Письмо ФФОМС от 30.05.2005 № 2459/30-3/и

«О состоянии защиты прав граждан в системе ОМС в 2004 году»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО

от 30 мая 2005 г. № 2459/30-3/и

О СОСТОЯНИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОМС В 2004 ГОДУ

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе информационно-аналитическую справку «О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 2004 году».

Заместитель Директора Н. Б. Климова

Приложение к письму ФОМС от 30 мая 2005 г. № 2459/30-3/и

ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СПРАВКА «О СОСТОЯНИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2004 ГОДУ»

Проведенный Федеральным фондом ОМС анализ статистической формы ведомственной отчетности № ПГ «Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования» за 2004 г. показал, что работа по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования проводится в 89 субъектах Российской Федерации и г. Байконуре. В рассматриваемый период в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), их филиалы и страховые медицинские организации (СМО) от граждан поступило 1474875 обращений. Наибольшее количество обращений имело место в Центральном, Северо-Западном и Приволжском федеральных округах. Из общего количества обращений граждан консультации по вопросам обязательного медицинского страхования составили 1037376, или 70,3% (в 2003 г. — 68%). В отчетном году в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации по вопросам, связанным с нарушением прав граждан, поступило 437499 обращений, среди которых обоснованными признаны 145067, или 33,2% (в 2003 г. — 48,3%). Основное место занимают обращения по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами — 54,7% (в 2003 г. — 55,7%). Вторую по частоте группу составили обращения на недостатки в лекарственном обеспечении — 10,8% (в 2003 г. — 10,8%), третью — на нарушение права выбора лечебного учреждения в системе ОМС — 8,5% (в 2003 г. — 8,4%). Наибольшее количество обоснованных обращений зарегистрировано в Сибирском федеральном округе — 21,6%, Южном — 17,8%, в Центральном федеральном округе — 16%. Наиболее высокий удельный вес обоснованных обращений по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами обязательного медицинского страхования зарегистрирован в Костромской обл. (18,5% к общему числу обоснованных), в Республике Северная Осетия — Алания (10,4%) и в Смоленской обл. (6,8%). 47% обоснованных обращений на выбор ЛПУ зарегистрировано в г. Санкт-Петербурге, 47,8% обращений по лекарственному обеспечению — в Кемеровской области. Данные об обращениях граждан в ТФОМС и СМО в 2004 г., связанных с нарушениями прав граждан (кроме обращений за консультациями), представлены в Приложении 1.

Организация экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС

В настоящее время проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют эксперты страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС (их филиалов) и внештатные медицинские эксперты, входящие в территориальные регистры.

УЧАСТИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОМС И СМО В ПРОВЕДЕНИИ ЭКМП

№ п/п	Проведение ЭКМП	2002 г. (%)	2003 г. (%)	2004 г. (%)
1.	Проведение ЭКМП ТФОМС — всего	17,2	15,0	13,4
1.1.	В т.ч.: штатными специалистами	73,4	66,4	64,1
1.2.	внештатными специалистами	26,6	33,6	35,9
2.	Проведение ЭКМП СМО — всего	82,8	85,0	86,6
2.1.	В т.ч.: штатными специалистами	67,7	67,5	77,3
2.2.	внештатными специалистами	32,3	32,5	22,7

В 2004 г. работу по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляли 9475 специалистов (в 2003 г. — 8673), в том числе 2319 штатных, из них 754 специалиста территориальных фондов ОМС и 1565 — страховых медицинских организаций. Общее количество штатных специалистов увеличилось на 7,9%. Численность внештатных врачей-экспертов составила 7156 человек, или 75,5% от общего числа специалистов. Территориальные регистры внештатных медицинских экспертов не сформированы в 20 субъектах Российской Федерации: в Республиках Адыгее, Дагестане, Ингушетии, Чеченской, Хакасии и т.д. В настоящее время экспертизу качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляют 557 докторов медицинских наук, 1759 кандидатов медицинских наук, 6807 врачей высшей квалификационной категории. В 2004 г. обучение прошли 1004 специалиста, в том числе 580 штатных и 424 внештатных. В целом по Российской Федерации в 2004 г. проведено 6,8 млн. экспертиз качества медицинской помощи и 42,5 млн. медико-экономических экспертиз законченных случаев. При этом количество экспертиз качества медицинской помощи увеличилось на 17,2%, а медико-экономических экспертиз — на 36,2%. Составляющими вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются плановая и целевая экспертизы качества медицинской помощи, проводимые страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС. В 2004 г. в сравнении с 2003 г. несколько возрос удельный вес плановых, в том числе целевых, экспертиз и экспертиз по обращениям застрахованных.

СТРУКТУРА ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Виды ЭКМП	2003 г. (%)	2004 г. (%)
Плановые (в т.ч. целевые)	95,7	98,3
По обращениям застрахованных	0,7	1,0
Повторные	3,6	0,7
Из них: при несогласии ЛПУ с результатами ЭКМП	1,5	8,8

Анализируя показатели проведения экспертизы качества медицинской помощи, было выявлено, что наиболее активно эта работа проводится в Республиках Дагестан, Чувашия, Саха (Якутия), Воронежской, Свердловской областях и ряде других территорий. Наименьшие показатели проведения ЭКМП отмечены в Эвенкийском, Чукотском, Коми-Пермяцком автономных округах. В ходе проведения экспертизы качества медицинской помощи в 2004 г. из 6,8 млн. экспертиз КМП было выявлено около 3,2 млн. нарушений, или 4,7 нарушения на каждые 10 проведенных экспертиз.

СТРУКТУРА ОСНОВНЫХ НАРУШЕНИЙ, ДОПУЩЕННЫХ ПРИ ОКАЗАНИИ ЗАСТРАХОВАННЫМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Основные нарушения	2002 г. (%)	2003 г. (%)	2004 г. (%)
Медицинская помощь ненадлежащего качества	35,5	25,3	18,7
Завышение объема медицинской помощи	25,1	35,8	46,7
Действия, препятствующие оценке КМП, в т.ч. отсутствие мед. документации или нарушения ее ведения	21,3	22,0	23,5

В 2004 г. территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями проведено 42,5 млн. медико-экономических экспертиз законченных случаев, среди которых было выявлено 36,5% нарушений.

СТРУКТУРА ОСНОВНЫХ НАРУШЕНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

Нарушения, выявленные при проведении МЭЭ	2002 г. (%)	2003 г. (%)	2004 г. (%)
Нарушения порядка оформления реестров	59,3	44,1	68,8
Пребывание в стационаре менее 60% установленного срока	5,2	9,1	3,6
Пребывание в стационаре более 60% установленного срока	2,2	2,8	2,7
Неправильное определение кода МЭС или шифра услуги	18,5	11,1	10,2
Включение в реестр услуг, не входящих в территориальную программу ОМС	12,6	9,8	12,4
Включение в реестр услуг, не указанных в сертификате медицинского учреждения	2,1	1,8	2,2
Оказание медицинских услуг в медицинском учреждении, не работающем в системе ОМС	0,1	0,1	0,1

В 2004 г. по результатам нарушений, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз, из-за частичной или полной неоплаты счетов лечебно-профилактическим учреждениям недоплачено 3,05 млрд. руб., что в 1,5 раза больше, чем в 2003 г. При этом доля недоплаченных средств по результатам ЭКМП составила 24,9% (в 2003 г. — 19,6%), по результатам МЭЭ — 75,1% (в 2003 г. — 80,4%). В отличие от 2003 года, когда в 3 субъектах Российской Федерации (Таймырском АО, Калужской и Тверской областях) меры финансового воздействия по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономических экспертиз не осуществлялись, в 2004 г. эта работа не проводилась только в Тверской области. В 2004 г. использовано 2,98 млрд. руб., не доплаченных по результатам ЭКМП и МЭЭ.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕДОПЛАЧЕННЫХ СРЕДСТВ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКМП И МЭЭ

Направления использования	2002 г. (%)	2003 г. (%)	2004 г. (%)
На устранение причин ненадлежащего оказания мед. помощи	14,0	13,7	11,3
В том числе: в резерв оплаты медицинских услуг	80,1	81,0	84,0
на ведение дела	3,2	3,6	3,0
на другие цели	2,6	1,4	1,7

Из удержанных средств, направленных на устранение причин ненадлежащего качества медицинских услуг, 86,6% используются на улучшение условий оказания медицинской помощи, 4,7% — на внедрение новых технологий, 7,9% — на повышение квалификации медперсонала, 0,8% — на совершенствование нормативно-методической документации. В среднем по Российской Федерации от общей суммы финансовых средств, не доплаченных медицинским учреждениям по результатам ЭКМП и МЭЭ (переходящий остаток + удержано в 2004 г.), использовано 96,6% средств. Вместе с тем в Республике Ингушетия этот показатель составляет 39,7%, Ханты-Мансийском автономном округе — 35,8%, Байконуре — 58,7%.

Досудебная и судебная практика защиты прав граждан

Из 145067 обоснованных обращений, разрешенных в досудебном порядке, 62,4% случаев рассмотрены СМО и 37,6% — территориальными фондами ОМС, при этом удовлетворено 95,8%, в том числе в 16% с материальным возмещением. Сумма возмещения ущерба составила 30441668 руб., или в среднем 1266,5 на один случай (в 2003 г. сумма возмещения — 27411746 руб., или в среднем 1178,2 руб. на один случай). Основными причинами спорных случаев, разрешенных в досудебном порядке, в том числе с материальным возмещением, явились: обеспечение граждан страховыми медицинскими полисами ОМС, недостатки в лекарственном обеспечении, ущемление прав граждан на выбор ЛПУ в системе ОМС, взимание денежных средств за медицинскую помощь по ОМС, качество медицинской помощи. В целом по Российской Федерации в 2004 г. в судебном производстве находилось 613 судебных дел, в том числе 350 судебных дел рассмотрены. Из них 244 судебных иска удовлетворены. Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам составила 5872408,6 руб. (в 2003 г. — 3714073,7 руб.), или в среднем 24067,3 руб. на 1 иск (в 2003 г. — 12896,0 руб.). Основными причинами спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, явились жалобы граждан, связанные с некачественным предоставлением медицинской помощи, взиманием денежных средств за медицинскую помощь по ОМС, недостатками в лекарственном обеспечении. Количество судебных исков в 2004 г. уменьшилось в сравнении с 2003 г. на 7,3% за счет обращений граждан и других (по инициативе родственников застрахованных), в то время как количество исков, предъявленных ТФОМС и СМО, увеличилось.

ОБРАТИВШИЕСЯ ЗА ЗАЩИТОЙ ПРАВ ГРАЖДАН В СУДЕБНОМ ПОРЯДКЕ

Судебные иски поданы:	2002 г.		2003 г.		2004 г.
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Пациент	479	79,7	543	82,1	458	74,7
ТФОМС	49	8,1	48	7,3	65	10,6
СМО	37	6,1	30	4,5	66	10,8
Страхователь	2	0,3	-	-	-	-
Другие	34	5,6	40	6,1	24	3,9
Всего	601	100	661	100	613	100

СТРУКТУРА УДОВЛЕТВОРЕННЫХ СУДЕБНЫХ ИСКОВ И СУММА ВОЗМЕЩЕНИЯ

Судебные иски поданы:	Количество удовлетворенных судебных исков		Сумма возмещения по удовлетворенным искам (руб.)
	2004 г.	2003 г.	2004 г.	2003 г.
Пациент	166	248	4958247,8	2766029,1
ТФОМС	40	22	279358	267311,7
СМО	29	11	493958,5	630025,0
Страхователь	-	-	-	-
Другие	9	7	140844,3	50707,9
Всего	244	288	5872408,6	3714073,7

Возмещение затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц

Регрессные иски по возмещению затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, применялись в 59 субъектах Российской Федерации (в 2003 г. — в 54 субъектах Российской Федерации). Территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями в 2004 г. по возмещению затрат предъявлено 8783 регрессных иска. На момент представления отчетной формы сумма возмещения по предъявленным искам составила 21,0 млн. руб. Наиболее активно проводится работа по возмещению затрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц, в Кемеровской, Ростовской, Пермской областях, Республике Дагестан и Хабаровском крае.

Выводы о состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в 2004 году

1. Количество обращений, поступивших от граждан в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации по вопросам, связанным с нарушением прав граждан, в сравнении с 2003 г. увеличилось на 3,2%, при этом отмечается рост обращений, связанных с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по ОМС, лекарственным обеспечением лиц, имеющих льготы, санитарно-гигиеническим состоянием ЛПУ.

2. Число специалистов, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи, возросло на 8,4%.

3. Выявлено увеличение количества проведенных ЭКМП на 17,6%, а МЭЭ на 36,2%.

4. В структуре основных нарушений, выявленных при проведении ЭКМП, наибольший удельный вес имеет завышение объема медицинской помощи.

5. Возмещение затрат за медицинскую помощь по предъявленным судебным искам в сравнении с 2003 г. увеличилось в 1,6 раза.

Приложение 1

ОБРАЩЕНИЯ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ ОМС И СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ В 2004 ГОДУ, СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ПРАВ ГРАЖДАН (КРОМЕ ОБРАЩЕНИЙ ЗА КОНСУЛЬТАЦИЯМИ)

Причины обращений	Число обращений		Из них признаны обоснованными
	абс.	в % к итогу	абс.	% от числа обращений по данной причине (гр. 4 к гр. 2)
1	2	3	4	5
Число обращений о нарушении прав граждан — всего	437499	100,0	145067	33,2
В том числе: — обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС	239181	54,7	62110	26,0
- выбор лечебно-профилактического учреждения в системе ОМС — всего в т.ч. на федеральном уровне на территориальном уровне	36990 4877 32113	8,5 1,1 7,3	19613 2386 17227	53,0 48,9 53,6
- выбор врача	2135	0,5	1064	49,8
- организация работы ЛПУ	8252	1,9	5335	64,7
- санитарно-гигиенич. состояние ЛПУ	1525	0,4	1126	73,8
- этика и деонтология медицинских работников	1584	0,4	778	49,1
- качество медицинской помощи	7140	1,6	3519	49,3
- лекарственное обеспечение — всего	47083	10,8	32689	69,4
Из них:
- в стационаре	34721	7,9	26714	77,2
- лиц, имеющих льготы	12362	2,8	5875	47,5
- отказ в оказании медицинской помощи по ОМС — всего	6471	1,5	4423	68,4
Из них:
- на территории страхования	4336	1,0	2911	67,1
- вне территории страхования	2135	0,5	1512	70,8
- взимание денежных средств за медицинскую помощь по ОМС — всего	28420	6,5	11368	40,0
Из них:
- на территории страхования	22412	5,1	9868	44,0
- вне территории страхования	6008	1,4	1500	25,0
Взимание денежных средств в ЛПУ, не входящих в ОМС	4387	1,0	565	12,9
- прочие причины	41640	9,5	2477	6,0

---