Клиника, дифференциальная диагностика и судебно-психиатрическая оценка опьянений, вызванных гашишем и алкоголем (методическое письмо)

(утв. Минздравом СССР 24.02.1972 № 21-27/13-6)

КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОПЬЯНЕНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ГАШИШЕМ И АЛКОГОЛЕМ

(Методическое письмо)

Вопросы дифференциальной диагностики опьянений, вызванных гашишем <*> и алкоголем, могут вызывать известные затруднения в клинической и судебно-психиатрической практике. Дифференциально-диагностические трудности возникают не только при разграничении отдельных форм простого алкогольного опьянения, но и при дифференциации их от состояний наркотического опьянения, имеющего определенное внешнее клиническое сходство с ними. Опорными пунктами для отграничения алкогольного опьянения от состояний наркотического опьянения являются, помимо типичной психопатологической симптоматики, специфичной для этих состояний, данные соматоневрологического обследования, данные анамнеза и пр.

---

<*> Далее в тексте для краткости будет употребляться термин «наркотическое опьянение» вместо «опьянение, вызванное гашишем».

Оценивая проблему дифференциальной диагностики алкогольного и наркотического опьянений в целом, необходимо подчеркнуть, что границы последних представляются все еще недостаточно определившимися; недостаточно полно учитывается характер и своеобразие психических изменений, наступающих после приема алкоголя и наркотиков, а в оценке нередко проявляется субъективность.

Обоснованная диагностика предполагает прежде всего четкое представление о клинике алкогольного и наркотического опьянений, то есть четкое отличие клинических симптомов, характерных для алкогольного опьянения, от определенных психических нарушений, специфических для наркотического опьянения. Известно, что состояние алкогольного и наркотического опьянений не есть состояние физиологической нормы. Исследованиями физиологов доказано, что во время опьянения наблюдаются выраженные функциональные изменения высшей нервной деятельности, проявляющиеся ослаблением активного тормозного процесса, а вслед за ним и процесса возбуждения, и растормаживанием подкорковой деятельности. Эти функциональные изменения высшей нервной деятельности ни в коей мере не могут быть тождественны с патологическими изменениями.

Изучение вопросов алкогольного и наркотического опьянений имеет большое социальное и медицинское значение. В судебно-психиатрической практике нередки случаи экспертиз, связанных с нарушением социальных норм поведения и совершением в состояниях опьянения противоправных действий — хулиганства, убийств, краж, половых преступлений, вымогательств и др. Особо важное значение имеет правильная диагностика опьянения в случаях употребления алкоголя работниками транспорта. В экспертной практике могут встретиться случаи применения наркотических средств для приведения жертвы в беспомощное состояние. С целью уточнения вопросов судебно-психиатрической оценки клиники и дифференциальной диагностики алкогольного и наркотического опьянений и составлено настоящее методическое письмо.

Данные экспериментального клинико-психопатологического и психологического изучения клиники алкогольного опьянения в наркологических отделениях и в медицинском вытрезвителе и изучение клиники наркотического опьянения (гашиш) в условиях стационара позволило нам установить следующие их клинические проявления.

I. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

а) При алкогольном опьянении

Изо рта запах алкоголя. Лицо обычно гиперемировано, опьяневший испытывает чувство тепла, руки на ощупь теплые. Выраженной сухости, жжения в ротовой полости обычно нет. Пульс и дыхание несколько учащены, кровяное давление колеблется. Головокружение, шум в ушах выражены не всегда. При средней и тяжелой степени опьянения возникают тошнота, рвота. При неврологическом обследовании отмечаются неустойчивость, пошатывание при ходьбе, дискоординированные размашистые движения, умеренный тремор рук (не всегда). Глаза блестят, зрачки чаще сужены, реакции их на свет вяловаты, склеры часто гиперемированы. Болевая чувствительность заметно снижена, понижена реакция на тепло, холод. Парестезии обычно нет. Типичны жалобы на раздвоение в глазах (диплопию).

Для объективного определения степени алкогольного опьянения на основе анализа свойственных ему двигательных нарушений разработан ряд методик. Ташен предложил пробу с вращением больного с последующей регистрацией длительности возникающего нистагма, обычно соответствующей степени опьянения (от 9 до 13 секунд при легкой, 18 и выше секунд при тяжелой). Н.В. Томилиным описаны соотношения между нарушениями почерка и выраженностью алкогольного опьянения. В крови опьяневших содержится алкоголь: 0,05 промилле при легкой степени опьянения, 1 — 2 промилле — при средней, 2,5 — 3 промилле — при тяжелой степени опьянения, причем уровень содержания алкоголя в крови и степень наблюдающихся нарушений не всегда коррелируют. Известен ряд качественных реакций выявления алкоголя в выдыхаемом воздухе: проба А.М. Раппопорта, модификация пробы А.М. Раппопорта по С.А. Архангеловой, индикаторная проба Л.А. Мохова и И.П. Шинкаренко.

б) При гашишном опьянении

При гашишном опьянении изменения в соматическом состоянии возникают уже в процессе курения гашиша или в первые минуты после его окончания и становятся выраженными через 10 — 15 минут. При приеме гашиша внутрь они появляются через 30 — 40 минут.

Лицо становится бледным, руки синюшными, холодными, развивается выраженная потливость, зябкость. Реже можно наблюдать гиперемию лица. Опьяневшие начинают испытывать резкое головокружение, шум и звон в ушах, тяжесть в голове, головную боль. Типичны резкая сухость и жжение во рту, чувство повышенной жажды, голода, тошнота; при первых употреблениях наркотика — нередко рвота. Отмечается повышенный блеск глаз, иногда слезотечение и отек век. Дыхание затруднено и учащено, возникают боль и жжение в груди, ощущение сдавливания в глотке. Обычны тахикардия, повышение кровяного давления на 10 — 15 мм рт. столба.

При неврологическом обследовании отмечается грубое нарушение координации, походки (до невозможности стоять на ногах), выраженный тремор рук и всего тела. Речь становится заплетающейся. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет, нередко отчетливая анизокория, иногда к концу опьянения зрачки заметно сужены. Отмечается потеря кожной и глубокой мышечной чувствительности, нередки парестезии. Дермографизм чаще красный, стойкий, разлитой.

Лабораторное обследование до настоящего времени не позволило выявить каких-либо нарушений, свойственных исключительно гашишной интоксикации; обнаруживались лишь гипогликемия, нерезкий лейкоцитоз, иногда эозинофилия, повышение гемоглобина (на 25) за счет сгущения крови. Повышается содержание мочевой кислоты в крови и моче.

Офтальмологическое обследование больных, длительное время злоупотреблявших гашишем, позволяет выявить у подавляющего большинства из них поражение глазного дна, которое следует признать специфическим, а именно — ангионейропатию сетчатки, при которой отмечаются гиперемия дисков зрительных нервов, умеренная извитость сосудов глазного дна.

II. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

1. РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ

а) При алкогольном опьянении

Нарушения сознания при алкогольном опьянении характеризуются различными степенями его сужения и оглушения. Эти расстройства развиваются довольно медленно, отсутствуют быстрые колебания их глубины и выраженности. Ориентировка в окружающем расстраивается неглубоко, нет явлений дереализации, деперсонализации и нарушения осознавания собственного «Я». Чувства времени и пространства могут быть изменены, но без грандиозных извращений. По мере развития опьянения возникают сонливость, затем глубокий сон, переходящий при тяжелом опьянении в алкогольную кому.

В эксквизитных случаях возможно возникновение иных психотических расстройств сознания (патологическое опьянение).

б) При гашишном опьянении

Гашишное опьянение нарушает сознание чаще всего в форме оглушения, сужения сознания, растерянности и дезориентировки. Типичны колебания глубины расстройств сознания от почти нормы до мгновенных «полных провалов», особенно в первой половине опьянения. Возникает ощущение потери ориентировки в окружающем, неузнавание обстановки, чувство нереальности действительности, переноса в какой-то «иной мир». Нередко он воспринимается по особому изолированным — «где-то под землей», «в капсуле», «в склепе». Один из опьяневших погрузился в «мир, выстроенный из собственных мыслей, которые зигзагами и лентами вышли из головы, стали живыми, дразнили и издевались». Извращается чувство времени и пространства. Время мчится или тянется крайне медленно; при проверке периоды времени в несколько секунд опьяневшие воспринимают как многие минуты или их десятки. Пространство собирается «в одну точку», или, напротив, личность опьяневшего распространяется «на все мироздание». Нарушается восприятие собственной личности с расстройством схемы тела. Нередко возникает чувство раздвоения собственного «Я», когда «одна часть разума наблюдает, как другая безумствует». Эти переживания вызывают «страх сойти с ума», ощущение потери рассудка («сознание вытекает с мыслями через волосы»).

Тяжелое гашишное опьянение может повести к еще более глубоким расстройствам сознания, близким к делирию, сумеркам, спутанности, которые заканчиваются сопорозными и коматозными состояниями. Гашишное опьянение обычно заканчивается переходом в глубокий сон.

2. ВОЛЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА

а) При алкогольном опьянении

Волевые расстройства при алкогольном опьянении характеризуются расторможенностью, беспорядочностью, грубостью влечений. Опьянение как бы раскрывает и заостряет черты характера: живость поведения сменяется дурашливостью, болтливостью, суетливостью, человек несдержанный становится грубым, бесцеремонным, придирчивым, назойливым, циничным; на место грусти приходит апатия, безразличие, равнодушие или тоска, самоуничижение. Поведение становится непоследовательным, несдержанным, с особым оттенком цинизма, непристойности, утрачиваются такт, стыдливость, скромность. Нередко отмечается упрямое монотонное повторение слов, поступков, стремление обязательно настоять на своем. Речь часто с нарушенной артикуляцией, невнятностью, заиканием. Нередко наблюдается сексуальная расторможенность, могущая повести к асоциальным эксцессам.

Алкогольное опьянение характеризуется также импульсивностью, повышенной конфликтностью, вспышками злобности, агрессивности или взрывами смеха и антисоциальными тенденциями. Вместе с тем обычно не бывает свойственной гашишному опьянению калейдоскопической смены полярных влечений и действий мгновенного изменения глубины волевых расстройств. В редких случаях возникают особые состояния резкого психомоторного возбуждения со злобностью, бессмысленной, иногда жестокой разрушительной деятельностью по типу эпилептоидной формы патологического опьянения (так называемый псевдоэпилептоидный вариант тяжелого простого алкогольного опьянения).

б) При гашишном опьянении

При гашишной интоксикации чаще всего наблюдаются два типа волевых расстройств, в большинстве случаев опьянения неоднократно сменяющих друг друга. У части опьяневших развивается апатия, заторможенность, пассивность, нежелание общаться с окружающими. Они кажутся застывшими, оцепеневшими, погруженными в свои переживания, не реагируют на обращения к ним, не выполняют просьб и инструкций, обнаруживая нередко отрицательное отношение к ним. Состояние характеризуется ими самими как «равнодушие», «безразличие», «полная тупость».

Другой части опьяневших свойственно речедвигательное возбуждение, обычно дурашливое, с противоречивыми, нелепыми, случайными тенденциями. Они болтливы, испытывают беспрестанные порывы к деятельности, желание петь, плясать, затевают примитивные и бестолковые игры. Отчетливо проявляется упрямое, назойливое стремление высказаться, передать свои ощущения, убедить в чем-то окружающих, вовлечь их в свою деятельность, причем отсутствие внимания вызывает немедленное раздражение. Такое возбуждение может стать агрессивным, злобным, опасным для окружающих. Состояние опьяневших может напоминать картину маниакального возбуждения. Нередко возникает сексуальное возбуждение, могущее привести к попыткам насилия. Речевое и двигательное возбуждение часто сопровождается громким, безудержным, принимающим насильственный характер смехом, не соответствующим внутренним переживаниям опьяневших, когда им самим становится «страшно от собственного смеха». Часто к концу опьянения появляется резко повышенный аппетит, прожорливость с почти полной потерей вкусовых ощущений.

Глубина волевых расстройств, особенно в начальной фазе интоксикации, нередко колеблется — от осознания неправильностей поведения с чувством стыда и желания справиться с опьянением.

3. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

а) При алкогольном опьянении

Наиболее типично для алкогольного опьянения состояние эйфории с подъемом настроения, говорливостью, повышенной общительностью, оживлением, с чувством освобождения от всех забот, беспечностью, дурашливостью, благодушием. Состояние эйфории своеобразно окрашено монотонностью эмоций, упорством их проявлений с назойливостью и упрямством.

Нередки также и тоскливое умиление, слезливость, склонность к печальным воспоминаниям, когда опьяневший упорно «сам себе травит душу», а также состояния тревожности, повышенной подозрительности, мнительности, переходящим ипохондрическим переживаниям. Обычно не удается наблюдать состояний блаженства, экстаза, глубоких эффектов тоски, ужаса и мгновенных многократных смен одного эмоционального состояния противоположным ему, что так типично для гашишного опьянения.

Состояния эйфории и тоскливости могут сменяться раздражительностью, маломотивированным озлоблением, обидчивостью, которые в сочетании с повышенной подозрительностью нередко приводят опьяневших к жестокости, насилию, дракам, разрушительным действиям. Антисоциальные действия чаще всего направлены против личности и в тяжелых случаях обозначаются как псевдопараноидный вариант тяжелого простого алкогольного опьянения.

б) При гашишном опьянении

Эмоциональная сфера при гашишном опьянении характеризуется крайней неустойчивостью, мгновенной сменой эмоций полярных направлений, когда переживания приятные внезапно сменяются цепенящим ужасом или полной апатией, радостный смех — злобой или тоскливыми рыданиями.

Повышенное настроение, эйфория — далеко не постоянный спутник гашишного опьянения и часто наблюдается лишь в начальных его фазах. Она может сопровождаться повышенной веселостью, смешливостью, болтливостью, когда окружающее воспринимается как яркий праздник, все возбуждает и веселит опьяневшего, вызывает смех и желание поделиться своими чувствами, излить их окружающим. Иногда же, чаще у давних наркоманов, положительные эмоции вызывают ощущения блаженства, восторга, экстаза, погружения в приятные, умилительные, возвышенные фантастические грезы, довольно часто имеющие сексуальную окраску. Веселость, смешливость чаще овладевают опьяневшими в обществе, наедине же они скорее погружаются в сладостные мечтания.

Приятные переживания могут резко смениться выраженной депрессией с глубокой подавленностью, тоской, тревогой, чувством неблагополучия, стыда, внезапным ужасом, страхом смерти, гнетущего одиночества — «один на земле». Все становится чужим, противным, вызывает глубокое отвращение, страх: гнетет ожидание неминуемого конца, гибели, крушения мироздания и собственной личности. Смех сменяется слезами, плачем, бурными рыданиями или глубокой апатией, тоскливой скорбью. Страх смерти может сопровождаться резкими болями в голове, области сердца, животе, ощущениями удушья.

Эйфория и депрессия перемежаются, сливаются, причудливо переплетаются между собой. Эмоциональные переживания, внешние проявления их нередко не соответствуют друг другу: тоскливое состояние сопровождается смехом, чувство страха — внешней безмятежностью и т.д.

У части опьяневших преобладают дисфорические расстройства — раздражительность, злобность, подозрительность, ипохондричность, тоскливое возбуждение, придирчивость, мстительность, стремление к немотивированным конфликтам и агрессии. Это состояние может повести к тяжелым и опасным правонарушениям, иногда поражающим своей жестокостью и разрушительностью.

4. РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЙ

а) При алкогольном опьянении

Алкогольное опьянение сопровождается некоторым снижением остроты слуха и зрения, усугубляющимися неустойчивостью внимания и ослаблением волевых установок. Обострения восприятия окружающих предметов, звуков не отмечается.

Течение представлений, смена образов несколько оживляется и ускоряется, но не принимает галопирующего характера. Не свойственны алкогольному опьянению грандиозные фантастические грезы. Практически не расстраивается схема тела. Довольно обычны при алкогольном опьянении иллюзии зрения и слуха. Опьяневшие нередко принимают различные предметы за человеческие фигуры, пугаются или раздражаются, начинают «пререкаться» с ними.

б) При гашишном опьянении

Расстройства восприятий при гашишном опьянении многообразны, характеризуются высокой подвижностью, изменчивостью, зависимостью от фазы опьянения и длительности наркомании.

Начальный этап интоксикации сопровождается заметным понижением слуха и остроты зрения: звуки доносятся глухо «сквозь вату», окружающие предметы видны неотчетливо, расплывчато, как через «кисею» или «туман».

Для их фиксации опьяневшим требуются специальная сосредоточенность, напряжение; иногда эти нарушения остаются до конца опьянения. Обычно же способность к восприятию внешней обстановки постепенно улучшается, вскоре, напротив, предметы обретают особую яркость, четкость, красочность, блеск, подчеркнуто контурируются, звуки становятся громкими, звонкими, ясными. Особенно обостряется в некоторых случаях восприятие звуков — малейший шорох воспринимается как грохот, как «удар в грудь», речь окружающих непосредственно «врывается в мозг». Опьяневший приобретает возможность по собственному желанию или по просьбам окружающих вызывать у себя самые различные зрительные представления, отличающиеся яркостью, красочностью, сочностью, детальностью, причем особая легкость их появления сочетается с обильностью, подвижностью, изменчивостью. Полустершиеся в памяти события прошлого встают перед глазами отчетливо с давно забытыми деталями, нередко мелькают просто отдельные случайные эпизоды. Поток этих представлений все ускоряется, становится неуправляемым, картины меняются все быстрее, искажаются, становятся все более фантастическими и нереальными. Меняется и восприятие действительности, особенно пространственное: предметы увеличиваются или уменьшаются, деформируются. Резко возрастают эйдетические явления. Возникают иллюзорные восприятия, причудливо перемешивающиеся как с реальными, так и бурным потоком ярких зрительных представлений, постепенно принимающих характер галлюцинаций (псевдо- и истинных). Содержание их становится все более фантастическим, резко возрастает скорость их течения. Различные картины сменяют друг друга без всякой последовательности, возникает калейдоскопическая смесь образов самых различных событий, частью обыденных, почти реальных, а иногда навеянных опьяневшему его образованием или познаниями: сцен из исторических эпох, стран света; мелькают образы людей, животных и иных существ, фантастических, не схожих ни с чем реальным, вызывающих то экстатический восторг, то смертельный ужас. Слуховые галлюцинации менее разнообразны — шумы, крики, голоса, чаще музыка. Нередки самые причудливые телесные галлюцинации — тело необычайно искажено, кости конечностей вышли за пределы контуров последних, собственное тело проницаемо для окружающих предметов, голова «как бурый кисель в тонкой коричневой лопающейся оболочке», «от тела остались только рот, язык и часть груди — все исчезло!», «спина исчезла и внутренности расположились прямо на диване» и т.д. Такое грезоподобное состояние может держаться несколько часов и переходит в сон.

Глубина расстройств в начальном периоде интоксикации непрерывно мерцает от почти правильного восприятия действительности до полного ухода в мир видений с отсутствием каких-либо контактов с реальностью и нарастанием по мере развития опьянения.

5. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ

а) При алкогольном опьянении

Прием даже малых доз алкоголя заметно расстраивает процессы мышления. Нарушаются осмысление и оценка внешней обстановки, ситуации. Ослабляются логические связи, ассоциации становятся поверхностными, в значительной мере случайными. Заметно возрастет отвлекаемость. В то же время эйфоризирующий эффект действия алкоголя вызывает повышенную самоуверенность, чувство довольства, ощущение роста своих возможностей, хотя выполнение даже привычной работы показывает возрастание числа ошибок, замедление реакций. Опьяневшие склонны к пустому рассуждательству, хвастовству, спорам по любому поводу, становятся циничными, грубыми, упрямыми. В части случаев возникают неглубокие идеи отношения, ревности, которые могут повести к криминальным действиям.

По мере развития опьянения нарастает состояние общего угнетения, ведущее к наркотическому сну.

б) При гашишном опьянении

Гашишная интоксикация заметно нарушает мышление. Мышление опьяневшего характеризуется прежде всего непоследовательностью, нелогичностью, отсутствием единой направленности, бессвязностью. Осмысление реальности нарушено нередко даже в самых простейших формах. Один из опьяневших на просьбу считать последовательно от единицы в течение минуты повторял: «Как можно считать цифры, и где находится минута?» Резче всего нарушается темп мышления, обычно он крайне ускорен. Мысли текут непрерывным потоком, сплошным наплывом, причудливо сменяя друг друга. Высказывания опьяневших бессвязны, непоследовательны, с трудом удается составить впечатление о преобладающих в их сознании представлениях. Реже мышление замедлено, заторможено, мысли «застывают». И тому, и другому типу нарушения темпа присущи постоянные обрывы хода мыслей, «провалы», «исчезновение» их с последующим возобновлением потока мыслей в самых неожиданных направлениях «без воли» опьяневшего. Мышление представляет собой поток случайных ассоциаций, наплывов, фантазий, воспоминаний, странных грез. Нередко формируются относительно нестойкие идеи отношения, воздействия, отравления или идеи величия, богатства, представления о безмерном могуществе, успехе, гениальности, собственной божественной сущности, когда личность возрастает до масштабов мироздания. Все кажется давно виденным, пережитым, осмысленным. Достаточно часто выявляются элементы синдрома психических автоматизмов: «открытость мыслей окружающим», «сделанность» их, подчиненность чужой воле. Нередко в памяти всплывают давно забытые события, запоминание текущего заметно нарушено, часто встречается амнезия состояния опьянения. Нарушения мышления в ходе опьянения постоянно колеблются, нарастая и углубляясь по мере интоксикации.

Гашишное опьянение при выраженной гашишемании отличается некоторыми особенностями. У давних гашишистов нередко на всех этапах опьянения отсутствуют неприятные физические ощущения, появляющиеся у начинающих курильщиков наркотика: головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Многие из них испытывают приливы тепла к конечностям, чувство особой легкости в теле, доходящее до ощущения невесомости. В период опьянения состояние сознания у них определяется сужением или оглушением той или иной степени. При этом мерцание глубины расстройств сознания значительно менее заметно.

Состояние опьяневшего часто характеризуется довольно быстрым и глубоким уходом в свои переживания, отрешенностью, безразличием к окружающему, вялостью, внешней и внутренней апатией, малой доступностью контакту. Эйфорические состояния, возбуждение с дурашливостью, развязностью, грубым весельем и бесцеремонностью или изредка (в начальных фазах опьянения) злобное буйство с разрушительными тенденциями, антисоциальными поступками (хулиганством, кражами, насилием) более свойственны наркоманиям средней степени. В далеко же зашедших случаях чаще всего встречаются состояния заторможенности, тупости или депрессии с тоскливым самоуничижением.

Расстройства восприятия, обманы чувств при далеко зашедшей наркомании гораздо более скудны количественно, они не приобретают повышенной красочности, сочности, звучности, что так свойственно наркомании начальных и средних степеней, остаются неяркими, тусклыми, вялыми. То же оскуднение наблюдается и по отношению к другим психопатологическим образованиям — бредоподобным фантазиям, иллюзорным восприятиям и т.д.

На высоте опьянения у части наркоманов при выраженной наркомании может наблюдаться особо приподнятый строй мыслей, величественное озарение, философско-космогонические «теории» грандиозных масштабов. Нередко переживания эти мало понятны для опьяневших, они не в состоянии изложить их суть даже при отсутствии выраженной амнезии. По мере развития наркомании и эти феномены становятся все более редкими, фрагментарными, бедными по содержанию.

Абстинентные явления и патологическое влечение к наркотику по миновании состояния опьянения при далеко зашедшей гашишной наркомании выражены значительно более резко, что, и несомненно, связано со сформированием глубокой психической и физической зависимости от наркотика, приводящей в части случаев к почти беспрерывному курению гашиша.

Судебно-психиатрическая экспертиза гашишного опьянения, особенно при необходимости дифференцировки его с алкогольным опьянением, требует особо тщательного анализа всех симптомов этого состояния. Помимо этого, необходим анализ изменения симптоматики и клинической картины в целом в динамике, способствующий диагностике и правильной судебно-психиатрической оценке.

Так, при описании клиники гашишного опьянения многими авторами предпринимались попытки выделения отдельных форм его, чаще всего по признакам ведущих эмоциональных расстройств (эйфорическая, дисфорическая, депрессивная и некоторые другие формы). Описания упомянутых трех форм гашишного опьянения близки друг к другу, можно считать их достаточно широко признанными. Однако в плане дифференциальной диагностики и решения экспертных задач более важным представляется свойственная гашишному опьянению особая подвижность и изменчивость патологических структур. Нередко можно наблюдать, например, полярные изменения тех же эмоциональных расстройств (типа перехода эйфории в дисфорию), которые происходят крайне быстро и неоднократно на протяжении одного состояния опьянения; динамизм этого плана свойствен и другим проявлениям гашишного опьянения, исчезает этот феномен лишь при далеко зашедшей наркомании. Подобной мгновенной изменчивости картин алкогольного опьянения практически не наблюдается. Более того, можно говорить о значительно большей внешней зависимости проявлений алкогольного опьянения, прежде всего в плане поведения, от ситуационных факторов по сравнению с гашишным опьянением. Влияние внешней обстановки на состояние и поведение лиц, находящихся в алкогольном опьянении, обычно прослеживается достаточно отчетливо даже при самых тяжелых формах его (иногда ошибочно принимаемых за патологическое опьянение), хотя бы и в самых поверхностных, случайных или внешне нелепых направлениях.

Тем не менее, указанная особенность гашишного опьянения, более всего отличающая его от алкогольного, не лишает опьяневших возможности в достаточной степени ориентироваться в окружающей обстановке. На удовлетворительном уровне в большинстве случаев опьянения остаются способность анализа ситуации и возможность коррекции поведения. Об этом свидетельствуют данные многочисленных исследований, в том числе и результаты самонаблюдений (В.Е. Вецнер, ранее А.К. Стрелюхин и др.). Заслуживает особого внимания утверждаемое в последних работах отечественных авторов отрицание особой, фатальной, специфической криминогенности гашишного опьянения, а также значительная трансформация клиники гашишного опьянения в сторону заметного урежения и даже исчезновения галлюцинаторных форм его, по-видимому, связанное с особенностями видов конопли и получаемых из нее наркотизирующих продуктов.

Все это приводит к непреложному выводу о сохранении способности опьяневших в большинстве случаев гашишного опьянения отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, дающему основание выносить экспертное заключение о необходимости признания этих лиц вменяемыми.

В редких случаях тяжелое гашишное опьянение, особенно развивающееся на патологически измененной почве (органические и травматические поражения головного мозга, соматогении, деградация по типу психоорганического синдрома), может развиваться по психотическому типу выраженных расстройств сознания, с появлением галлюцинаций и псевдогаллюцинаций, элементов бреда и др. В таких случаях речь по существу идет о возникновении острого интоксикационного психоза, диагностирование которого, естественно, влечет и экскульпирующее экспертное решение.

---