Письмо Минздрава России от 23.01.2015 № 16-2/10/2-236
Актуально на 03.11.2026.
Как цитировать: <Письмо> Минздрава России от 23.01.2015 N 16-2/10/2-236. 16-2/10/2-236. 23.01.2015. https://bukva.ai/docs/pismo-16-2102-236
<О Методические рекомендациях для преподавателей системы непрерывного медицинского образования по реализации в учебном процессе рабочей программы учебного модуля «Терапия острой и хронической боли»>
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 23 января 2015 г. № 16-2/10/2-236
Министерство здравоохранения Российской Федерации в целях совершенствования подготовки специалистов здравоохранения по программам высшего образования (подготовки кадров высшей квалификации) и дополнительного профессионального образования по вопросам, посвященным современным методам обезболивания, в том числе с применением наркотических и психотропных лекарственных препаратов, направляет разработанные методические рекомендации для преподавателей системы непрерывного медицинского образования по реализации в учебном процессе рабочей программы учебного модуля «Терапия острой и хронической боли».
Предлагаем использовать данные методические рекомендации при организации обучения специалистов здравоохранения клинических и иных специальностей по программам профессионального образования.
О проделанной работе предлагаем проинформировать Министерство в срок до 15 февраля 2015 года по электронному адресу: MezentsevaEE@rosminzdrav.ru, с последующей досылкой документов по почте.
Приложение к письму Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 января 2015 г. № 16-2/10/2-236
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО
ОБРАЗОВАНИЯ ПО РЕАЛИЗАЦИИ В УЧЕБНОМ ПРОЦЕССЕ РАБОЧЕЙ
ПРОГРАММЫ УЧЕБНОГО МОДУЛЯ «ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ И
ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ»
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Методические рекомендации по реализации в учебном процессе рабочей программы учебного модуля «Терапия острой и хронической боли» направлены на повышение качества подготовки медицинских кадров и разработаны в соответствии с современными тенденциями развития непрерывного профессионального образования медицинских специалистов.
Знание основ современной науки о генезе, механизмах формирования боли и принципах лечения разных видов ее, является необходимым условием полноценного обезболивания пациентов с разными типами острой и хронической боли во всех областях практической медицины.
Проблема боли и ее лечения находится под пристальным вниманием Международной ассоциации по изучению боли (International Accotiation for the Stady of Pain — IASP) и региональных организаций разных стран мира.
В России такой организацией является Российское межрегиональное общество по изучению боли (РОИБ — Interregional Social Organization «Association for the Stady of Pain» - www.painstady.ru), которая объединяет ученых и врачей разных специальностей: физиологов, патофизиологов, фармакологов, неврологов, ревматологов, онкологов, анестезиологов-реаниматологов и иных специалистов. При поддержке РОИБ издается «Российский журнал боли».
Методические рекомендации по реализации в учебном процессе рабочей программы учебного модуля «Терапия острой и хронической боли» предназначены для преподавательского состава медицинских вузов (уровень подготовки кадров высшей квалификации — ординатура) и системы дополнительного профессионального медицинского образования.
Рабочая программа учебного модуля «Терапия острой и хронической боли» является обязательным компонентом образовательных программ ординатуры, дополнительных профессиональных программ профессиональной переподготовки и повышения квалификации врачей тех специальностей, профессиональная деятельность которых связана с оказанием полноценного обезболивания пациентов с разными типами острой и хронической боли во всех областях практической медицины.
Трудоемкость рабочей программы учебного модуля «Терапии острой и хронической боли» определяется авторами образовательных программ ординатуры, дополнительных профессиональных программ профессиональной переподготовки или повышения квалификации врачей в соответствии с учебными планами основной профессиональной программы или дополнительной профессиональной программы.
- раздел 1. «Правовые основы оборота наркотических средств и психотропных веществ, и регулирования фармакотерапии острой и хронической боли»;
- раздел 2. «Болевые синдромы и их терапия»;
- раздел 3. «Боль у детей, средства и способы защиты»;
- организационно-педагогические условия реализации рабочей программы учебного модуля «Терапия острой и хронической боли»: - примеры заданий для аудиторной работы; - примеры заданий для самоконтроля;
- <a id="p100025"></a>примеры заданий для внеаудиторной работы;<br>
- <a id="p100026"></a>нормативно-правовые документы;<br>
- <a id="p100027"></a>список литературы;
- <a id="p100028"></a>Интернет-ресурсы.
Рабочая программа учебного модуля «Терапия острой и хронической боли» состоит из трех разделов «Правовые основы оборота наркотических средств и психотропных веществ, и регулирования фармакотерапии острой и хронической боли», «Болевые синдромы и их терапия», «Боль у детей, средства и способы защиты». Каждый раздел программы имеет целевой компонент и подробное содержание, обеспечивающее формирование запланированных целей.
Методические рекомендации снабжены подробным пояснением организационно-педагогических условий реализации рабочей программы учебного модуля «Терапия острой и хронической боли». К таким условиям относятся особенности организации лекций, семинаров, практических занятий, а также особенности внеаудиторной работы обучающихся; примеры заданий для аудиторной и внеаудиторной работы, примеры заданий для самоконтроля, основные термины и понятия.
В методических рекомендациях дается полный перечень материалов, обеспечивающий организацию учебного процесса по реализации рабочей программы учебного модуля «Терапия острой и хронической боли»: нормативные правовые документы, список основной и дополнительной литературы, ссылки на Интернет-источники.
РАЗДЕЛ 1. «ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОБОРОТА НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, И РЕГУЛИРОВАНИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ»
Цель: по окончанию изучения раздела 1. «Правовые основы оборота наркотических средств и психотропных веществ, и регулирования фармакотерапии острой и хронической боли» обучающийся должен знать:
1. Правовые основы оборота наркотических средств и психотропных веществ.
2. Фармакотерапия острой и хронической боли.
3. Контроль за использованием наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров в медицинской организации.
Содержание раздела 1. «Правовые основы оборота наркотических средств и психотропных веществ, и регулирования фармакотерапии острой и хронической боли»:
РАЗДЕЛ 2. «БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ И ИХ ТЕРАПИЯ»
Цель: по окончанию изучения раздела 2. «Болевые синдромы и их терапия» обучающийся должен знать:
1. Болевая (ноцицептивная) система организма (анатомические и физиологические основы боли).
2. Болевые синдромы и их терапия.
3. Классификация средств лекарственной терапии боли.
4. Лечение острого болевого синдрома.
5. Лечение хронического болевого синдрома (далее — ХБС) в онкологии. Принципы Всемирной организации здравоохранения (далее -ВОЗ).
6. Возможные осложнения терапии болевых синдромов, их профилактика и купирование.
7. Оценка эффективности терапии болевого синдрома.
| Код | Наименование тем, элементов и подэлиментов |
|---|---|
| 2.1 | Болевая (ноцицептивная) система организма (анатомические и физиологические основы боли) |
| 2.1.1 | Периферическая сенсорная нервная система |
| 2.1.2 | Спинальный уровень ноцицепции |
| 2.1.3 | Супраспинальная трансмиссия боли |
| 2.1.4 | Корковый уровень ноцицепции |
| 2.2 | Молекулярно-генетические и нейротрансмиттерные механизмы боли и ее модуляции |
| 2.2.1 | Ионные каналы и их активаторы |
| 2.2.2 | Роль цитокинов в развитии боли и воспаления |
| 2.2.3 | Спинальные механизмы трансмиссии боли |
| 2.2.4 | Супраспинальный уровень формирования и модуляции боли |
| 2.2.4.1 | Эндогенные антиноцицептивные системы |
| 2.2.4.1.1 | Эндогенная опиоидная система. Типы опиоидных рецепторов |
| 2.2.4.1.2 | Механизмы опиоидной аналгезии |
| 2.2.4.1.3 | Опиоидная толерантность и гипералгезия (роль NMDA-рецепторов) |
| 2.2.4.2 | Неопиоидные центральные механизмы модуляции боли (адренергические, серотонинергические) |
| 2.3 | Боль. Понятие «нейроматрикс боли» (далее — Melzack R) |
| 2.3.1 | Определение боли ВОЗ. Восприятие боли |
| 2.3.2 | Виды боли |
| 2.3.2.1 | Острый болевой синдром (далее — ОБС) |
| 2.3.2.1.1 | Типичные варианты ОБС |
| 2.3.2.1.2 | Пусковые механизмы формирования ОБС (TNFa, интерлейкины, медиаторы боли и воспаления — брадикинин, простагландины и другие) |
| 2.3.2.1.3 | Спинальные и супраспинальные механизмы трансмиссии боли |
| 2.3.2.2 | Хронический болевой синдром (далее — ХБС) |
| 2.3.2.2.1 | Этиология и патогенез ХБС |
| 2.3.2.2.2 | Механизмы хронической боли |
| 2.3.2.2.3 | Медико-социальная и экономическая значимость ХБС |
| 2.3.3 | Типы и источники боли |
| 2.3.3.1 | Ноцицептивная боль (далее — НБ) |
| 2.3.3.1.1 | Соматическая боль. Источники, механизмы формирования |
| 2.3.3.1.2 | Висцеральная боль. Источники, механизмы формирования |
| 2.3.3.2 | Нейропатическая боль (далее — НПБ) |
| 2.3.3.2.1 | Определение НПБ (2 варианта) |
| 2.3.3.2.1.1 | Боль, вызванная повреждением или дисфункцией различных отделов нервной системы |
| 2.3.3.2.1.2 | Боль, возникающая при органическом поражении различных отделов нервной системы, ответственных за проведение и контроль боли |
| 2.3.3.2.2 | Классификация НПБ |
| 2.3.3.2.2.1 | Периферическая НПБ |
| 2.3.3.2.2.1.1 | Поневропатии (диабетическая, алкогольная, воспалительная, НПБ, связанная с онкологическим процессом и последствиями его лечения) |
| 2.3.3.2.2.1.2 | Невралгии (герпетическая, тригеминальная) |
| 2.3.3.2.2.1.3 | Радикулопатии (шейная, пояснично-крестцовая) |
| 2.3.3.2.2.2 | Центральная НПБ |
| 2.3.3.2.2.2.1 | постинсультная |
| 2.3.3.2.2.2.2 | при рассеянном склерозе |
| 2.3.3.2.2.2.3 | при болезни Паркинсона |
| 2.3.3.2.2.2.4 | при травме спинного мозга |
| 2.3.3.2.2.2.5 | при компрессионной миелопатии (при стенозе спинномозгового канала) |
| 2.3.3.2.2.2.6 | пострадиационная |
| 2.3.3.2.2.2.7 | при сирингомиелии и другие |
| 2.3.3.2.2.3 | Клиническая картина НПБ. Специфические сенсорные симптомы |
| 2.3.3.2.2.3.1 | Спонтанные (боль: жгучая, стреляющая, парестезии, дизестезии, симпатически усиленная боль) |
| 2.3.3.2.2.3.2 | Вызванные (аллодиния, гипералгезия, гиперестезия, гиперпатия) |
| 2.3.3.2.2.3.3 | Основные отличия нейропатической боли от ноцицептивной боли |
| 2.3.3.2.3 | Диагностика НПБ |
| 2.3.3.2.3.1 | Анамнез |
| 2.3.3.2.3.2 | Локализация |
| 2.3.3.2.3.3 | Интенсивность |
| 2.3.3.2.3.4 | Нарушения чувствительности (перечень) |
| 2.3.3.2.3.5 | Диагностический опросник для выявления НПБ — DN4 |
| 2.3.3.2.4 | Патофизиологические механизмы НПБ |
| 2.3.3.2.4.1 | Прямое раздражение чувствительных нервов (ноцицепторов) -компрессионное, механическое, химическое — медиаторы воспаления |
| 2.3.3.2.4.2 | Периферическая сенситизация при продолжающемся раздражении; спонтанная эктопическая активность поврежденных нейронов |
| 2.3.3.2.4.3 | Симпатически усиленная боль (освобождение норадреналина) |
| 2.3.3.2.4.4 | Центральная сенситизация — вовлечение в возбуждение структур спинного мозга |
| 2.3.3.2.4.5 | Дезорганизация нормальной передачи болевой импульсации, нарушение нисходящего контроля центральных антиноцицептивных систем (гамма-аминомасляная кислота (далее — ГАМК), адрен- и серотонинергических) |
| 2.3.4 | Психологический компонент боли |
| 2.3.5 | Функциональные реакции при боли |
| 2.3.6 | Гуморальные и метаболические реакции при боли |
| 2.3.7 | Оценка реакций пациента на боль |
| 2.3.7.1 | Субъективный характер боли |
| 2.3.7.2 | Интенсивность боли |
| 2.3.7.2.1 | Оценка интенсивности боли про простой шкале |
| 2.3.7.2.1.1 | Слабая боль, понятие, восприятие |
| 2.3.7.2.1.2 | Умеренная боль, понятие, восприятие |
| 2.3.7.2.1.3 | Сильная боль, понятие, восприятие |
| 2.3.7.2.1.4 | Очень сильная боль, понятие, восприятие |
| 2.3.7.3 | Оценка степени боли врачом и пациентом |
| 2.3.7.3.1 | Опросники и шкалы, характеризующие тип, интенсивность боли, аффективные, поведенческие реакции, психологическое состояние, степень дезадаптации и инвалидизации пациента |
| 2.3.7.3.1.1 | Визуально-аналоговая шкала (далее — ВАШ) |
| 2.3.7.3.1.2 | Шкала вербальных оценок (далее — ШВО) боли |
| 2.3.7.3.1.3 | Опросник Мак-Гилла |
| 2.3.7.3.1.4 | Шкала самооценки Спилберга-Ханина |
| 2.3.7.3.1.5 | Шкала депрессии Гамильтона |
| 2.3.7.3.2 | Объективные методы оценки силы боли (инструментальные) |
| 2.3.7.3.2.1 | Алгометрия (электроимпульсная, механическая, температурная) |
| 2.3.7.3.2.2 | Мониторинг жизненно важных функций систем организма — кровообращения и дыхания |
| 2.3.7.3.2.3 | Оценка эндокринных, метаболических и иммунных реакций организма при боли |
| 2.4 | Терапия болевых синдромов |
| 2.4.1 | Системная фармакотерапия острой и хронической боли |
| 2.4.1.1 | Условия эффективности и безопасности системной фармакотерапии острой и хронической боли |
| 2.4.1.2 | Показания и противопоказания к применению метода |
| 2.4.1.2.1 | Показания |
| 2.4.1.2.1.1 | Показания к назначению неопиоидных анальгетиков |
| 2.4.1.2.1.2 | Противопоказания и ограничения к назначению неопиоидных анальгетиков |
| 2.4.1.2.1.2.1 | для нестероидных противовоспалительных препаратов |
| 2.4.1.2.1.2.2 | для парацетамола |
| 2.4.1.2.1.2.3 | для метамизола |
| 2.4.1.2.1.3 | Показания к назначению опиоидных анальгетиков |
| 2.4.1.2.1.3.1 | Противопоказания к назначению опиоидных анальгетиков |
| 2.4.1.3 | Общие принципы медикаментозного лечения болевых синдромов |
| 2.4.1.3.1 | Учет этиологии и патогенеза боли для выбора средств обезболивания и профилактики боли |
| 2.4.1.3.2 | Адекватность средства обезболивания интенсивности боли и безопасность для больного |
| 2.4.1.3.3 | Нецелесообразность монотерапии наркотиками любых болевых синдромов |
| 2.4.1.3.4 | Дифференцированность продолжительности назначения и дозы наркотического средства для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения болевого синдрома |
| 2.4.1.3.5 | Зависимость выбора средств лечения острой и хронической боли от ее интенсивности. Схема ВОЗ (1986, 1990, 2012) ступенчатой терапии хронической раковой боли |
| 2.4.1.3.5.1 | 1-я ступень фармакотерапии |
| 2.4.1.3.5.2 | 2-я ступень фармакотерапии |
| 2.4.1.3.5.3 | 3-я ступень фармакотерапии |
| 2.4.1.3.5.4 | 4-я ступень терапии (инвазивная терапия) |
| 2.4.2 | Мультидисциплинарный подход к лечению болевых синдромов |
| 2.4.2.1 | Показания к мультидисциплинарной терапии болевых синдромов |
| 2.4.2.2 | Виды мультидисциплинарных воздействий на периферическую и центральную нервные системы |
| 2.4.2.2.1 | Неинвазивные (психологические, мануальные, рефлексотерапия, системы «обратной связи» и другие) |
| 2.4.2.2.2 | Инвазивные (невральные, нейроаксиальные блокады, нейростимуляционная или лекарственная терапия с помощью имплантируемых систем) |
| 2.5 | Классификация средств лекарственной терапии боли |
| 2.5.1 | Неопиоидные анальгетики |
| 2.5.1.1 | Нестероидные противовоспалительные средства (далее — НПВС) — ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам |
| 2.5.1.2 | Селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 (далее — ЦОГ-2) — мелоксикам, нимесулид, целекоксиб |
| 2.5.1.3 | Производные пиразолона — метамизол натрия |
| 2.5.1.4 | Производные пара-ацетаминофенола — парацетамол |
| 2.5.1.5 | Производные флупиртина — флупиртин |
| 2.5.1.6 | Правила назначения и выписывания рецептов на препараты группы 2.5.1 |
| 2.5.2 | Комбинированные анальгетики |
| 2.5.2.1 | Трамадол/парацетамол |
| 2.5.2.2 | Кодеин/парацетамол |
| 2.5.2.3 | Правила назначения и выписывания рецептов на препараты группы 2.5.2 |
| 2.5.3 | Опиоидные анальгетики. Общая характеристика. Классификация. Фармакологические свойства и клинические эффекты |
| 2.5.3.1 | Опиоидные анальгетики наркотические |
| 2.5.3.1.1 | Классические представители — морфин, кодеин — синтетические аналоги природных алкалоидов опиума (опиоидные агонисты) |
| 2.5.3.1.2 | Другие синтетические опиоидные агонисты: дигидрокодеин, тримеперидин, пропионилфенилэтоксипиперидин (просидол), фентанил, ремифентанил, суфентанил, омнопон |
| 2.5.3.1.3 | Полусинтетические соединения — бупренорфин (частичный опиоидный агонист) |
| 2.5.3.1.4 | Правила назначения и выписывания рецептов на наркотические анальгетики |
| 2.5.4 | Ненаркотические опиоидные анальгетики (средства предметно-количественного учета) |
| 2.5.4.1 | Трамадол — слабый опиоидныый анальгетик |
| 2.5.4.2 | Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов — буторфанол, налбуфин |
| 2.5.4.3 | Правила назначения и выписывания рецептов на препараты группы 2.5.4 |
| 2.5.5 | Антагонисты опиоидных рецепторов — налоксон, налтрексон |
| 2.6 | Адъювантные и симптоматические лекарственные средства |
| 2.6.1 | Глюкокортикостероиды — дексаметазон, преднизолон |
| 2.6.2 | Антидепрессанты |
| 2.6.2.1 | Трициклические антидепрессанты — амитриптилин, мелипрамин |
| 2.6.2.2 | Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (далее — СИОЗС) — серталин, флуоксетин, эсциталопрам |
| 2.6.3 | Противосудорожные средства — прегабалин, габапентин, карбамазепин, клоназепам, фенитоин, ламотриджин |
| 2.6.4 | Транквилизаторы — диазепам, феназепам, лоразепам, мидазолам, нозепам |
| 2.6.5 | Блокаторы кальциевых каналов — нимодипин, верапамил |
| 2.6.6 | Агонисты адренергических альфа-2 рецепторов — клонидин, дексмедетомидин |
| 2.6.7 | Костной резорбции ингибиторы-бисфосфонаты — ибандроновая кислота, клодроновая кислота, парамидроновая кислота, золедроновая кислота |
| 2.6.8 | Миорелаксанты центрального действия — толперизон, тизанидин |
| 2.6.9 | Блокаторы Н-гистаминовых рецепторов |
| 2.6.9.1 | Н1-гистаминовых рецепторов антагонисты — хлоропирамин (супрастин), клемастин (тавегил) |
| 2.6.9.2 | Н2-гистаминовых рецепторов антагонисты — ранитидин, фамотидин |
| 2.6.10 | Противорвотные средства — метоклопрамид, ондансетрон |
| 2.6.11 | Антипсихотические средства (нейролептики) — галоперидол |
| 2.6.12 | Слабительные средства — лактулоза, макрогол, бисакодил, сена, вазелиновое масло, касторовое масло |
| 2.6.13 | Спазмолитические средства — дюспаталин, бускопан, но-шпа |
| 2.6.14 | М-холиноблокаторы — атропина сульфат, платифиллин |
| 2.6.15 | Ингибиторы протонного насоса — рабепразол, омепразол |
| 2.6.16 | Местноанестезирующие средства — бензокаин, прокаин, лидокаин, бупивакаин, ропивакаин |
| 2.7 | Лечение острого болевого синдрома (далее — ОБС) |
| 2.7.1 | Правила и порядок лечения ОБС |
| 2.7.1.1 | Неопиоидные анальгетики (ингибиторы медиаторов боли) — целесообразный компонент обезболивания |
| 2.7.1.2 | Учет индивидуальных показаний и противопоказаний при выборе неопиоидного анальгетика |
| 2.7.1.3 | Превентивное назначение неопиоидного анальгетика (в разных областях хирургии перед операцией) |
| 2.7.1.4 | Целесообразность сочетанного использования неопиоидных анальгетиков разного механизма действия, не имеющих общих токсических побочных эффектов (один из нестероидных противовоспалительных препаратов (далее — НПВП) и парацетамол) |
| 2.7.2 | Схема лечения ОБС слабой интенсивности (при малых хирургических вмешательствах и небольших травматических повреждениях) |
| 2.7.2.1 | Неопиоидные анальгетики |
| 2.7.3 | Схема лечения ОБС умеренной интенсивности |
| 2.7.3.1 | Слабый опиоид трамадол + неопиоидные анальгетики |
| 2.7.3.2 | Другие методы лечения ОБС умеренной интенсивности — регионарная или проводниковая анестезия |
| 2.7.4 | Схема лечения ОБС сильной интенсивности |
| 2.7.4.1 | Мультимодальная системная опиоидная и неопиоидная терапия |
| 2.7.4.2 | Системная анальгетическая терапия в сочетании с невральной или нейроаксиальной блокадой |
| 2.7.5 | Регионарные блокады зоны болевой импульсации |
| 2.7.6 | Лечение ОБС спастического, ишемического, воспалительного характера |
| 2.7.7 | Лечение ОБС сильной интенсивности (при хирургическом лечении или другого генеза) у пациента, имеющего зависимость от психоактивных веществ |
| 2.7.7.1 | Общие принципы обезболивания у пациента, имеющего зависимость от психоактивных веществ |
| 2.7.7.1.1 | Опиоид по показаниям |
| 2.7.7.1.2 | Агонист адренергических альфа-2 рецепторов (клонидин) |
| 2.7.7.1.3 | Кетамин (микродозы) |
| 2.8 | Лечение хронического болевого синдрома (далее — ХБС) в онкологии. Принципы ВОЗ |
| 2.8.1 | Тактика анальгетической терапии ХБС: сочетание применяемых на каждой ступени анальгетиков с адъювантными средствами по индивидуальным показаниям |
| 2.8.1.1 | 1-я ступень терапии (слабая боль) — неопиоидные анальгетики |
| 2.8.1.2 | 2-я ступень лечения ХБС (умеренная боль) — начало применения опиоидных анальгетиков |
| 2.8.1.2.1 | Опиоиды 2-й ступени — трамадол (оптимальный), дигидрокодеин, просидол. Фармакодинамика, фармакокинетика. Клинические эффекты, побочные эффекты и их коррекция |
| 2.8.1.2.1.1 | Преимущества просидола как экстренного препарата при «прорыве боли» |
| 2.8.1.2.2 | Правила назначения и выписывания рецептов на трамадол (предметно-количественный учет), дигидрокодеин и просидол (наркотические анальгетики) |
| 2.8.1.3 | Опиоиды 3-й ступени — морфин, фентанил, бупренорфин. Фармакодинамика, фармакокинетика. Клинические эффекты, побочные эффекты и их коррекция |
| 2.8.1.3.1 | Трансдермальные терапевтические системы (далее — ТТС) фентанила и бупренорфина |
| 2.8.1.3.1.1 | Характеристика ТТС фентанила |
| 2.8.1.3.1.2 | Показания к назначению ТТС фентанила |
| 2.8.1.3.1.3 | Правила назначения ТТС фентанила |
| 2.8.1.3.1.4 | Выписывание рецепта на ТТС фентанила |
| 2.8.1.3.1.5 | Применение ТТС фентанила |
| 2.8.1.3.2 | Трансдермальная система бупренорфина. Правила назначения и применения |
| 2.8.1.3.2.1 | Характеристика ТТС бупренорфина |
| 2.8.1.3.2.2 | Показания к назначению ТТС бупренорфина |
| 2.8.1.3.2.3 | Правила назначения ТТС бупренорфина |
| 2.8.1.3.2.4 | Применение ТТС бупренорфина |
| 2.8.1.3.2.5 | Выписывание рецепта на ТТС бупренорфина |
| 2.8.1.4 | Титрование дозы опиоидных анальгетиков |
| 2.8.1.5 | Использование вспомогательных средств лечения ХБС |
| 2.8.1.6 | Сочетанное применение опиоидного анальгетика с неопиоидными анальгетическими, адъювантными и симптоматическими средствами |
| 2.8.2 | Схема лечения ноцицептивного ХБС |
| 2.8.2.1 | Схема лечения ХБС слабой интенсивности |
| 2.8.2.2 | Схема лечения ХБС умеренной интенсивности |
| 2.8.2.3 | Схема лечения ХБС сильной интенсивности |
| 2.8.2.4 | Пролонгированная терапия ХБС |
| 2.8.2.4.1 | Показания и противопоказания |
| 2.8.2.4.2 | Материально-техническое обеспечение метода |
| 2.8.2.5 | Адъювантная терапия ХБС (см. 2.6) |
| 2.8.2.6 | Симптоматическая терапия ХБС (см. 2.6) |
| 2.8.2.7 | Местные анестетики (трансдермальная терапевтическая система с лидокаином, мазь с лидокаином) |
| 2.8.2.8 | Инвазивные методы лечения ХБС. Показания: неэффективность или непереносимость опиоиодной терапии |
| 2.8.2.8.1 | Невральные и нейроаксиальные блокады. Техника, методика, показания, противопоказания, возможные осложнения. Профилактика осложнений |
| 2.8.2.8.2 | Нейролизис. Техника, методика, показания, противопоказания, возможные осложнения. Профилактика осложнений |
| 2.8.2.8.3 | Хирургическое лечение. Показания, противопоказания |
| 2.8.3 | Лечение нейропатического ХБС |
| 2.8.3.1 | Принципы лечения нейропатической боли (далее — НПБ) |
| 2.8.3.2 | Ведущие диагностические критерии НПБ, влияющие на выбор терапии |
| 2.8.3.3 | Средства лечения НПБ |
| 2.8.3.3.1 | Антидепрессанты трициклические (амитриптилин, имипрамин) |
| 2.8.3.3.2 | Антиконвульсанты (прегабалин, габапентин карбамазепин, клоназепам, фенитоин) |
| 2.8.3.3.3 | Местные анестетики для поверхностной анестезии (ТТС, мази) |
| 2.8.3.3.4 | Опиоидный анальгетик |
| 2.8.3.3.5 | Антагонист рецепторов NMDA — кетамин |
| 2.8.3.3.6 | Антагонисты ионов кальция (Са++) — нимодипин, верапамил |
| 2.8.3.3.7 | Агонисты адренергических альфа 2 — рецепторов — клонидин, дексмедетомидин |
| 2.8.3.3.8 | Современная терапия НПБ антиконвульсантами (прегабалин, габапентин) |
| 2.8.3.3.8.1 | Особенности фармакологических характеристик и клинических эффектов прегабалина и габапентина |
| 2.8.3.3.8.2 | Подбор и титрование доз |
| 2.8.3.3.8.3 | Течение терапии |
| 2.8.3.3.8.4 | Возможные побочные эффекты |
| 2.8.3.3.8.5 | Инвазивная терапия. Показания: неэффективность или непереносимость системной терапии |
| 2.9 | Возможные осложнения терапии болевых синдромов, их профилактика и купирование |
| 2.9.1 | Причины возникновения осложнений |
| 2.9.1.1 | Нарушение правил применения анальгетических средств |
| 2.9.1.2 | Превышение рекомендуемых доз анальгетических средств |
| 2.9.1.3 | Недоучет индивидуальных противопоказаний к назначению конкретного анальгетика |
| 2.9.2 | Виды осложнений |
| 2.9.2.1 | При лечении неопиоидными анальгетиками |
| 2.9.2.1.1 | Аллергические и анафилактические реакции. Профилактика и лечение |
| 2.9.2.1.2 | Передозировка средств, используемых при лечении болевых синдромов. Профилактика и лечение |
| 2.9.2.2 | При лечении опиоидными анальгетиками: |
| 2.9.2.2.1 | Депрессия центральной нервной системы (далее — ЦНС) с угнетением дыхания (передозировка). Профилактика, первая помощь |
| 2.9.2.2.2 | Побочные эффекты (седация, тошнота, рвота задержка мочи, запоры, кожный зуд, дискинезия желчных путей) |
| 2.9.2.3 | Толерантность и физическая зависимость. Патогенез, клиника, терапия. Профилактика формирования |
| 2.9.2.4 | Синдром отмены опиоида. Патогенез, клиника, профилактика, интенсивная терапия |
| 2.9.2.5 | Психологическая зависимость от опиоида. Этиология, патогенез, профилактика, клиника, терапия |
| 2.10 | Оценка эффективности терапии болевого синдрома |
| 2.11 | Обезболивание в анестезиологии и реаниматологии |
| 2.11.1 | Принципы адекватной периоперационной (пред-, интра- и послеоперационной) анальгезии |
| 2.11.1.1 | Мультимодальность |
| 2.11.1.2 | Превентивный характер |
| 2.11.1.3 | Непрерывное поддержание мультимодальной анальгезии после окончания операции в течение всего послеоперационного периода |
| 2.11.1.4 | Дифференцированный подход к выбору антиноцицептивных компонентов в зависимости от типа оперативного вмешательства и состояния пациента |
| 2.11.2 | Патогенетически обоснованные средства и способы реализации периоперационной анальгезии |
| 2.11.2.1 | Основные средства защиты периферического звена ноцицепции |
| 2.11.2.1.1 | Глюкокортикоид (дексаметазон) — на этапе премедикации |
| 2.11.2.1.2 | Ингибиторы синтеза простагландинов (НПВС) — после операции |
| 2.11.2.1.3 | Ингибиторы протеаз (апротинин, транексам) — вовремя и после операции |
| 2.11.2.1.4 | Местная инфильтрационная анестезия |
| 2.11.2.2 | Главные средства блокады ноцицепции на центральном (спинальном) уровне |
| 2.11.2.2.1 | Опиоидные анальгетики |
| 2.11.2.2.2 | Нейроаксиальные блокады |
| 2.11.2.2.3 | Средства, препятствующие сенситизации и гипералгезии (кетамин, клонидин, декмедетомидин) — по показаниям вовремя и после операции |
| 2.11.2.2.4 | Дополнительные компоненты мультимодальной анальгезии по показаниям (антиконвульсант габапентин или прегабалин) |
| 2.11.2.3 | Фармакологические средства защиты на уровне высших отделов ЦНС |
| 2.11.2.3.1 | Психотропные средства (транквилизаторы бензодиазепинового ряда) |
| 2.11.3 | Периоперационная мультимодальная анальгезия |
| 2.11.3.1 | Правила и способы поддержания непрерывного обезболивания |
| 2.11.4 | Критерии оптимального результата обезболивания в анестезиологии |
| 2.11.4.1 | Взаимодействие средств периоперационной анальгезии |
| 2.11.5 | Послеоперационное обезболивание |
| 2.11.5.1 | Общие принципы |
| 2.11.5.2 | Обезболивание после малых хирургических вмешательств |
| 2.11.5.2.1 | Неопиоидные анальгетики (НПВП, парацетамол, метамизол -по показаниям) |
| 2.11.5.3 | Обезболивание после больших неполостных и среднего объема внутриполостных операций |
| 2.11.5.3.1 | Мультимодальная системная анальгезия (трамадол + неопиоидные анальгетики — см. 2.11.2.2.1) |
| 2.11.5.3.2 | Регионарная (невральная или нейроаксиальная блокада) + системная анальгезия — неопиоидная и/или опиоидная |
| 2.11.5.3.3 | Обезболивание после больших внутриполостных хирургических вмешательств |
| 2.11.5.3.3.1 | Мультимодальная системная опиоидная и неопиоидная анальгезия |
| 2.11.5.3.3.2 | Мультимодальная системная анальгезия + нейроаксиальная блокада |
| 2.11.5.4 | Периоперационная анальгезия при нейропатических послеоперационных болевых синдромах (постампутационный фантомный, постторакотомический) |
| 2.11.5.4.1 | Антиконвульсант (прегабалин или габапентин) — перед и после операции |
| 2.11.5.4.2 | Глюкокортикоид (дексаметазон) — перед операцией |
| 2.11.5.4.3 | Сильный опиоидный анальгетик (морфин или другие) — после операции |
| 2.11.5.4.4 | НПВП — после операции |
| 2.11.5.4.5 | Ингибитор протеаз (апротинин или транексам) — вовремя и после операции |
| 2.11.5.4.6 | Кетамин микродозы — по показаниям вовремя и после операции |
| 2.11.5.5 | Инвазивная терапия нейропатического ХБС |
| 2.11.5.5.1 | Показания: неэффективность или непереносимость системной лекарственной терапии |
РАЗДЕЛ 3. «БОЛЬ У ДЕТЕЙ. СРЕДСТВА И СПОСОБЫ ЗАЩИТЫ»
Цель: по окончанию изучения раздела 3. «Боль у детей, средства и способы защиты» обучающийся должен знать:
1. Боль у детей. Средства и способы защиты.
3. Особенности болевого синдрома у детей.
4. Дифференциальные характеристики ноцицептивной и нейропатической боли у детей.
Содержание раздела 3. «Боль у детей, средства и способы защиты»:
| Код | Наименование тем, элементов и подэлементов |
|---|---|
| 3.1 | Физиология боли у детей |
| 3.1.1 | Рецепция боли |
| 3.1.2 | Проведение ноцицептивных импульсов |
| 3.1.3 | Восприятие боли |
| 3.1.4 | Нейрореакция на боль |
| 3.1.5 | Функциональные реакции на боль |
| 3.1.6 | Гуморальные реакции на боль |
| 3.1.7 | Эмоциональная реакция на боль |
| 3.2 | Классификация боли у детей по: |
| 3.2.1 | патофизиологическим механизмам |
| 3.2.2 | длительности |
| 3.2.3 | этиологии |
| 3.2.4 | анатомической локализации |
| 3.3 | Виды боли |
| 3.3.1 | Острая боль |
| 3.3.2 | Хроническая (персистирующая) боль |
| 3.3.3 | Эпизодическая или рецидивирующая боль |
| 3.3.4 | Прорывная боль |
| 3.3.5 | Спровоцированная боль |
| 3.3.6 | Боль, возникающая по окончании действия препарата |
| 3.4 | Типы боли |
| 3.4.1 | Ноцицептивная боль |
| 3.4.2 | Нейропатическая боль |
| 3.4.3 | Смешанная боль |
| 3.5 | Причины боли |
| 3.5.1 | Причины острой боли |
| 3.5.2 | Причины хронической (персистирующей) боли |
| 3.5.2.1 | Боль, вызванная злокачественным процессом |
| 3.5.2.2 | Боль, вызванная другими заболеваниями (незлокачественная боль) |
| 3.5.2.3 | Причины боли, ассоциированной со специфическими заболеваниями |
| 3.5.2.3.1 | Боль, ассоциированная с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (далее — ВИЧ) -инфекцией, синдромом приобретенного иммунного дефицита (далее — СПИДом) |
| 3.5.2.3.2 | Боль, ассоциированная с онкологическим заболеванием |
| 3.5.2.3.3 | Боль, ассоциированная с серповидноклеточной болезнью |
| 3.6 | Особенности болевого синдрома у детей |
| 3.6.1 | Проявления боли у детей. Факторы, влияющие на проявления боли |
| 3.6.1.1 | Поведенческие индикаторы острой боли |
| 3.6.1.2 | Поведенческие индикаторы хронической боли |
| 3.6.1.3 | Другие индикаторы острой и хронической боли у детей |
| 3.6.2 | Проявления боли у детей с тяжелой недостаточностью питания |
| 3.7 | Дифференциальные характеристики ноцицептивной и нейропатической боли у детей |
| 3.7.1 | Тип боли |
| 3.7.2 | Происхождение раздражителя |
| 3.7.3 | Локализация |
| 3.7.4 | Характер боли |
| 3.7.5 | Распространение и иррадиация боли |
| 3.7.6 | Сенсорная дисфункция |
| 3.8 | Оценка болевого синдрома у детей |
| 3.8.1 | Условия правильной оценки боли |
| 3.8.2 | Основные вопросы, которые должен задать медицинский работник при клиническом обследовании |
| 3.8.3 | Компоненты оценки боли |
| 3.8.3.1 | Анамнез боли |
| 3.8.3.2 | Физикальное обследование |
| 3.8.3.3 | Диагностика причины боли |
| 3.8.3.4 | Влияние персистирующей боли на различные аспекты жизни ребенка (сон, эмоциональное состояние, отношения с окружающими, развитие и физические функции) |
| 3.8.3.5 | Выявление факторов, провоцирующих, усиливающих или облегчающих боль |
| 3.8.3.6 | Установление (при наличии) эффективности каждого из предшествующих методов обезболивания |
| 3.8.3.7 | Оценка уровня когнитивного развития ребенка |
| 3.9 | Методы оценки и объективизации боли |
| 3.9.1 | Шкалы интенсивности боли |
| 3.9.1.1 | Инструменты для самостоятельного (в амбулаторных условиях) измерения интенсивности боли |
| 3.9.1.1.1 | Лицевая шкала боли, модифицированная (Faces Pain Scale-Revised, далее — FPS-R) |
| 3.9.1.1.2 | Методика с фишками для покера |
| 3.9.1.1.3 | Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) |
| 3.9.1.1.4 | (а) Фотографическая шкала «Oucher» |
| 3.9.1.1.5 | (b) Числовая рейтинговая шкала 0-10 |
| 3.9.2 | Критерии выбора методики измерения боли в клинических условиях |
| 3.9.3 | Трудности в оценке хронической (персистирующей) боли у детей |
| 3.10 | Лечение боли у детей |
| 3.10.1 | Методы устранения боли |
| 3.10.1.1 | Предупреждение возникновения ноцицептивных импульсов |
| 3.10.1.1.1 | Аппликационная анестезия |
| 3.10.1.1.2 | Блокада проведения ноцицептивных импульсов |
| 3.10.1.1.2.1 | Местная (локальная) инфильтрационная анестезия |
| 3.10.1.1.2.2 | Местная (локальная) инстилляционная анестезия |
| 3.10.1.1.2.3 | Проводниковая анестезия |
| 3.10.1.1.2.4 | Регионарная анестезия |
| 3.10.1.2 | Блокада реакции ЦНС на ноцицептивные импульсы |
| 3.10.1.2.1 | Применение медикаментов, действующих на восприятие ноцицептивных импульсов (аналгетиков) |
| 3.10.1.2.2 | Пероральное введение медикаментов |
| 3.10.1.2.3 | Парентеральное введение медикаментов |
| 3.10.2 | Медикаменты для устранения боли |
| 3.10.2.1 | Местные анестетики |
| 3.10.2.1.1 | Химические свойства местных анестетиков |
| 3.10.2.1.2 | Фармакодинамика местных анестетиков |
| 3.10.2.1.3 | Фармакокинетика местных анестетиков |
| 3.10.2.1.4 | Побочные эффекты местных анестетиков, предупреждение, коррекция |
| 3.10.3 | Центральные анальгетики |
| 3.10.3.1 | Опиаты |
| 3.10.3.1.1 | Фармакодинамика опиатов |
| 3.10.3.1.2 | Фармакокинетика опиатов |
| 3.10.3.1.3 | Побочные эффекты опиатов, предупреждение, устранение |
| 3.10.3.2 | Нестероидные противовоспалительные средства, пиразолоны, анилиды и другие |
| 3.10.3.2.1 | Фармакодинамика НПВС |
| 3.10.3.2.2 | Фармакокинетика НПВС |
| 3.10.3.2.3 | Побочные эффекты НПВС, предупреждение, устранение |
| 3.10.4 | Комплексное (мультимодальное) обезболивание |
| 3.10.5 | Дополнительные методы лечения боли в специальных условиях у детей (детская онкология, онгогематология, хроническая нейропатическая боль) |
| 3.10.5.1 | Физико-инструментальные методы лечения боли |
| 3.10.5.2 | Хирургические (радикальные) методы устранения боли |
| 3.11 | Стратегии медикаментозного лечения |
| 3.12 | Принципы медикаментозного лечения боли. Принципы, названные ВОЗ (1986 г., 2012 г.) |
| 3.12.1 | Применение двухступенчатой стратегии («лестница обезболивания») |
| 3.12.2 | Введение препарата через определенные интервалы времени («по часам») |
| 3.12.3 | Применение оптимального пути введения («через рот») |
| 3.12.4 | Адаптация лечения к индивидуальным потребностям ребенка |
| 3.13 | Лечение острой боли (периоперационная анальгезия) |
| 3.13.1 | Превентивная периоперационная анальгезия до, вовремя и после оперативного вмешательства |
| 3.13.1.1 | Применение седативной премедикации |
| 3.13.1.1.1 | Транквилизатор бензодиазепинового ряда мидозалам (в дозе 0,4 мг/кг перорально за 20 минут) до оперативного вмешательства |
| 3.13.1.2 | Профилактика послеоперационной боли |
| 3.13.1.2.1 | Соответствующая зоне оперативного вмешательства регионарная блокада местным анестетиком лидокаином 1% в дозе 3 мг/кг вовремя и после оперативного вмешательства (другие регионарные методики обезболивания) |
| 3.13.1.3 | Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты (у детей старше 3-х лет — обязательна) |
| 3.13.1.3.1 | Препарат выбора — ондансетрон в дозе 0,1 мг/кг внутримышечно |
| 3.13.1.4 | Периоперационное обезболивание (по показаниям) |
| 3.13.1.4.1 | В условиях амбулаторной хирургии — сочетание трамадола в дозе 2 мг/кг и баралгина 10 мг/кг внутримышечно |
| 3.14 | Клинические рекомендации ВОЗ (2012 г.), Ассоциации детской паллиативной медицины (2013 г.) по лечению хронической (персистирующей) боли у детей |
| 3.14.1 | Двухступенчатый алгоритм лечения боли |
| 3.14.1.1 | Первая ступень: слабая боль |
| 3.14.1.1.1 | Ненаркотические анальгетики +/адъювантные средства |
| 3.14.1.1.1.1 | Парацетамол и ибупрофен — препараты выбора на первой ступени обезболивания |
| 3.14.1.1.1.2 | Максимальные суточные дозы, противопоказания, побочные эффекты |
| 3.14.1.2 | Вторая ступень: умеренная и сильная боль |
| 3.14.1.2.1 | Сильные наркотические анальгетики + ненаркотические анальгетики +/ адъювантные средства |
| 3.14.1.2.2 | Морфин — препарат выбора на второй ступени обезболивания |
| 3.14.1.2.2.1 | Лекарственные формы морфина, включенные в примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств для детей (2010 г.) |
| 3.14.1.2.2.2 | Лекарственные формы морфина для приема внутрь с немедленным и пролонгированным высвобождением |
| 3.14.1.2.2.3 | Клинические рекомендации по использованию морфина при обезболивании у детей (стартовые дозы, подбор необходимой суточной дозы обезболивания в зависимости от лекарственной формы, альтернативные пути введения) |
| 3.15 | Другие наркотические анальгетики (фентанил) |
| 3.16 | Взаимодействие различных лекарственных средств с опиатами |
| 3.17 | Смена наркотических анальгетиков (переход от одного наркотического анальгетика к другому в связи с недостаточным обезболиванием или дозолимитирующими побочными эффектами) |
| 3.17.1 | Правила, порядок, рекомендованные схемы |
| 3.18 | Адъювантные анальгетики |
| 3.19 | Препараты, исключенные ВОЗ из перечня рекомендованных для обезболивания у детей с соматической патологией |
| 3.20 | Подходы к обезболиванию у детей при различных видах боли |
| 3.20.1 | Нейропатическая боль |
| 3.20.1.1 | Алгоритм ведения: наркотический анальгетик + кортикостероид или наркотический анальгетик + НПВП |
| 3.20.1.1.1 | При неэффективности + трициклический антидепрессант или/и противосудорожный препарат |
| 3.20.1.1.2 | При неэффективности + кетамин или местный анестетик системно |
| 3.20.2 | Прорывная боль |
| 3.20.2.1 | Морфин короткого (быстрого) действия — в дозе 50-100% от той разовой дозы, которая принимается в данный момент, не ранее, чем через 15-30 минут от предыдущего приема препарата |
| 3.20.3 | Боль, связанная с проведением медицинских манипуляций |
| 3.20.3.1 | Аппликация местных анестетиков (крем, пластырь) за 1 час до процедуры (при постановке периферического катетера) |
| 3.20.3.2 | Местная анестезия (при постановке дренажа грудной клетки, наложении швов и другого) |
| 3.20.3.3 | Анальгетики через рот (морфин за 1 час до процедуры или кетамин 10 мг/кг за 30-60 минут до процедуры), бензодиазепины в комбинации с анальгетиками (при выраженном беспокойстве ребенка) |
| 3.20.4 | Боли в костях, висцеральные боли при онкологических заболеваниях |
| 3.20.4.1 | Боль в костях: НПВП, кортикостероиды, наркотические анальгетики, облучение, адъюванты, бисфосфонаты в дозах, соответствующих возрасту ребенка |
| 3.20.4.2 | Нейропатическая боль: наркотические анальгетики, адъюванты, блокада регионального нерва в соответствии с возрастом ребенка |
| 3.20.4.3 | Висцеральная боль: наркотические и ненаркотические анальгетики, адъюванты в соответствии с возрастом ребенка |
| 3.20.5 | Боли у детей с ВИЧ |
| 3.20.5.1 | Постгерпетическая невралгия: ацикловир, НПВП и/или наркотические анальгетики в комбинации с адъювантами |
| 3.20.5.2 | Мышечный спазм: анальгетики, НПВП, баклофен или адъюванты (см. 3.20.7.1 - 3.20.7.7) |
| 3.20.6 | Боль в терминальной стадии болезни |
| 3.20.6.1 | При прогрессировании нарушения сознания — альтернативные пути обезболивания (трансбуккальный, ректальный, внутривенный, через назогастральный зонд, трансдермальные пластыри и подкожно) |
| 3.20.6.2 | Портативные шприцевые насосы для введения анальгетиков вместе с седативными и противорвотными подкожно; фентаниловый пластырь |
| 3.20.7 | Мышечный спазм |
| 3.20.7.1 | Баклофен через рот в стартовой дозе 300 мкг/кг в сутки на 4 приема (увеличение дозы, пересмотр лечения при неэффективности обезболивания) |
| 3.20.7.2 | Мидазолам через рот, буккально, интраназально, ректально детям в возрасте от 1 месяца до 18 лет — 200-500 мкг/кг (максимум 10 мг) разовая доза; для внутривенного и подкожного введения 100 мкг/кг разовая доза |
| 3.20.7.3 | Диазепам через рот, буккально, ректально стартовая доза соответственно возрасту ребенка |
| 3.20.7.4 | Ибупрофен через рот |
| 3.20.7.5 | Дантролен через рот в дозе, соответствующей возрасту ребенка |
| 3.20.7.6 | Тизанидин детям в возрасте старше 12 лет |
| 3.20.7.7 | Хлоралгидрат для приема через рот или ректально |
| 3.20.8 | Неконтролируемая или слабо поддающаяся лечению боль. Алгоритм паллиативного лечения |
| 3.20.8.1 | Наркотический аналгетик |
| 3.20.8.2 | Систематический прием анальгетиков на фоне достигнутого обезболивания |
| 3.20.9 | Неконтролируемая или слабо поддающаяся лечению нейропатическая боль: морфин, + дексаметазон, лучевая терапия. При неэффективности — кетамин под язык или постоянная подкожная инфузия, регионарная блокада нерва, интратекальная и эпидуральная анальгезия (морфина сульфат или морфина гидрохлорид) — в стационаре |
| 3.21 | Привыкание к наркотическим анальгетикам, синдром отмены |
| 3.21.1 | Риски формирования. Профилактика |
| 3.22 | Передозировка наркотических анальгетиков |
| 3.22.1 | Причины. Клиника. Неотложная помощь |
ОРГАНИЗАЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ РЕАЛИЗАЦИИ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ УЧЕБНОГО МОДУЛЯ «ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ»
Подготовка врачей в области терапии болевых синдромов сочетает в себе аудиторные (лекции, семинары, практические занятия) и внеаудиторные формы, позволяющие объединить теоретическое и практическое обучение, а также соединить обучение с профессиональными видами деятельности врача.
Лекция выступает как форма теоретического изучения учебного материала с применением преимущественно словесных методов обучения и средств изобразительной наглядности (взаимосвязанная система схем, таблиц, рисунков, фотографий и т.д.). В освоении раздела 2 «Болевые синдромы и их терапия» доля лекций должна составлять примерно 1/3 аудиторного учебного времени. Для повышения рефлексии учебного процесса рекомендуется по ходу лекции всем обучающимся давать индивидуальные задания для самоконтроля. Такими заданиями могут быть, например, заполнение «немой» схемы; таблицы, краткое обобщение по прослушанной части лекции и т.д.
Семинары — форма обучения, выполняющая функцию по обобщению и систематизации знаний, развитию умений анализировать, сопоставлять, устанавливать причинно-следственные связи. В освоении раздела 2 «Болевые синдромы и их терапия» доля семинарских занятий должна составлять 2/3 аудиторного учебного времени. Эффективным методом обобщения и систематизации знаний врачей на семинарских занятиях по формированию умений по объяснению взаимосвязи между анатомическими структурами, их физиологическими проявлениями и потенциальными мишенями для лечебного воздействия, является решение ситуационных задач, а также интерактивные методы обучения: коллективное обсуждение проблемы, деловые игры клинического типа и др.
К внеаудиторным формам обучения относятся самоподготовка обучающихся, консультации, выполнение практических занятий. При освоении раздела 2 «Болевые синдромы и их терапия» самоподготовка выполняет важные дидактические задачи, направленные на развитие самостоятельного критического мышления врачей, ответственности и потребности в самообразовании, способности к самооценке. Трудоемкость внеаудиторной работы врачей должна составлять от 2-х до 3-х часов день. При этом необходимо обеспечить обучающегося необходимыми учебными пособиями, наглядным материалом, содержанием лекции заданиями для самостоятельной работы по содержанию учебного модуля 2 «Болевые синдромы и их терапия».
ПРИМЕРЫ ЗАДАНИЙ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
«Анатомические и физиологические основы боли»
1. Известно, что A\delta - , С- и A\beta - ноцицепторы отличаются друг от друга реакциями на разные раздражители, что обуславливает специфичность их ответа.
Если действие стимула кратковременно, то острая боль, возникающая в ответ на повреждающий стимул, не имеет последствий при прекращении действия раздражителя и не является серьезной клинической проблемой. Вместе с тем, если действие стимула длительное и повреждение обширно (например, при хирургическом вмешательстве), то клинически это проявляется повышением интенсивности боли в целом и появлением острой боли в ответ даже на тепло или легкое прикосновение к ране.
Какие действия врача следует рассматривать как важное условие защиты организма пациента от тяжелых последствий длительного и обширного воздействия раздражителя?
а) охарактеризуйте физиологическое назначение классов A\delta , С и A\beta ноцицепторов;
б) сделайте вывод о механизме усиления боли и появления «необычной» реакции в ответ на тактильное раздражение слабой интенсивности.
2. Для клиники имеет огромное значение тот факт, что в большинстве случаев боль сопровождается тяжелыми и многообразными нарушениями местного и общего гомеостаза (в т.ч. местного метаболизма, эндокринных, сосудистых, трофических и др. функций), эмоциональными, аффективными и поведенческими реакциями.
Объясните, почему возникают такие расстройства?
а) дайте характеристики повреждающих стимулов и их связи с характером боли;
б) вспомните различия между классами ноцицепторов в реакции на разные виды раздражителей;
в) вспомните степень участия и особенности восприятия и обработки ноцицептивной информации серым веществом задних рогов спинного мозга;
г) опишите особенности проекции ноцицептивной импульсации по восходящим путям к структурам головного мозга;
д) укажите анатомические связи разных зон коры в реализации и модуляции компонентов боли.
ПРИМЕРЫ ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Примеры контрольно-оценочных заданий:
Инструкция: выберите правильный ответ по схеме:
А) если правильные ответы 1, 2, 3;
Б) если правильные ответы 2, 3, 4;
В) если правильные ответы 3, 4, 5;
Г) если правильные ответы 2, 3, 5.
Основными принципами лечения разных видов острой боли являются:
1. целесообразность монотерапии наркотическими анальгетиками;
2. адекватность средства терапии интенсивности боли и безопасность для пациента;
3. лечение острой боли должно быть этиопатогенетическим;
4. соответствие доз наркотических средств установленным нормам;
5. продолжительность назначения наркотических средств определяется врачом индивидуально для каждого пациента.
При остром болевом синдроме малой интенсивности в послеоперационном периоде целесообразно:
1. использовать неопиоидные анальгетики в средних или высших терапевтических дозах;
2. при недостаточном обезболивании сочетать неопиоидный анальгетик с безопасным опиоидом трамадолом (трамалом) в любой подходящей лекарственной форме;
3. использовать комбинированный анальгетик залдиар;
4. использовать опиоид трамадол в суточной дозе не менее 600 мг;
5. использовать клонидин в высшей терапевтической дозе.
При остром болевом синдроме умеренной интенсивности для обезболивания в послеоперационном периоде следует применять:
5. просидол в защечных таблетках.
Правила послеоперационного обезболивания при остром болевом синдроме умеренной интенсивности предусматривают:
1. использование одного из опиоидов средней потенции в сочетании с неопиоидным анальгетиком;
2. длительность применения промедола и просидола не более 3-5 суток;
3. после отмены промедола и просидола, в зависимости от индивидуальной выраженности болевого синдрома, сохранение терапии только неопиоидным анальгетиком или сочетания его с трамадолом;
4. преимущественное использование регионарной или проводниковой анестезии;
5. лимитирование терапии трамадолом.
При остром болевом синдроме сильной интенсивности для обезболивания в послеоперационном периоде в качестве основных мер применяют:
1. регионарные блокады зоны болевой импульсации;
2. промедол, морфин или просидол в сочетании с неопиоидным анальгетиком;
4. буторфанол или налбуфин в сочетании с неопиоидным анальгетиком;
При хирургическом лечении или при сильном остром болевом синдроме другого генеза у пациента, имеющего зависимость от наркотических средств:
1. наркотический анальгетик должен быть назначен в достаточных дозах;
2. наркотический анальгетик назначается на весь период, необходимый для устранения острого болевого синдрома и предотвращения синдрома отмены;
3. целесообразно сочетание наркотического анальгетика с клофелином;
4. допускается ограничение дозы и одномоментное прекращение введения наркотического анальгетика;
5. тактика терапии наркотиками может определяться без участия нарколога.
К основным характеристикам фентанила трансдермального (дюрогезик) относятся:
1. начальная доза дюрогезика назначается без учета предшествующей терапии, ставшей неэффективной;
2. анальгетический эффект дюрогезика мощнее и длительнее, чем оральных форм морфина продленного действия;
3. длительность аналгезии при аппликации на кожу пластыря с фентанилом составляет 72 часа;
4. действие фентанила трансдермального начинает проявляться через 10-12 часов;
5. титрование окончательной анальгетической дозы чаще всего занимает 2-3 дня.
К преимуществам просидола в защечных таблетках 20 мг относятся:
1. продолжительность анальгетического эффекта в среднем 4 часа;
2. продолжительность успешной терапии до нескольких месяцев;
3. использование при «прорывах боли»;
4. колебание суточной дозы от 60 до 240 мг;
5. титрование анальгетической дозы в течение нескольких дней.
При терапии хронического болевого синдрома следует придерживаться следующих правил:
1. вопрос о назначении опиоидной терапии или выборе другой тактики лечения должен решаться путем консилиума специалистов;
2. применение опиоидов начинается со 2-й ступени (умеренная боль);
3. наркотики чаще всего назначаются в сочетании с ненаркотическими анальгетиками, адъювантными и симптоматическими средствами;
4. препаратами «выбора» являются опиоиды класса агонистов-антагонистов;
5. лечение опиоидами 3-й ступени по продолжительности и дозам проводится согласно установленным нормам.
Фармакотерапия нейропатической боли прежде всего должна быть направлена на:
1. ликвидацию нарушений чувствительности;
2. устранение симпатических и вазомоторных расстройств;
3. снижение периферической и центральной сенситизации и проведения импульсов;
4. уменьшение эктопической нейрональной активности;
5. усиление центрального торможения.
Инструкция: выберите один, наиболее правильный ответ:
Наиболее эффективная базисная неопиоидная анальгезия острой боли может быть достигнута при сочетанном использовании одного из НПВП и:
Из-за опасности нарушения функции почек недопустимо одновременное применение для послеоперационной аналгезии НПВП и:
Эффективными ингибиторами простагландино-кининогенеза на уровне периферического очага боли являются:
Наиболее значимой особенностью нейропатической боли является:
A. перевозбуждение нервных структур при дефиците контролирующих тормозных механизмов;
B. сочетание с вегетативными симптомами;
Г. присоединение психологических нарушений; Д. неэффективность анальгетических средств.
ПРИМЕРЫ ЗАДАНИЙ ДЛЯ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
1. Опишите основные этапы формирования боли в периферическом звене ноцицептивной системы. Укажите классы ноцицепторов и особенности их функционирования. Приведите примеры.
2. Раскройте значение сенсорной инервации внутренних органов. Укажите какими классами рецепторов она представлена и какими функциями они обладают. Обоснуйте значение этих знаний для клинической практики.
3. Дайте определение понятиям «первичная сенситизация», «вторичная гипералгезия», «центральная сенситизация/гипералгезия». Укажите механизмы формирования и значение этих феноменов для клинической практики.
НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ
1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Федеральный закон от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».
3. Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств».
4. Постановление Правительства Российской Федерации от 18.06.1999 № 647 «О порядке дальнейшего использования или уничтожения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, или их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, а также инструментов и оборудования, которые были конфискованы или изъяты из незаконного оборота либо дальнейшее использование которых признано нецелесообразным».
6. Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации».
7. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 12.11.1997 № 330 «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ».
8. Приказ Минздрава России от 12.11.1997 № 330 в редакции от 16.05.2003 № 205 «Расчетные нормативы потребности в наркотических средствах и психотропных веществах на одну койку в год для онкологического отделения (палаты) паллиативной помощи лечебно-профилактического учреждения и хосписа».
9. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.03.2003 № 127 «Об утверждении инструкции по уничтожению наркотических средств и психотропных веществ, входящих в списки II и III перечня наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным».
10. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 14.12.2005 № 785 «О порядке отпуска лекарственных средств».
11. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 13.05.2005 № 330 «О перечне должностей медицинских и фармацевтических работников, а также организаций и учреждений, которым предоставлено право отпуска наркотических средств и психотропных веществ физическим лицам».
12. Письмо Минздравсоцразвития России от 20.12.2006 № 6811-ВС «О разъяснении положений Постановления Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 № 644 „О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров“.»
13. Постановление Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 № 644 «О порядке представления сведений о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ» (вместе с «Правилами представления юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», «Правилами ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ»).
14. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 18.09.2006 № 665 «Об утверждении Перечня лекарственных препаратов, в том числе перечня лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг».
15. Письмо «Минздравсоцразвития Российской Федерации от 19.02.2007 № 1176-ВС „О порядке представления юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ“.»
16. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 12.02.2007 № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания».
17. Постановление Правительства Российской Федерации от 12.06.2008 № 449 «О порядке перевозки наркотических средств и психотропных веществ на территории Российской Федерации, а также оформления необходимых для этого документов».
18. Постановление Правительства Российской Федерации от 31.12.2009 № 1148 «О порядке хранения наркотических средств и психотропных веществ».
19. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 15.09.2010 № 805н в редакции от 26.04.2011 «Об утверждении минимального ассортимента лекарственных препаратов для медицинского применения, необходимых для оказания медицинской помощи».
20. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.08.2010 № 706н «Об утверждении Правил хранения лекарственных средств».
21. Постановление Правительства Российской Федерации от 29.07.2010 № 578 «О внесении изменений в некоторые акты правительства Российской Федерации в связи с совершенствованием контроля за оборотом наркотических средств».
22. Постановление Правительства Российской Федерации от 26.07.2010 № 558 «О порядке распределения, отпуска и реализации наркотических средств и психотропных веществ, а также отпуска и реализации их прекурсоров (вместе с „Правилами распределения, отпуска и реализации наркотических средств и психотропных веществ, а также отпуска и реализации их прекурсоров“)».
23. Постановление Правительства Российской Федерации от 09.06.2010 № 419 «О предоставлении сведений о деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств, и регистрации операций, связанных с их оборотом».
24. Постановление Правительства Российской Федерации от 03.09.2010 № 674 «Об утверждении Правил уничтожения недоброкачественных лекарственных средств, фальсифицированных лекарственных средств и контрафактных лекарственных средств».
25. Приказ Минздравсоцразвития России от 16.03.2010 № 157н «Об утверждении предельно допустимого количества наркотического средства, психотропного вещества и их прекурсора, содержащегося в препаратах».
26. Постановление Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений» (вместе с «Положением о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений»).
27. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 07.12.2011 № 2199-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год».
28. Постановление Правительства РФ от 20.07.2011 № 599 «О мерах контроля в отношении препаратов, которые содержат малые количества наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, включенных в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации».
29. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 16.05.2011 № 397н «Об утверждении специальных требований к условиям хранения наркотических средств и психотропных веществ, зарегистрированных в установленном порядке в Российской Федерации в качестве лекарственных средств, предназначенных для медицинского применения, в аптечных, лечебно-профилактических учреждениях, научно-исследовательских, учебных организациях и организациях оптовой торговли лекарственными средствами».
30. Письмо Минздравсоцразвития России от 08.02.2011 № 25-1/10/2-1208 «О хранении лекарственных средств».
31. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».
32. Постановление Правительства Российской Федерации от 01.10.2012 № 1002 «Об утверждении значительного, крупного и особо крупного размеров наркотических средств и психотропных веществ, а также значительного, крупного и особо крупного размеров для растений, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, для целей статей 228, 228.1, 229 и 229.1 Уголовного кодекса Российской Федерации».
33. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю „онкология“.»
34. Приказ МВД России № 855, ФСКН России № 370 от 11.09.2012 «Об утверждении Требований к оснащению инженерно-техническими средствами охраны объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности».
35. Приказ Минздрава России от 01.08.2012 № 54н «Об утверждении формы бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления».
36. Приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 562н «Об утверждении Порядка отпуска физическим лицам лекарственных препаратов для медицинского применения, содержащих кроме малых количеств наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров другие фармакологические активные вещества».
37. Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1343н «Об утверждении порядка оказания паллиативной помощи взрослому населению».
38. Приказ ФСКН России от 16.12.2013 № 548 «Об утверждении Регламента Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков».
39. Федеральный закон Российской Федерации от 07.06.2013 № 120-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам профилактики незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ».
40. Постановление Правительства Российской Федерации от 13.06.2013 № 496 «О совершенствовании контроля за оборотом наркотических средств».
41. Постановление Правительства Российской Федерации от 26.04.2012 № 403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента».
42. Постановление Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».
43. Письмо Минздрава России от 17.10.2013 № 25-4/10/2-7719 «О назначении и выписывании лекарственных препаратов».
44. Приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций».
45. Приказ Минздрава России от 17.06.2013 № 378н «Об утверждении правил регистрации операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, в специальных журналах учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения, и правил ведения и хранения специальных журналов учета операций, связанных с обращением лекарственных средств для медицинского применения».
46. Письмо Минздравсоцразвития России от 28.05.2013 № 25-4/10/2-3714 «Об изменении требований к обороту некоторых сильнодействующих веществ».
47. Постановление Правительства Российской Федерации от 15.04.2013 № 342 «О внесении изменений в некоторые акты правительства российской федерации по вопросам обращения лекарственных средств для медицинского применения».
48. Письмо Минздрава России от 21.03.2013 № 25-4/10/2-1971 «Об изменении требований к обороту некоторых сильнодействующих веществ».
49. Приказ Минздрава России от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».
50. Приказ Минздрава России от 20.01.2014 30н «Об утверждении порядка включения лекарственных средств для медицинского применения в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету».
51. Письмо Минздрава России от 13.01.2014 № 25-4/10/2-79 «О требованиях к обороту кодеинсодержащих препаратов и лекарственных средств, содержащих малые количества фенобарбитала».
52. Письмо Минздрава России от 27.02.2014 № 25-4/10/2-1277 «О совершенствовании оказания обезболивающей терапии».
53. Письмо Минздрава России от 26.08.2014 № 16-2/10/2-6455 «Об учебном модуле по теме „Терапия острой и хронической боли“.»
54. Письмо Минздрава России от 20.10.2014 № 16-2/10/2-7931 «Органам государственной власти субъектов Российской Федерации о включении учебного модуля по теме „Терапия острой и хронической боли в образовательные программы“.»
55. Письмо Минздрава России от 26.08.2014 № 16-2/10/2-6455 «Об учебном модуле по теме „Паллиативная помощь в педиатрической практике“.»
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основная литература
1. Боль: Руководство для врачей и студентов / Под ред. Н. Н. Яхно. — М.: МЕДпресс, 2009. — 302 с.
2. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. — М.: Боргес, 2007. — С. 56-57.
3. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Апротинин: безопасность применения в хирургической практике // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — № 2. — С. 69-71.
4. Еременко А.А., Урбанов А.В., Аветисян Н.И. Применение трансдермальной терапевтической системы бупренорфина «Транстек» для обезболивания в ранние сроки после кардиохирургических операций // Анестезиология и реаниматология. — 2006. — № 5. — С. 40-44.
5. Исаков А.В., Тимощенко О.В., Антонов В.И. Амбулаторная анестезия в хирургической практике у детей // Анестезиология и реаниматология. — 2011. — № 1. — С. 29-32.
6. Исаков А.В., Степаненко С.М., Тимощенко О.В. Проблема послеоперационной тошноты и рвоты в амбулаторной хирургии у детей раннего возраста// Анестезиология и реаниматология. — 2012. — № 1. — С. 51-53.
7. Исакова М.Е. Адекватная терапия хронической боли фентанилом у онкологических больных // Сопроводительная терапия в онкологии. — 2007. — № 1-2. — С. 71-73.
8. Исакова М.Е. Новый перспективный анальгетик центрального действия «Залдиар» в онкологии // Рус. мед. журнал. — 2004. — Т. 12. — № 19. — С. 27-30.
9. Калви Т.Н., Уильяме Н.Е. Фармакология для анестезиологов. — М.: Бином, 2007. — С. 81-87.
10. Кубынин А.Н., Пчелинцев М.В., Звартау Э.Э. Опиоидные анальгетики: пути совершенствования терапии болевых синдромов // Русский медицинский журнал. — 2007. — Т. 15. — № 5. — С. 417-423.
11. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. — М.: Медицина, 2004. — 140 с.
12. Кукушкин М.Л., Табеева Т.Р., Подчуфарова Е.В. Болевой синдром: патофизиология, клиника, лечение / Под ред. Н. Н. Яхно. — М.: ИМАпресс, 2011. — 72 с.
13. Невропатическая боль: Клинические наблюдения / Под ред. Н. Н. Яхно, В. В. Алексеева, Е. В. Подчуфаровой, М. Л. Кукушкина. — М., 2009. — 263 с.
14. Никода В.В., Осипова Н.А. Неопиоидные анальгетики // Анестезиология: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С. 371-383.
15. Новиков Г.А., Осипова Н.А., Вайсман М.А., Рудой С.В., Прохоров Б.М. Пролонгированное обезболивание при распространенных формах злокачественных новообразований: Пособие для врачей. — М.:МНИОИ им. П. А. Герцена, 2004. — 29 с.
16. Овечкин A.M., Федоровский Н.М., Романова Т.Л. Мультимодальная аналгезия в послеоперационном периоде: стандарты и протоколы // Вестник интенсивной терапии. — 2006. — № 5. — С. 66-69.
17. Овечкин A.M., Горобец Е.С Обзор материалов XXVII ежегодного конгресса Европейского общества регионарной анестезии и лечения боли (ESRA) // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2008. — Т. 2. — № 4. — С. 64-70.
18. Овечкин A.M. Нестероидные противовоспалительные препараты в анестезиологии и хирургии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2009. — Т. 3. — № 2. — С. 5-14.
19. Овечкин A.M., Ефременко И.В. Габапентин: есть ли место антиконвульсантам в схеме лечения острой послеоперационной боли? // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2010. — Т. 4. — № 2. — С. 5-12.
20. Осипова Н.А. Проблема доступности опиоидных анальгетиков для пациентов России // Боль. — 2006. — Т. 1. — № 10. — С. 28-30.
21. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р. Нейропатическая боль в онкологии. — М., — 2006. — 22 с.
22. Осипова Н.А., Петрова В.В., Митрофанов СВ. и др. Системная и регионарная антиноцицептивная защита пациентов в хирургии. Проблема выбора // Анестезиология и реаниматология. — 2006. — № 4. — С. 12-16.
23. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р. Просидол — уникальный отечественный опиоидный анальгетик в универсальной неинвазивной лекарственной форме // Новые лекарственный препараты. — 2006. — Вып. 7. — С. 7-15.
24. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р. Барьеры для опиоидной терапии в практике врача // Боль. — 2007. — Т. 1. — № 14. — С. 40-43.
25. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р. Правила назначения и применения трансдермальной терапевтической системы фентанила Дюрогезик у онкологических больных: Пособие для врачей. — М.:ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий», 2008. — 36 с.
26. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли: Клинические рекомендации. — 2011. — 71 с.
27. Осипова Н.А., Хороненко В.Э. Внутривенные анестетики и гипнотики // Анестезиология: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С. 329-350.
28. Осипова Н.А., Петрова В.В. Боль в хирургии. Средства и способы защиты. — М.: МИА, 2013. — 459 с.
29. Палехов А.В., Абузарова Г.Р., Осипова Н.А. Проблема организации адекватной опиоидной терапии болевых синдромов // Боль. — 2009. — Т. 22. — № 1. — С. 26-29.
30. Протоколы послеоперационного обезболивания: Методические рекомендации / Под ред. Э. В. Недашковского, Э. Э. Антипина, Д. Н. Уварова // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2011. — Т. 5. — № 1. — С. 35-44.
31. Рекомендации ВОЗ по медикаментозному лечению персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями. — М.: Практическая медицина. — 2014. — 194 с.
32. Савва Н.Н., Падалкин В.П., Кумирова Э.В., Николаева Н.М. Фармакотерапия персистирующей боли у детей и подростков и ее нормативно-правовое регулирование в паллиативной помощи: Методические рекомендации. — М.: Р.Валент. 2014. — 96 с.
33. Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Козлов С.П. Психоэмоциональный комфорт — специальный компонент анестезии? // Анестезиология и реаниматология. — 2008. — № 5. — С. 88-91.
34. Смит И., Уайт П. Тотальная внутривенная анестезия / Пер. с англ.; под ред. А. Ю. Лубнина, A.M.Цейтлина. — М.: Бином, 2006. — С. 65-72.
35. Степаненко С.М., Попова Т.Г., Жиркова Ю.В. и др. Интенсивная терапия и реанимация в детской хирургии и педиатрии.: Учебно-методическое пособие / Под ред. Гераськина А.В., Кобзевой Т.Н. — 2012.
36. Тимербаев В.Х., Генов П.Г., Лесник В.Ю. Проблема обезболивания в торакальной хирургии и пути решения // Общая реаниматология. — 2011. Т. 7. -N 5. — С. 46-56.
37. Штрибель Х.В. Терапия хронической боли: Практическое руководство / Пер. с нем.; под ред. Н. А. Осиповой, А. Б. Данилова, В. В. Осиповой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — С. 26-29.
Дополнительная литература
1. Абузарова Г.Р., Осипова Н.А. Нейропатическая боль в онкологии: механизмы возникновения и современные подходы к лечению // Анестезиология и реаниматология, 2005. — № 5. — С. 33-39.
2. Авруцкий М.Я., Ширяев B.C., Смольников П.В. Морадол. — М.: Изд-во стандартов, 1990. — 86 с.
3. Афанасьева А.Н., Одинцова И.Н., Удут В.В. Синдромы эндогенной интоксикации и системного воспалительного ответа: общность и различия // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — № 4. — С. 67-71.
4. Бабаян Э.А., Гаевский А.В., Бардин Е.В. Правовые аспекты оборота наркотических, психотропных, сильнодействующих, ядовитых веществ и прекурсоров. — М.: МЦФЭР, 2000. — 438 с.
5. Болевые синдромы в неврологической клинике / Под ред. A.M.Вейна. — М.: МЕД-пресс-информ, 2001. — 365 с.
6. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. — М.: Медицина, 1997.-279 с.
7. Волчков В.А., Игнатов Ю.Д., Страшнов В.И. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии. — М.: МЕД-пресс-информ, 2006. — С. 76-88.
8. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. — М.: Нейромедиа, 2003. — 56 с.
9. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., Михайлович В.А., Страшнов В.И. Адренергическая аналгезия. — СПб., 1994. — 213 с.
10. Исакова М.Е., Павлова З.В., Лактионов К.П. Лечение болевого синдрома у онкологических больных. — М.: Медицина, 1994.
11. Куйян С.М., Гурьянов В.А., Аляутдин Р.Н. и др. Применение ингибиторов протеаз в качестве компонента анестезии в ЛОР-хирургии // Анестезиология и реаниматология. — 2002. — № 4. — С. 40-43.
12. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов // Боль, 2003. — № 1. — С. 5-16.
13. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. — М.: АИР-АРТ, 1998. — С. 76-113.
14. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Т. 1. — 8-е изд. — Харьков: Торсинг, 1998.
15. Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д. Болевой синдром. — М.: Медицина, 1990. — 330 с.
16. Овечкин A.M. Хроническая боль как результат хирургического вмешательства: состояние проблемы, способы ее решения (аналитический обзор) // Анестезиология и реаниматология. — 2002. — № 4. — С. 34-39.
17. Осипова Н.А., Игнатов Ю.Д., Ветшева М.С. и др. Клофелин как компонент общей анестезии и послеоперационного обезболивания в онкохирургии // Анестезиология и реаниматология. — 1989. — № 6. — С. 14-18.
18. Осипова Н.А. Проблема толерантности и зависимости при клиническом применении опиатов и опиоидов // Анестезиология и реаниматология. — 1996. — № 4. — С. 17-21.
19. Осипова Н.А., Береснев В.А., Петрова В.В. Мультимодальная системная фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома // Consilium Medicum. — 2002. — Т. 3. — № 9. — С. 432-437.
20. Осипова Н.А. Критерии выбора средств фармакотерапии болевых синдромов // Анестезиология и реаниматология. — 2003. — № 5. — С. 13-17.
21. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Хороненко В.Э., Сергеева И.Е. Новые возможности лечения болевых синдромов. Комбинированный анальгетик Залдиар // Боль. — 2004. — № 4. — С. 53-58.
22. Прощаев К.И., Ильницкий К.Н., Князькин И.В., Кветной И.М. Боль: молекулярная нейроиммуноэндокринология и клиническая патофизиология. — СПб, 2006. — С. 20-42.
23. Пятко В.Э., Щебаносова Т.А. Монотерапия тебантином постампутационного фантомного болевого синдрома // Боль. — 2007. — № 4. — С. 28-30.
24. Смольников П.В. Боль. Выбор защиты: Фармакологический справочник. — М.: МАИК; Наука / Интерпериодика, 2001. — 570 с.
25. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. нестероидные противовоспалительные средства. — Смоленск.: ГМА, 1997.
26. Ферранте Ф.М., Вейд Бонкор Т.Р. Послеоперационная боль: Руководство / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1998. — 640 с.
27. Шварц Г.Я. Современные нестероидные противовоспалительные средства. — М.: Реафарм, 2002. — 40 с.
ИНТЕРНЕТ-РЕСУРСЫ
1. http://medi.ru/doc/773023.htm
2. http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-detskoj-xirurgii/bol-posle-operacii-u-detej.html
3. http://beteco.ru/php/cont~145.hlm
4. http://www.rmj.ru/articles_8330.htm