Письмо ФФОМС от 24.04.2008 № 2259/30-и
«Об отказах ТФОМС в оплате счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории страхования»
Примечание
Документ признан подлежащим применению в части, не противоречащей действующему законодательству (письмо ФФОМС от 26.04.2012 № 3021/80-1/и).
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО от 24 апреля 2008 г. № 2259/30-и
ОБ ОТКАЗАХ ТФОМС В ОПЛАТЕ СЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ,
ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с многочисленными вопросами, поступающими из территориальных фондов обязательного медицинского страхования, об отказах в оплате счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории страхования по причине отсутствия в реестре счета по оплате медицинских услуг реквизитов страхового медицинского полиса, сообщает следующее.
Статьей 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан установлено, что граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами местного самоуправления.
В соответствии со статьей 1 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 (в редакции от 29.12.2006) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее — Закон) обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Медицинское страхование, согласно статье 4 Закона, осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, в качестве которых выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Статьей 5 Закона определено, что каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
В силу приведенных правовых норм обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан Российской Федерации, а страховой медицинский полис, в соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 № 41 (в редакции от 11.09.1998), Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными ФОМС 03.10.2003 № 3856/30-3/и (ред. от 21.03.2007), является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию граждан.
Порядок финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации, установлен Инструкцией «О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования», утвержденной Приказом ФОМС от 23.08.2000 № 70, которой определен перечень обоснованных причин отсрочки или отказа в оплате счета по каждому отдельному случаю (пациенту). Иные претензии, относящиеся к качеству заполнения реестров счетов и счетов, требующие уточнения, и другие вопросы, относящиеся к компетенции территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина, необходимо рассматривать по согласованию между территориальными фондами ОМС в рабочем порядке. При этом споры, возникающие между территориальными фондами обязательного медицинского страхования при осуществлении межтерриториальных взаиморасчетов, могут разрешаться в порядке, установленном действующим законодательством. Отсутствие на территории страхования гражданина выверенной базы данных застрахованных не может служить причиной отказа в оплате медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам, так как обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования предусматривает страхование всего зарегистрированного населения, подлежащего обязательному медицинскому страхованию, и является одной из основных задач территориального фонда обязательного медицинского страхования.
Обращаем внимание территориальных фондов обязательного медицинского страхования на недопустимость отказов в оплате счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории страхования, по причине отсутствия в реестре счета по оплате медицинских услуг реквизитов страхового медицинского полиса.