---
title: "<Письмо> Минздрава России от 23.01.2015 N 16-2/10/2-236"
number: "16-2/10/2-236"
issuer: "Министерство здравоохранения Российской Федерации"
issued_on: 2015-01-23
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-16-2102-236"
---
## <Письмо> Минздрава России от 23.01.2015 N 16-2/10/2-236
# <Письмо> Минздрава России от 23.01.2015 N 16-2/10/2-236
<О Методические рекомендациях для преподавателей системы непрерывного медицинского образования по реализации в учебном процессе рабочей программы учебного модуля "Терапия острой и хронической боли">
**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**
## ПИСЬМО
от 23 января 2015 г. N 16-2/10/2-236
Министерство здравоохранения Российской Федерации в целях совершенствования подготовки специалистов здравоохранения по программам высшего образования (подготовки кадров высшей квалификации) и дополнительного профессионального образования по вопросам, посвященным современным методам обезболивания, в том числе с применением наркотических и психотропных лекарственных препаратов, направляет разработанные [методические рекомендации](#p100008) для преподавателей системы непрерывного медицинского образования по реализации в учебном процессе рабочей программы учебного модуля "Терапия острой и хронической боли".
Предлагаем использовать данные [методические рекомендации](#p100008) при организации обучения специалистов здравоохранения клинических и иных специальностей по программам профессионального образования.
О проделанной работе предлагаем проинформировать Министерство в срок до 15 февраля 2015 года по электронному адресу: MezentsevaEE@rosminzdrav.ru, с последующей досылкой документов по почте.
Первый заместитель Министра
**И.Н.КАГРАМАНЯН**
Приложение
к письму Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 23 января 2015 г. N 16-2/10/2-236
**МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ**
**ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО**
**ОБРАЗОВАНИЯ ПО РЕАЛИЗАЦИИ В УЧЕБНОМ ПРОЦЕССЕ РАБОЧЕЙ**
**ПРОГРАММЫ УЧЕБНОГО МОДУЛЯ "ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ И**
**ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ"**
### ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Методические рекомендации по реализации в учебном процессе рабочей программы учебного модуля "Терапия острой и хронической боли" направлены на повышение качества подготовки медицинских кадров и разработаны в соответствии с современными тенденциями развития непрерывного профессионального образования медицинских специалистов.
Знание основ современной науки о генезе, механизмах формирования боли и принципах лечения разных видов ее, является необходимым условием полноценного обезболивания пациентов с разными типами острой и хронической боли во всех областях практической медицины.
Проблема боли и ее лечения находится под пристальным вниманием Международной ассоциации по изучению боли (International Accotiation for the Stady of Pain - IASP) и региональных организаций разных стран мира.
В России такой организацией является Российское межрегиональное общество по изучению боли (РОИБ - Interregional Social Organization "Association for the Stady of Pain" - www.painstady.ru), которая объединяет ученых и врачей разных специальностей: физиологов, патофизиологов, фармакологов, неврологов, ревматологов, онкологов, анестезиологов-реаниматологов и иных специалистов. При поддержке РОИБ издается "Российский журнал боли".
Методические рекомендации по реализации в учебном процессе рабочей программы учебного модуля "Терапия острой и хронической боли" предназначены для преподавательского состава медицинских вузов (уровень подготовки кадров высшей квалификации - ординатура) и системы дополнительного профессионального медицинского образования.
Рабочая программа учебного модуля "Терапия острой и хронической боли" является обязательным компонентом образовательных программ ординатуры, дополнительных профессиональных программ профессиональной переподготовки и повышения квалификации врачей тех специальностей, профессиональная деятельность которых связана с оказанием полноценного обезболивания пациентов с разными типами острой и хронической боли во всех областях практической медицины.
Трудоемкость рабочей программы учебного модуля "Терапии острой и хронической боли" определяется авторами образовательных программ ординатуры, дополнительных профессиональных программ профессиональной переподготовки или повышения квалификации врачей в соответствии с учебными планами основной профессиональной программы или дополнительной профессиональной программы.
Содержание методических рекомендаций включает:
-
[общие положения](#p100009);
- [раздел 1](#p100032). "Правовые основы оборота наркотических средств и психотропных веществ, и регулирования фармакотерапии острой и хронической боли";
- [раздел 2](#p100236). "Болевые синдромы и их терапия";
- [раздел 3](#p100826). "Боль у детей, средства и способы защиты";
- организационно-педагогические [условия](#p101176) реализации рабочей программы учебного модуля "Терапия острой и хронической боли":
- примеры заданий для аудиторной работы;
- примеры заданий для самоконтроля;
-
примеры заданий для внеаудиторной работы;
-
нормативно-правовые документы;
-
список литературы;
Содержание раздела 2. "Болевые синдромы и их терапия":
| Код | Наименование тем, элементов и подэлиментов |
| --- | --- |
| 2.1 | Болевая (ноцицептивная) система организма (анатомические и физиологические основы боли) |
| 2.1.1 | Периферическая сенсорная нервная система |
| 2.1.2 | Спинальный уровень ноцицепции |
| 2.1.3 | Супраспинальная трансмиссия боли |
| 2.1.4 | Корковый уровень ноцицепции |
| 2.2 | Молекулярно-генетические и нейротрансмиттерные механизмы боли и ее модуляции |
| 2.2.1 | Ионные каналы и их активаторы |
| 2.2.2 | Роль цитокинов в развитии боли и воспаления |
| 2.2.3 | Спинальные механизмы трансмиссии боли |
| 2.2.4 | Супраспинальный уровень формирования и модуляции боли |
| 2.2.4.1 | Эндогенные антиноцицептивные системы |
| 2.2.4.1.1 | Эндогенная опиоидная система. Типы опиоидных рецепторов |
| 2.2.4.1.2 | Механизмы опиоидной аналгезии |
| 2.2.4.1.3 | Опиоидная толерантность и гипералгезия (роль NMDA-рецепторов) |
| 2.2.4.2 | Неопиоидные центральные механизмы модуляции боли (адренергические, серотонинергические) |
| 2.3 | Боль. Понятие "нейроматрикс боли" (далее - Melzack R) |
| 2.3.1 | Определение боли ВОЗ. Восприятие боли |
| 2.3.2 | Виды боли |
| 2.3.2.1 | Острый болевой синдром (далее - ОБС) |
| 2.3.2.1.1 | Типичные варианты ОБС |
| 2.3.2.1.2 | Пусковые механизмы формирования ОБС (TNFa, интерлейкины, медиаторы боли и воспаления - брадикинин, простагландины и другие) |
| 2.3.2.1.3 | Спинальные и супраспинальные механизмы трансмиссии боли |
| 2.3.2.2 | Хронический болевой синдром (далее - ХБС) |
| 2.3.2.2.1 | Этиология и патогенез ХБС |
| 2.3.2.2.2 | Механизмы хронической боли |
| 2.3.2.2.3 | Медико-социальная и экономическая значимость ХБС |
| 2.3.3 | Типы и источники боли |
| 2.3.3.1 | Ноцицептивная боль (далее - НБ) |
| 2.3.3.1.1 | Соматическая боль. Источники, механизмы формирования |
| 2.3.3.1.2 | Висцеральная боль. Источники, механизмы формирования |
| 2.3.3.2 | Нейропатическая боль (далее - НПБ) |
| 2.3.3.2.1 | Определение НПБ (2 варианта) |
| 2.3.3.2.1.1 | Боль, вызванная повреждением или дисфункцией различных отделов нервной системы |
| 2.3.3.2.1.2 | Боль, возникающая при органическом поражении различных отделов нервной системы, ответственных за проведение и контроль боли |
| 2.3.3.2.2 | Классификация НПБ |
| 2.3.3.2.2.1 | Периферическая НПБ |
| 2.3.3.2.2.1.1 | Поневропатии (диабетическая, алкогольная, воспалительная, НПБ, связанная с онкологическим процессом и последствиями его лечения) |
| 2.3.3.2.2.1.2 | Невралгии (герпетическая, тригеминальная) |
| 2.3.3.2.2.1.3 | Радикулопатии (шейная, пояснично-крестцовая) |
| 2.3.3.2.2.2 | Центральная НПБ |
| 2.3.3.2.2.2.1 | постинсультная |
| 2.3.3.2.2.2.2 | при рассеянном склерозе |
| 2.3.3.2.2.2.3 | при болезни Паркинсона |
| 2.3.3.2.2.2.4 | при травме спинного мозга |
| 2.3.3.2.2.2.5 | при компрессионной миелопатии (при стенозе спинномозгового канала) |
| 2.3.3.2.2.2.6 | пострадиационная |
| 2.3.3.2.2.2.7 | при сирингомиелии и другие |
| 2.3.3.2.2.3 | Клиническая картина НПБ. Специфические сенсорные симптомы |
| 2.3.3.2.2.3.1 | Спонтанные (боль: жгучая, стреляющая, парестезии, дизестезии, симпатически усиленная боль) |
| 2.3.3.2.2.3.2 | Вызванные (аллодиния, гипералгезия, гиперестезия, гиперпатия) |
| 2.3.3.2.2.3.3 | Основные отличия нейропатической боли от ноцицептивной боли |
| 2.3.3.2.3 | Диагностика НПБ |
| 2.3.3.2.3.1 | Анамнез |
| 2.3.3.2.3.2 | Локализация |
| 2.3.3.2.3.3 | Интенсивность |
| 2.3.3.2.3.4 | Нарушения чувствительности (перечень) |
| 2.3.3.2.3.5 | Диагностический опросник для выявления НПБ - DN4 |
| 2.3.3.2.4 | Патофизиологические механизмы НПБ |
| 2.3.3.2.4.1 | Прямое раздражение чувствительных нервов (ноцицепторов) -компрессионное, механическое, химическое - медиаторы воспаления |
| 2.3.3.2.4.2 | Периферическая сенситизация при продолжающемся раздражении; спонтанная эктопическая активность поврежденных нейронов |
| 2.3.3.2.4.3 | Симпатически усиленная боль (освобождение норадреналина) |
| 2.3.3.2.4.4 | Центральная сенситизация - вовлечение в возбуждение структур спинного мозга |
| 2.3.3.2.4.5 | Дезорганизация нормальной передачи болевой импульсации, нарушение нисходящего контроля центральных антиноцицептивных систем (гамма-аминомасляная кислота (далее - ГАМК), адрен- и серотонинергических) |
| 2.3.4 | Психологический компонент боли |
| 2.3.5 | Функциональные реакции при боли |
| 2.3.6 | Гуморальные и метаболические реакции при боли |
| 2.3.7 | Оценка реакций пациента на боль |
| 2.3.7.1 | Субъективный характер боли |
| 2.3.7.2 | Интенсивность боли |
| 2.3.7.2.1 | Оценка интенсивности боли про простой шкале |
| 2.3.7.2.1.1 | Слабая боль, понятие, восприятие |
| 2.3.7.2.1.2 | Умеренная боль, понятие, восприятие |
| 2.3.7.2.1.3 | Сильная боль, понятие, восприятие |
| 2.3.7.2.1.4 | Очень сильная боль, понятие, восприятие |
| 2.3.7.3 | Оценка степени боли врачом и пациентом |
| 2.3.7.3.1 | Опросники и шкалы, характеризующие тип, интенсивность боли, аффективные, поведенческие реакции, психологическое состояние, степень дезадаптации и инвалидизации пациента |
| 2.3.7.3.1.1 | Визуально-аналоговая шкала (далее - ВАШ) |
| 2.3.7.3.1.2 | Шкала вербальных оценок (далее - ШВО) боли |
| 2.3.7.3.1.3 | Опросник Мак-Гилла |
| 2.3.7.3.1.4 | Шкала самооценки Спилберга-Ханина |
| 2.3.7.3.1.5 | Шкала депрессии Гамильтона |
| 2.3.7.3.2 | Объективные методы оценки силы боли (инструментальные) |
| 2.3.7.3.2.1 | Алгометрия (электроимпульсная, механическая, температурная) |
| 2.3.7.3.2.2 | Мониторинг жизненно важных функций систем организма - кровообращения и дыхания |
| 2.3.7.3.2.3 | Оценка эндокринных, метаболических и иммунных реакций организма при боли |
| 2.4 | Терапия болевых синдромов |
| 2.4.1 | Системная фармакотерапия острой и хронической боли |
| 2.4.1.1 | Условия эффективности и безопасности системной фармакотерапии острой и хронической боли |
| 2.4.1.2 | Показания и противопоказания к применению метода |
| 2.4.1.2.1 | Показания |
| 2.4.1.2.1.1 | Показания к назначению неопиоидных анальгетиков |
| 2.4.1.2.1.2 | Противопоказания и ограничения к назначению неопиоидных анальгетиков |
| 2.4.1.2.1.2.1 | для нестероидных противовоспалительных препаратов |
| 2.4.1.2.1.2.2 | для парацетамола |
| 2.4.1.2.1.2.3 | для метамизола |
| 2.4.1.2.1.3 | Показания к назначению опиоидных анальгетиков |
| 2.4.1.2.1.3.1 | Противопоказания к назначению опиоидных анальгетиков |
| 2.4.1.3 | Общие принципы медикаментозного лечения болевых синдромов |
| 2.4.1.3.1 | Учет этиологии и патогенеза боли для выбора средств обезболивания и профилактики боли |
| 2.4.1.3.2 | Адекватность средства обезболивания интенсивности боли и безопасность для больного |
| 2.4.1.3.3 | Нецелесообразность монотерапии наркотиками любых болевых синдромов |
| 2.4.1.3.4 | Дифференцированность продолжительности назначения и дозы наркотического средства для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения болевого синдрома |
| 2.4.1.3.5 | Зависимость выбора средств лечения острой и хронической боли от ее интенсивности. Схема ВОЗ (1986, 1990, 2012) ступенчатой терапии хронической раковой боли |
| 2.4.1.3.5.1 | 1-я ступень фармакотерапии |
| 2.4.1.3.5.2 | 2-я ступень фармакотерапии |
| 2.4.1.3.5.3 | 3-я ступень фармакотерапии |
| 2.4.1.3.5.4 | 4-я ступень терапии (инвазивная терапия) |
| 2.4.2 | Мультидисциплинарный подход к лечению болевых синдромов |
| 2.4.2.1 | Показания к мультидисциплинарной терапии болевых синдромов |
| 2.4.2.2 | Виды мультидисциплинарных воздействий на периферическую и центральную нервные системы |
| 2.4.2.2.1 | Неинвазивные (психологические, мануальные, рефлексотерапия, системы "обратной связи" и другие) |
| 2.4.2.2.2 | Инвазивные (невральные, нейроаксиальные блокады, нейростимуляционная или лекарственная терапия с помощью имплантируемых систем) |
| 2.5 | Классификация средств лекарственной терапии боли |
| 2.5.1 | Неопиоидные анальгетики |
| 2.5.1.1 | Нестероидные противовоспалительные средства (далее - НПВС) - ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам |
| 2.5.1.2 | Селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 (далее - ЦОГ-2) - мелоксикам, нимесулид, целекоксиб |
| 2.5.1.3 | Производные пиразолона - метамизол натрия |
| 2.5.1.4 | Производные пара-ацетаминофенола - парацетамол |
| 2.5.1.5 | Производные флупиртина - флупиртин |
| 2.5.1.6 | Правила назначения и выписывания рецептов на препараты группы 2.5.1 |
| 2.5.2 | Комбинированные анальгетики |
| 2.5.2.1 | Трамадол/парацетамол |
| 2.5.2.2 | Кодеин/парацетамол |
| 2.5.2.3 | Правила назначения и выписывания рецептов на препараты группы 2.5.2 |
| 2.5.3 | Опиоидные анальгетики. Общая характеристика. Классификация. Фармакологические свойства и клинические эффекты |
| 2.5.3.1 | Опиоидные анальгетики наркотические |
| 2.5.3.1.1 | Классические представители - морфин, кодеин - синтетические аналоги природных алкалоидов опиума (опиоидные агонисты) |
| 2.5.3.1.2 | Другие синтетические опиоидные агонисты: дигидрокодеин, тримеперидин, пропионилфенилэтоксипиперидин (просидол), фентанил, ремифентанил, суфентанил, омнопон |
| 2.5.3.1.3 | Полусинтетические соединения - бупренорфин (частичный опиоидный агонист) |
| 2.5.3.1.4 | Правила назначения и выписывания рецептов на наркотические анальгетики |
| 2.5.4 | Ненаркотические опиоидные анальгетики (средства предметно-количественного учета) |
| 2.5.4.1 | Трамадол - слабый опиоидныый анальгетик |
| 2.5.4.2 | Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов - буторфанол, налбуфин |
| 2.5.4.3 | Правила назначения и выписывания рецептов на препараты группы 2.5.4 |
| 2.5.5 | Антагонисты опиоидных рецепторов - налоксон, налтрексон |
| 2.6 | Адъювантные и симптоматические лекарственные средства |
| 2.6.1 | Глюкокортикостероиды - дексаметазон, преднизолон |
| 2.6.2 | Антидепрессанты |
| 2.6.2.1 | Трициклические антидепрессанты - амитриптилин, мелипрамин |
| 2.6.2.2 | Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (далее - СИОЗС) - серталин, флуоксетин, эсциталопрам |
| 2.6.3 | Противосудорожные средства - прегабалин, габапентин, карбамазепин, клоназепам, фенитоин, ламотриджин |
| 2.6.4 | Транквилизаторы - диазепам, феназепам, лоразепам, мидазолам, нозепам |
| 2.6.5 | Блокаторы кальциевых каналов - нимодипин, верапамил |
| 2.6.6 | Агонисты адренергических альфа-2 рецепторов - клонидин, дексмедетомидин |
| 2.6.7 | Костной резорбции ингибиторы-бисфосфонаты - ибандроновая кислота, клодроновая кислота, парамидроновая кислота, золедроновая кислота |
| 2.6.8 | Миорелаксанты центрального действия - толперизон, тизанидин |
| 2.6.9 | Блокаторы Н-гистаминовых рецепторов |
| 2.6.9.1 | Н1-гистаминовых рецепторов антагонисты - хлоропирамин (супрастин), клемастин (тавегил) |
| 2.6.9.2 | Н2-гистаминовых рецепторов антагонисты - ранитидин, фамотидин |
| 2.6.10 | Противорвотные средства - метоклопрамид, ондансетрон |
| 2.6.11 | Антипсихотические средства (нейролептики) - галоперидол |
| 2.6.12 | Слабительные средства - лактулоза, макрогол, бисакодил, сена, вазелиновое масло, касторовое масло |
| 2.6.13 | Спазмолитические средства - дюспаталин, бускопан, но-шпа |
| 2.6.14 | М-холиноблокаторы - атропина сульфат, платифиллин |
| 2.6.15 | Ингибиторы протонного насоса - рабепразол, омепразол |
| 2.6.16 | Местноанестезирующие средства - бензокаин, прокаин, лидокаин, бупивакаин, ропивакаин |
| 2.7 | Лечение острого болевого синдрома (далее - ОБС) |
| 2.7.1 | Правила и порядок лечения ОБС |
| 2.7.1.1 | Неопиоидные анальгетики (ингибиторы медиаторов боли) - целесообразный компонент обезболивания |
| 2.7.1.2 | Учет индивидуальных показаний и противопоказаний при выборе неопиоидного анальгетика |
| 2.7.1.3 | Превентивное назначение неопиоидного анальгетика (в разных областях хирургии перед операцией) |
| 2.7.1.4 | Целесообразность сочетанного использования неопиоидных анальгетиков разного механизма действия, не имеющих общих токсических побочных эффектов (один из нестероидных противовоспалительных препаратов (далее - НПВП) и парацетамол) |
| 2.7.2 | Схема лечения ОБС слабой интенсивности (при малых хирургических вмешательствах и небольших травматических повреждениях) |
| 2.7.2.1 | Неопиоидные анальгетики |
| 2.7.3 | Схема лечения ОБС умеренной интенсивности |
| 2.7.3.1 | Слабый опиоид трамадол + неопиоидные анальгетики |
| 2.7.3.2 | Другие методы лечения ОБС умеренной интенсивности - регионарная или проводниковая анестезия |
| 2.7.4 | Схема лечения ОБС сильной интенсивности |
| 2.7.4.1 | Мультимодальная системная опиоидная и неопиоидная терапия |
| 2.7.4.2 | Системная анальгетическая терапия в сочетании с невральной или нейроаксиальной блокадой |
| 2.7.5 | Регионарные блокады зоны болевой импульсации |
| 2.7.6 | Лечение ОБС спастического, ишемического, воспалительного характера |
| 2.7.7 | Лечение ОБС сильной интенсивности (при хирургическом лечении или другого генеза) у пациента, имеющего зависимость от психоактивных веществ |
| 2.7.7.1 | Общие принципы обезболивания у пациента, имеющего зависимость от психоактивных веществ |
| 2.7.7.1.1 | Опиоид по показаниям |
| 2.7.7.1.2 | Агонист адренергических альфа-2 рецепторов (клонидин) |
| 2.7.7.1.3 | Кетамин (микродозы) |
| 2.8 | Лечение хронического болевого синдрома (далее - ХБС) в онкологии. Принципы ВОЗ |
| 2.8.1 | Тактика анальгетической терапии ХБС: сочетание применяемых на каждой ступени анальгетиков с адъювантными средствами по индивидуальным показаниям |
| 2.8.1.1 | 1-я ступень терапии (слабая боль) - неопиоидные анальгетики |
| 2.8.1.2 | 2-я ступень лечения ХБС (умеренная боль) - начало применения опиоидных анальгетиков |
| 2.8.1.2.1 | Опиоиды 2-й ступени - трамадол (оптимальный), дигидрокодеин, просидол. Фармакодинамика, фармакокинетика. Клинические эффекты, побочные эффекты и их коррекция |
| 2.8.1.2.1.1 | Преимущества просидола как экстренного препарата при "прорыве боли" |
| 2.8.1.2.2 | Правила назначения и выписывания рецептов на трамадол (предметно-количественный учет), дигидрокодеин и просидол (наркотические анальгетики) |
| 2.8.1.3 | Опиоиды 3-й ступени - морфин, фентанил, бупренорфин. Фармакодинамика, фармакокинетика. Клинические эффекты, побочные эффекты и их коррекция |
| 2.8.1.3.1 | Трансдермальные терапевтические системы (далее - ТТС) фентанила и бупренорфина |
| 2.8.1.3.1.1 | Характеристика ТТС фентанила |
| 2.8.1.3.1.2 | Показания к назначению ТТС фентанила |
| 2.8.1.3.1.3 | Правила назначения ТТС фентанила |
| 2.8.1.3.1.4 | Выписывание рецепта на ТТС фентанила |
| 2.8.1.3.1.5 | Применение ТТС фентанила |
| 2.8.1.3.2 | Трансдермальная система бупренорфина. Правила назначения и применения |
| 2.8.1.3.2.1 | Характеристика ТТС бупренорфина |
| 2.8.1.3.2.2 | Показания к назначению ТТС бупренорфина |
| 2.8.1.3.2.3 | Правила назначения ТТС бупренорфина |
| 2.8.1.3.2.4 | Применение ТТС бупренорфина |
| 2.8.1.3.2.5 | Выписывание рецепта на ТТС бупренорфина |
| 2.8.1.4 | Титрование дозы опиоидных анальгетиков |
| 2.8.1.5 | Использование вспомогательных средств лечения ХБС |
| 2.8.1.6 | Сочетанное применение опиоидного анальгетика с неопиоидными анальгетическими, адъювантными и симптоматическими средствами |
| 2.8.2 | Схема лечения ноцицептивного ХБС |
| 2.8.2.1 | Схема лечения ХБС слабой интенсивности |
| 2.8.2.2 | Схема лечения ХБС умеренной интенсивности |
| 2.8.2.3 | Схема лечения ХБС сильной интенсивности |
| 2.8.2.4 | Пролонгированная терапия ХБС |
| 2.8.2.4.1 | Показания и противопоказания |
| 2.8.2.4.2 | Материально-техническое обеспечение метода |
| 2.8.2.5 | Адъювантная терапия ХБС (см. [2.6](#p100518)) |
| 2.8.2.6 | Симптоматическая терапия ХБС (см. [2.6](#p100518)) |
| 2.8.2.7 | Местные анестетики (трансдермальная терапевтическая система с лидокаином, мазь с лидокаином) |
| 2.8.2.8 | Инвазивные методы лечения ХБС. Показания: неэффективность или непереносимость опиоиодной терапии |
| 2.8.2.8.1 | Невральные и нейроаксиальные блокады. Техника, методика, показания, противопоказания, возможные осложнения. Профилактика осложнений |
| 2.8.2.8.2 | Нейролизис. Техника, методика, показания, противопоказания, возможные осложнения. Профилактика осложнений |
| 2.8.2.8.3 | Хирургическое лечение. Показания, противопоказания |
| 2.8.3 | Лечение нейропатического ХБС |
| 2.8.3.1 | Принципы лечения нейропатической боли (далее - НПБ) |
| 2.8.3.2 | Ведущие диагностические критерии НПБ, влияющие на выбор терапии |
| 2.8.3.3 | Средства лечения НПБ |
| 2.8.3.3.1 | Антидепрессанты трициклические (амитриптилин, имипрамин) |
| 2.8.3.3.2 | Антиконвульсанты (прегабалин, габапентин карбамазепин, клоназепам, фенитоин) |
| 2.8.3.3.3 | Местные анестетики для поверхностной анестезии (ТТС, мази) |
| 2.8.3.3.4 | Опиоидный анальгетик |
| 2.8.3.3.5 | Антагонист рецепторов NMDA - кетамин |
| 2.8.3.3.6 | Антагонисты ионов кальция (Са++) - нимодипин, верапамил |
| 2.8.3.3.7 | Агонисты адренергических альфа 2 - рецепторов - клонидин, дексмедетомидин |
| 2.8.3.3.8 | Современная терапия НПБ антиконвульсантами (прегабалин, габапентин) |
| 2.8.3.3.8.1 | Особенности фармакологических характеристик и клинических эффектов прегабалина и габапентина |
| 2.8.3.3.8.2 | Подбор и титрование доз |
| 2.8.3.3.8.3 | Течение терапии |
| 2.8.3.3.8.4 | Возможные побочные эффекты |
| 2.8.3.3.8.5 | Инвазивная терапия. Показания: неэффективность или непереносимость системной терапии |
| 2.9 | Возможные осложнения терапии болевых синдромов, их профилактика и купирование |
| 2.9.1 | Причины возникновения осложнений |
| 2.9.1.1 | Нарушение правил применения анальгетических средств |
| 2.9.1.2 | Превышение рекомендуемых доз анальгетических средств |
| 2.9.1.3 | Недоучет индивидуальных противопоказаний к назначению конкретного анальгетика |
| 2.9.2 | Виды осложнений |
| 2.9.2.1 | При лечении неопиоидными анальгетиками |
| 2.9.2.1.1 | Аллергические и анафилактические реакции. Профилактика и лечение |
| 2.9.2.1.2 | Передозировка средств, используемых при лечении болевых синдромов. Профилактика и лечение |
| 2.9.2.2 | При лечении опиоидными анальгетиками: |
| 2.9.2.2.1 | Депрессия центральной нервной системы (далее - ЦНС) с угнетением дыхания (передозировка). Профилактика, первая помощь |
| 2.9.2.2.2 | Побочные эффекты (седация, тошнота, рвота задержка мочи, запоры, кожный зуд, дискинезия желчных путей) |
| 2.9.2.3 | Толерантность и физическая зависимость. Патогенез, клиника, терапия. Профилактика формирования |
| 2.9.2.4 | Синдром отмены опиоида. Патогенез, клиника, профилактика, интенсивная терапия |
| 2.9.2.5 | Психологическая зависимость от опиоида. Этиология, патогенез, профилактика, клиника, терапия |
| 2.10 | Оценка эффективности терапии болевого синдрома |
| 2.11 | Обезболивание в анестезиологии и реаниматологии |
| 2.11.1 | Принципы адекватной периоперационной (пред-, интра- и послеоперационной) анальгезии |
| 2.11.1.1 | Мультимодальность |
| 2.11.1.2 | Превентивный характер |
| 2.11.1.3 | Непрерывное поддержание мультимодальной анальгезии после окончания операции в течение всего послеоперационного периода |
| 2.11.1.4 | Дифференцированный подход к выбору антиноцицептивных компонентов в зависимости от типа оперативного вмешательства и состояния пациента |
| 2.11.2 | Патогенетически обоснованные средства и способы реализации периоперационной анальгезии |
| 2.11.2.1 | Основные средства защиты периферического звена ноцицепции |
| 2.11.2.1.1 | Глюкокортикоид (дексаметазон) - на этапе премедикации |
| 2.11.2.1.2 | Ингибиторы синтеза простагландинов (НПВС) - после операции |
| 2.11.2.1.3 | Ингибиторы протеаз (апротинин, транексам) - вовремя и после операции |
| 2.11.2.1.4 | Местная инфильтрационная анестезия |
| 2.11.2.2 | Главные средства блокады ноцицепции на центральном (спинальном) уровне |
| 2.11.2.2.1 | Опиоидные анальгетики |
| 2.11.2.2.2 | Нейроаксиальные блокады |
| 2.11.2.2.3 | Средства, препятствующие сенситизации и гипералгезии (кетамин, клонидин, декмедетомидин) - по показаниям вовремя и после операции |
| 2.11.2.2.4 | Дополнительные компоненты мультимодальной анальгезии по показаниям (антиконвульсант габапентин или прегабалин) |
| 2.11.2.3 | Фармакологические средства защиты на уровне высших отделов ЦНС |
| 2.11.2.3.1 | Психотропные средства (транквилизаторы бензодиазепинового ряда) |
| 2.11.3 | Периоперационная мультимодальная анальгезия |
| 2.11.3.1 | Правила и способы поддержания непрерывного обезболивания |
| 2.11.4 | Критерии оптимального результата обезболивания в анестезиологии |
| 2.11.4.1 | Взаимодействие средств периоперационной анальгезии |
| 2.11.5 | Послеоперационное обезболивание |
| 2.11.5.1 | Общие принципы |
| 2.11.5.2 | Обезболивание после малых хирургических вмешательств |
| 2.11.5.2.1 | Неопиоидные анальгетики (НПВП, парацетамол, метамизол -по показаниям) |
| 2.11.5.3 | Обезболивание после больших неполостных и среднего объема внутриполостных операций |
| 2.11.5.3.1 | Мультимодальная системная анальгезия (трамадол + неопиоидные анальгетики - см. [2.11.2.2.1](#p100768)) |
| 2.11.5.3.2 | Регионарная (невральная или нейроаксиальная блокада) + системная анальгезия - неопиоидная и/или опиоидная |
| 2.11.5.3.3 | Обезболивание после больших внутриполостных хирургических вмешательств |
| 2.11.5.3.3.1 | Мультимодальная системная опиоидная и неопиоидная анальгезия |
| 2.11.5.3.3.2 | Мультимодальная системная анальгезия + нейроаксиальная блокада |
| 2.11.5.4 | Периоперационная анальгезия при нейропатических послеоперационных болевых синдромах (постампутационный фантомный, постторакотомический) |
| 2.11.5.4.1 | Антиконвульсант (прегабалин или габапентин) - перед и после операции |
| 2.11.5.4.2 | Глюкокортикоид (дексаметазон) - перед операцией |
| 2.11.5.4.3 | Сильный опиоидный анальгетик (морфин или другие) - после операции |
| 2.11.5.4.4 | НПВП - после операции |
| 2.11.5.4.5 | Ингибитор протеаз (апротинин или транексам) - вовремя и после операции |
| 2.11.5.4.6 | Кетамин микродозы - по показаниям вовремя и после операции |
| 2.11.5.5 | Инвазивная терапия нейропатического ХБС |
| 2.11.5.5.1 | Показания: неэффективность или непереносимость системной лекарственной терапии |
### РАЗДЕЛ 3. "БОЛЬ У ДЕТЕЙ. СРЕДСТВА И СПОСОБЫ ЗАЩИТЫ"
Цель: по окончанию изучения раздела 3. "Боль у детей, средства и способы защиты" обучающийся должен знать:
1. Боль у детей. Средства и способы защиты.
2. Физиология боли у детей.
3. Особенности болевого синдрома у детей.
4. Дифференциальные характеристики ноцицептивной и нейропатической боли у детей.
5. Лечение боли у детей.
Содержание раздела 3. "Боль у детей, средства и способы защиты":
| Код | Наименование тем, элементов и подэлементов |
| --- | --- |
| 3.1 | Физиология боли у детей |
| 3.1.1 | Рецепция боли |
| 3.1.2 | Проведение ноцицептивных импульсов |
| 3.1.3 | Восприятие боли |
| 3.1.4 | Нейрореакция на боль |
| 3.1.5 | Функциональные реакции на боль |
| 3.1.6 | Гуморальные реакции на боль |
| 3.1.7 | Эмоциональная реакция на боль |
| 3.2 | Классификация боли у детей по: |
| 3.2.1 | патофизиологическим механизмам |
| 3.2.2 | длительности |
| 3.2.3 | этиологии |
| 3.2.4 | анатомической локализации |
| 3.3 | Виды боли |
| 3.3.1 | Острая боль |
| 3.3.2 | Хроническая (персистирующая) боль |
| 3.3.3 | Эпизодическая или рецидивирующая боль |
| 3.3.4 | Прорывная боль |
| 3.3.5 | Спровоцированная боль |
| 3.3.6 | Боль, возникающая по окончании действия препарата |
| 3.4 | Типы боли |
| 3.4.1 | Ноцицептивная боль |
| 3.4.2 | Нейропатическая боль |
| 3.4.3 | Смешанная боль |
| 3.5 | Причины боли |
| 3.5.1 | Причины острой боли |
| 3.5.2 | Причины хронической (персистирующей) боли |
| 3.5.2.1 | Боль, вызванная злокачественным процессом |
| 3.5.2.2 | Боль, вызванная другими заболеваниями (незлокачественная боль) |
| 3.5.2.3 | Причины боли, ассоциированной со специфическими заболеваниями |
| 3.5.2.3.1 | Боль, ассоциированная с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) -инфекцией, синдромом приобретенного иммунного дефицита (далее - СПИДом) |
| 3.5.2.3.2 | Боль, ассоциированная с онкологическим заболеванием |
| 3.5.2.3.3 | Боль, ассоциированная с серповидноклеточной болезнью |
| 3.6 | Особенности болевого синдрома у детей |
| 3.6.1 | Проявления боли у детей. Факторы, влияющие на проявления боли |
| 3.6.1.1 | Поведенческие индикаторы острой боли |
| 3.6.1.2 | Поведенческие индикаторы хронической боли |
| 3.6.1.3 | Другие индикаторы острой и хронической боли у детей |
| 3.6.2 | Проявления боли у детей с тяжелой недостаточностью питания |
| 3.7 | Дифференциальные характеристики ноцицептивной и нейропатической боли у детей |
| 3.7.1 | Тип боли |
| 3.7.2 | Происхождение раздражителя |
| 3.7.3 | Локализация |
| 3.7.4 | Характер боли |
| 3.7.5 | Распространение и иррадиация боли |
| 3.7.6 | Сенсорная дисфункция |
| 3.8 | Оценка болевого синдрома у детей |
| 3.8.1 | Условия правильной оценки боли |
| 3.8.2 | Основные вопросы, которые должен задать медицинский работник при клиническом обследовании |
| 3.8.3 | Компоненты оценки боли |
| 3.8.3.1 | Анамнез боли |
| 3.8.3.2 | Физикальное обследование |
| 3.8.3.3 | Диагностика причины боли |
| 3.8.3.4 | Влияние персистирующей боли на различные аспекты жизни ребенка (сон, эмоциональное состояние, отношения с окружающими, развитие и физические функции) |
| 3.8.3.5 | Выявление факторов, провоцирующих, усиливающих или облегчающих боль |
| 3.8.3.6 | Установление (при наличии) эффективности каждого из предшествующих методов обезболивания |
| 3.8.3.7 | Оценка уровня когнитивного развития ребенка |
| 3.9 | Методы оценки и объективизации боли |
| 3.9.1 | Шкалы интенсивности боли |
| 3.9.1.1 | Инструменты для самостоятельного (в амбулаторных условиях) измерения интенсивности боли |
| 3.9.1.1.1 | Лицевая шкала боли, модифицированная (Faces Pain Scale-Revised, далее - FPS-R) |
| 3.9.1.1.2 | Методика с фишками для покера |
| 3.9.1.1.3 | Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) |
| 3.9.1.1.4 | (а) Фотографическая шкала "Oucher" |
| 3.9.1.1.5 | (b) Числовая рейтинговая шкала 0-10 |
| 3.9.2 | Критерии выбора методики измерения боли в клинических условиях |
| 3.9.3 | Трудности в оценке хронической (персистирующей) боли у детей |
| 3.10 | Лечение боли у детей |
| 3.10.1 | Методы устранения боли |
| 3.10.1.1 | Предупреждение возникновения ноцицептивных импульсов |
| 3.10.1.1.1 | Аппликационная анестезия |
| 3.10.1.1.2 | Блокада проведения ноцицептивных импульсов |
| 3.10.1.1.2.1 | Местная (локальная) инфильтрационная анестезия |
| 3.10.1.1.2.2 | Местная (локальная) инстилляционная анестезия |
| 3.10.1.1.2.3 | Проводниковая анестезия |
| 3.10.1.1.2.4 | Регионарная анестезия |
| 3.10.1.2 | Блокада реакции ЦНС на ноцицептивные импульсы |
| 3.10.1.2.1 | Применение медикаментов, действующих на восприятие ноцицептивных импульсов (аналгетиков) |
| 3.10.1.2.2 | Пероральное введение медикаментов |
| 3.10.1.2.3 | Парентеральное введение медикаментов |
| 3.10.2 | Медикаменты для устранения боли |
| 3.10.2.1 | Местные анестетики |
| 3.10.2.1.1 | Химические свойства местных анестетиков |
| 3.10.2.1.2 | Фармакодинамика местных анестетиков |
| 3.10.2.1.3 | Фармакокинетика местных анестетиков |
| 3.10.2.1.4 | Побочные эффекты местных анестетиков, предупреждение, коррекция |
| 3.10.3 | Центральные анальгетики |
| 3.10.3.1 | Опиаты |
| 3.10.3.1.1 | Фармакодинамика опиатов |
| 3.10.3.1.2 | Фармакокинетика опиатов |
| 3.10.3.1.3 | Побочные эффекты опиатов, предупреждение, устранение |
| 3.10.3.2 | Нестероидные противовоспалительные средства, пиразолоны, анилиды и другие |
| 3.10.3.2.1 | Фармакодинамика НПВС |
| 3.10.3.2.2 | Фармакокинетика НПВС |
| 3.10.3.2.3 | Побочные эффекты НПВС, предупреждение, устранение |
| 3.10.4 | Комплексное (мультимодальное) обезболивание |
| 3.10.5 | Дополнительные методы лечения боли в специальных условиях у детей (детская онкология, онгогематология, хроническая нейропатическая боль) |
| 3.10.5.1 | Физико-инструментальные методы лечения боли |
| 3.10.5.2 | Хирургические (радикальные) методы устранения боли |
| 3.11 | Стратегии медикаментозного лечения |
| 3.12 | Принципы медикаментозного лечения боли. Принципы, названные ВОЗ (1986 г., 2012 г.) |
| 3.12.1 | Применение двухступенчатой стратегии ("лестница обезболивания") |
| 3.12.2 | Введение препарата через определенные интервалы времени ("по часам") |
| 3.12.3 | Применение оптимального пути введения ("через рот") |
| 3.12.4 | Адаптация лечения к индивидуальным потребностям ребенка |
| 3.13 | Лечение острой боли (периоперационная анальгезия) |
| 3.13.1 | Превентивная периоперационная анальгезия до, вовремя и после оперативного вмешательства |
| 3.13.1.1 | Применение седативной премедикации |
| 3.13.1.1.1 | Транквилизатор бензодиазепинового ряда мидозалам (в дозе 0,4 мг/кг перорально за 20 минут) до оперативного вмешательства |
| 3.13.1.2 | Профилактика послеоперационной боли |
| 3.13.1.2.1 | Соответствующая зоне оперативного вмешательства регионарная блокада местным анестетиком лидокаином 1% в дозе 3 мг/кг вовремя и после оперативного вмешательства (другие регионарные методики обезболивания) |
| 3.13.1.3 | Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты (у детей старше 3-х лет - обязательна) |
| 3.13.1.3.1 | Препарат выбора - ондансетрон в дозе 0,1 мг/кг внутримышечно |
| 3.13.1.4 | Периоперационное обезболивание (по показаниям) |
| 3.13.1.4.1 | В условиях амбулаторной хирургии - сочетание трамадола в дозе 2 мг/кг и баралгина 10 мг/кг внутримышечно |
| 3.14 | Клинические рекомендации ВОЗ (2012 г.), Ассоциации детской паллиативной медицины (2013 г.) по лечению хронической (персистирующей) боли у детей |
| 3.14.1 | Двухступенчатый алгоритм лечения боли |
| 3.14.1.1 | Первая ступень: слабая боль |
| 3.14.1.1.1 | Ненаркотические анальгетики +/адъювантные средства |
| 3.14.1.1.1.1 | Парацетамол и ибупрофен - препараты выбора на первой ступени обезболивания |
| 3.14.1.1.1.2 | Максимальные суточные дозы, противопоказания, побочные эффекты |
| 3.14.1.2 | Вторая ступень: умеренная и сильная боль |
| 3.14.1.2.1 | Сильные наркотические анальгетики + ненаркотические анальгетики +/ адъювантные средства |
| 3.14.1.2.2 | Морфин - препарат выбора на второй ступени обезболивания |
| 3.14.1.2.2.1 | Лекарственные формы морфина, включенные в примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств для детей (2010 г.) |
| 3.14.1.2.2.2 | Лекарственные формы морфина для приема внутрь с немедленным и пролонгированным высвобождением |
| 3.14.1.2.2.3 | Клинические рекомендации по использованию морфина при обезболивании у детей (стартовые дозы, подбор необходимой суточной дозы обезболивания в зависимости от лекарственной формы, альтернативные пути введения) |
| 3.15 | Другие наркотические анальгетики (фентанил) |
| 3.16 | Взаимодействие различных лекарственных средств с опиатами |
| 3.17 | Смена наркотических анальгетиков (переход от одного наркотического анальгетика к другому в связи с недостаточным обезболиванием или дозолимитирующими побочными эффектами) |
| 3.17.1 | Правила, порядок, рекомендованные схемы |
| 3.18 | Адъювантные анальгетики |
| 3.19 | Препараты, исключенные ВОЗ из перечня рекомендованных для обезболивания у детей с соматической патологией |
| 3.20 | Подходы к обезболиванию у детей при различных видах боли |
| 3.20.1 | Нейропатическая боль |
| 3.20.1.1 | Алгоритм ведения: наркотический анальгетик + кортикостероид или наркотический анальгетик + НПВП |
| 3.20.1.1.1 | При неэффективности + трициклический антидепрессант или/и противосудорожный препарат |
| 3.20.1.1.2 | При неэффективности + кетамин или местный анестетик системно |
| 3.20.2 | Прорывная боль |
| 3.20.2.1 | Морфин короткого (быстрого) действия - в дозе 50-100% от той разовой дозы, которая принимается в данный момент, не ранее, чем через 15-30 минут от предыдущего приема препарата |
| 3.20.3 | Боль, связанная с проведением медицинских манипуляций |
| 3.20.3.1 | Аппликация местных анестетиков (крем, пластырь) за 1 час до процедуры (при постановке периферического катетера) |
| 3.20.3.2 | Местная анестезия (при постановке дренажа грудной клетки, наложении швов и другого) |
| 3.20.3.3 | Анальгетики через рот (морфин за 1 час до процедуры или кетамин 10 мг/кг за 30-60 минут до процедуры), бензодиазепины в комбинации с анальгетиками (при выраженном беспокойстве ребенка) |
| 3.20.4 | Боли в костях, висцеральные боли при онкологических заболеваниях |
| 3.20.4.1 | Боль в костях: НПВП, кортикостероиды, наркотические анальгетики, облучение, адъюванты, бисфосфонаты в дозах, соответствующих возрасту ребенка |
| 3.20.4.2 | Нейропатическая боль: наркотические анальгетики, адъюванты, блокада регионального нерва в соответствии с возрастом ребенка |
| 3.20.4.3 | Висцеральная боль: наркотические и ненаркотические анальгетики, адъюванты в соответствии с возрастом ребенка |
| 3.20.5 | Боли у детей с ВИЧ |
| 3.20.5.1 | Постгерпетическая невралгия: ацикловир, НПВП и/или наркотические анальгетики в комбинации с адъювантами |
| 3.20.5.2 | Мышечный спазм: анальгетики, НПВП, баклофен или адъюванты (см. [3.20.7.1](#p101146) - [3.20.7.7](#p101158)) |
| 3.20.6 | Боль в терминальной стадии болезни |
| 3.20.6.1 | При прогрессировании нарушения сознания - альтернативные пути обезболивания (трансбуккальный, ректальный, внутривенный, через назогастральный зонд, трансдермальные пластыри и подкожно) |
| 3.20.6.2 | Портативные шприцевые насосы для введения анальгетиков вместе с седативными и противорвотными подкожно; фентаниловый пластырь |
| 3.20.7 | Мышечный спазм |
| 3.20.7.1 | Баклофен через рот в стартовой дозе 300 мкг/кг в сутки на 4 приема (увеличение дозы, пересмотр лечения при неэффективности обезболивания) |
| 3.20.7.2 | Мидазолам через рот, буккально, интраназально, ректально детям в возрасте от 1 месяца до 18 лет - 200-500 мкг/кг (максимум 10 мг) разовая доза; для внутривенного и подкожного введения 100 мкг/кг разовая доза |
| 3.20.7.3 | Диазепам через рот, буккально, ректально стартовая доза соответственно возрасту ребенка |
| 3.20.7.4 | Ибупрофен через рот |
| 3.20.7.5 | Дантролен через рот в дозе, соответствующей возрасту ребенка |
| 3.20.7.6 | Тизанидин детям в возрасте старше 12 лет |
| 3.20.7.7 | Хлоралгидрат для приема через рот или ректально |
| 3.20.8 | Неконтролируемая или слабо поддающаяся лечению боль. Алгоритм паллиативного лечения |
| 3.20.8.1 | Наркотический аналгетик |
| 3.20.8.2 | Систематический прием анальгетиков на фоне достигнутого обезболивания |
| 3.20.9 | Неконтролируемая или слабо поддающаяся лечению нейропатическая боль: морфин, + дексаметазон, лучевая терапия. При неэффективности - кетамин под язык или постоянная подкожная инфузия, регионарная блокада нерва, интратекальная и эпидуральная анальгезия (морфина сульфат или морфина гидрохлорид) - в стационаре |
| 3.21 | Привыкание к наркотическим анальгетикам, синдром отмены |
| 3.21.1 | Риски формирования. Профилактика |
| 3.22 | Передозировка наркотических анальгетиков |
| 3.22.1 | Причины. Клиника. Неотложная помощь |
### ОРГАНИЗАЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ РЕАЛИЗАЦИИ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ УЧЕБНОГО МОДУЛЯ "ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ"
Подготовка врачей в области терапии болевых синдромов сочетает в себе аудиторные (лекции, семинары, практические занятия) и внеаудиторные формы, позволяющие объединить теоретическое и практическое обучение, а также соединить обучение с профессиональными видами деятельности врача.
Лекция выступает как форма теоретического изучения учебного материала с применением преимущественно словесных методов обучения и средств изобразительной наглядности (взаимосвязанная система схем, таблиц, рисунков, фотографий и т.д.). В освоении [раздела 2](#p100236) "Болевые синдромы и их терапия" доля лекций должна составлять примерно 1/3 аудиторного учебного времени. Для повышения рефлексии учебного процесса рекомендуется по ходу лекции всем обучающимся давать индивидуальные задания для самоконтроля. Такими заданиями могут быть, например, заполнение "немой" схемы; таблицы, краткое обобщение по прослушанной части лекции и т.д.
Семинары - форма обучения, выполняющая функцию по обобщению и систематизации знаний, развитию умений анализировать, сопоставлять, устанавливать причинно-следственные связи. В освоении [раздела 2](#p100236) "Болевые синдромы и их терапия" доля семинарских занятий должна составлять 2/3 аудиторного учебного времени. Эффективным методом обобщения и систематизации знаний врачей на семинарских занятиях по формированию умений по объяснению взаимосвязи между анатомическими структурами, их физиологическими проявлениями и потенциальными мишенями для лечебного воздействия, является решение ситуационных задач, а также интерактивные методы обучения: коллективное обсуждение проблемы, деловые игры клинического типа и др.
К внеаудиторным формам обучения относятся самоподготовка обучающихся, консультации, выполнение практических занятий. При освоении [раздела 2](#p100236) "Болевые синдромы и их терапия" самоподготовка выполняет важные дидактические задачи, направленные на развитие самостоятельного критического мышления врачей, ответственности и потребности в самообразовании, способности к самооценке. Трудоемкость внеаудиторной работы врачей должна составлять от 2-х до 3-х часов день. При этом необходимо обеспечить обучающегося необходимыми учебными пособиями, наглядным материалом, содержанием лекции заданиями для самостоятельной работы по содержанию учебного модуля 2 "Болевые синдромы и их терапия".
### ПРИМЕРЫ ЗАДАНИЙ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
Решите задачи:
"Анатомические и физиологические основы боли"
1. Известно, что $A\delta -$ , С- и $A\beta -$ ноцицепторы отличаются друг от друга реакциями на разные раздражители, что обуславливает специфичность их ответа.
Если действие стимула кратковременно, то острая боль, возникающая в ответ на повреждающий стимул, не имеет последствий при прекращении действия раздражителя и не является серьезной клинической проблемой. Вместе с тем, если действие стимула длительное и повреждение обширно (например, при хирургическом вмешательстве), то клинически это проявляется повышением интенсивности боли в целом и появлением острой боли в ответ даже на тепло или легкое прикосновение к ране.
Какие действия врача следует рассматривать как важное условие защиты организма пациента от тяжелых последствий длительного и обширного воздействия раздражителя?
Для этого:
а) охарактеризуйте физиологическое назначение классов $A\delta$ , С и $A\beta$ ноцицепторов;
б) сделайте вывод о механизме усиления боли и появления "необычной" реакции в ответ на тактильное раздражение слабой интенсивности.
2. Для клиники имеет огромное значение тот факт, что в большинстве случаев боль сопровождается тяжелыми и многообразными нарушениями местного и общего гомеостаза (в т.ч. местного метаболизма, эндокринных, сосудистых, трофических и др. функций), эмоциональными, аффективными и поведенческими реакциями.
Объясните, почему возникают такие расстройства?
Для этого:
а) дайте характеристики повреждающих стимулов и их связи с характером боли;
б) вспомните различия между классами ноцицепторов в реакции на разные виды раздражителей;
в) вспомните степень участия и особенности восприятия и обработки ноцицептивной информации серым веществом задних рогов спинного мозга;
г) опишите особенности проекции ноцицептивной импульсации по восходящим путям к структурам головного мозга;
д) укажите анатомические связи разных зон коры в реализации и модуляции компонентов боли.
### ПРИМЕРЫ ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Примеры контрольно-оценочных заданий:
Инструкция: выберите правильный ответ по схеме:
А) если правильные ответы 1, 2, 3;
Б) если правильные ответы 2, 3, 4;
В) если правильные ответы 3, 4, 5;
Г) если правильные ответы 2, 3, 5.
Основными принципами лечения разных видов острой боли являются:
1. целесообразность монотерапии наркотическими анальгетиками;
2. адекватность средства терапии интенсивности боли и безопасность для пациента;
3. лечение острой боли должно быть этиопатогенетическим;
4. соответствие доз наркотических средств установленным нормам;
5. продолжительность назначения наркотических средств определяется врачом индивидуально для каждого пациента.
Ответ Г.
При остром болевом синдроме малой интенсивности в послеоперационном периоде целесообразно:
1. использовать неопиоидные анальгетики в средних или высших терапевтических дозах;
2. при недостаточном обезболивании сочетать неопиоидный анальгетик с безопасным опиоидом трамадолом (трамалом) в любой подходящей лекарственной форме;
3. использовать комбинированный анальгетик залдиар;
4. использовать опиоид трамадол в суточной дозе не менее 600 мг;
5. использовать клонидин в высшей терапевтической дозе.
Ответ А.
При остром болевом синдроме умеренной интенсивности для обезболивания в послеоперационном периоде следует применять:
1. клонидин;
2. трамадол;
3. промедол;
4. нимодипин;
5. просидол в защечных таблетках.
Ответ Г.
Правила послеоперационного обезболивания при остром болевом синдроме умеренной интенсивности предусматривают:
1. использование одного из опиоидов средней потенции в сочетании с неопиоидным анальгетиком;
2. длительность применения промедола и просидола не более 3-5 суток;
3. после отмены промедола и просидола, в зависимости от индивидуальной выраженности болевого синдрома, сохранение терапии только неопиоидным анальгетиком или сочетания его с трамадолом;
4. преимущественное использование регионарной или проводниковой анестезии;
5. лимитирование терапии трамадолом.
Ответ А.
При остром болевом синдроме сильной интенсивности для обезболивания в послеоперационном периоде в качестве основных мер применяют:
1. регионарные блокады зоны болевой импульсации;
2. промедол, морфин или просидол в сочетании с неопиоидным анальгетиком;
3. клофелин;
4. буторфанол или налбуфин в сочетании с неопиоидным анальгетиком;
5. платифилин.
Ответ Б.
При хирургическом лечении или при сильном остром болевом синдроме другого генеза у пациента, имеющего зависимость от наркотических средств:
1. наркотический анальгетик должен быть назначен в достаточных дозах;
2. наркотический анальгетик назначается на весь период, необходимый для устранения острого болевого синдрома и предотвращения синдрома отмены;
3. целесообразно сочетание наркотического анальгетика с клофелином;
4. допускается ограничение дозы и одномоментное прекращение введения наркотического анальгетика;
5. тактика терапии наркотиками может определяться без участия нарколога.
Ответ А.
К основным характеристикам фентанила трансдермального (дюрогезик) относятся:
1. начальная доза дюрогезика назначается без учета предшествующей терапии, ставшей неэффективной;
2. анальгетический эффект дюрогезика мощнее и длительнее, чем оральных форм морфина продленного действия;
3. длительность аналгезии при аппликации на кожу пластыря с фентанилом составляет 72 часа;
4. действие фентанила трансдермального начинает проявляться через 10-12 часов;
5. титрование окончательной анальгетической дозы чаще всего занимает 2-3 дня.
Ответ Б.
К преимуществам просидола в защечных таблетках 20 мг относятся:
1. продолжительность анальгетического эффекта в среднем 4 часа;
2. продолжительность успешной терапии до нескольких месяцев;
3. использование при "прорывах боли";
4. колебание суточной дозы от 60 до 240 мг;
5. титрование анальгетической дозы в течение нескольких дней.
Ответ Б.
При терапии хронического болевого синдрома следует придерживаться следующих правил:
1. вопрос о назначении опиоидной терапии или выборе другой тактики лечения должен решаться путем консилиума специалистов;
2. применение опиоидов начинается со 2-й ступени (умеренная боль);
3. наркотики чаще всего назначаются в сочетании с ненаркотическими анальгетиками, адъювантными и симптоматическими средствами;
4. препаратами "выбора" являются опиоиды класса агонистов-антагонистов;
5. лечение опиоидами 3-й ступени по продолжительности и дозам проводится согласно установленным нормам.
Ответ А.
Фармакотерапия нейропатической боли прежде всего должна быть направлена на:
1. ликвидацию нарушений чувствительности;
2. устранение симпатических и вазомоторных расстройств;
3. снижение периферической и центральной сенситизации и проведения импульсов;
4. уменьшение эктопической нейрональной активности;
5. усиление центрального торможения.
Ответ В.
Инструкция: выберите один, наиболее правильный ответ:
Наиболее эффективная базисная неопиоидная анальгезия острой боли может быть достигнута при сочетанном использовании одного из НПВП и:
A. карбамазепина;
Б. амитриптилина;
B. парацетамола;
Г. клонидина;
Д. димедрола.
Ответ В.
Из-за опасности нарушения функции почек недопустимо одновременное применение для послеоперационной аналгезии НПВП и:
A. ламотриджина (ламиктала);
Б. метамизола (анальгина);
B. имипрамина (мелипрамина);
Г. верапамила;
Д. ранитидина (зантаг).
Ответ Б.
Эффективными ингибиторами простагландино-кининогенеза на уровне периферического очага боли являются:
A. ибупрофен;
Б. диклофенак;
B. кетопрофен;
Г. парацетамол;
Д. кеторолак.
Ответ Г.
Наиболее значимой особенностью нейропатической боли является:
A. перевозбуждение нервных структур при дефиците контролирующих тормозных механизмов;
Б. персистирующий характер;
B. сочетание с вегетативными симптомами;
Г. присоединение психологических нарушений; Д. неэффективность анальгетических средств.
Ответ Д.
### ПРИМЕРЫ ЗАДАНИЙ ДЛЯ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
1. Опишите основные этапы формирования боли в периферическом звене ноцицептивной системы. Укажите классы ноцицепторов и особенности их функционирования. Приведите примеры.
2. Раскройте значение сенсорной инервации внутренних органов. Укажите какими классами рецепторов она представлена и какими функциями они обладают. Обоснуйте значение этих знаний для клинической практики.
3. Дайте определение понятиям "первичная сенситизация", "вторичная гипералгезия", "центральная сенситизация/гипералгезия". Укажите механизмы формирования и значение этих феноменов для клинической практики.
Основные термины и понятия
1. Ноцицепция
2. Ноцицептор
3. Афферентное волокно
4. Конвергенция информации
5. Повреждающий стимул
6. Сенситизация
7. Рецептивное поле
8. Гипералгезия
9. Трансмиссия
10. Соматосенсорная зона
### НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ
1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
2. Федеральный закон от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
3. Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств".
4. Постановление Правительства Российской Федерации от 18.06.1999 N 647 "О порядке дальнейшего использования или уничтожения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, или их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, а также инструментов и оборудования, которые были конфискованы или изъяты из незаконного оборота либо дальнейшее использование которых признано нецелесообразным".
6. Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 N 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации".
7. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 12.11.1997 N 330 "О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ".
8. Приказ Минздрава России от 12.11.1997 N 330 в редакции от 16.05.2003 N 205 "Расчетные нормативы потребности в наркотических средствах и психотропных веществах на одну койку в год для онкологического отделения (палаты) паллиативной помощи лечебно-профилактического учреждения и хосписа".
9. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.03.2003 N 127 "Об утверждении инструкции по уничтожению наркотических средств и психотропных веществ, входящих в списки II и III перечня наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным".
10. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 14.12.2005 N 785 "О порядке отпуска лекарственных средств".
11. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 13.05.2005 N 330 "О перечне должностей медицинских и фармацевтических работников, а также организаций и учреждений, которым предоставлено право отпуска наркотических средств и психотропных веществ физическим лицам".
12. Письмо Минздравсоцразвития России от 20.12.2006 N 6811-ВС "О разъяснении положений Постановления Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 644 "О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров".
13. Постановление Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 644 "О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" (вместе с "Правилами представления юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ", "Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ").
14. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 "Об утверждении Перечня лекарственных препаратов, в том числе перечня лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг".
15. Письмо "Минздравсоцразвития Российской Федерации от 19.02.2007 N 1176-ВС "О порядке представления юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ".
16. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 12.02.2007 N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания".
17. Постановление Правительства Российской Федерации от 12.06.2008 N 449 "О порядке перевозки наркотических средств и психотропных веществ на территории Российской Федерации, а также оформления необходимых для этого документов".
18. Постановление Правительства Российской Федерации от 31.12.2009 N 1148 "О порядке хранения наркотических средств и психотропных веществ".
19. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 15.09.2010 N 805н в редакции от 26.04.2011 "Об утверждении минимального ассортимента лекарственных препаратов для медицинского применения, необходимых для оказания медицинской помощи".
20. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.08.2010 N 706н "Об утверждении Правил хранения лекарственных средств".
21. Постановление Правительства Российской Федерации от 29.07.2010 N 578 "О внесении изменений в некоторые акты правительства Российской Федерации в связи с совершенствованием контроля за оборотом наркотических средств".
22. Постановление Правительства Российской Федерации от 26.07.2010 N 558 "О порядке распределения, отпуска и реализации наркотических средств и психотропных веществ, а также отпуска и реализации их прекурсоров (вместе с "Правилами распределения, отпуска и реализации наркотических средств и психотропных веществ, а также отпуска и реализации их прекурсоров")".
23. Постановление Правительства Российской Федерации от 09.06.2010 N 419 "О предоставлении сведений о деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств, и регистрации операций, связанных с их оборотом".
24. Постановление Правительства Российской Федерации от 03.09.2010 N 674 "Об утверждении Правил уничтожения недоброкачественных лекарственных средств, фальсифицированных лекарственных средств и контрафактных лекарственных средств".
25. Приказ Минздравсоцразвития России от 16.03.2010 N 157н "Об утверждении предельно допустимого количества наркотического средства, психотропного вещества и их прекурсора, содержащегося в препаратах".
26. Постановление Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (вместе с "Положением о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений").
27. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 07.12.2011 N 2199-р "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год".
28. Постановление Правительства РФ от 20.07.2011 N 599 "О мерах контроля в отношении препаратов, которые содержат малые количества наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, включенных в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации".
29. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 16.05.2011 N 397н "Об утверждении специальных требований к условиям хранения наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в установленном порядке в Российской Федерации в качестве лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения, в аптечных, лечебно-профилактических учреждениях, научно-исследовательских, учебных организациях и организациях оптовой торговли лекарственными средствами".
30. Письмо Минздравсоцразвития России от 08.02.2011 N 25-1/10/2-1208 "О хранении лекарственных средств".
31. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения".
32. Постановление Правительства Российской Федерации от 01.10.2012 N 1002 "Об утверждении значительного, крупного и особо крупного размеров наркотических средств и психотропных веществ, а также значительного, крупного и особо крупного размеров для растений, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, для целей статей 228, 228.1, 229 и 229.1 Уголовного кодекса Российской Федерации".
33. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 915н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "онкология".
34. Приказ МВД России N 855, ФСКН России N 370 от 11.09.2012 "Об утверждении Требований к оснащению инженерно-техническими средствами охраны объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности".
35. Приказ Минздрава России от 01.08.2012 N 54н "Об утверждении формы бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления".
36. Приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 N 562н "Об утверждении Порядка отпуска физическим лицам лекарственных препаратов для медицинского применения, содержащих кроме малых количеств наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров другие фармакологические активные вещества".
37. Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1343н "Об утверждении порядка оказания паллиативной помощи взрослому населению".
38. Приказ ФСКН России от 16.12.2013 N 548 "Об утверждении Регламента Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков".
39. Федеральный закон Российской Федерации от 07.06.2013 N 120-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам профилактики незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ".
40. Постановление Правительства Российской Федерации от 13.06.2013 N 496 "О совершенствовании контроля за оборотом наркотических средств".
41.
Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.2012 N 403 "О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента".
14.
Машковский М.Д. Лекарственные средства. Т. 1. - 8-е изд. - Харьков: Торсинг, 1998.
15.
Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д. Болевой синдром. - М.: Медицина, 1990. - 330 с.
16.
Овечкин A.M. Хроническая боль как результат хирургического вмешательства: состояние проблемы, способы ее решения (аналитический обзор) // Анестезиология и реаниматология. - 2002. - N 4. - С. 34-39.
1.
http://medi.ru/doc/773023.htm
2.
http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-detskoj-xirurgii/bol-posle-operacii-u-detej.html
3.
http://beteco.ru/php/cont~145.hlm
4.
http://www.rmj.ru/articles_8330.htm
5.
http://www.rmj.ru/articles_8819.htm
6.
http://www.univadis.ru
7.
http://www.anesth.medi.ru
8.
http://www.rosoncoweb.ru
9.
http://www.vidal.ru