вновь образующихся кариозных полостей. 4. За счет использования новых высококачественных пломбировочных материалов нового поколения следует ожидать снижения удельного веса возникновения рецидивного кариеса у детей не менее чем на 10 - 15%. В целом, уже после первого года реализации Программы на каждую 1000 детей снижается потребность в лечении 1300 - 1400 зубов, т.е., общая потребность в материалах в течение второго года реализации программы сократится не менее чем на 30%. К концу II года реализации Программы потребность в лечении сократится, в целом, еще на 20%. Таким образом, только прямой экономический эффект от сокращения потребности в материально-технических средствах составит 50% по сравнению с начальным периодом. Кроме того, при реализации Программы следует рассчитывать на опосредованный экономический эффект, который заключается в следующем: 1) Сокращение затрат времени врача-стоматолога на 30% в течение 2-го года и на 50% - в течение 3-го года действия Программы на оказание помощи детям. 2) Снижения веса некачественных ранее поставленных пломб у детей не менее чем на 20%. Таким образом, только прямой экономический эффект от сокращения потребности в материально-технических средствах составит 50% по сравнению с начальным периодом. Кроме того, при реализации Программы следует рассчитывать на опосредованный экономический эффект, который заключается в следующем: 1) Сокращение затрат времени врача-стоматолога на 30% в течение 2-го года и на 50% - в течение 3-го года действия Программы на оказание помощи детям. 2) Сокращение прямых трудопотерь родителей, обращающихся с детьми в лечебные стоматологические учреждения (кабинеты). 3) Устранение причин развития острых гнойных осложнений у детей позволит снизить затраты на хирургическое лечение, в том числе и в стационаре. 4) Эффективная санация полости рта у детей одновременно понижает общую заболеваемость в детском возрасте и трудопотери, вызванные необходимостью выдачи больничных листов по уходу за ребенком. Опосредованным, но весьма важным следствием реализации Программы является безусловное снижение социального напряжения среди членов семьи, что, в свою очередь, благоприятно отразится и на эмоционально-психологическом климате дома и на работе. ### Раздел I. ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Цель - снижение уровня стоматологической заболеваемости у детей и подростков, уменьшение количества осложнений. Задачи: снижение распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний планируется с учетом ситуации в регионе (исходного уровня стоматологической заболеваемости детского населения ключевых возрастных групп, социально-экономических особенностей, факторов окружающей среды и др.).
Выбор методов и средств профилактики
Методы и средства профилактики выбираются с учетом особенностей конкретного региона (экономической ситуации, содержания фторида в воде, уровня стоматологической заболеваемости детского населения). Основные методы первичной профилактики стоматологических заболеваний: - стоматологическое просвещение и гигиеническое воспитание населения, мотивация к ведению здорового образа жизни; - обучение правилам гигиенического ухода за полостью рта; - профессиональная гигиена полости рта; - эндогенное использование фторидов (фторирование питьевой воды, пищевых продуктов (молока, соли), прием внутрь фторидсодержащих препаратов). Данные методы, которые используются на популяционном и групповом уровнях, могут быть внедрены в районах с низким (ниже половины оптимальной дозы) содержанием фторида в питьевой воде и высоким уровнем интенсивности кариеса у детей; - местное применение фторидсодержащих и реминерализирующих препаратов (покрытие зубов фторлаком, полоскания фторидсодержащими растворами, использование фторидсодержащих зубных паст, реминерализирующих растворов). Эти методы используются на групповом и индивидуальном уровнях; - герметизация фиссур зубов. К методам вторичной профилактики относятся диспансеризация детского населения с целью выявления детей и подростков, имеющих стоматологические заболевания, и своевременное проведение санации полости рта для предупреждения осложнений.
Контингент
Программой профилактики охватываются дети в возрасте от 0 до 14 лет и подростки 15 - 17 лет, а также беременные женщины для антенатальной профилактики стоматологических заболеваний у детей (совместно со взрослой сетью). #### ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ для детей от 0 до 3 лет 1. Мотивация родителей к уходу за зубами детей сразу после их прорезывания (раздача памяток, брошюр и др.). 2. Обучение родителей рациональному уходу за полостью рта детей. 3. Рекомендации по ограничению в питании детей сахара до 20 г. 4. Осмотр полости рта детей 2 раза в год, индивидуальные рекомендации по уходу за зубами. 5. Эндогенное применение фторидсодержащих препаратов (по показаниям, начиная с 2-летнего возраста). для детей от 3 до 6 лет 1. Стоматологическое просвещение. 2. Обучение воспитателей детских садов и родителей методам чистки зубов у детей. 3. Обучение гигиене полости рта детей с 3-х до 6 лет. 4. Местное применение реминерализирующих препаратов. 5. Герметизация фиссур первых постоянных моляров сразу после их прорезывания. 6. Эндогенное применение фторидсодержащих препаратов (по показаниям). 7. Санация полости рта с целью профилактики осложнений кариеса. Атравматическое пломбирование с использованием стеклоиономерных цементов. 8. Профилактика зубочелюстных аномалий, которая включает в себя миогимнастику, массаж альвеолярного отростка, наблюдение за сроками, парностью и симметричностью прорезывания временных зубов, по показаниям - пластику уздечки языка, устранение вредных привычек, при необходимости, избирательное пришлифовывание временных зубов, протезирование. для детей от 6 до 14 лет 1. Систематическое стоматологическое просвещение родителей, учителей, детей о значении гигиены полости рта, вреде сладких продуктов для зубов, о необходимости лечения зубов на ранних стадиях заболевания. 2. Индивидуальное обучение методике чистки зубов. 3. Герметизация фиссур постоянных моляров. 4. Местное применение реминерализирующих препаратов. 5. Эндогенное применение фторидсодержащих препаратов (по показаниям). 6. Профессиональная гигиена полости рта. 7. Обеспечение информационными материалами стоматологических кабинетов школ. 8. Ограничение кариесогенных продуктов в школьном питании детей. 9. Санация полости рта с использованием современных пломбировочных материалов (стеклоиономерных цементов, композиционных материалов и др.). 10. Профилактика зубочелюстных аномалий: наблюдение за сроками, парностью и симметричностью прорезывания постоянных зубов, по показаниям - пластика уздечек губ, мелкого преддверия полости рта, устранение вредных привычек, при необходимости - избирательное пришлифовывание временных зубов, протезирование. для подростков 15 - 17 лет 1. Контроль за гигиеническим состоянием полости рта и при необходимости инструктаж по чистке зубов и помощь в выборе средств гигиены полости рта. 2. Профессиональная гигиена полости рта. 3. Санация полости рта с использованием современных пломбировочных материалов. 4. Индивидуальные беседы на предмет выявления возможных факторов риска возникновения стоматологических заболеваний: избыточного употребления сладостей, неудовлетворительной гигиены полости рта. #### ПЕРСОНАЛ, УЧАСТВУЮЩИЙ В ПРОГРАММЕ В программе должны принимать участие врачи-стоматологи, средний медицинский персонал (гигиенисты стоматологические и медицинские сестры стоматологических кабинетов), работники акушерско-гинекологической и педиатрической служб, работники детских учреждений, родители. Врач-стоматолог (руководитель программы) - осуществляет руководство программой, при необходимости обучает средний медицинский персонал. Врач-стоматолог в женской консультации - проводит лечебно-профилактические мероприятия у беременных, дает рекомендации по уходу за полостью детей. Врач-стоматолог детский - осуществляет плановую санацию полости рта детей, при отсутствии специально обученного среднего медицинского персонала осуществляет профилактические мероприятия. Гигиенист стоматологический - проводит комплексные профилактические мероприятия, включая стоматологическое просвещение детей и их родителей, обучение правилам ухода за полостью рта, профессиональную гигиену полости рта, местное применение фторидсодержащих препаратов и реминерализирующих растворов; организует обучение работников детских учреждений, медицинского нестоматологического персонала методике проведения гигиенических процедур. Медицинские сестры стоматологического кабинета - при отсутствии гигиениста после предварительного обучения могут выполнять некоторые профилактические мероприятия (стоматологическое просвещение, обучение правилам ухода за полостью рта). Помимо этого, в программе должен быть задействован медицинский нестоматологический персонал: - врачи акушеры-гинекологи женской консультации - при первом посещении направляют беременную к стоматологу, объясняют необходимость рационального ухода за полостью рта. - врачи-педиатры и медицинские сестры детских поликлиник, ДДУ, школ - проводят санитарно-просветительскую работу с родителями (пропаганда грудного вскармливания, рекомендации по ограничению употребления сладких продуктов, меры по профилактике и устранению вредных привычек), контролируют плановые посещения детьми стоматолога, в детских дошкольных учреждениях контролируют обучение ребенка правильной чистке зубов и воспитание навыков ежедневного самостоятельного ухода за полостью рта. Работники детских учреждений (воспитатели ДДУ, учителя школ, работники детских домов, домов ребенка, интернатов) - проводят контроль чистки зубов у детей, следят за рационом питания детей (ограничение употребление сладких продуктов), принимают меры по профилактике и устранению вредных привычек у детей. Непременным условием эффективности любой программы профилактики является участие в ней родителей, которых следует обучить, чтобы они могли контролировать ежедневную чистку зубов у детей и участвовать в воспитании у них здоровых привычек. #### ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ
**Медицинская эффективность**
Показателем, свидетельствующим об эффективности программы профилактики, является увеличение числа детей с интактным зубным рядом и не имеющих признаков поражения тканей пародонта. Кроме того, об эффективности программы можно судить по динамике показателей индексов интенсивности кариеса временных и постоянных зубов (кпу и КПУ), гигиенических индексов, изменению количества секстантов пародонта, имеющих признаки поражения, у детей ключевых возрастных групп. Окончательная оценка эффективности программы в популяции проводится через каждые 5 лет, промежуточная оценка позволяет при необходимости модифицировать программу для достижения максимального профилактического эффекта.
Экономическая эффективность
Зависит от объема планируемых профилактических мероприятий, индивидуальна для каждого региона. По опыту зарубежных стран, широкое внедрение профилактики позволяет сократить затраты на лечение стоматологических заболеваний в 5 - 6 раз. ### Раздел II. ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ, ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА Задачи: кардинальное улучшение системы оказания стоматологической помощи детям и подросткам, восстановление жевательной функции. Лечение кариеса, его осложнений и болезней пародонта требует значительных временных и материальных затрат. Для решения поставленных задач в первую очередь необходимо: 1) улучшить материально-техническую базу детских стоматологических учреждений (как дошкольную, так и школьную); 2) обеспечить стоматологическую сеть стоматологическим оборудованием, инструментами и расходными материалами; 3) внедрить современные технологии позволяет не только предупредить развитие кариеса, но и повысить эффективность лечения кариеса молочных и постоянных зубов у детей, применяя материалы, которые позволяют, с одной стороны, проводить максимально щадящую обработку и, одновременно, надежно предупреждать рецидив кариеса. #### КАРИЕС ЗУБОВ Цель - профилактика, своевременная диагностика, совершенствование методов лечения кариеса временных и постоянных зубов у детей различных возрастных групп. Задачи профилактики: - снижение показателей интенсивности и распространенности кариеса, особенно у детей с декомпенсированной формой, путем использования современных материалов и технологий. Кариес зубов является самой распространенной патологией, особенно в детском возрасте. Формирование зачатков молочных зубов происходит во внутриутробном периоде и во многом зависит от течения беременности женщины, перенесенных ею заболеваний, характера питания. Нарушение формирования твердых тканей зубов в этот период является предрасполагающим фактором для развития множественного кариеса временных зубов. Кариозные полости во временных зубах чаще локализуются на апроксимальных поверхностях, что создает большие сложности в их диагностике и лечении. Особенностями кариеса временных зубов являются: - множественность поражения (иногда до 20 зубов); - быстрота распространения кариозного процесса вглубь и по плоскости; - "циркулярный кариес", который встречается преимущественно у недоношенных детей с гипотрофией, рахитом, находящихся на искусственном вскармливании и приводит к быстрому развитию осложнений кариеса. Кариес в стадии пятна - частая форма кариеса во временных и постоянных зубах, протекает бессимптомно. Но во временных зубах чаще развивается, так называемый, начальный кариес, когда на фоне белого кариозного пятна формируется мелкая кариозная полость. Средний кариес - самая частая форма патологического процесса во временных и постоянных зубах. Жалобы незначительны. В стадии активной деминерализации процесс быстро распространяется вглубь и развивается глубокий кариес, который во временных зубах диагностируется редко и с большой осторожностью, так как при активном течении процесс быстро распространяется на пульпу и развивается пульпит.
Выбор методов и средств профилактики
1. Профилактика токсикозов беременности. 2. Рациональное питание беременных. 3. Грудное вскармливание, своевременный прикорм. 4. Закаливание ребенка с целью профилактики респираторных заболеваний. Остальные профилактические мероприятия см. [раздел](#p100193) "Профилактика кариеса".
Примерный комплекс лечебных мероприятий
1. Регулярное посещение стоматолога (кратность в зависимости от степени активности кариеса). 2. Гигиена полости рта (индивидуальная и профессиональная). 3. Реминерализирующая терапия, включающая препараты кальция и фториды. 4. Использование препаратов, содержащих серебро, при начальном кариесе временных зубов. 5. Психологическая подготовка ребенка к осмотру и лечению. 6. Проведение местного обезболивания (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная анестезия). 7. Пломбирование кариозных полостей во временных зубах и постоянных несформированных с использованием стеклоиономерных цементов. 8. Лечение кариеса в постоянных зубах - реставрация с использованием композитов химического и светового отверждения, компомеров и др.
Контингент
Дети от 0 до 18 лет, организованное и неорганизованное детское население.
Место проведения
Детские учреждения (детские сады, школы, детские стоматологические поликлиники, стоматологические отделения и кабинеты в детских общепрофильных поликлиниках, интернаты, дома ребенка).
Персонал, участвующий в программе
В программе должны участвовать врачи-стоматологи, средний медицинский персонал (гигиенисты стоматологические и медицинские сестры стоматологических кабинетов), работники акушерско-гинекологической и педиатрической служб, работники детских учреждений, родители. #### ОСЛОЖНЕНИЯ КАРИЕСА (ПУЛЬПИТ И ПЕРИОДОНТИТ) Детскому стоматологу часто приходится встречаться с тяжелыми осложнениями кариеса - пульпитом и периодонтитом. Чем хуже организована санация детей, тем чаще диагностируются у них воспалительные заболевания пульпы и периодонта. В структуре стоматологических заболеваний осложнения кариеса составляют 35 - 50% от общего числа детей обратившихся за стоматологической помощью. Количество осложнений кариеса постоянно держится на высоком уровне даже у городского населения России. Риск развития одонтогенных воспалительных процессов особенно велик у детей с декомпенсированной формой кариеса. Развитие кариеса и его осложнений находится в определенной зависимости от уровня реактивности организма ребенка. Признаками низкого уровня реактивности являются: высокая частота респираторных заболеваний, длительное и тяжелое течение заболеваний, плохое заживление ран и т.д. Поэтому наблюдение и оздоровление детей этой группы должно иметь не только стоматологический, но и педиатрический аспект. Цель - своевременная диагностика и лечение кариеса для профилактики его осложнений и развития одонтогенных воспалительных процессов. Задачи: 1. Профилактические осмотры детей в организованных детских коллективах и по обращаемости. 2. Санация полости рта. 3. Препарирование и пломбирование кариозных полостей с учетом возраста ребенка. 4. Особое внимание уделять детям с множественным кариесом, в случае его декомпенсированного течения. 5. Взять на диспансерный учет детей с общими заболеваниями, приводящими к развитию вторичного иммунодефицита: патология желудочно-кишечного тракта, хронический тонзиллит, гайморит, ангина, фарингит и др. #### ПУЛЬПИТ Клинические проявления и развитие патологического процесса в пульпе зуба у детей существенно отличаются от такого у взрослых. Почти все формы пульпита в детском возрасте, как острые, так и хронические протекают с неглубокой кариозной полостью. При этом воспалительный процесс быстро распространяется вглубь, захватывая коронковую и корневую пульпу. У детей хронические формы пульпита преобладают над острыми и это объясняется тем, что хронический пульпит чаще развивается как первично-хронический процесс, а не только вследствие перехода острого пульпита в хронический. Организм ребенка реагирует на воспалительный процесс в пульпе гиперергически, неадекватно силе раздражителя.
Примерный комплекс лечебных мероприятий
1. Психологическая подготовка ребенка. 2. Аппликационное обезболивание, инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная анестезия. Общее обезболивание (по показаниям). 3. Препарирование кариозной полости. 4. Раскрытие полости зуба. 5. Биологический метод (полного сохранения пульпы препаратами на основе кальция гидроксида, и др.). 6. Витальная ампутация пульпы у детей применяется в постоянных зубах с несформированными корнями и при травме. 7. Девитальная ампутация пульпы - наиболее часто используемый метод при пульпите во временных зубах. А) наложение девитализирущей пасты. Б) импрегнация мумифицирующими препаратами (пальпак-V, и др.). 8. Эндодонтическое лечение временных и постоянных зубов. 9. Антисептическая обработка корневых каналов. 10. Пломбирование корневых каналов твердеющими пастами. 11. Пломбирование со штифтами: гуттаперчевыми, полипропиленовыми и др.
Контингент
Дети от 1 года до 18 лет. Организованное и неорганизованное детское население.
Место проведения
Детские стоматологические поликлиники, стоматологические отделения и кабинеты в детских общепрофильных поликлиниках, стоматологические кабинеты в детских садах, школах, интернатах. #### ПЕРИОДОНТИТ У детей преобладают хронические формы периодонтита над острыми. Хронический периодонтит развивается как исход острого или как первично-хронический процесс, являющийся осложнением хронического пульпита. Хронический гранулирующий периодонтит является наиболее частой формой периодонтита в молочных зубах. Он, в основном, протекает бессимптомно, с неглубокой кариозной полостью, что нередко вызывает затруднение при постановке диагноза, так как клиническая картина напоминает средний кариес. При хроническом гранулирующем периодонтите часто гибнет зона роста, что ведет к прекращению формирования корня. Хронический гранулирующий периодонтит, начавшись в периодонте временного зуба, быстро распространяется вглубь, оказывая негативное влияние на сформированный зачаток постоянного зуба, вплоть до его гибели или развития местной гипоплазии (зуб Турнера). Любая форма хронического периодонтита молочных или постоянных зубов часто сопровождается обострениями воспалительного процесса, который протекает более агрессивно при ослаблении организма ребенка. Этот процесс в конечном итоге может привести к развитию периостита, остеомиелита, флегмоны. Клинико-морфологические особенности хронического периодонтита обусловливают трудности, возникающие перед детским стоматологом при разработке тактики лечения, которая должна быть направлена на достижение конечной цели - сохранении зуба и устранении очага хронической инфекции. Особенности анатомического и гистологического строения периодонта у детей обусловливают преобладание пролиферативных процессов при хроническом периодонтите, приводящем к прорастанию грануляционной ткани из очага воспаления в корневые каналы. Обработка таких каналов всегда сопровождается болезненностью и кровоточивостью, что нередко дезориентирует врача. Консервативные методы лечения периодонтита не всегда позволяют добиться полной ликвидации одонтогенного очага хронической инфекции, вследствие чего возникает необходимость хирургического вмешательства, завершающегося, как правило, удалением зуба. При наличии у ребенка тяжелых, часто обостряющихся, хронических заболеваний (хронические пневмонии и бронхиты, частые респираторные заболевания, тяжелые ангины, хронические заболевания почек) расширяются показания для радикальной санации.
Цель
Сохранение зуба и устранение очага хронической инфекции в организме ребенка.
Задачи
1. Перед лечением периодонтита обязательно проведение рентгенологического исследования для оценки состояния корня, периапикальных тканей, вероятности вовлечения зачатка постоянного зуба в воспалительный процесс. 2. Нервная система ребенка чрезвычайно лабильна. В силу чего все необходимые манипуляции следует проводить безболезненно, с использованием комплекса методов обезболивания и седативных средств. 3. Прогноз лечения острых и обострившихся форм периодонтита, развивающихся при отсутствии деструктивных изменений в костной ткани челюсти, почти во все возрастные периоды подлежат консервативному или комплексному лечению, предусматривающему сохранение зуба. 4. Успех лечения тяжелых форм острого и обострившихся одонтогенных воспалительных процессов в значительной степени зависят от реактивности организма ребенка. В случае если хронический периодонтит является очагом одонтогенной инфекции, поддерживающим очагово-обусловленное заболевание, то тактика лечения должна быть радикальной, направленной на устранение очага хронической инфекции. 5. Лечение хронического периодонтита можно считать успешным в случае полной ликвидации очага воспаления и наступления полной регенерации костной ткани на месте деструкции, обусловленной воспалением.
Примерный комплекс лечебных мероприятий
1. Психологическая подготовка ребенка. 2. Проведение обезболивания (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная анестезия). 3. Препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба. 4. Эндодонтическое лечение (удаление распада корневой и коронковой пульпы, медикаментозная и механическая обработка корневого канала). 5. Пломбирование корневого канала (пастами, штифтами). 6. Проведение метода отсроченного пломбирования с использованием пасты на основе гидроокиси кальция. 7. Проведение апексофикации в постоянных зубах с прекратившимся формированием корня. 8. Восстановление анатомической формы зуба различными пломбировочными материалами.
Контингент
Дети от 1 года до 18 лет. Организованное детское население, неорганизованное детское население.
Место проведения
Детские поликлиники, стоматологические отделения и кабинеты в детских общепрофильных поликлиниках, стоматологические кабинеты в школах, интернатах. #### БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА У ДЕТЕЙ Высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта среди детского населения диктует необходимость разработки программ профилактики, ранней диагностики и внедрению эффективных лечебных мероприятий. Анализ результатов эпидемиологических исследований свидетельствует о высокой распространенности воспалительных заболеваний среди детского населения. По данным Э.М. Кузьминой (2001 г.) у 12-летних детей отмечается уменьшение количества интактных секстантов до 3,5. Выявлено, что 48,2% 12-летних детей и 56,8% - 15-летних имеют признаки воспаления тканей пародонта. Причем 50% 12-летних детей нуждаются в обучении правилам индивидуальной гигиены полости рта, а 19% - нуждаются в проведении профессиональной гигиены. В 15-летнем возрасте уже 57% детей нуждаются в обучении правилам гигиены полости рта, и 26% необходимо проведение профессиональной гигиены. У детей и подростков отмечается кровоточивость десен, наличие зубного камня и даже регистрируется наличие пародонтальных карманов. Цель - снижение уровня заболеваемости детей и подростков воспалительными заболеваниями пародонта (гингивит, пародонтит) и воспалительно-дистрофическими (пародонтолиз). Задачи: - гигиеническое воспитание детского населения, мотивация к ведению здорового образа жизни; - обучение правилам рациональной гигиены полости рта (подбор основных и дополнительных средств индивидуальной гигиены полости рта); - профессиональная гигиена полости рта; - рациональный режим вскармливания грудных детей (естественное вскармливание, с 6 - 7 мес. приучать к приему твердой пищи и др.); - своевременное хирургическое лечение аномалий прикрепления мягких тканей полости рта (пластика уздечки, языка, губ, массивных слизистых тяжей, мелкого преддверия); - ранняя диагностика и лечение аномалий и деформаций прикуса; - ранняя диагностика и лечение общесоматических заболеваний (эндокринопатии, нарушения обменных процессов, гиповитаминозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, психоневрологические нарушения и др.). Методы первичной профилактики заболеваний пародонта включают: диспансеризацию детей, относящихся к группе риска (аномалии и деформации прикуса, аномалии прикрепления уздечек губ, языка, слизистые тяжи, мелкое преддверие полости рта), а также детей с генетически обусловленными синдромами (синдром Папийон-Лефевра), х-гистиоцитоз, дисгаммаглобулинемия и др.). Основные задачи антенатальной профилактики воспалительных заболеваний пародонта заключаются в устранении факторов, неблагоприятно влияющих на формирование зубочелюстной системы, что может проявиться неправильной формой костей лицевого скелета ребенка, недоразвитием височно-нижнечелюстного сустава, аномалиями прикуса и т.д. Особенности строения тканей пародонта у детей разного возраста. Особенности клинического проявления и лечения болезней пародонта у детей связаны с тем, что ткани пародонта еще не полностью сформированы - идет процесс остеогенеза и других частей тканей пародонта. Это обстоятельство диктует необходимость ранней диагностики заболеваний пародонта и их эффективного лечения. Необходимо составление индивидуального, комплексного плана лечения в терапевтическом, хирургическом и ортодонтическом отделениях стоматологической поликлиники. Обучение гигиене полости рта, контролируемая чистка зубов, удаление зубных отложений, кюретаж десневых и пародонтальных карманов у детей и подростков, противовоспалительное лечение, лечебные повязки, шинирование.
Примерный комплекс лечебных мероприятий
1. Психологическая подготовка ребенка. 2. Обучение навыкам индивидуальной гигиены полости рта. 3. Проведение обезболивания (аппликационное обезболивание, инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная анестезия). 4. Удаление над- и поддесневых зубных отложений. 5. Устранение причин при локальном поражении пародонта (сошлифовывание острых краев зубов, лечение кариозных зубов, удаление разрушенных зубов и других местных травмирующих факторов). 6. Антисептическая обработка полости рта. 7. Местное использование противовоспалительных, противомикробных, противоотечных и др. препаратов (выбор лекарственных средств определяется степенью тяжести заболевания и стадией его развития). 8. Назначение лекарственных препаратов в возрастной дозировке. 9. Проведение хирургического лечения заболеваний пародонта (по показаниям). Контингент: дети от 0 до 18 лет; организованное детское население; неорганизованное детское население. Место проведения: детские учреждения (сады, школы, интернаты, детские стоматологические поликлиники, детские диспансерные отделения). #### ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА У ДЕТЕЙ Слизистая оболочка рта постоянно контактирует с внешней средой и подвергается воздействию различных механических, температурных, химических и физических факторов. Кроме того, слизистая оболочка рта отражает состояние многих органов и систем организма, характер обменных процессов, иммунного статуса. Изменения слизистой оболочки рта у детей нередко являются симптомами нарушения обмена веществ, заболеваний кроветворной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, пищеварительного тракта, кожных и венерических заболеваний. К наиболее распространенным заболеваниям слизистой оболочки рта у детей относятся инфекционные поражения. Из них, чаще всего встречаются вирусные инфекции - острый герпетический стоматит, герпетическая ангина, вирусные бородавки; а также, острый катаральный стоматит инфекционного происхождения (корь, скарлатина, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, грипп, дизентерия и др.). Кроме того, слизистая оболочка рта у детей, поражается при различных бактериальных инфекциях (язвенно-некротический гингивостоматит Венсана, туберкулезный стоматит, сифилитические поражения слизистой оболочки рта). В раннем детском возрасте слизистая оболочка рта часто поражается острым кандидозом (молочницей). Поражения слизистой оболочки рта могут иметь аллергическое происхождение (лекарственный стоматит). Многоформная экссудативная эритема, рецидивирующий афтозный стоматит - заболевания слизистой оболочки рта обусловленные бактериальной сенсибилизацией. Цель - профилактика и снижение заболеваний слизистой оболочки рта, и уменьшение степени их тяжести. Задачи: снижение распространенности заболеваний слизистой оболочки рта и уменьшение степени их тяжести. Планируется с учетом ситуации в регионе исходного уровня и характера заболеваний слизистой оболочки рта детского населения ключевых возрастных групп, факторов окружающей среды, социально-экономических особенностей.
Выбор методов и средств профилактики
1. Рациональный режим вскармливания грудных детей (естественное вскармливание). 2. Регулярные профилактические осмотры стоматологом. 3. Профилактика грибковых поражений слизистой оболочки рта у новорожденных проводится посредством своевременного лечения беременных женщин, санации родовых путей, соблюдением санитарно-гигиенического режима обработки белья, посуды, предметов бытового контакта. 4. Профилактика грибковых поражений у детей более старшего возраста направлена на соблюдение правильного режима питания (сбалансированное питание, режим употребления углеводов, достаточное количество витаминов в пище). При проведении антибиотикотерапии назначение противогрибковых препаратов. Своевременное и эффективное лечение дисбактериозов у детей. 5. Проведение лечебных мероприятий направленных на повышение специфической и неспецифической защиты организма детей (иммунокорригирующая терапия, вакцинация против инфекционных заболеваний, лечение дисбактериоза кишечника). 6. Профилактика аллергических поражений слизистой оболочки рта складывается из: а) тщательного сбора аллергологического анамнеза; б) назначение лекарственной терапии строго по показаниям, особенно, антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов и др. 7. Профилактика аутоиммунных заболеваний (рецидивирующего афтозного стоматита, многоформной экссудативной эритемы) направлена на борьбу с микробной сенсибилизацией путем санации очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, ангина, периодонтит, пародонтит, гастрит, колит и др.). 8. Профилактика поражений слизистой оболочки рта на фоне общесоматических заболеваний направлена на проведение регулярных диспансерных осмотров детского населения с целью раннего их выявления и своевременного и эффективного лечения. 9. Санитарно-просветительная работа с детским населением проводится с целью профилактики онкологических заболеваний слизистой оболочки рта и направлена на устранение местных травмирующих факторов в полости рта (прикусыванием слизистой оболочки рта, прием острой, горячей пищи), борьбу с вредными привычками (табакокурением, употреблением алкоголя, наркотиков). Устранение действия неблагоприятных метеорологических факторов на красную кайму губ (ультрафиолетовое облучение, повышенная или пониженная влажность, ветер, холод и др.). 10. В период эпидемической вспышки инфекционных заболеваний необходимо проводить дезинфекцию помещений, их проветривание, проводить ультрафиолетовое облучение.
Примерный комплекс лечебных мероприятий
1. Рациональная гигиена полости рта (обучение гигиеническим мероприятиям, подбор средств индивидуальной гигиены, контролируемая чистка зубов, профессиональная гигиена полости рта). 2. Санация полости рта. 3. Проведение обезболивания (аппликационное обезболивание). 4. Антисептическая обработка полости рта. 5. Местное использование противомикробных препаратов. 6. Местное использование противовирусных препаратов. 7. Применение препаратов стимулирующих эпителизацию. 8. Использование протеолитических ферментов для обработки слизистой оболочки рта. 9. Применение противогрибковых препаратов (местное и общее в возрастной дозировке). 10. Назначение гипосенсибилизирующих препаратов в возрастной дозировке. 11. Назначение иммуномодулирующей терапии и медикаментозных средств стимулирующих неспецифическую защиту организма ребенка. 12. Назначение витаминотерапии. Контингент: дети от 0 до 18 лет, организованное детское население, неорганизованное детское население, Место проведения: детские учреждения (сады, школы, интернаты); детские стоматологические поликлиники, детские диспансерные отделения. Персонал участвующий в программе: программу должны осуществлять стоматологи терапевты детские, средний медицинский персонал (гигиенисты стоматологические, медицинские сестры стоматологических кабинетов), акушеры-гинекологи, педиатры, работники детских учреждений, родители. Врач-стоматолог (руководитель программы) - осуществляет руководство программы, при необходимости обучает средний медицинский персонал. Врач-стоматолог в женской консультации - проводит лечебно-профилактические мероприятия у беременных, дает рекомендации по уходу за полостью рта будущей матери и рациональному питанию. Врач-стоматолог детский - осуществляет плановую санацию полости рта детей, при отсутствии специально обученного среднего медицинского персонала осуществляет профилактические мероприятия. Работники детских учреждений (воспитатели ДДУ, учителя школ, работники детских домов, домов ребенка, интернатов) - проводят контроль чистки зубов у детей, следят за рациональным питанием детей (сбалансированное питание, сниженное количество углеводов, достаточное количество витаминов, микроэлементов). В реализацию программы активно подключаются родители, которые также должны пройти обучение правилам рациональной гигиены полости рта, сбалансированного питания, здорового образа жизни. ### Раздел III. ОРТОДОНТИЯ. ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ Цель - снижение распространенности и выраженности зубочелюстно-лицевых аномалий у детей, подростков и взрослых, уменьшение количества сочетаний ортодонтической патологии и общих заболеваний организма. Задачи раздела III программы следует разрабатывать с учетом ситуации в регионе: исходного уровня зубочелюстно-лицевых аномалий с учетом возраста обследованных; социально-экономических особенностей; факторов окружающей среды и др. #### ВЫБОР МЕТОДОВ И СРЕДСТВ ПРОФИЛАКТИКИ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ И ИХ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ В связи с взаимообусловленностью качества гигиены полости рта - поражаемости зубов кариесом, количества разрушенных и удаленных зубов, заболеваний пародонта и височно-нижнечелюстных суставов - а также возникновения, развития и выраженности зубочелюстно-лицевых аномалий следует уделять внимание стоматологическому просвещению и гигиеническому воспитанию населения и мотивации к ведению здорового образа жизни. Выбор методов и средств профилактики зубочелюстно-лицевых аномалий и их комплексного лечения зависит от возраста пациентов, нозологической формы патологии - зубной, зубоальвеолярной, гнатической - и степени ее выраженности. Первичная профилактика и лечение включают определение этиологии морфологических и функциональных нарушений у зубочелюстно-лицевой области, сочетающихся с ними общих нарушений организма, применение методов их профилактики и устранения. После завершения ортодонтического или комплексного лечения (логопедическое обучение; лечебная гимнастика; хирургические стоматологические мероприятия - пластика укороченной уздечки языка, низко прикрепленной уздечки верхней губы, удаление сверхкомплектных зубов, а также отдельных зубов по ортодонтическим показаниям, обнажение коронок ретенированных зубов и др.; терапевтические стоматологические мероприятия - лечения зубов, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта; помощь специалистов других профилей медицины - оториноларингологов, ортопедов, невропатологов и др.) к мерам вторичной профилактики относится диспансеризация пациентов у врача ортодонта. Задачами вторичной профилактики являются: выявление рецидива ранее устраненных зубочелюстных аномалий, а также вновь развившейся патологии, обусловленной функциональными нарушениями в зубочелюстно-лицевой области, вредными привычками, кариозным разрушением и ранней потерей отдельных зубов, давлением ретенированных зубов на корни соседних, заболеваниями пародонта и височно-нижнечелюстных суставов. #### ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ В задачи профилактических и лечебных мероприятий в ортодонтии входят положительное воздействие на общее состояние беременной, эмбриона, плода, родившегося ребенка, а также организационные и лечебные мероприятия, обеспечивающие выявление и устранение зубочелюстно-лицевых аномалий у детей, подростков и взрослых. Для выполнения основных задач профилактики и лечения зубочелюстно-лицевых аномалий у детей и подростков выделено 8 периодов формирования зубочелюстной системы с учетом ее физиологических, морфологических и функциональных изменений. I период - внутриутробное развитие эмбриона и плода (формирование тканей и органов в зубочелюстно-лицевой системе). - Рациональный режим труда и отдыха беременных. - Сбалансированное питание беременных. - Регулярная гигиена и санация полости рта у беременных с использованием средств гигиены специального назначения. - Пользование одеждой, не стесняющей развития плода у беременной. - Выявление особенностей положения плода. - Санитарное просвещение по вопросам причин развития зубочелюстных аномалий и деформаций, их проявлений и способам профилактики. - Выявление зубочелюстных и других аномалий у родственников жены, мужа, в том числе макро- и микрогнатии, макродонтии, адентии, сверхкомплектных зубов, диастемы, укороченной уздечки языка, врожденной расщелины в челюстно-лицевой области и других врожденных пороков развития. - Рассечение укороченной уздечки языка. - Выявление врожденной расщелины в челюстно-лицевой области, синдрома Робина, ангидротической эктодермальной дисплазии и другой патологии, разъяснение особенностей ухода за младенцами и взятие их на диспансерный учет врачом-ортодонтом. - Исправление формы верхней челюсти при врожденной сквозной одно- или двусторонней расщелине верхней губы, челюсти, неба (в возрасте 2 - 3 мес.). Применение повязок на верхнюю губу с тягой, оказывающей давление на чрезмерно развитый участок челюсти. - Рациональный режим и сбалансированное питание матери и ребенка. II период - от рождения до 6 мес. (до прорезывания первых молочных зубов). - Правильное искусственное вскармливание ребенка: правильная его укладка при кормлении; предотвращение давления горлышка бутылки на альвеолярный отросток; регулирование усилий ребенка при сосании за счет сжатия пальцами материнской груди, правильного подбора отверстия в соске; длины соски и степени ее введения в полость рта; наблюдение за регулярностью глотания. Выявление преждевременно прорезавшихся зубов и определение показаний к их удалению. - Применение по показаниям нагубных повязок и внеротовой тяги. III период - от 6 мес. до 3 лет (формирование молочного прикуса). - Массаж альвеолярного отростка при затрудненном прорезывании молочных зубов. - Наблюдение за последовательностью прорезывания молочных зубов и их установлением в зубную дугу. - Пластика укороченной уздечки языка. - Применение лечебных сосок и стандартных вестибулярных пластинок, оказывающих давление на чрезмерно развитый участок челюсти. - Задерживание роста челюсти с помощью пращи, повязки и внеротовой эластичной тяги. - Борьба с вредными привычками сосания пальцев и другими (накистевые, налоктевые повязки). - Выявление привычной неправильной позы, нарушенной осанки, плоскостопия, направление на консультацию к врачу-ортопеду. - Нормализация: смыкания губ, носового дыхания, расположения нижней челюсти (с помощью лечебной гимнастики и вестибулярных пластинок). - Протезирование при врожденном дефекте неба после велопластики и стимулирование роста верхней челюсти по краям расщелины. - Выявление детей с выраженными зубочелюстными аномалиями и деформациями и направление их к врачу ортодонту для оказания специализированной помощи и принятия их на диспансерный учет. IV период - от 3 до 6 лет (период сформированного молочного прикуса). - Пластика укороченной или неправильно прикрепленной уздечки языка. - Комплексы лечебно-гимнастических упражнений для нормализации смыкания губ, расположения нижней челюсти и языка в покое и во время функций. Применение вестибулярных пластинок и других профилактических аппаратов. - Борьба с вялым жеванием, отказом от употребления относительно жесткой пищи, обучение правильному глотанию. - Обучение правильному произношению отдельных звуков речи ("р", "л", шипящих и др.). - Плановая санация и гигиена полости рта с использованием средств специального назначения. - Выявление и удаление прорезавшихся сверхкомплектных зубов. - Замещение отсутствующих зубов с помощью пластиночных протезов при множественной или полной их адентии или потере. - Наблюдение за глубиной резцового перекрытия и формой зубных дуг. - Применение специальных ортодонтических аппаратов с 4 до 6 лет для устранения вертикальных и сагиттальных аномалий прикуса. V период - от 6 до 9 лет (начальный период сменного прикуса). - Выявление больных с зубочелюстными аномалиями, направление их на ортодонтическое лечение. - Плановая санация полости рта и регулярная гигиена с использованием средств специального назначения. - Наблюдение за последовательностью прорезывания первых постоянных моляров, резцов и массаж альвеолярного отростка. - Избирательное пришлифовывание нестершихся бугров молочных зубов (чаще клыков). - Пластическая операция для укороченной или неправильно прикрепленной уздечке языка. - Перемещение места прикрепления уздечки верхней губы с иссечением ее основания в области межальвеолярной перегородки. - Удаление задержавшихся молочных резцов, прорезавшихся сверхкомплектных зубов, обнажение коронок резцов при их затрудненном прорезывании или ретенции. - Замещение путем прорезывания по показаниям рано потерянных молочных зубов, ретенированных и отсутствующих в результате адентии. Направление больных с ангидротической эктодермальной дисплазией на консультацию к педиатру, дерматологу, окулисту, невропатологу. - Выявление нарушений осанки, плоскостопия и направление больных на консультацию к ортопеду. - Борьба с вредными привычками сосания и прикусывания пальцев, губ, щек, языка, различных предметов, с привычной неправильной позой. - Направление больных с ротовым дыханием на консультацию к оториноларингологу. Удаление аденоидов и небных миндалин по ортодонтическим показаниям при резко выраженных нарушениях прикуса, нормализации носового дыхания с помощью вестибулярных пластинок и других приспособлений. - Применение комплексов лечебной гимнастики для нормализации носового дыхания, глотания, осанки. - Обучение у логопеда правильному произношению отдельных звуковых фонем. - Нормализация положения нижней челюсти в покое и во время функции при ее привычном смещении. - Применение верхненагубной, подбородочной, поднижнечелюстной пращи и внеротовой тяги для задерживания роста одной из челюстей в период прорезывания первых постоянных моляров и резцов. - Выявление детей с зубочелюстными аномалиями и направление их для лечения к врачу ортодонту - применение ортодонтических аппаратов для исправления положения зубов, формы зубных рядов, нарушений их смыкания. - Выявление индивидуальной макродентии, мезиального сдвига боковых зубов и обусловленных ими аномалий прикуса. Определение ортодонтических показаний к последовательному удалению отдельных зубов или их групп. Определение последовательности проведения комплексов профилактических и лечебных мероприятий. - Определение показаний к удалению разрушенных первых постоянных моляров или резцов при резко выраженных зубочелюстных аномалиях. - Восстановление разрушенных коронок первых постоянных моляров или резцов путем протезирования после их травмы или кариозного разрушения. - Предупреждение деформации верхней челюсти после уранопластики. VI период - от 9 до 12 лет (конечный период сменного прикуса). - Выявление больных с зубочелюстными аномалиями и их направление на консультацию к врачу-ортодонту. - Плановая санация полости рта и регулярная гигиена с использованием средств специального назначения. - Удаление молочных зубов при хроническом гранулирующем периодонте, а также задержавшихся молочных моляров и клыков. - Выявление индивидуальной макродентии, мезиального сдвига боковых зубов, резко выраженных аномалий прикуса и определение ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов. Продолжение последовательного удаления отдельных зубов по ортодонтическим показаниям, начатого в V периоде. - Избирательное пришлифовывание нестершихся бугров молочных клыков и моляров. - Пластика укороченной или неправильно прикрепленной уздечки языка. - Перемещение места прикрепления уздечки верхней губы с иссечением основания уздечки в области межальвеолярной перегородки. - Удаление прорезавшихся или ретенированных сверхкомплектных зубов, одонтом, обнажение коронок ретенированных премоляров и клыков. - Определение ортодонтических показаний к удалению разрушенных первых постоянных моляров или отдельных резцов при резко выраженных зубочелюстных аномалиях до прорезывания постоянных клыков и вторых моляров. - Замещение отсутствующих зубов, в том числе при адентии, путем протезирования. Направление больных с ангидротической эктодермальной дисплазией на консультацию и лечение к педиатру, дерматологу, окулисту, невропатологу. - Выявление нарушений осанки, плоскостопия, кривошеи и направление больных к ортопеду. - Борьба с вредными привычками сосания пальцев, губ, щек, языка, различных предметов, с привычками прикусывания, неправильной позы, в том числе во время сна. - Лечебная ортодонтическая гимнастика для нормализации смыкания губ, носового дыхания, осанки. - Обучение правильному глотанию, произношению отдельных звуков речи. - Нормализация положения нижней челюсти в покое и во время функции при ее привычном смещении. - Применение верхнегубной, подбородочной, поднижнечелюстной и внеротовой тяги для задерживания роста одной из челюстей в период прорезывания вторых постоянных моляров. - Наблюдение за последовательностью прорезывания премоляров, выявление адентии вторых премоляров и решение вопроса о сохранении или удалении задержавшихся молочных моляров. - Наблюдение за последовательностью прорезывания вторых постоянных моляров и массаж в их области. - Наблюдение за последовательностью прорезывания постоянных клыков, совпадением средней линии между верхними и нижними центральными резцами и срединной плоскостью лица. Выявление ретенции постоянных клыков и первых премоляров или их адентии. - Удаление при резко выраженных аномалиях прикуса увеличенных аденоидов, небных миндалин. - Активное ортодонтическое лечение с учетом нозологических разновидностей зубочелюстных аномалий. VII период - от 12 до 15 лет (период постоянного прикуса). - Выявление больных с зубочелюстными аномалиями и их направление на консультацию к стоматологу-ортодонту. - Плановая санация полости рта и регулярное соблюдение правил гигиены с использованием средств специального назначения. - Выявление индивидуальной макродентии при тесном расположении передних зубов и аномалиях прикуса и определение ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов или их групп на верхней, нижней или обеих челюстях. Продолжение последовательного удаления отдельных зубов по ортодонтическим показаниям, начатого в V и VI периодах формирования прикуса. - Избирательное пришлифовывание бугров отдельных зубов. - Удаление прорезавшихся или ретенированных сверхкомплектных зубов, одонтом, кист. - Обнажение коронок ретенированных премоляров, клыков, вторых моляров. - Восстановление разрушенных постоянных зубов путем протезирования. - Замещение зубов после их потери и при множественной первичной адентии путем зубочелюстного протезирования. - Направление больных с ангидротической эктодермальной дисплазией на консультацию и лечение к педиатру, терапевту, дерматологу, окулисту, невропатологу. - Выявление нарушенной осанки, плоскостопия, кривошеи, направление больных к ортопеду. - Выявление нарушений пищеварительной системы и направление больных к ортопеду. - Определение нарушений оссификации скелета и направление больных к эндокринологу. - Борьба с вредными привычками сосания, прикусывания, неправильной позы и лечебная ортодонтическая гимнастика для нормализации смыкания губ, носового дыхания, осанки в сочетании с комплексами ортодонтических и других лечебных мероприятий, направленных на нормализацию прикуса. Применение гипноза для борьбы с вредными привычками. - Пластика укороченной или неправильно прикрепленной уздечки языка. - Выявление заболеваний пародонта и направление больных в пародонтологическое отделение. - Активное ортодонтическое и комплексное лечение съемными и несъемными ортодонтическими аппаратами. VIII период - от 15 лет до 21 года (завершение формирования постоянного прикуса). - Санация и соблюдение правил гигиены полости рта с использованием средств специального назначения. - Выявление зубочелюстных аномалий и деформаций, направление больных в ортодонтические отделения для лечения подростков, взрослых, в стационары для хирургического исправления резко выраженных аномалий прикуса. - Своевременное зубочелюстное протезирование, восстановление высоты прикуса, избирательное пришлифовывание бугров отдельных зубов, выравнивание окклюзии. - Пластика укороченной уздечки языка. - Наблюдение за последовательностью протезирования и установлением в зубные ряды третьих моляров, после ортодонтического лечения сагиттальных аномалий прикуса или удаления их зачатков на чрезмерно развитой челюсти. - Ортодонтическое и комплексное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий. - Выявление возможности передачи по наследству врожденной расщелины в челюстно-лицевой области, ангидротической эктодермальной дисплазии и других нарушений. #### ПЕРСОНАЛ, УЧАСТВУЮЩИЙ В ПРОГРАММЕ В третьем разделе программы с учетом 8 периодов формирования зубочелюстной системы должны принимать участие: В I периоде - Администрация предприятий и женская консультация. Стоматолог-ортодонт, прикрепленный к женской консультации. Стоматолог-ортодонт, медико-генетическая консультация. Акушер-гинеколог. Диетолог. Во II периоде - Женская консультация, стоматолог-ортодонт, прикрепленный к женской консультации, к яслям и медсестра. Стоматолог-хирург по рекомендации ортодонта, педиатр. Стоматолог-ортодонт центров лечения детей с врожденной расщелиной в челюстно-лицевой области. В III периоде - тот же персонал и стоматолог детского возраста. В IV периоде - тот же персонал, а также воспитатели детского сада, стоматолог-хирург, стоматолог-педиатр, ортодонт; врач-ортопед, педагог-логопед. В V периоде - тот же персонал. В VI периоде - тот же персонал и врач-ортодонт после планового осмотра школьников. В VII периоде - тот же персонал, оториноларинголог и психоневролог по рекомендации врача-ортодонта. В VHI периоде - тот же персонал и медико-генетическая консультация.
Ведущая роль должна принадлежать врачу-ортодонту!
Врач стоматолог-ортодонт (руководитель программы) осуществляет руководство, при необходимости обучает средний медицинский персонал - медицинских сестер и зубных техников-ортодонтов. Врач-стоматолог в женской консультации проводит лечебно-профилактические мероприятия у беременных, дает рекомендации по гигиеническому воспитанию детей различного возраста. Врач стоматолог-ортодонт выявляет микропризнаки нарушений развития зубочелюстной системы, разрабатывает комплексные планы профилактических и лечебных мероприятий, осуществляет лечение и последующее наблюдение за пациентом в процессе диспансеризации. Медицинские сестры ортодонтического кабинета после предварительного обучения могут выполнять некоторые мероприятия (стоматологическое просвещение; обучение правилам ухода за полостью рта при пользовании съемными и несъемными ортодонтическими аппаратами и др.). Помимо этого в программе должен быть задействован и другой персонал: Педагоги-логопеды обучают правильной артикуляции языка с окружающими органами и тканями и чистоте произнесения звуков речи, осуществляют борьбу с вредными привычками сосания и др. Врачи-оториноларингологи выявляют ЛОР патологию, назначают консервативные или хирургические мероприятия в первую очередь для нормализации носового дыхания. Врачи по лечебной физкультуре - обучают правильному дыханию, глотанию, гимнастическим упражнениям для нормализации осанки; проводят индивидуальные и групповые занятия. Зубные техники ортодонты готовят современные конструкции ортодонтических аппаратов, регулярно повышают свой профессиональный уровень. Работники детских учреждений (воспитатели ДДУ, учителя школ, работники детских домов, домов ребенка, интернатов) - проводят контроль чистки зубов, выявляют вредные привычки у детей и принимают меры по их устранению, следят за рациональным питанием детей, за правильной осанкой школьников, сидящих за партами. Непременным условием эффективности выполнения региональной программы является активное участие в ней родителей, которые должны контролировать ежедневную чистку зубов, осуществлять борьбу с вредными привычками сосания пальцев, различных предметов, следить за осанкой детей, 1 раз в год посещать врача ортодонта для выявления зубочелюстных аномалий. #### ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ III РАЗДЕЛА ПРОГРАММЫ
**Медицинская эффективность**
Показателем, свидетельствующим об эффективности программы профилактики и лечения зубочелюстно-лицевых аномалий является увеличение числа детей, подростков и взрослых с интактными зубными рядами, не имеющих признаков поражения тканей пародонта и зубочелюстных аномалий. Окончательная оценка эффективности программы в популяции проводится через каждые 5 лет, промежуточная оценка позволяет при необходимости модифицировать программу для достижения максимального профилактического эффекта.
Экономическая эффективность
Зависит от объема планируемых профилактических и лечебных мероприятий, индивидуальна для каждого региона. ### Раздел IV. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Хирургическая заболеваемость ЧЛО детского возраста врожденными, наследственными и приобретенными видами поражений в среднем касается 20% детского населения в возрасте от 0 до 18 лет. Эти заболевания формируют инвалидов детства с рождения или инвалидность в процессе жизнедеятельности. Оказание профилактической и лечебной помощи детям в рамках деятельности детского хирурга-стоматолога включает: - все виды хирургии молочных и постоянных зубов, в том числе ретинированных сверхкомплектных; - все виды воспалительных заболеваний, одонтогенного и неодонтогенного генеза с локализацией в полости рта, ротоглотки и носоглотки у детей; - все виды лечения повреждений зубов любой этиологии, включая реплантацию, имплантацию, повреждения альвеолярного отростка любой протяженности у детей; - хирургию всех видов новообразований слизистой полости рта, альвеолярного отростка челюстей, соединительно-тканных опухолей полости рта, ротоглотки, языка, злокачественных опухолей этой же локализации без реконструктивно-восстановительных действий; - хирургию ретенционных кист и кист челюстных костей, одонтогенной и неодонтогенной этиологии, без реконструктивно-восстановительных операций у детей; - лечение заболеваний слюнных желез воспалительного генеза, слюнно-каменная болезнь у детей; - хирургию всех видов пороков развития слизистой рта; - хирургию новообразований мягких тканей головы, лица, шеи не требующие пластического закрытия послеоперационного дефекта; - все виды обезболивания (инъекционного и неинъекционного) в любом анатомо-топографическом отделе головы, лица, шеи и полости рта. Все перечисленное подразумевает комплекс мероприятий по диагностике, профилактике, лечению и реабилитации данного контингента (детей и подростков). Деятельность детского челюстно-лицевого хирурга включает: - хирургию воспалительных заболеваний одонтогенного и неодонтогенного происхождения остеомиелитов, воспаления челюстных и лицевых костей, мягких тканей лица и шеи, проявляющиеся флегмонами поверхностных и глубоких тканевых пространств; - лечение повреждений челюстных костей, переломов мыщелковых отростков, костей носа, лечение функциональных заболеваний височно-нижнечелюстных суставов, повреждений скулоорбитального комплекса. Все виды деятельности сопровождаются реконструкцией костей лица; - хирургию повреждений мягких тканей головы, лица и шеи любой этиологии с реконструктивно-восстановительными действиями: местными тканями, тканями стебельчатого лоскута, свободными (васкуляризированными и неваскуляризированными лоскутами), тканями, полученными методом дермотензии; - хирургию опухолей мягких тканей головы, шеи, челюстных и лицевых костей с последующими пластическими операциями возмещающими дефекты и деформации указанных анатомических областей; - все виды врожденной патологии мягких тканей лица и шеи, костей лица и синдромов с проявлением в челюстно-лицевой области (из 3000 известных более 300 проявляются в челюстно-лицевой области), сюда входят: - реконструктивная хейло-уранопластика; - вторичная ринохейлопластика; - реконструкция костей лица при их недоразвитии и др.; - реконструкция верхнего свода преддверия рта после хейлопластики; - костная пластика альвеолярного отростка; - устранение небно-глоточной недостаточности. Обязательным условием составления региональной медицинской и социальной программы профилактики должно быть эпидемиологическое исследование территорий и установления как числа, так и нозологических форм поражений ЧЛО, что позволит включить определенные экономические механизмы развития структуры стоматологической хирургической службы и определить необходимое число и подготовку специалистов, осуществляющих программу медицинской и социальной помощи, а также профилактики хирургических заболеваний ЧЛО у детей. В настоящее время отсутствие номенклатуры врачебной специальности врач стоматолог-хирург детский и врач-стоматолог челюстно-лицевой хирург детский приводит к дезорганизации всей системы оказания высококвалифицированной помощи детям с различными заболеваниями челюстно-лицевой области требующим хирургического пособия прежде всего в ранний возрастной период от рождения и в первые 4 - 5 лет жизни ребенка. Дезорганизация службы выражается в отсутствии в поликлиниках и детских стационарах специалистов в поликлиниках и детских стационарах, владеющих полным спектром необходимых видов хирургических вмешательств для работы с детьми от 0 до 18 лет, имеющих все виды патологии ЧЛО, которые требуют хирургического пособия. Сейчас дети не получают требуемого объема помощи адаптированного возрасту пациента, что приводит к прогрессированию заболеваний, осложнениям, формированию вторичных поражений костей лицевого черепа. Весь объем специализированной помощи, выполненный своевременно и адаптировано возрасту больного является самым мощным средством профилактики вторичных патологических процессов любой этиологии приводит к устранению инвалидности или минимизации ее проявления. Сокращение рабочих мест в специализированных поликлиниках, недостаток коечного фонда в детских стационарах (в настоящее время из-за перепрофилирования детских поликлинических отделений, закрытие школьных стоматологических кабинетов) не позволяют проводить своевременное специализированное лечение детей с хирургической патологией ЧЛО. Еще раз нужно указать, что если хирургическое лечение завершено в первые 4 - 5 лет жизни условия для медицинской реабилитации создаются в полном объеме. Учитывая изложенное назрела необходимость совершенствовать стоматологическую помощь детям по следующему плану, приемлемому для отдельных видов патологических процессов. #### ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВРОЖДЕННОЙ И НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ЧЛО 1. Ситуационный анализ рождения детей с челюстно-лицевой патологией в регионах включает: - Проведение эпидемиологического обследования детей с момента рождения до 18-летнего возраста с целью выявления врожденных пороков и аномалий развития челюстно-лицевой области. - Сбор, обработку, анализ статистических данных. На основании этих данных создать территориальные центры диспансеризации детей с врожденной челюстно-лицевой патологией. - Активизировать существующие центры диспансеризации. - Организовать взаимосвязь между территориальными и федеральным центром диспансеризации. - Проводить специализацию, подготовку и переподготовку кадров, занимающихся лечением данной группы больных с учетом внедрения высокотехнологичных методов реабилитации, включающих в себя строгое соблюдение разработанных протоколов лечения. Цель - снижение сроков инвалидизации детей с врожденной челюстно-лицевой патологией. Задачи: 1. Реальная величина снижения тяжелых осложнений лечения детей с врожденной челюстно-лицевой патологией, чего можно добиться проводя своевременную, поэтапную, высококвалифицированную их реабилитацию в рамках четко организованной диспансеризации. 2. Осуществлять подготовку и переподготовку кадров, участвующих для многопрофильной реабилитации данной группы больных строго в соответствии с требованиями сертификации специалистов. Детская челюстно-лицевая хирургия до настоящего времени не имеет кадрового подкрепления. 3. Способствовать не только медицинской, но и социальной реабилитации данной группы больных через органы соцзащиты. 4. Реально повысить информированность населения о возможности профилактики рождения детей с врожденной челюстно-лицевой патологией и возможности профилактики тяжелых осложнений у детей, уже являющихся носителями какого-то порока развития.
Выбор методов и средств профилактики
Методы и средства профилактики выбираются с учетом частоты рождения детей с врожденной челюстно-лицевой патологией по конкретному региону. Основные методы первичной профилактики: просвещение населения, мотивация к ведению здорового образа жизни; своевременное прохождение МГК для определения степени риска рождения ребенка с врожденной патологией. В среднем по стране врожденная патология ЧЛО занимает стойкое 3 - 5 место среди врожденных пороков развития у новорожденных, учитывая, что комплексная медицинская и социальная реабилитация таких детей занимает весь детский и подростковый период, носит многоэтапный, сложный характер и далеко не всегда заканчивается успешно, профилактика врожденных пороков развития ЧЛО остается актуальной проблемой современной медицины. Важную роль в профилактике врожденной патологии ЧЛО играет МГК. - Необходима тесная взаимосвязь женских акушерско-гинекологических служб, медико-генетических консультаций и служб пренатальной диагностики для активного и раннего (конец первой 1/2 беременности - начало 2-го срока окончания формирования ЧЛО) пренатального скрининга на врожденную патологию ЧЛО. - Обязательное медико-генетическое консультирование семей, имеющих детей или родственников с врожденными пороками развития ЧЛО, определение степени риска повторения аномалии у будущего потомства. - Комплексное УЗИ-исследование на сроках беременности с 11 - 12 недель до 14 - 16 недель с целью более раннего выявления ВПР ЧЛО плода, использование с этой целью всех видов современной УЗИ-диагностики, в том числе трехмерной. - Просвещение о возможностях и путях неблагоприятного внутри средового воздействия на организм беременных и их потомство. К методам вторичной профилактики относятся: диспансеризация детского населения с целью выявления врожденных пороков и аномалий развития челюстно-лицевой области; своевременная постановка их на учет и планомерная комплексная медико-социальная их реабилитация в рамках территориальных центров диспансеризации после их сертификации, лицензирования и подготовки к выполнению протокола лечения. Лечение наиболее тяжелой патологии осуществляется в Федеральном центре (МГМСУ).
Контингент
Программой профилактики охватываются дети в возрасте от 0 до 14 лет и подростки 15 - 18 лет, а также все люди детородного периода (группы риска), беременные женщины, семейные пары, где кто-то из родителей или родственники являются носителями какого-то порока развития в челюстно-лицевой области. #### 1. ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ ДЕТЯМ С ВРОЖДЕННОЙ И НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЧЛО Для детей от 0 до 18 лет. 1. Мотивация родителей к четкому исполнению всех этапов многопрофильной реабилитации детей. 2. Прехирургическое ортодонтическое лечение. От 3-х до 6 мес. 3. Обучение родителей заниматься с детьми для разработки речевого дыхания. От 1 года до 2-х лет. 4. Велопластика для создания условий формирования правильной речи в раннем возрасте и создания условий для нормализации положения небных пластин, что ведет к сужению в переднем отделе твердого неба. С 2-х лет. 5. Наблюдение ортодонта и при необходимости лечение. 3 - 4 года. 6. Закрытие переднего отдела твердого неба. При наличии щелевидной расщелины, не причиняющей беспокойств ребенку, отложить этот этап до 8 - 10 лет. 4 - 5 лет. 7. Занятия с логопедом, если в этом есть необходимость. 8 - 10 лет. 8. Операция по реконструкции расщелины, альвеолярного отростка для стабилизации результатов ортодонтического лечения, создания непрерывности альвеолярного отростка. 12 - 14 лет. 9. Окончательная реконструкция носа, если в этом есть необходимость. 10. Реконструкция верхней челюсти с элементами устранения врожденной деформации кожно-хрящевого отдела носа, чтобы уменьшить развитие более тяжелой вторичной деформации.
Персонал, участвующий в программе
В программе должны принимать участие высококвалифицированные специально подготовленные: челюстно-лицевые хирурги, ортодонты, логопеды, педиатры, невропатологи, психологи (с 3-х лет), оториноларингологи, гигиенисты, врачи стоматологи-терапевты, специалист по ЛФК, анестезиологи, при выявлении сопутствующей патологии - соответствующий специалист, родители, социальные работники, работники детских учреждений.
Материально-техническое обеспечение программы
Для обеспечения программы необходимо: 1. Создание территориальных центров диспансеризации или активизация существующих. 2. Обеспечение центров высококвалифицированными кадрами. 3. Оборудование центров современным медицинским оборудованием и современными средствами связи (контакт с межтерриториальным и с республиканским центрами). #### 2. ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ДЕТЕЙ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЛО 1. Ситуационный анализ заболеваемости в регионе воспалительными заболеваниями зубов, мягких тканей лица и костей лицевого черепа детей и подростков: - Проведение анализа эпидемиологического обследования детей и подростков (от 0 до 18 лет) по возрастным группам (0 - 21 д.; 21 д. - 1 г.; 1 г. - 4 г.; 4 г. - 7 л.; 7 л. - 12 л.; 12 л. - 15 л.; 15 л. - 18 л.) с установлением заболеваемости осложненным кариесом (пульпиты, периодонтиты) как основного источника всех одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО. 2. Специальная подготовка к лечебно-профилактической деятельности высококвалифицированного врача хирурга-стоматолога детского и его сертификация: - Определение общего числа детского населения и выделение контингента, нуждающегося в лечебно-профилактической помощи в рамках данной нозологической формы; - Постановка на диспансерный учет у врача стоматолога-хирурга детского. Определение числа специалистов для работы в условиях детской специализированной поликлинической стоматологической службы для оказания ургентной и плановой помощи в условиях стационара: - определение числа специалистов для работы в специализированном отделении для больных с патологией ЧЛО в многопрофильных детских больницах; - выделение коек или отделения для проведения ургентных или других плановых хирургических видов лечения больным с острыми и хроническими заболеваниями мягких тканей лица, челюстных костей и лечение последствий воспалительных заболеваний (рубцов, рубцовых массивов, дефектов и деформаций мягких тканей, дефектов и деформаций костей лицевого черепа после перенесенных ранее остеомиелитов (одонтогенных, гематогенных, травматических). После стационарного периода лечение только комплексное в диспансерном регламенте, строго адаптировано к возрасту пациента с обязательным участием ортодонта. Основные этапы профилактики стоматологических заболеваний в частности кариеса молочных и постоянных зубов является мощным фактором профилактики всех видов одонтогенных воспалительных заболеваний. Сегодня самый большой объем работы врача стоматолога-хирурга детского в поликлинических отделениях приходится на больных с одонтогенными воспалениями ЧЛО (пульпиты, периодонтиты, периоститы, остеомиелиты, абсцессы, флегмоны, лимфадениты, адено-флегмоны). Сегодня в детских стационарах 50% коек из коек предназначенных для больных с поражением ЧЛО занимают дети с воспалительно-гнойными заболеваниями острыми и хроническими. Профилактика гематогенных остеомиелитов определяется работой в роддомах, обеспечение условий при родовспоможении, санационные мероприятия пупочных ран в первые недели рождения ребенка. Все гематогенные остеомиелиты являются следствием пупочного сепсиса и проявляются у новорожденных между 5 - 9 - 40 днем после рождения, являясь вторичным проявлением сепсиса новорожденного. Лечение длительное, только в диспансерном регламенте с выполнением реконструктивно-восстановительных действий различного уровня, адаптировано возрасту, до 18 лет. В комплексном лечении участвуют также - нейрохирург, окулист, отоларинголог, ортодонт, логопед и др. В программе профилактики и лечения детей с воспалительными заболеваниями, кроме специалистов детских хирургов-стоматологов и детских челюстно-лицевых хирургов участие принимают ортодонты, логопеды, педиатры, оториноларингологи, невропатологи, психологи, акушеры-гинекологи, школьные педагоги, тренеры, представители службы дорожного движения и др. #### 3. ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (КОСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ) К этой нозологической группе относятся такие заболевания как неоартроз, вторичный деформирующий остеоартроз и анкилоз ВНЧС. Среди всех заболеваний ВНЧС-ов, костная патология встречается в более чем 75% случаев и ведет к нарушениям нормального роста челюсти, двигательной активности, нарушению внешнего вида. Лечение данного вида патологии длительное и состоит из нескольких этапов хирургического лечения и активного ортодонтического пособия. Учитывая все выше сказанное, внедрение комплексных программ профилактики основных стоматологических заболеваний - воспаления, бытовой и родовой травмы, заболеваний ЛОР органов, т.е. заболеваний этиологически значимых для патологии ВНЧС является актуальной задачей органов здравоохранения. Цель - снижение уровня заболевания детей и подростков сепсисом, гематогенным остеомиелитом, средним гнойным отитом, родового и бытового травматизма. Это основные заболевания, которые являются пусковым моментом в возникновении очень серьезной челюстно-лицевой патологии. Задачи: продолжить изучение распространенности и интенсивности основных выше перечисленных стоматологических заболеваний детского населения в регионах; - выявить социально-экономические особенности и специфику факторов окружающей среды и в том числе климато-географические и экологические ситуации в регионе, оказывающие негативное влияние на основные стоматологические заболевания. При решении задач следует обратить особое внимании на оснащение родильных домов, детских хирургических и стоматологических отделений и поликлиник, уровень их финансирования и укомплектованность врачебным и средним медицинским персоналом. В контингент, охватываемый программой должны входить прежде всего пациентки родильных домов, находящиеся на последних сроках беременности, матери, кормящие грудью. Непосредственным контингентом и потребителем этой программы являются дети. Для детализации комплекса профилактических мероприятий контингент, вовлеченный в программу целесообразно разделить на группы, выделив из него родильниц и кормящих грудью матерей. В основе деления детей на группы должен лежать возраст. Первая группа - родильницы и кормящие матери: 1. Профилактика мастита и инфекции родовых путей. Обучение родителей рациональному уходу за новорожденными (профилактика гнойничковых заболеваний, диатеза и т.д.). Вторая группа - дети дошкольного возраста (от 0 до 6 лет): 1. Совместно с родителями - мотивация к правильным санитарно-гигиенической нормам жизни. 2. Санация носо- и ротоглотки - как профилактика воспалительных заболеваний. 3. Закаливание организма ребенка - повышение сопротивляемости к простудным, инфекционным и др. патологическим процессам. Третья группа - дети от 7 до 17 лет: 1. Систематическое просвещение детей о санитарно-гигиенических нормах жизни. 2. Индивидуальные беседы и занятия по правильному поведению детей в быту и в том числе на улице - профилактика травматизма и т.д.
Персонал, участвующий в программе
В программе должны принимать участие работники акушерско-гинекологической и педиатрической служб, травматологических и детских хирургических отделений, отделений детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Кроме этого в программе должны быть задействованы немедицинские работники: сотрудники ГАИ, работники культуры и спорта, а также руководители различных учреждений и ведомств - органов управления здравоохранением, образованием и финансов. #### 4. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ПРОФИЛАКТИКИ ОНКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЛО У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Цель - снижение уровня онкологических заболеваний органов полости рта, мягких тканей головы, лица и шеи, костей лицевого скелета. В группу онкологических заболеваний тканей и органов ЧЛО у детей и подростков входит 95% доброкачественных опухолей преимущественно дизонтогенетической природы и 5% злокачественных. Есть связь между нозологической формой опухоли и возрастом, в котором они наиболее часто проявляются. Опухоли полости рта преимущественно часто выявляются в первые 1 - 2 года и после 11 - 12 лет жизни и далее в пубертатный период. В полости рта превалируют эпителиальные опухоли. У новорожденных, на 1 году жизни и в 1 - 5 лет как форма проявления тканевых пороков развития доброкачественные опухоли выявляются в 90% у новорожденных у 10% детей, позднее эти опухоли в 78,8% локализуются в области мягких тканей лица и шеи. В 7 - 12 и 12 - 15 лет опухоли костей лицевого черепа проявляются наиболее часто. Злокачественные опухоли мягких тканей - в первые годы жизни, костей лицевого черепа - после 9 - 11 лет (саркомы). Раки (эпителиальные опухоли) у детей встречаются крайне редко. Задачи профилактики онкостоматологических заболеваний заложены в раннем распознавании; (методом эхографической диагностики внутриутробно). Проводится направленно в женских консультациях с участием детского хирурга-стоматолога и челюстно-лицевого хирурга стоматолога при плановых осмотрах беременных. Необходимо включать в работу с беременными МГК консультирование. После рождения ребенка действует принцип "онкологической настороженности" по отношению к каждому ребенку, у какого бы специалиста-стоматолога он не наблюдался. Педиатр и стоматолог в режиме онконастороженности обязан в диспансерном регламенте с кратностью не реже 1 раз в 6 мес. планово осматривать детей с целью: - раннего выявления новообразований ЧЛО; - ранней диагностики опухолей ЧЛО; - раннего хирургического или комбинированного лечения опухолей ЧЛО у детей; - ранних реконструктивно-восстановительных действий комплексно. Ведение такого больного только в диспансерном регламенте с кратностью обследования и при показаниях лечения: - на 1 году 1 раз в 3 месяца; - на 2 году 1 раз в 6 мес. Далее весь период детского возраста 1 раз в год с применением в работе контролирующего и лечебно-реабилитационного комплекса, этапы которого должны быть строго адаптированы возрасту ребенка. Комплексность осуществляется специальным протоколом наблюдения, протоколом лечебных действий и протоколом социальных мероприятий. Контингент - дети от 0 до 18 лет: организованное детское население; неорганизованное детское население; беременные женщины, Место проведения: детские учреждения (ясли, сады, школы, интернаты); детские поликлиники специализированного стоматологического профиля; детские диспансерные отделения. #### 5. ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗУБОВ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ, ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Цель - сокращение частоты травматических повреждений зубов, мягких тканей, челюстных костей у детей и подростков. Сокращение частоты осложнений гнойно-воспалительного характера при травматических повреждениях ЧЛО. Контингент - дети от 0 до 18 лет: организованное детское население; неорганизованное детское население.
Характеристика проявления травматизма ЧЛО
Превалируют бытовые травмы: уличные, транспортные, неорганизованные - спортивные, термические, химические и др. В последние годы повысилась частота огнестрельных травм ЧЛО. Есть возрастные особенности проявления повреждений. Родовая травма - ее источник - неэффективное родовспоможение. Родовая травма является причиной первично-костных поражений ВНЧС, недоразвития и деформаций костей лица. 1 - 4 года. Травмы преимущественно бытовые, игровые, термические, химические. Превалируют ушибы мягких тканей лица и шеи, реже раны, ожоги, отморожения; ушибы, вывихи, переломы молочных и постоянных зубов, челюстных костей, переломы преимущественно поднадкостничные. Оказание медицинской помощи только стационарное, совместно с проведением профилактики гнойно-воспалительных осложнений, профилактикой которых является раннее лечение травмы и комплекс специальных лекарственных и физических методов лечения курсами 7-12 дней. 4 - 7 лет. Причины травматизма те же, но превалируют уличные, неорганизованно-спортивные, транспортные и т.д. Виды повреждений: превалируют все виды травм молочных и постоянных зубов; раны (все виды), но чаще рвано-ушибленные, сквозные и т.д. мягких тканей ЧЛО; переломы, включая множественные челюстных костей. Все виды повреждений - первично инфицированные. Оказание помощи в условиях поликлиник и стационаров. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений заключается в своевременном оказании полного объема хирургической помощи неотложно, и медикаментозного комплекса, физических и других методов реабилитации. В 7 - 12 и 12 - 15 лет встречаются все виды повреждений ЧЛО, включая увеличение частоты повреждений верхней челюсти и носа, средней зоны лица. Лечение только в специализированных стационарах. У этой группы детей до 75% травма ЧЛО сочетается с черепномозговой травмой разной степени тяжести, много сочетанных повреждений. В лечении этой группы кроме челюстно-лицевых хирургов помощь оказывают нейрохирурги, детские хирурги, окулисты, оториноларингологи, невропатологи, ортопеды, ортодонты и др. Профилактика черепномозговой травмы и гнойно-воспалительных осложнений зависит от скорости и объема оказания помощи челюстно-лицевого хирурга. Своевременная постановка фрагментов в правильное положение, их фиксация и иммобилизация на 50% снижает черепномозговые осложнения. До 40 - 50% детских специализированных стационаров в ДКБ имеют больных с острой травмой и до 25% из них с последствиями травм: рубцами, рубцовыми массивами, дефектами и деформациями мягких тканей и костей лицевого черепа. Этот контингент детей нуждается в сложном реконструктивном реабилитационном лечении, цель которого снизить уровень инвалидизации. Профилактика последствий травм возможна только в диспансерном регламенте, все этапы хирургического лечения в условиях специализированных стационаров; ортодонтическое, логопедическое, психолого-педагогическое - в условиях поликлинического приема и в диспансерном регламенте. Профилактика детского травматизма: - активная санитарно-просветительская деятельность среди населения в целом в детских коллективах (детский сад, школа, двор); - эффективность уроков безопасности жизнедеятельности; - уроки службы безопасности дорожного движения; - уроки оказания доврачебной помощи; - для разного контингента печатная продукция - листовки, плакаты, видеофильмы, памятки и т.д. - обучение при работе детей с механизмами, элементам охраны труда; - в работе должны кооперироваться врачи, педагоги, работники милиции, дорожного движения, общественные организации. ---