Письмо Минздрава РСФСР от 05.06.1989 № 20-03/306

«О случаях осложнений у доноров после эксфузии крови в учреждениях службы крови РСФСР»

ПИСЬМО

В 1988 — 1989 гг. в службе крови РСФСР зарегистрировано 3 случая осложнений после крово- и плазмодачи, закончившихся летально.

В г. Уфе, Башкирской АССР выездной бригадой республиканской станции переливания крови была произведена операция эксфузии крови в количестве 200 мл у донора Гималтдиновой Э.Я., 19 лет, впервые сдавшей кровь. Во время кроводачи донор жалоб не предъявляла. Через 15 минут после кроводачи донор обратилась за помощью к цеховому врачу с жалобами на головокружение. Цеховой врач Мустафина Г.Г. начала проводить медицинскую помощь (внутримышечно введен кордиамин, преднизолон, строфантин, адреналин), так как состояние донора прогрессивно ухудшалось. Через 25 минут наступила остановка сердца, была приглашена врач выездной бригады Загирова Г.А., совместно с которой проводились реанимационные мероприятия: наружный массаж сердца, искусственная вентиляция легких до приезда бригады скорой помощи. Врачом скорой помощи трижды проводилась дефибрилляция сердца, реанимационные мероприятия успеха не имели. При клинической картине отека головного мозга донор скончалась.

По поводу данного случая была создана комиссия с ведущими специалистами Минздрава Башкирской АССР, с участием врачей службы крови.

По заключению судебно-медицинских специалистов причиной смерти явилось: полигландулярная дисфункция, гипертрофия вилочковой железы, атрофия коры надпочечников, макрофолликулярный зоб.

Осложнения: расстройство микроциркуляции внутренних органов, острая кардиомиопатия, изменения легких, почек, отек и набухание головного мозга.

Сопутствующий диагноз: фаза кровотечения менструального цикла, вегетососудистая дистония (по клиническим данным).

За нарушения инструкций по освидетельствованию доноров (не было измерено артериальное давление и др.) врачам-терапевтам выездной бригады Загировой Г.А., Гашевой Л.И. Минздравом Башкирской АССР вынесены административные взыскания, дело передано для расследования в прокуратуру.

В г. Хабаровске выездной бригадой краевой станции переливания крови была произведена операция эксфузии крови (200 мл) у донора Гричановой А.Н., 32 лет, являющейся «Почетным донором СССР». Осмотрена врачом-терапевтом выездной бригады в соответствии с инструкцией. Во время кроводачи и после нее донор жалоб не предъявляла. Смерть наступила дома, через пять часов после кроводачи.

По заключению патологоанатома причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность на фоне атеросклероза, с преимущественным поражением сосудов сердца.

При изучении амбулаторной карты донора выявлены частые обращения к цеховому врачу с различными жалобами, которые им не связывались с заболеванием сердечно-сосудистой системы, что привело к многократным направлениям донора на эксфузию крови.

В г. Омске на областную станцию переливания крови обратился донор Дроздов В.А. для сдачи крови по направлению лечебно-профилактического учреждения. В этот день на станции переливания крови проводился безвозмездный плазмаферез. Врачом-терапевтом произведено освидетельствование донора в соответствии с действующей инструкцией, жалоб на здоровье донор не предъявлял, в его анамнезе отсутствовала сердечно-сосудистая патология, в связи с чем он был допущен к даче плазмы. У донора произведена эксфузия 400 мл крови. Через 15 минут после реинфузии эритроцитной массы донор почувствовал боли в области сердца и обратился к медперсоналу станции переливания крови за помощью. Ему был введен внутримышечно кордиамин, начаты реанимационные мероприятия, вызвана бригада скорой медицинской помощи. При появлении признаков остановки сердца внутрисердечно введен 1,0 адреналина, 10 мл 10% хлористого кальция, 90 мг преднизолона. Произведена интубация и подключен аппарат искусственного кровообращения, затем осуществлена дефибрилляция сердца. Однако реанимационные мероприятия успеха не имели. Через час после реинфузии эритроцитной массы донор скончался.

Приказом Омского облздравотдела была создана комиссия с ведущими специалистами области (главный трансфузиолог, главный хирург, главный реаниматолог, главный патологоанатом, судмедэксперт, старший юрисконсульт), а также специалистами медицинского института. Направлена комиссия Минздрава РСФСР в составе специалистов Кировского НИИ гематологии и переливания крови.

По заключению судмедэкспертов причиной смерти явилась острая коронарная недостаточность, как осложнение хронического заболевания — ишемическая болезнь сердца, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.

Комиссия Минздрава РСФСР отметила, что работа областной станции переливания крови по проведению донорства проводится в соответствии с действующими инструкциями, внезапная смерть донора Дроздова В.А. не связана с врачебными ошибками или гемотрансфузионным осложнением. Вместе с тем комиссия отметила, что наборы медикаментов для оказания неотложной помощи на станции переливания крови не соответствуют требованиям организации посиндромной терапии.

Подобные осложнения описаны в мировой литературе и являются следствием индивидуальной реакции доноров на изъятие крови или плазмы. В большинстве случаев летальный исход осложнений был вызван коронароспазмом или спазмом сосудов головного мозга на фоне склероза различной степени выраженности и повышения тромбогенных свойств крови. Несмотря на ничтожно малое количество такого рода осложнений (по данным зарубежной литературы — от 0,0001% до 0,000001% от общего числа доноров, по нашим данным — 0,00005%), работа учреждений службы крови должна строиться с учетом возможности подобных реакций на взятие крови или плазмы.

В то же время, как показали результаты выборочных проверок, в работе станций и отделений переливания крови нередко отсутствует настороженность по поводу возможных осложнений у доноров, медицинское освидетельствование зачастую проводится поверхностно, не измеряется артериальное давление, не придается должного внимания анамнестически признакам ишемической болезни сердца, на СПК не созданы условия для положительного психоэмоционального настроя доноров, медицинский персонал отделений заготовки крови недостаточно подготовлен по вопросам оказания неотложной медицинской помощи.

На основании изложенного выше, а также ввиду отсутствия в действующих инструкциях по заготовке консервированной крови (1984), по применению плазмафереза (1972) и двукратного плазмафереза (1979) положений, направленных на предупреждение и лечение возможных сердечно-сосудистых реакций и осложнений Министерство здравоохранения РСФСР

Предлагает:

1. Министрам здравоохранения АССР, заведующим обл(край)здравотделами, начальникам Главных управлений, управлений здравоохранения:

• оснастить станции и отделения переливания крови аппаратурой, необходимой для медицинского освидетельствования доноров, а также медикаментами для оказания неотложной медицинской помощи в случае реакций и осложнений у доноров.

2. Главным врачам станций переливания крови и заведующим отделениями переливания крови:

• повысить качество медицинского освидетельствования доноров перед кроводачей или плазмаферезом, обращая особое внимание на доноров первичных, повышенного питания, с выраженной психоэмоциональной реакцией на предстоящую процедуру, наличие в анамнезе симптомов, характерных для ишемической болезни сердца (боли в области сердца, нарушения сердечного ритма). Лиц с такими симптомами в анамнезе отводить от участия в донорстве, независимо от отсутствия обращаемости доноров в поликлинику за медицинской помощью;
• укомплектовать донорские отделы аппаратами для электрокардиографии, подготовить медицинский персонал донорских отделов и выездных бригад по оценке электрокардиограмм;
• проводить донорам плазмаферез непрерывно с введением внутривенно физиологического раствора;
• в отделениях заготовки крови оборудовать помещение для отдыха доноров;
• в отделениях заготовки крови и в выездных бригадах иметь укладки с медикаментами, необходимыми для оказания посиндромной неотложной медицинской помощи при состояниях, предусмотренных в приложении 1, состав укладок и порядок проведения терапии изложены в приложении 2;
• обеспечить отделения заготовки крови и выездные бригады аппаратурой, необходимой для проведения реанимационных мероприятий согласно приложению 3;
• подготовить медицинский персонал отделений заготовки крови и выездных бригад по вопросам проведения реанимационных мероприятий, включая искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, внутрисердечные инъекции, со сдачей зачетов.

3. Кировскому НИИ гематологии и переливания крови (и.о. директора Сведенцов Е.П.) в 1989 — 1990 гг. провести повышение квалификации сотрудников станций переливания крови РСФСР по вопросам организации и проведения плазмафереза.

1. Острая сосудистая недостаточность.

1.1. Обморок. Сознание спутанное или отсутствует, кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс замедлен, артериальное давление снижено (не ниже 80 мм рт. ст.).

1.2. Коллапс. Сознание спутанное или отсутствует; кожные покровы и видимые слизистые бледные, холодный пот; тахикардия, пульс нитевидный, максимальное артериальное давление ниже 80 мм рт. ст.

2. Острая коронарная недостаточность. Боли сжимающего или давящего характера в области сердца или за грудиной с возможной иррадиацией в левую руку, лопатку, возможно затруднение дыхания.

Признаки кардиогенного шока — потеря сознания после первичной болевой симптоматики в области сердца, бледность кожных покровов, холодный пот; тахикардия, снижение максимального артериального давления ниже 80 мм рт. ст.

3. Анафилактический шок. Клиническая картина развивается после введения каких-либо лекарственных средств и соответствует таковой коллапса.

4. Острое нарушение мозгового кровообращения. Сознание спутанное или отсутствует, гемиплегия, на парализованной стороне — снижение тонуса мышц, опущение угла рта, ослабление силы век (при пассивно поднятом веке оно опускается медленнее, чем противоположное), возможны судороги. Артериальное давление может быть неизмененным, повышенным или пониженным.

5. Клиническая смерть. Дыхание и сердцебиение отсутствуют, пульс не прощупывается, артериальное давление не определяется, зрачки максимально расширены, кожные покровы холодные, бледные, затем цианотичные.

1. Острая сосудистая недостаточность

1.1 Обморок.

Нашатырный спирт

Кордиамин 2,0

Кофеин 2,0

Нашатырный спирт на ватном тампоне подносится к носовым ходам больного, внутримышечно вводится 2,0 кордиамина и 2,0 кофеина.

1.2 Коллапс.

Преднизолон для внутривенных инъекций 90,0 мг

Мезатон 1,0

Кордиамин 2,0

Кофеин 2,0

Изотонический раствор хлорида натрия 10,0

Внутривенно вводится 90 мг преднизолона и 0,5 мл мезатона в 10,0 изотонического раствора хлорида натрия. Внутримышечно вводится 2,0 кордиамина и 2,0 кофеина.

2. Острая коронарная недостаточность

Нитроглицерин табл.

Анальгин 50% — 2,0

Димедрол 1% — 1,0

Дроперидол 2,0

Платифиллин 0,1% — 1,0

Изотонический раствор хлорида натрия 10,0.

Больному дается таблетка нитроглицерина под язык. При отсутствии эффекта внутривенно вводится 2,0 анальгина, 2,0 дроперидола, 1,0 димедрола и 1,0 платифиллина. При развитии кардиогенного шока вводится дополнительно 90 мг преднизолона и 0,5 мл мезатона, к игле подсоединяется система с полиглюкином (400,0).

3. Анафилактический шок

Преднизолон для внутривенного введения 90 мг

Мезатон 1,0

Димедрол 1% — 2,0

Кордиамин 2,0

Полиглюкин 400,0

Изотонический раствор хлорида натрия 10,0

Внутривенно вводится 90 мг преднизолона, 0,5 мл мезатона, 2,0 димедрола в 10,0 изотонического раствора хлорида натрия. Далее к игле подсоединяется система с полиглюкином (400,0). Внутримышечно вводится 2,0 кордиамина и 2,0 кофеина.

4. Острое нарушение мозгового кровообращения

4.1 При повышенном и нормальном артериальном давлении.

Эуфиллин 2,4% — 10,0

Лазикс 20 мг

Сернокислая магнезия 25% — 10,0

Дибазол 1% — 3,0

Внутривенно вводится 10,0 эуфиллина и 20 мг лазикса в изотоническом растворе хлорида натрия. При повышенном давлении внутривенно вводится 3,0 дибазола и внутримышечно — 10,0 сернокислой магнезии.

4.2 При пониженном артериальном давлении.

Мезатон 1,0

Кордиамин 2,0

Корглюкон 1,0

Изотонический раствор хлорида натрия 10,0.

Внутривенно вводится 1,0 корглюкона, 2,0 кордиамина, не более 0,3 мл мезатона в 10,0 изотонического раствора хлорида натрия.

Во всех случаях при появлении судорог рекомендуется внутривенное введение 2,0 седуксена.

5. Клиническая смерть

Адреналин 0,1 — 1,0

Атропин 0,1

Изотонический раствор хлорида натрия 10,0.

Больного уложить на ровную твердую поверхность, зафиксировать время, сделать попытку механической дефибрилляции сердца (короткий резкий удар ребром ладони или кулаком по грудине), при отсутствии эффекта фиксировать язык языкодержателем, ввести воздуховод в рот, подсоединить дыхательный аппарат, приступить к искусственному дыханию: одновременно производить закрытый массаж сердца; одновременно внутрисердечно ввести 1,0 адреналина, 1,0 атропина в 5,0 — 10,0 изотонического раствора хлорида натрия (для чего иглой для внутрисердечных инъекций длиной 12 см произвести пункцию сердца в IV межреберье на 1,5 см левее края грудины). При возможности на голову больного следует положить лед или полотенце, смоченное холодной водой.

При любых осложнениях одновременно с оказанием неотложной медицинской помощи следует вызвать специализированную бригаду станции скорой помощи.