Письмо Минфина РФ № 24-12/12, ФФОМС N 311/34-и от 03.07.1998

«О примерной форме ходатайства территориального фонда обязательного медицинского страхования о применении мер к страховым медицинским организациям»

МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ № 24-12/12

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ № 311/34-и

ПИСЬМО

от 3 июля 1998 года

О ПРИМЕРНОЙ ФОРМЕ ХОДАТАЙСТВА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ О ПРИМЕНЕНИИ МЕР

Департамент страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разработали примерную форму ходатайства территориального фонда обязательного медицинского страхования о применении мер к страховым медицинским организациям в соответствии с «Положением о порядке дачи предписания, ограничения, приостановления и отзыва лицензии на осуществление страховой деятельности», утвержденного Приказом Росстрахнадзора № 02-02/17 от 19.06.95, рекомендуемую к использованию в практической деятельности (прилагается).

Для ускорения решения вопроса о применении к страховщику мер, предусмотренных действующим законодательством, целесообразно согласовать ходатайство с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем, Департамент страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации вправе до принятия окончательного решения вопроса по ходатайству запрашивать необходимые документы у страховых медицинских организаций, а также направлять ходатайства территориального фонда обязательного медицинского страхования на экспертизу в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

О принятых мерах в отношении страховой медицинской организации на основании представленного территориальным фондом ОМС ходатайства будет сообщаться в территориальный фонд ОМС.

Департамент

страхового надзора

Министерства финансов

Российской Федерации

ХОДАТАЙСТВО

О ПРИМЕНЕНИИ САНКЦИЙ К СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

В ходе проверки деятельности страховой медицинской организации

___________________ (лицензия N _____ от _______) в части операций

по    обязательному    медицинскому    страхованию,    проведенной
______________ территориальным фондом ОМСЮ,  установлены нарушения

действующего законодательства.

    (Излагаются факты  выявленных   нарушений   со   ссылками   на
нормативные  документы,  регламентирующие  деятельность  страховых

медицинских организаций согласно Приложению № 2).

    На основании  вышеизложенного  прошу  приостановить (отозвать)
лицензию  страховой  медицинской  организации  ______________   на

осуществление обязательного медицинского страхования.

Приложение: - акт(ы) проверки деятельности СМО; - протокол разногласий по акту проверки; - и другие.

Исполнительный директор

территориального фонда ОМС

«_» __________ 199 г. Подпись

1. Осуществление страховых операций по ОМС на территории без соответствующей лицензии:

• Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ст. ст. 2, 14;
• «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утверждено Постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018, п. 2;
• «Правила лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.03.94 № 251, п. 6.

2. Нарушение порядка заключения договора медицинского страхования, установленного действующим законодательством (краткое изложение фактов нарушений со ссылкой на статьи (пункты) нормативных актов, которые нарушил страховщик), с приложением подтверждающих документов: акт проверки деятельности СМО, протокол разногласий по акту проверки;

• Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ст. 4.

3. Оплата счетов лечебных учреждений за лиц, не имеющих полисов данной страховой организации, либо лиц, не являющихся застрахованными; необоснованное включение в реестр застрахованных иных лиц:

• Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ст. 5;
• «Инструкция по ведению страхового медицинского полиса», утверждена Постановлением Правительства РФ от 23.01.92 № 41, в редакции Постановления Совета Министров — Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018, п. 2.

4. Нарушение страховщиком прав страхователя и застрахованных в системе обязательного медицинского страхования на основании решения суда, в т.ч. нарушение условий договора (краткое изложение фактов):

• Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ст. ст. 9, 15, 23.

5. Несоблюдение размеров и структуры страховых платежей, в т.ч. в части превышения установленного норматива расходов на ведение дела:

• Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» ст. ст. 15, 24; «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утверждено Постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации 11.10.93 № 1018, ст. ст. 6 — 9.

6. Отсутствие в страховом медицинском полисе необходимой информации о застрахованном; несоблюдение порядка выдачи и изъятия страховых полисов:

• «Инструкция по ведению страхового медицинского полиса», утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 № 41, в редакции Постановления Совета Министров — Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018.

7. Нарушение установленного порядка формирования и размещения страховых резервов:

• «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утверждено Постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018, ст. ст. 6 — 9.

8. Представление недостоверной информации в отчетах о деятельности страховой медицинской организации:

• «Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утверждено Постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации от 11.10.93 № 1018, ст. 11.

9. Установление факта представления недостоверной информации в документах, явившихся основанием для выдачи лицензии:

• «Правила лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.03.94 № 251, ст. 11.

10. Несообщение в установленный срок об изменениях и дополнениях, внесенных в документы, послужившие основанием для выдачи лицензии:

• «Правила лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.03.94 № 251, п. 15.

11. Необеспечение приема страхователей (застрахованных), а также корреспонденции по официально заявленному адресу:

• «Положение о порядке дачи предписания, ограничения, приостановления и отзыва лицензии на осуществление страховой деятельности», утвержденное Приказом Росстрахнадзора от 19.06.95 № 02-02/17, п. 2.2.11.

---