---
title: "<Письмо> Минздрава России от 08.05.2018 N 20-3/851"
number: "20-3/851"
issuer: "Министерство здравоохранения Российской Федерации"
issued_on: 2018-05-08
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-20-3851"
---

## <Письмо> Минздрава России от 08.05.2018 N 20-3/851

# <Письмо> Минздрава России от 08.05.2018 N 20-3/851

<О необходимости внесения изменений в инструкции по применению лекарственных препаратов, содержащих в качестве действующего вещества левотироксин натрия>

(вместе с Информационным письмом ФГБУ "НЦЭСМП" Минздрава России от 27.04.2018 N 6911)


<a id="p100001"></a>**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

<a id="p100002"></a>**ПИСЬМО**
от 8 мая 2018 г. N 20-3/851

<a id="p100003"></a>В связи с [письмом](#p100005) ФГБУ "Научный центр экспертизы средств медицинского применения" Минздрава России от 28.04.2018 N 2052438 Департамент государственного регулирования обращения лекарственных средств сообщает о необходимости внесения изменений в инструкции по применению зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных препаратов для медицинского применения, содержащих в качестве действующего вещества левотироксин натрия, таблетки 25 мкг, 50 мкг, 75 мкг, 100 мкг, 150 мкг, согласно актуальной информации об опыте их клинического применения.

<a id="p100004"></a>Директор Департамента
государственного регулирования
обращения лекарственных средств
**А.Г.ЦЫНДЫМЕЕВ**





<a id="p100005"></a>**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

<a id="p100006"></a>**ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ**
**"НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЭКСПЕРТИЗЫ СРЕДСТВ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ"**

<a id="p100007"></a>**ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО**
от 27 апреля 2018 г. N 6911

<a id="p100008"></a>В ходе подготовки требований к безопасности и эффективности лекарственных средств, основанных на современной научно обоснованной информации об опыте клинического применения препаратов, содержащих в качестве действующего вещества левотироксин натрия, таблетки 25 мкг, 50 мкг, 75 мкг, 100 мкг, 150 мкг, была выявлена необходимость унификации и дополнения инструкций по применению данных лекарственных препаратов следующими сведениями.
<a id="p100009"></a>Раздел "Фармакокинетика" в подразделах "Распределение" и "Выведение" необходимо дополнить следующей информацией: "Расчетный объем распределения составляет 10-12 л" и "Метаболический клиренс составляет около 1,2 л плазмы крови в сутки" соответственно.
<a id="p100010"></a>Раздел "Показания к применению" необходимо представить в следующей редакции:
<a id="p100011"></a>"- гипотиреоз;
- <a id="p100012"></a>эутиреоидный зоб;
- <a id="p100013"></a>в качестве заместительной терапии и для профилактики рецидива зоба после оперативных вмешательств на щитовидной железе;
- <a id="p100014"></a>в качестве супрессивной и заместительной терапии при злокачественных новообразованиях щитовидной железы, в основном после оперативного лечения;
- <a id="p100015"></a>диффузный токсический зоб: после достижения эутиреоидного состояния антитиреоидными средствами (в виде комбинированной или монотерапии);
- <a id="p100016"></a>в качестве диагностического средства при проведении теста тиреоидной супрессии".
<a id="p100017"></a>Раздел "Противопоказания" необходимо представить в следующей редакции:
<a id="p100018"></a>"- повышенная индивидуальная чувствительность к любому из компонентов препарата;
- <a id="p100019"></a>нелеченый тиреотоксикоз;
- <a id="p100020"></a>нелеченая гипофизарная недостаточность;
- <a id="p100021"></a>нелеченая недостаточность надпочечников;
- <a id="p100022"></a>применение в период беременности в комбинации с антитиреоидными средствами;
<a id="p100023"></a>Не следует начинать лечение препаратом при наличии острого инфаркта миокарда, острого миокардита, острого панкардита".
<a id="p100024"></a>Раздел "С осторожностью" необходимо представить в следующей редакции:
<a id="p100025"></a>"Левотироксин натрия следует назначать с осторожностью при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: ИБС (атеросклероз, стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе), артериальной гипертензии, аритмии; при сахарном диабете, тяжелом длительно существующем гипотиреозе, синдроме мальабсорбции (может потребоваться коррекция дозы); у пациентов с предрасположенностью к психотическим реакциям.
<a id="p100026"></a>Раздел "Применение при беременности и в период грудного вскармливания" необходимо дополнить и представить в следующей редакции:
<a id="p100027"></a>"Беременность
<a id="p100028"></a>В период беременности терапия левотироксином натрия, назначенным по поводу гипотиреоза, должна продолжаться.
<a id="p100029"></a>В период беременности может потребоваться увеличение дозы левотироксина натрия из-за повышения содержания тироксин-связывающего глобулина. Нет данных о возникновении тератогенных и фетотоксичных эффектов при приеме левотироксина натрия в рекомендуемых терапевтических дозах. Прием левотироксина натрия в период беременности в чрезмерно высоких дозах может негативно влиять на плод и постнатальное развитие.
<a id="p100030"></a>Применение при беременности левотироксина натрия в комбинации с антитиреоидными средствами противопоказано, так как прием левотироксина натрия может потребовать увеличение доз антитиреоидных средств. Поскольку антитиреоидные средства, в отличие от левотироксина натрия, могут проникать через плаценту, то у плода может развиться гипотиреоз.
<a id="p100031"></a>Период грудного вскармливания
<a id="p100032"></a>В период грудного вскармливания левотироксин натрия следует принимать строго в рекомендуемых дозах, под наблюдением врача. При приеме в рекомендованных терапевтических дозах концентрация тиреоидного гормона, секретируемого с грудным молоком при лактации, недостаточна для того, чтобы вызвать гипертиреоз и подавление секреции ТТГ у ребенка.
<a id="p100033"></a>Раздел "Способ применения и дозы" необходимо представить в следующей редакции:
<a id="p100034"></a>"Суточная доза определяется индивидуально в зависимости от показаний, клинического состояния пациента и данных лабораторного обследования.
<a id="p100035"></a>Суточную дозу левотироксина натрия принимают внутрь утром натощак, по крайней мере, за 30 мин до приема пищи, запивая таблетку небольшим количеством жидкости (полстакана воды) и не разжевывая.
<a id="p100036"></a>При проведении заместительной терапии гипотиреоза у пациентов моложе 55 лет при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний левотироксин натрия применяют в суточной дозе 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела; у пациентов старше 55 лет или с сердечно-сосудистыми заболеваниями - 0,9 мкг на 1 кг массы тела.


<table>
<colgroup><col width="35%"><col width="65%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100037"></a>Начальный этап заместительной терапии при гипотиреозе</td></tr>
<tr><td><a id="p100038"></a>Пациенты без сердечно-сосудистых заболеваний моложе 55 лет</td><td><a id="p100039"></a>Начальная доза:<br>- женщины - 75-100 мкг/сут.;<br>- мужчины - 100-150 мкг/сут.</td></tr>
<tr><td><a id="p100040"></a>Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями или старше 55 лет</td><td><a id="p100041"></a>- Начальная доза - 25 мкг/сут.<br>- Увеличивать по 25 мкг с интервалом 2 месяца до нормализации показателя ТТГ в крови.<br>При появлении или ухудшении симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы провести коррекцию терапии сердечно-сосудистых заболеваний</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="26%"><col width="29%"><col width="45%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p100042"></a>Рекомендуемые дозы левотироксина натрия для лечения врожденного гипотиреоза</td></tr>
<tr><td><a id="p100043"></a>Возраст</td><td><a id="p100044"></a>Суточная доза (мкг)</td><td><a id="p100045"></a>Доза в расчете на массу тела (мкг/кг)</td></tr>
<tr><td><a id="p100046"></a>0-6 месяцев</td><td><a id="p100047"></a>25-50</td><td><a id="p100048"></a>10-15</td></tr>
<tr><td><a id="p100049"></a>6-12 месяцев</td><td><a id="p100050"></a>50-75</td><td><a id="p100051"></a>6-8</td></tr>
<tr><td><a id="p100052"></a>1-5 лет</td><td><a id="p100053"></a>75-100</td><td><a id="p100054"></a>5-6</td></tr>
<tr><td><a id="p100055"></a>6-12 лет</td><td><a id="p100056"></a>100-150</td><td><a id="p100057"></a>4-5</td></tr>
<tr><td><a id="p100058"></a>&gt; 12 лет</td><td><a id="p100059"></a>100-200</td><td><a id="p100060"></a>2-3</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="35%"><col width="22%"><col width="14%"><col width="14%"><col width="14%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100061"></a>Показания</td><td colspan="4"><a id="p100062"></a>Рекомендуемые дозы левотироксин натрия (мкг/сут)</td></tr>
<tr><td><a id="p100063"></a>Лечение эутиреоидного зоба</td><td colspan="4"><a id="p100064"></a>75-200</td></tr>
<tr><td><a id="p100065"></a>Профилактика рецидива после хирургического лечения эутиреоидного зоба</td><td colspan="4"><a id="p100066"></a>75-200</td></tr>
<tr><td><a id="p100067"></a>В комплексной терапии тиреотоксикоза</td><td colspan="4"><a id="p100068"></a>50-100</td></tr>
<tr><td><a id="p100069"></a>Супрессивная терапия рака щитовидной железы</td><td colspan="4"><a id="p100070"></a>150-300</td></tr>
<tr><td><a id="p100071"></a>Тест тиреоидной супрессии</td><td><a id="p100072"></a>За 4 недели до теста</td><td><a id="p100073"></a>За 3 недели до теста</td><td><a id="p100074"></a>За 2 недели до теста</td><td><a id="p100075"></a>За 1 неделю до теста</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100076"></a>75</td><td><a id="p100077"></a>75</td><td><a id="p100078"></a>150-200</td><td><a id="p100079"></a>150-200</td></tr>
</table>


<a id="p100080"></a>Грудным детям и детям до 3 лет суточную дозу левотироксина натрия дают в один прием за 30 минут до первого кормления. Таблетку растворяют в воде до топкой взвеси, которую готовят непосредственно перед приемом препарата.
<a id="p100081"></a>У пациентов с тяжелым длительно существующим гипотиреозом лечение следует начинать с особой осторожностью, с малых доз - с 12,5 мкг/сут., дозу увеличивают до поддерживающей через более продолжительные интервалы времени - на 12,5 мкг/сут. каждые 2 недели и чаще определяют концентрацию ТТГ в крови.
<a id="p100082"></a>При гипотиреозе левотироксин натрия принимают, как правило, в течение всей жизни. При тиреотоксикозе левотироксин натрия используют в комплексной терапии с антитиреоидными препаратами после достижения эутиреоидного состояния. Во всех случаях длительность лечения препаратом определяет врач.
<a id="p100083"></a>Для точного дозирования необходимо использовать наиболее подходящую дозировку лево тироксина натрия".
<a id="p100084"></a>Раздел "Побочное действие" необходимо представить в следующей редакции:
<a id="p100085"></a>При правильном применении левотироксина натрия под контролем врача побочные эффекты не наблюдаются. Были зарегистрированы случаи аллергических реакций в виде ангионевротического отека.
<a id="p100086"></a>Раздел "Передозировка" необходимо представить в следующей редакции:
<a id="p100087"></a>"Симптомы
<a id="p100088"></a>При передозировке левотироксина натрия наблюдается значительное увеличение скорости обмена веществ. Клинические признаки гипертиреоза могут возникать в случае передозировки, если превышен индивидуальный порог переносимости левотироксина натрия, или если его доза с момента начала терапии повышается слишком быстро. Симптомы, характерные для гипертиреоза: сердечные аритмии, тахикардия, ощущение сердцебиения, стенокардия, головная боль, мышечная слабость и мышечные подергивания, гиперемия (особенно лица), лихорадка, рвота, нарушение менструального цикла, доброкачественная внутричерепная гипертензия, тремор, беспокойство, бессонница, гипергидроз, снижение массы тела, диарея.
<a id="p100089"></a>Передозировка левотироксина натрия может привести к появлению симптомов острого психоза, особенно у пациентов с предрасположенностью к психотическим расстройствам.
<a id="p100090"></a>Были зарегистрированы случаи внезапной остановки сердечной деятельности у пациентов, которые принимали чрезмерно высокие дозы левотироксина натрия в течение многих лет. У предрасположенных пациентов были отмечены отдельные случаи возникновения судорог при превышении индивидуального порога переносимости.
<a id="p100091"></a>Лечение
<a id="p100092"></a>В зависимости от выраженности симптомов, врачом может быть рекомендовано уменьшение суточной дозы левотироксина натрия, перерыв в лечении на несколько дней, назначение бета-адреноблокаторов. При приеме предельно высоких доз может быть назначен плазмаферез. После исчезновения побочных эффектов лечение следует начинать с осторожностью с более низкой дозы".
<a id="p100093"></a>Раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами" необходимо дополнить новой информацией и представить в следующей редакции:
<a id="p100094"></a>"Применение трициклических антидепрессантов с левотироксином натрия может привести к усилению действия антидепрессантов.
<a id="p100095"></a>Левотироксин натрия снижает действие сердечных гликозидов.
<a id="p100096"></a>При одновременном применении колестирамин и колестипол (ионообменные смолы) уменьшают плазменную концентрацию левотироксина натрия за счет торможения всасывания его в кишечнике. В связи с этим левотироксин натрия необходимо применять за 4-5 ч до приема указанных препаратов.
<a id="p100097"></a>При одновременном применении с анаболическими стероидами, аспарагиназой, тамоксифеном возможно фармакокинетическое взаимодействие на уровне связывания с белками плазмы.
<a id="p100098"></a>Ингибиторы протеазы (например, ритонавир, индинавир, лопинавир) могут оказывать влияние на эффективность левотироксина натрия. Рекомендуется тщательный мониторинг концентрации тиреоидных гормонов. При необходимости следует скорректировать дозу левотироксина натрия.
<a id="p100099"></a>Фенитоин может оказывать влияние на эффективность левотироксина натрия вследствие вытеснения левотироксина натрия из связи с белками плазмы, что может привести к повышению концентрации свободного Т4 и Т3. С другой стороны, фенитоин повышает интенсивность метаболизма левотироксина натрия в печени. Рекомендуется тщательный мониторинг концентрации тиреоидных гормонов.
<a id="p100100"></a>Левотироксин натрия может способствовать снижению эффективности гипогликемических препаратов. Поэтому необходим частый мониторинг концентрации глюкозы в крови с момента начала заместительной терапии гормоном щитовидной железы. При необходимости дозу гипогликемического препарата следует скорректировать.
<a id="p100101"></a>Левотироксин натрия может усиливать эффект антикоагулянтов (производные кумарина) путем вытеснения их из связи с белками плазмы, что может повысить риск развития кровотечения, например, кровоизлияния в головной мозг или желудочно-кишечного кровотечения, особенно у пожилых пациентов. Поэтому необходим регулярный мониторинг параметров коагуляции как в начале, так и в ходе сочетанной терапии указанными препаратами. При необходимости дозу антикоагулянта следует скорректировать.
<a id="p100102"></a>Салицилаты, дикумарол, фуросемид в высоких дозах (250 мг), клофибрат и другие препараты могут вытеснять левотироксин натрия из связи с белками плазмы, что приводит к повышению концентрации фракции свободного Т4.
<a id="p100103"></a>Севеламер может уменьшать всасывание левотироксина натрия. Ингибиторы тирозинкиназы (например, иматиниб, сунитиниб) могут снижать эффективность левотироксина натрия. Поэтому в начале или в конце курса сопутствующей терапии указанными препаратами рекомендуется мониторинг изменения функции щитовидной железы у пациентов. При необходимости дозу левотироксина натрия корректируют.
<a id="p100104"></a>Алюминийсодержащие лекарственные препараты (антациды, сукральфат), в литературе описаны как потенциально снижающие эффективность левотироксина натрия. Поэтому прием левотироксина натрия рекомендуется осуществлять, по меньшей мере, за 2 ч до применения данных лекарственных препаратов. Данная рекомендация также относится к применению лекарственных препаратов, содержащих соли железа и кальция.
<a id="p100105"></a>Соматропин при одновременном применении с левотироксином натрия может ускорить закрытие эпифизарных зон роста.
<a id="p100106"></a>Пропилтиоурацил, глюкокортикостероиды, бета-симпатолитики, йодсодержащие контрастные препараты и амиодарон ингибируют периферическое превращение T4 в Т3. Ввиду высокого содержания йода, применение амиодарона может сопровождаться развитием как гипертиреоза, так и гипотиреоза. Особое внимание следует уделять узловому зобу с возможным развитием нераспознанной функциональной автономии.
<a id="p100107"></a>Сертралин, хлорохин/прогуанил снижают эффективность левотироксина натрия и повышают концентрацию ТТГ в сыворотке крови.
<a id="p100108"></a>Лекарственные препараты, способствующие индукции печеночных ферментов (например, барбитураты, карбамазепин), могут способствовать печеночному клиренсу левотироксина натрия.
<a id="p100109"></a>У женщин, применяющих эстрогенсодержащие контрацептивы, или у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию, может возрастать потребность в левотироксине натрия.
<a id="p100110"></a>Употребление соесодержащих продуктов может способствовать снижению всасывания в кишечнике левотироксина натрия. Поэтому может потребоваться коррекция дозы, особенно в начале или после прекращения употребления продуктов, содержащих сою.
<a id="p100111"></a>При одновременном применении орлистата и левотироксина натрия может развиться гипотиреоз и/или произойти снижение контроля гипотиреоза. Причиной этого может быть снижение всасывания солей йода и/или левотироксина натрия. Пациенты, принимающие левотироксин натрия, должны проконсультироваться с врачом до начала применения орлистата, так как, возможно, потребуется принимать орлистат и левотироксин натрия в разное время суток и скорректировать дозу левотироксина натрия. В дальнейшем рекомендуется проводить мониторинг функции щитовидной железы".
<a id="p100112"></a>Раздел "Особые указания" необходимо представить в следующей редакции:
<a id="p100113"></a>"До начала заместительной терапии гормонами щитовидной железы или до выполнения теста тиреоидной супрессии необходимо исключить или провести лечение следующих заболеваний или патологических состояний: острой коронарной недостаточности, стенокардии, атеросклероза, артериальной гипертензии, недостаточности гипофиза или надпочечниковой недостаточности. Также до начала терапии гормонами щитовидной железы следует исключить или провести лечение функциональной автономии щитовидной железы.
<a id="p100114"></a>У пациентов с риском развития психотических расстройств рекомендуется начинать терапию с низкой дозы левотироксина натрия с последующим медленным ее увеличением в начале терапии. Рекомендуется наблюдение за пациентами. В случае обнаружения признаков психотических расстройств, принимаемая доза левотироксина натрия должна быть скорректирована. Необходимо исключить возможность возникновения даже незначительного лекарственно-обусловленного гипертиреоза у пациентов с коронарной недостаточностью, сердечной недостаточностью или тахиаритмиями. Поэтому в этих случаях необходим регулярный мониторинг концентрации тиреоидных гормонов.
<a id="p100115"></a>До проведения заместительной терапии гормонами щитовидной железы необходимо выяснить этиологию вторичного гипотиреоза. При необходимости следует начать заместительную терапию с целью компенсации надпочечниковой недостаточности.
<a id="p100116"></a>При подозрении на развитие функциональной автономии щитовидной железы до начала терапии рекомендуется выполнение ТРГ-теста или супрессивной сцинтиграфии.
<a id="p100117"></a>У женщин в постменопаузе, имеющих гипотиреоз и повышенный риск остеопороза, необходимо исключить наличие концентраций левотироксина натрия в сыворотке крови, превышающих физиологические. В этом случае рекомендован тщательный мониторинг функции щитовидной железы.
<a id="p100118"></a>Применение левотироксина натрия не рекомендуется при наличии метаболических нарушений, сопровождающихся гипертиреозом. Исключением является сопутствующее применение во время лекарственной терапии гипертиреоза антитиреоидными препаратами.
<a id="p100119"></a>С момента начала терапии левотироксином натрия в случае перехода с одного препарата на другой рекомендуется скорректировать дозу в зависимости от клинического ответа пациента на терапию и результатов лабораторного обследования".
<a id="p100120"></a>Раздел "Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами" необходимо представить в следующей редакции:
<a id="p100121"></a>"Исследования влияния левотироксина натрия на способность управлять транспортными средствами и механизмами не проводились. Тем не менее, так как левотироксин натрия идентичен природному тиреоидному гормону, влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами не ожидается".

<a id="p100122"></a>Заместитель генерального директора
по экспертизе лекарственных средств
**В.А.МЕРКУЛОВ**



<a id="p100123"></a>

---