Методические рекомендации по расчету себестоимости медицинских услуг в учреждениях здравоохранения

(Извлечение)

(утв. письмом Минздрава России от 26.11.1992 № 19-15/5)

1. Общие положения

Определение понятия медицинская услуга

Внедрение системы медицинского страхования предусматривает изменение экономического статуса медицинских учреждений (ст. 20 Закона РФ «О медицинском страховании граждан»). Они должны превратиться из бюджетных организаций, чьи расходы возмещались из бюджета по смете, в некоммерческие учреждения, самостоятельно хозяйствующие субъекты, которые будут зарабатывать деньги, продавая страховым компаниям свои услуги.

Медицинская услуга — это вид медицинской помощи, оказываемый медицинскими работниками и учреждениями здравоохранения населению. Медицинская услуга начинает выступать как специфический товар, который обладает следующими отличительными свойствами:

• неосязаемость (пациент, пришедший на прием к врачу, не может заранее знать результат посещения);
• неотделимость от источника услуги (пациент, записавшийся к определенному врачу, получит уже не ту услугу, если попадет из-за отсутствия этого врача к другому);
• непостоянство качества (одну и ту же медицинскую услугу врачи разной квалификации оказывают по-разному, и даже один и тот же врач может помочь пациенту по-разному в зависимости от своего состояния).

Медицинская услуга, как и любой товар, обладает стоимостью, денежным выражением которой является цена. Цены на услуги состоят из двух основных элементов: себестоимости и прибыли.

В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан» (ст. 24) цены (тарифы) на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании будут устанавливаться по соглашению между страховыми медицинскими организациями, территориальными органами государственного управления и профессиональными медицинскими ассоциациями (в случае отсутствия — ЛПУ) и должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений.

При заключении договоров со страховыми организациями ЛПУ важно знать себестоимость услуг для определения своих возможностей и экономической целесообразности оказания тех или иных видов медицинской помощи. В случае, если утвержденные тарифы на данную услугу ниже или равны себестоимости услуги в данном учреждении, администрация ЛПУ должна провести соответствующие мероприятия, направленные на изменение сложившегося технологического стандарта лечения, более эффективное использование трудовых ресурсов и т.д.

Виды медицинских услуг

Медицинская услуга может быть детальной и простой.

Под детальной медицинской услугой понимается элементарная, неделимая услуга. Например, для стационара детальными услугами могут считаться заведение истории болезни, проведение конкретного вида бактериологического исследования операционного блока и другие. Если некоторые детальные услуги, оказываемые отдельными подразделениями учреждения (например, приемного отделения, бактериологической лаборатории и других), будут отдельно рассчитываться, то стоимость содержания этих подразделений (заработная плата их работников, потребляемые ими материальные ресурсы) должна быть учтена в накладных расходах учреждения. При расчете себестоимости детальной услуги необходимо использовать сложившийся в данном учреждении ее технологический стандарт (время, затрачиваемое на данную услугу, количественный и качественный состав медицинских работников, производящих данную услугу, виды и количество потребляемых медикаментов, препаратов и т.п.).

Простая услуга может быть представлена как совокупность детальных услуг, отражающих сложившийся в каждом конкретном учреждении технологический процесс оказания медицинской помощи по данной нозологии.

Под простой услугой понимается законченный случай по определенной нозологии: для стационаров — пролеченный больной, для амбулаторно-поликлинических учреждений — законченный случай лечения, за исключением стоматологических поликлиник, где под простой услугой понимается санированный больной, для служб скорой помощи — выезд и проведенное лечение. Перечень простых медицинских услуг может быть определен либо самим учреждением, либо используется перечень, утвержденный администрацией (или органом управления здравоохранения в случае делегирования ему этих прав) данной территории в соответствии с действующими на ней медико-экономическими стандартами. При разработке перечня медицинских услуг может быть учтен возрастной фактор, а также фактор сложности оказания данного вида услуги, обусловленный наличием сопутствующих заболеваний, осложнений и т.п.

Для определения сложившегося стандарта оказания каждого вида простой медицинской услуги из перечня, отражающего его технологический процесс, либо обрабатывается большой массив информации историй болезни или амбулаторно-поликлинических карт, либо при отсутствии этих возможностей используется метод экспертных оценок.

Состав затрат, включаемых в себестоимость медицинских услуг

Себестоимость медицинских услуг — это стоимостная оценка используемых в процессе оказания (производства) услуг материалов, основных фондов, топлива, энергии, трудовых ресурсов, а также других затрат на ее производство.

По содержанию и назначению затраты группируются по экономическим элементам и калькуляционным статьям.

Группировка затрат по калькуляционным статьям отражает их состав в зависимости от направления расходов на оказание (производство) услуги.

К затратам, относимым на себестоимость услуги, в соответствии с действующей системой бухгалтерской отчетности в бюджетных организациях, относятся:

• расходы на оплату труда, начисленные по всем основаниям (ст. 1 бюджетной сметы);
• отчисления на социальное страхование (ст. 2 бюджетной сметы);
• отчисления на обязательное медицинское страхование сотрудников (если будет принято решение по включению этих затрат в себестоимость услуг для бюджетных организаций);
• канцелярские и хозрасчетные расходы (ст. 3 бюджетной сметы);
• расходы на командировки и служебные разъезды (ст. 4 бюджетной сметы);
• расходы на питание (ст. 9 бюджетной сметы);
• расходы на медикаменты (ст. 10 бюджетной сметы);
• суммы амортизационных отчислений на полное восстановление основных фондов (рассчитываются исходя из балансовой стоимости основных фондов и утвержденных в установленном порядке норм износа), при этом по машинам, оборудованию и транспортным средствам начисление амортизации прекращается после истечения нормативного срока их службы при условии полного перенесения всей стоимости на издержки производства;
• износ мягкого инвентаря и обмундирования (рассчитывается исходя из фактической стоимости мягкого инвентаря и обмундирования и их нормативного срока службы);
• капитальный ремонт зданий и сооружений (ст. 16 бюджетной сметы расходов);
• прочие расходы, включая расходы учебные, на производственную практику учащихся, научно-исследовательские работы и приобретение книг для библиотек, расходы, связанные с приобретением учреждением лицензии и сертификатов (ст. 18 бюджетной сметы).

В состав затрат, относимых на себестоимость, не включаются:

• затраты на приобретение оборудования (ст. 17 бюджетной сметы);
• затраты на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования (ст. 14 бюджетной сметы);
• капитальные вложения (ст. 13, 15 бюджетной сметы);
• штрафы, пени, неустойки и другие виды санкций за нарушение договорных отношений.

Т.о., можно сказать, что суммарная себестоимость всех оказанных услуг равна величине бюджетной сметы за вычетом ст. 12, 14 и увеличенной на сумму амортизационных отчислений на основные фонды и износ мягкого инвентаря.

Группировка затрат по экономическим элементам отражает их распределение по экономическому содержанию независимо от формы использования в производстве (оказании) того или иного вида услуг.

При определении себестоимости любого вида медицинских услуг используется следующая группировка затрат по экономическим элементам:

• расходы на оплату труда;
• начисления на заработную плату;
• прямые материальные затраты;
• накладные расходы.

Под расходами на оплату труда понимаются затраты на оплату труда медицинских работников, выполняющих услуги, пропорциональные затрачиваемому времени на производство услуги и сложности услуги (если она учитывается в тарифном соглашении).

Начисления на заработную плату предусматривают расходы на уплату взносов на государственное социальное страхование.

К прямым материальным затратам относится стоимость потребляемых в процессе оказания медицинской услуги полностью (медикаменты, перевязочные средства, одноразовые принадлежности, питание и т.д.) или частично (амортизация медицинского оборудования, используемого при оказании данной медицинской услуги, износ малоценных и быстроизнашивающихся предметов) материальных ресурсов.

К накладным расходам по учреждению относятся все виды расходов, непосредственно не относящиеся к оказанию медицинских услуг (канцелярские и хозяйственные расходы, амортизация немедицинского оборудования, оплата труда административно-управленческого персонала, расходы на командировки и другие).

При расчетах себестоимости медицинских услуг за базовый период лучше брать данные за 1991 г., в котором осуществлялось относительно стабильное финансирование здравоохранения. Для отражения изменяющегося уровня затрат, обусловленного прежде всего ростом цен, необходимо производить индексацию. Основной принцип индексации заключается в пересчете затрат базового периода в ценах, действующих на момент расчета.

Цена на медицинские услуги состоит из себестоимости и прибыли. Для расчета тарифов на медицинские услуги используется рентабельность, которая определяется отношением прибыли к себестоимости.

2. Методика расчета себестоимости детальных и простых медицинских услуг

Для проведения расчета себестоимости детальных медицинских услуг заполняются таблицы (таблицы 1 - 4), определяющие значение каждого экономического элемента.

Медицинская услуга	Должности медицинского персонала	Время, затраченное на выполнение услуги (мин.)	Средний должностной оклад (руб.)	Дополнит. заработн. плата (руб.)	Основная и дополнительная зарплата (руб.)	Фонд рабочего времени (мин.)	Расходы на оплату труда на оказание мед. услуги (руб.)	Начисления на соцстрахование (руб.)	Итого расход на оплату труда и соц. страх. (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Медицинская услуга	Расходы на				Питание (руб.)	Амортизация медицинского оборудования					Всего прямых материальных затрат (руб.)
	Медикаменты, перевязочные средства, хим. реактивы и материалы, одноразовые принадлежности
						Наименование мед. оборудования	Балансовая стоимость (руб.)	Годовая норма износа (%)	Время работы оборудования (час.)	Амортизационные отчисления (руб.)
	Наименование	Кол-во (шт., мл, гр., и т.д.)	Цена за единицу (руб.)	Всего расходов (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Медицинская услуга	Расходы на оплату труда на оказание услуги (руб.)	Коэффициент накладных расходов, Кнр	Накладные расходы на услугу
1	2	3	4

Медицинская услуга	Расходы на оплату труда и начисления на соц. страх. (руб.)	Прямые материальные затраты (руб.)	Накладные расходы (руб.)	Себестоимость медицинской услуги (руб.)
1	2	3	4	5
	(гр. 10 табл. 1)	(гр. 12 табл. 2)	(гр. 4 табл. 3)

1. Расчет затрат на оплату труда и социальное страхование.

В графу 1 таблицы 1 заносится наименование медицинской услуги.

В графу 2 заносятся должности физических лиц, выполняющих данную детальную услугу.

В графу 3 заносится время, затрачиваемое каждым работником на подготовку и выполнение данной услуги.

В графе 4 отражаются должностные оклады, рассчитанные по тарификационным ведомостям как средние величины в зависимости от стажа, по каждой квалификационной категории медицинских работников, оказывающих данную услугу.

В графе 5 отражается дополнительная заработная плата, исчисленная по коэффициенту к основной заработной плате. Фонд основной заработной платы по медицинскому персоналу учреждения рассчитывается по тарификационным ведомостям. К дополнительной заработной плате относятся выплаты, предусмотренные законодательством о труде или коллективными договорами, за очередные, дополнительные и неиспользованные отпуска, за работу в ночное время и праздничные дни, премии, надбавки за сложность, напряженность и т.д. Коэффициент дополнительной заработной платы (Кдз) рассчитывается как отношение суммы дополнительной заработной платы медицинских работников за предыдущий год к сумме их основной заработной платы. В графу 5 заносится абсолютная величина дополнительной заработной платы, полученная в результате умножения рассчитанного коэффициента на величину основной заработной платы (гр. 5 = гр. 4 x Кдз).

В графе 6 отражается сумма затрат на основную и дополнительную заработную плату (гр. 6 = гр. 4 + гр. 5).

В графе 7 указывается среднемесячный фонд рабочего времени, исчисленный за предыдущий год.

В графе 8 рассчитываются расходы на оплату труда по каждой должности на оказание данной услуги по следующему алгоритму:

В графе 9 отражаются взносы на социальное страхование. На сегодняшний день величина этих взносов составляет 38% от начисленной по всем основаниям заработной платы (гр. 9 = гр. 8 x 0,38).

В графе 10 отражается общая величина затрат на оплату труда и социальное страхование (гр. 10 = гр. 8 + гр. 9). Общие затраты на оплату труда и социальное страхование на оказание данного вида детальной медицинской услуги представляют собой сумму аналогичных затрат по каждому участвующему в услуге работнику (рассчитывается как сумма по столбцу графы 10).

2. Расчет прямых материальных затрат.

В графе 2 перечисляются наименования медикаментов, химических реактивов и т.д., потребляемых при оказании данной детальной медицинской услуги.

В графе 3 указывается количество потребляемых средств каждого наименования в соответствии со сложившимся стандартом оказания услуги.

В графу 4 заносится цена за единицу каждого наименования средств.

Графа 5 отражает суммарную величину расходов на медикаменты, химические реактивы и т.п. по каждой позиции (гр. 5 - гр. 3 x гр. 4). Сумма по всем позициям графы 5 отражает расходы на данный вид прямых материальных затрат.

В графе 6 отражаются расходы на питание в соответствии с нормативами на 1 койко-день, на 1 донора или по сложившемуся в предыдущем году уровню.

В графе 7 указываются наименования оборудования, непосредственно участвующего в процессе оказания услуги.

В графе 8 отражается стоимость оборудования.

В графе 9 указывается годовая норма износа в соответствии с нормативными документами.

В графу 10 заносится время подготовки и работы оборудования, необходимое для оказания услуги.

В графу 11 заносится результат расчета амортизационных отчислений, производимых по следующей формуле:

гр. 11	=	гр. 8 x гр. 9 ------------------ РД x ВД x 100	x	гр. 10,

где:

РД — число рабочих дней в предшествующем году (дн.);

ВД — время работы оборудования в день (час.).

Графа 12 отражает сумму прямых материальных затрат по данной услуге (гр. 12 = гр. 5 + гр. 6 + гр. 11).

Накладные расходы в целом по учреждению рассчитываются как сумма затрат на:

• заработную плату (основную и дополнительную) административно-управленческого персонала, младшего медицинского персонала, медицинского персонала тех отделений, чьи услуги не были учтены при расчете затрат на оплату труда на детальные услуги (часть ст. 1 бюджетной сметы расходов);
• начисления на социальное страхование на заработную плату перечисленных выше категорий работников (часть ст. 2 бюджетной сметы расходов);
• канцелярские и хозяйственные расходы (ст. 3 бюджетной сметы расходов);
• расходы на командировки и служебные разъезды (ст. 4 бюджетной сметы расходов);
• расходы на соцпитание сотрудников (часть ст. 9);
• медикаменты и перевязочные средства, расходуемые в подразделениях, чьи услуги не были учтены как детальные (часть ст. 10 бюджетной сметы расходов);
• капитальный ремонт зданий и сооружений (ст. 16 бюджетной сметы расходов);
• прочие расходы (ст. 18 бюджетной сметы расходов);
• амортизация машин, немедицинского оборудования и медицинского оборудования подразделений, чьи услуги не учитываются как детальные. На медицинское оборудование, находящееся на балансе учреждения, но не участвующее в оказании медицинских услуг, амортизация не начисляется;
• амортизация зданий и сооружений;
• износ белья, постельных принадлежностей, одежды, рассчитанный исходя из сложившихся условий использования.

Для расчета накладных расходов на детальную услугу необходимо определить коэффициент накладных расходов Кнр (гр. Кнр - сумма накладных расходов по учреждению, фонд зарплаты медработников (за исключением мл. мед. персонала) отделений, оказывающих детальные мед. услуги).

Величина накладных расходов, приходящаяся на детальную медицинскую услугу, рассчитывается по формуле:

гр. 4 = гр. 2 x Кнр.

В графу 2 заносятся данные из гр. 8 таблицы 1.

Себестоимость детальной медицинской услуги определяется:

гр. 5 = гр. 2 + гр. 3 + гр. 4.

Для расчета себестоимости простой услуги осуществляется суммирование себестоимости детальных услуг по соответствующему технологическому стандарту.

Для проверки правильности проведенных по данной методике расчетов производятся следующие вычисления.

Количество всех оказанных в соответствующем году медицинских услуг умножается на их себестоимость.

Суммарная величина себестоимости всех производственных услуг не должна превышать сметы расходов за тот же период.

Преимуществами данной методики являются:

• определив однажды себестоимость всех детальных услуг, оказываемых учреждением, можно без проведения дополнительных расчетов получать себестоимость любого набора простых услуг;
• поэлементный расчет себестоимости позволяет быстро и точно реагировать на изменение затрат на выполнение детальной и, соответственно, простой услуги в связи с инфляцией, ростом окладов, применением новых видов медикаментов и другими факторами;
• создает информационную базу для проведения экономического анализа как в разрезе эффективности использования трудовых и материальных ресурсов, так и эффективности организации процесса оказания медицинских услуг, и на этой основе разрабатывает мероприятия по совершенствованию деятельности учреждения;
• создает экономическую основу для введения новой системы оплаты труда, непосредственно зависящей от количества и качества выполненных работ.

Недостатком этой методики является трудоемкость сбора и обработки информации.

3. Рекомендуемые модификации методики расчета себестоимости медицинских услуг

Изменив уровень детализации медицинских услуг и количество экономических элементов себестоимости, можно получить множество других методик, которые также могут быть рекомендованы для расчетов. При этом следует учитывать, что обязательным условием при расчете себестоимости услуг по любой методике должен быть признан показатель, характеризующий конечный медицинский результат (например, пролеченный больной — для стационаров, законченный случай — для амбулаторно-поликлинических учреждений и т.д.). Выполнение данного требования позволит обеспечить действенный противозатратный механизм.

Необходимо также учесть, что в случае существования на территории утвержденных медико-экономических стандартов группировка заболеваний при расчете себестоимости медицинских услуг в каждом ЛПУ должна соответствовать им.

Желательно, чтобы выбор медицинским учреждением методики расчета себестоимости услуг был согласован с территориальным органом управления здравоохранения. Единообразие применяемых на территории методик позволит обеспечить сравнение медицинских учреждений между собой, будет способствовать более точному определению тарифов на медицинские услуги.

---