--- title: "<Письмо> Минздрава РФ от 10.09.2003 N 2510/10137-03-32" number: "2510/10137-03-32" issuer: "Министерство здравоохранения Российской Федерации" issued_on: 2003-09-10 status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-251010137-03-32" --- ## <Письмо> Минздрава РФ от 10.09.2003 N 2510/10137-03-32 # <Письмо> Минздрава РФ от 10.09.2003 N 2510/10137-03-32 <О клинике и диагностике тяжелого острого респираторного синдрома> МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПИСЬМО от 10 сентября 2003 г. N 2510/10137-03-32 Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет [материалы](#p100007) по клинике и дифференциальной диагностике тяжелого острого респираторного синдрома. Первый заместитель Министра Г.Г.ОНИЩЕНКО КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО СИНДРОМА Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) известен также в английской транскрипции как SARS или под названием "атипичная пневмония" - новая инфекционная болезнь, имевшая эпидемическое распространение в ряде стран в 2002 - 2003 гг.
**Инкубационный период может варьировать от 1 до 14 дней, но обычно он равен 2 - 7 дней. Заболевание в типичных случаях начинается подостро с недомогания, познабливания, потливости, головной боли, миалгии, першения в горле, сухого кашля, первоначального неустойчивого повышения температуры тела до 38 - 39 град. C, тошнота, одно- двукратная необильная рвота. На этом этапе заболевания, вероятно вследствие интоксикации, у многих больных наблюдается понос с обильным выделением водянистых испражнений без примеси слизи и крови. Была выявлена прямая тесная зависимость выраженности и продолжительности диареи с тяжестью течения болезни и такими клиническими проявлениями как лихорадка, нарушениями со стороны органов дыхания и кровообращения. У большинства больных в течение нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или даже наблюдается кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры тела.**
**При прогрессировании болезни температура вновь становится высокой, нарастает слабость, головная боль, головокружение, у больного появляется чувство "нехватки воздуха", дыхание становится затрудненным, учащенным, больные выражают беспокойство, жалуются на стеснение в груди, сердцебиения.**
**Объективное обследование в начальном периоде может выявить лишь гиперемию слизистых неба и задней стенки глотки. В период разгара болезни поражаются, главным образом, легкие, где обычно наблюдается симптоматика распространенного бронхиолита с последующим развитием пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома. При физикальном исследовании в типичных случаях в нижне-боковых и задних отделах грудной клетки перкуторно определяется притупление легочного звука, аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Кашель в этот период становится влажным, однако мокрота скудная и отделяется с трудом.**
Тяжелое течение, которое обычно имеет место у лиц старше 60 лет, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарным диабетом, приводит к нарастанию дыхательной недостаточности, появляется цианоз носо-губного треугольника, отмечается учащение сердечных сокращений, глухость сердечных тонов, падение артериального давления. Больные обычно погибают при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Искусственная вентиляция легких требуется примерно в 20 - 25% случаев, инфекционно-токсический шок развивается у 10 - 15% больных. Летальность по обобщенным данным ВОЗ составила 11%, однако в отдельных странах она превысила 15%. Дети болеют не часто и, как правило, заболевание у них протекает более легко и единичные летальные исходы имели место лишь у детей первого года жизни. У беременных на ранних сроках заболевание создает угрозу самопроизвольного аборта, тогда как на поздних сроках наблюдалась материнская смертность. При рентгенологическом исследовании в случаях поражения легких обнаруживаются инфильтраты различной выраженности в периферических отделах легочных полей, имеющие тенденции к распространению и слиянию. В целом, для ТОРС характерно выявляемое при рентгенологическом исследовании прогрессирующее разрушение легочной ткани, двухсторонняя или мультилобулярная локализация очагов у большинства больных, отсутствие параллелизма с респираторной симптоматикой и нередкое обнаружение фиброзов в стадии выздоровления. Вместе с тем, поражение прикорневых лимфоузлов, образование ограниченных полостей и выпоты в плевральную полость нехарактерны. В периферической крови отмечается лимфопения, относительный нейтрофиллез, тромбоцитопения, при биохимическом исследовании крови выявляется повышение активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, креатининфосфокиназы, уменьшение концентрации натрия в плазме крови. Напряжение кислорода в крови и насыщение крови кислородом снижаются пропорционально степени легочно-сердечной недостаточности. Поскольку ТОРС является новым заболеванием с преимущественным поражением респираторного тракта постановка диагноза особенно обнаружение первых случаев представляет значительные трудности. Предлагаемое ниже определение случая ТОРС позволит облегчить диагностические трудности: Больной является подозрительным по диагнозу ТОРС, если:
**- этиология респираторного заболевания неясна;**
**- наблюдается лихорадка, кашель, затрудненное дыхание;**
**- имеется указание на недавнее посещение регионов регистрации болезни;**
**- имелось тесное общение с подозреваемым больным;**
**- отсутствует эффект от антибиотикотерапии.**
Диагноз будет вероятным, если у подозреваемого больного наблюдаются характерные изменения при рентгенологическом исследовании грудной клетки, наблюдается тяжелое течение, особенно с летальным исходом. Диагноз подтверждается окончательно, если у вероятного больного имеется лабораторное подтверждение в иммунологических, молекулярно-генетических исследованиях или в случаях выделения вируса SARS-Cov. Случай может быть исключен, если установлен альтернативный диагноз, полностью объясняющий все симптомы заболевания. Подозреваемый больной при отсутствии рентгенологической патологии в легких должен наблюдаться в стационаре в течение 7 дней и после выздоровления ему должна быть сделана повторная рентгенограмма. Умерший больной с предварительным диагнозом ТОРС в случае не проведения аутопсии и если он расценивается как часть эпидемиологической цепи передачи должен быть отнесен к категории вероятного диагноза. Дифференциальный диагноз ТОРС чрезвычайно труден, т.к. симптоматика особенно в начальный период напоминает большое число острых респираторных заболеваний, распространенных в России в осенний и зимний сезоны. Приводимая таблица позволит врачам отличить ТОРС от других наиболее частых острых респираторных заболеваний различной этиологии. Первостепенное значение имеют данные эпидемиологического анамнеза - пребывания в регионах регистрации болезни или тесного общения с подозреваемыми больными. На начальном этапе болезни следует обращать внимание на появление диареи, обычно мало характерной для других острых респираторных заболеваний. В периоде разгара ТОРС отличительной особенностью является характерная рентгенологическая картина, а также частое развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Однако решающее значение приобретает ранняя лабораторная диагностика. | Признаки | Грипп | Парагрипп | ТОРС | РС-инфекция | Аденовирусная инфекция | Риновирусная инфекция | Реовирусная инфекция | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Возбудитель | вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С) | Вирусы парагриппа: 5 серотипов (1 - 5) | Корона-вирус новой группы | PC-вирус 1 серотип | Аденовирусы: 49 серотипов (1 - 49) | Риновирусы: 114 серотипов (1 - 114) | Реовирусы: 3 серотипа (1 - 3) | | Инкубационный период | От нескольких часов до 1,5 суток | 2 - 7 дней, чаще 3 - 4 дня | 2 - 7 дней, иногда до 10 дней | 3 - 6 дней | 4 - 14 дней | 2 - 3 дня | 1 - 6 дней, чаще 2 - 3 дня | | Начало заболевания | Острое | Постепенное | Острое | Постепенное | Постепенное | Острое | Острое | | Ведущий клинический синдром | Интоксикация | Катаральный | Дыхательная недостаточность | Катаральный, дыхательная недостаточность | Катаральный | Катаральный | Катаральный | | Выраженность интоксикации | Сильная | Слабая или умеренная | Сильно выражена | Умеренная или слабая | Умеренная | Слабая | Слабая или умеренная | | Длительность интоксикации | 2 - 5 дней | 1 - 3 дня | 5 - 10 дней | 2 - 7 дней | 8 - 10 дней | 1 - 2 дня | 1 - 3 дня | | Температура тела | Чаще 39 град. C и выше, но может быть и субфебрильная | 37 - 38 град. C, может длительно сохраняться | 38 град. C и выше | Субфебрильная, иногда нормальная | Фебрильная или субфебрильная | Нормальная или субфебрильная | Субфебрильная или нормальная | | Катаральные проявления | Умеренно выражены, присоединяются позднее | Выражены, с первого дня болезни, осиплость голоса | Умеренно выражены, экссудация слабая | Выражены, постепенно нарастают | Сильно выражены с первого дня болезни | Выражены с первого дня болезни | Умеренно выражены с первого дня болезни | | Ринит | Затруднение носового дыхания, заложенность носа.
Серозные, слизистые или сукровичные выделения до 50% случаев | Затруднение носового дыхания, заложенность носа | Возможен в начале заболевания | Заложенность носа, необильное серозное отделяемое | Обильное слизисто - серозное отделяемое; резкое затруднение носового дыхания | Обильное серозное отделяемое; носовое дыхание затруднено или отсутствует | Умеренное серозное отделяемое | | Кашель | Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной до 7 - 10 дня болезни; на 3 сутки влажный | Сухой, "лающий", может сохраняться длительное время
(иногда до 12 - 21 дня болезни) | Сухой, умеренно выраженный | Сухой, приступообразный продолжительностью до 3 недель.
Может сопровождаться ся болями за грудиной | Влажный | Сухой, першение в глотке | Редко покашливание | | Изменения слизистых оболочек глотки | Слизистые глотки и миндалин синюшны, умеренно гиперемированы, инъекция сосудов | Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого неба, задней стенки глотки | Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек | Слабая гиперемия слизистых оболочек | Умеренная гиперемия, отечность, гиперплазия фолликул миндалин и задней стенки глотки | Слабая гиперемия слизистых оболочек | Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек | | Физикальные признаки поражения легких | Отсутствуют, при наличии бронхита - сухие рассеянные хрипы | Отсутствуют | С 3 - 5 дня болезни часто выявляются признаки интерстициальной пневмонии с генерализацией | Рассеянные сухие и редко влажные среднепузырчатые хрипы; признаки пневмонии | Отсутствуют.
При наличии бронхита - сухие рассеянные хрипы | Отсутствуют | Отсутствуют | | Ведущий синдром респираторных поражений | Трахеит | Ларингит, ложный круп встречается крайне редко | Бронхиолит, острый респираторный дистресс синдром | Бронхит, бронхиолит; возможен бронхоспазм | Ринофарингоконъюнктивит и/или тонзиллит | Ринит | Назофарингит | | Увеличение лимфатических узлов | Отсутствует | Углочелюстные, заднешейные, реже - подмышечные увеличены и умеренно болезненны | Отсутствует | Отсутствует | Может быть полиаденит | Отсутствует | Увеличены шейные | | Увеличение печени и селезенки | Отсутствует | Отсутствует | Отмечается | Могут быть симптомы токсического гепатита | Отмечается | Отсутствует | Отмечается | | Поражение глаз | Инъекция сосудов склер | Отсутствует | Редкое | Отсутствует | Конъюнктивит кератоконъюнктивит | Инъекция сосудов конъюнктив и склер, век; слезотечение | Инъекция сосудов склер; иногда катаральный конъюнктивит | | Поражение других внутренних органов | | | Часто диарея в начале заболевания | Отсутствует | Может быть экзантема, иногда диарея | Отсутствует | Отсутствует | | Течение | Острое | Подострое | Острое | Подострое, иногда - затяжное | Затяжное, волнообразное | Острое | Острое | ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, НИИ гриппа РАМН В.В.МАЛЕЕВ О.И.КИСЕЛЕВ ---