Письмо Минздрава России от 19.02.2019 № 15-4/И/2-1286

<О направлении методического письма по внедрению и использованию классификации операции кесарева сечения М. Робсона, рекомендованной ВОЗ>

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет методическое письмо о внедрении классификации операции кесарева сечения М. Робсона, рекомендованной ВОЗ, для использования в работе руководителями службы родовспоможения и главными врачами акушерских стационаров с целью снижения числа необоснованных кесаревых сечений.

Первый заместитель Министра Т. В. Яковлева

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВНЕДРЕНИЮ И ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КЛАССИФИКАЦИИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ М. РОБСОНА (МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО)

Введение

Кесарево сечение (КС), осуществляемое по медицинским показаниям, показало себя как эффективный инструмент снижения материнской и перинатальной смертности. Однако, в последние десятилетия отмечается стабильный рост частоты кесарева сечения, как в развитых, так и развивающихся странах, который уже не сопровождается дальнейшим снижением этих показателей, что вызывает озабоченность мирового сообщества. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют об отсутствии связи между материнской и перинатальной смертностью и частотой кесарева сечения более 30%, при этом влияние частоты абдоминального родоразрешения на показатели материнской и перинатальной заболеваемости, социально-экономические результаты по-прежнему остаются недостаточно изученными (WHO Statement on Caesarean Section Rates, 2015). В то же время, как любое хирургическое вмешательство, кесарево сечение сочетается с возможностью осложнений как в ближнем, так и отдаленном периоде, что имеет неблагоприятные последствия.

В Российской Федерации в последние годы наблюдается снижение показателей материнской и перинатальной смертности, однако одновременно прослеживается устойчивая тенденция роста частоты абдоминального родоразрешения, которая в 2017 году достигла 29,3% (1).

Для выяснения причин, определяющих частоту кесарева сечения и поиска эффективных механизмов для ее оптимизации, необходим комплекс мероприятий, среди которых одно из первоочередных мест принадлежит выделению (классификации) групп беременных женщин, которые родоразрешаются абдоминальным путем. Систематический анализ, проведенный экспертами ВОЗ, показал, что для этой цели наиболее подходит классификация разработанная М. Робсоном (M. Robson), включающая 10 основных групп (2, 3, 4). С 2015 года ВОЗ рекомендовала классификацию Робсона как глобальный стандарт оценки, мониторинга и сравнения частоты кесарева сечения в учреждениях родовспоможения любого уровня. В соответствии с необходимостью данная классификация может быть использована для оценки эпидемиологических данных, показаний, исходов и экономических затрат.

Классификация операции кесарева сечения Робсона

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСНОВНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В КЛАССИФИКАЦИИ РОБСОНА

<*> Определение не включает данное родоразрешение. Необходимо определить пациентку в соответствующую группу ДО родоразрешения. Например, пациентку, поступившую на родоразрешение первым ребенком, необходимо классифицировать как «Первородящую», даже если таблица заполняется после данного родоразрешения; она не должна быть отнесена к группе повторнородящих. Подобным образом, пациентку с двумя родами через естественные родовые пути, поступившую для родоразрешения путем операции кесарева сечения, необходимо классифицировать как «Без предыдущего КС», даже если таблица заполняется после данного родоразрешения 3-м ребенком.

Таблица 2 (продолжение)

<*> В Российской Федерации в эту группу следует также относить женщин, которым проводили подготовку шейки матки к родам мифепристоном.

Начало родов в типичной ситуации характеризуется появлением регулярных маточных сокращений — схваток с интервалом не менее 2 за 10 минут, которые приводят к сглаживанию шейки матки (на 50 — 80% от исходной длины) и раскрытию маточного зева (на 2 см и более). Преждевременное излитие вод не является критерием начала родов.

Таблица 2 (продолжение)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСНОВНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В КЛАССИФИКАЦИИ РОБСОНА

В некоторых группах классификации Робсона могут быть выделены подгруппы, которые помогут более детально проанализировать частоту и исходы абдоминального родоразрешения. Выделение этих подгрупп в первую очередь зависит от их размера и влияния, которое они оказывают на общие показатели. Интерпретация результатов в этих подгруппах должна проводиться только после оценки общих тенденций в 10 группах во избежание неправильного применения полученных данных.

Характеристики подгрупп

Подгруппы групп 2 и 4:

К данным группам относятся первородящие и повторнородящие женщины без КС в анамнезе, соответственно, с одноплодной беременностью, доношенным плодом в головном предлежании без спонтанного начала родовой деятельности (Таблица 3). Представленные группы включают 2 определенные и взаимоисключающие подгруппы, такие как:

3.4 Случаи с пропущенными переменными (не классифицируемые случаи)

10 групп основаны на основных акушерских характеристиках, которые рутинно фиксируются при поступлении и при родоразрешении. В случаях, где информация об одной или более существенных переменных отсутствует или неразборчиво написана в карте пациента — отсутствует возможность классифицировать женщину в любую из 10 групп. Данную «не классифицируемую группу» женщин следует отнести к таблице отчетов классификации Робсона, но размещать в виде сноски внизу таблицы.

Очень важно зафиксировать данную группу и ее размер (абсолютное количество и процент от всех родоразрешений), так как она является индикатором качества доступности данных в любом учреждении.

Также важно изучить какие именно переменные отсутствуют у данной группы женщин, чтобы улучшить набор данных в будущем.

Наиболее часто возникающие вопросы при классифицировании женщин по системе Робсона

Вопросы про паритет.

1. Я провел родоразрешение путем КС из-за гипоксии плода у первородящей, которая приехала в родах (8 см), с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода на доношенном сроке беременности. В какую группу мне следует классифицировать данный случай 1 или 5?

Ответ: данная женщина должна быть отнесена к группе 1. Классификация не учитывает родоразрешение, проведенное в настоящий момент. Следовательно, женщина является первородящей, а не повторнородящей с предыдущим КС в анамнезе.

2. Как мне следует классифицировать женщину с 4-й беременностью, 3-мя выкидышами в анамнезе (в 8, 12 и 14 недель), которая поступила в 38 недель гестации с родовой деятельностью, одним плодом в головном предлежании? Относится ли она к группе 1 или 3?

Ответ: Она относится к группе 1, так как является первородящей (т.к. никогда не рожала ребенка с массой >= 500 гр. или >= 22 недель гестации).

3. Первородящая, в анамнезе миомэктомия 2 года назад, поступила для планового КС в 38 недель гестации, с одноплодной беременностью в головном предлежании. В какую группу следует ее классифицировать, 2 или 5?

Ответ: Данная женщина относится к группе 2 (группа 2b). Только женщин с рубцом на матке после одного (или более) КС следует классифицировать в группу 5.

4. Как мне классифицировать женщину, поступившую для индукции родов в 41 неделю гестации, которая ранее была родоразрешена через естественные родовые пути? Мне бы хотелось классифицировать ее в группу 1, так как в моей стране мы называем таких женщин первородящими; мы используем слово «повторнородящая» только для женщин, у которых в анамнезе хотя бы 2 предыдущих родоразрешения.

Ответ: в классификации Робсона все женщины с одним или более предыдущими родами классифицируются как повторнородящие. Следовательно, данная женщина относится к группе 4.

Вопросы про начало родов.

1. Я принял первородящую женщину с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода в 40 недель гестации с разрывом плодных оболочек 4 часа назад и регулярными схватками в течение часа. На момент поступления раскрытие шейки 2 см, сглажена на 80%, схватки умеренной силы каждые 3 мин., которая соответствует по определению спонтанных родов, принятому в больнице. Через 4 часа после поступления раскрытие шейки также 2 см и мной назначен окситоцин для стимуляции родов. В какую группу следует мне ее распределить, 1 или 2?

Ответ: Данная женщина относится к группе 1, поскольку она первородящая со спонтанным началом родов (соответственно вашему определению спонтанных родов). Использование окситоцина в данном случае является родостимуляцией, а не индукцией родов. Следовательно, она не относится к группе 2, которая исключительно для женщин, поступивших не с родовой деятельностью и индуцированных при помощи любого метода (медикаментозного или механического).

2. Я принял 41-летнюю повторнородящую женщину с ожирением (3 предыдущих родов через естественные родовые пути) в 40 недель гестации, с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, со спонтанным развитием родовой деятельности, открытием маточного зева 4 см. У нее гестационный сахарный диабет, крупный плод и ей назначено плановое КС на следующий день. Ей следует быть в группе 3 или 4?

Ответ: Она относится к группе 3, так как начало родов было спонтанным и классификация всегда рассматривает начало родов в данную беременность, независимо от того как было запланировано родоразрешение.

Вопросы про многоплодную беременность.

1. Если у меня наблюдается женщина с двойней и поперечным положением первого плода, в какую группу следует мне ее классифицировать 8 или 9?

Ответ: она относится к группе 8, поскольку группа включает «всех женщин с многоплодной беременностью». Группа 9 только для женщин с одноплодной беременностью, поперечным или косым положением плода.

Вопросы про предлежание плода.

1. Как мне следует классифицировать первородящую со спонтанным развитием родовой деятельности в 38 недель, 8 см открытия, с лицевым предлежанием.

Ответ: данная женщина относится к группе 1. Лицевое, лобное или переднеголовное предлежание должно быть отнесено к группе 1. Предлежащей частью является головка плода — поэтому относится к головному предлежанию.

2. Я принял женщину с 3 предыдущими родами через естественные родовые пути со спонтанным началом родов в 39 недель, 5 см открытия, с разрывом плодных оболочек и одним плодом в головном предлежании с ручкой рядом с головкой. Куда мне следует ее классифицировать в группу 3 или 9?

Ответ: данную женщину следует отнести в группу 3. Предлежащей частью плода является головка — случай относится к головному предлежанию. Группа 9 только для женщин с поперечным или косым положением плода, с возможным выпадением ручки, что не является описанным случаем.

3. Я принял первородящую с одноплодной беременностью и тазовым предлежанием плода в 37 недель, без родовой деятельности. Ей успешно произведен наружный поворот и сразу проведена индукция. В течение 12 часов женщина была родоразрешена плодом в головном предлежании через естественные родовые пути. Как мне следует классифицировать данную женщину: в группу 6 или в группу 2a?

Ответ: данная женщина должна быть классифицирована в группу 2a. В классификации Робсона учитывается окончательное предлежание/положение плода перед принятием решения о родоразрешении или перед диагностикой родовой деятельности. В данном случае предлежание плода на момент индукции было головным, следовательно, она относится к группе 2a.

Вопросы про срок беременности, антенатальную гибель плода и пороки развития.

1. Первородящая поступила в 32 недели, с полным открытием маточного зева, одноплодной беременностью живым плодом в головном предлежании и выпадением петель пуповины. Следует ли данную женщину отнести к группе 1, 10 или 9?

Ответ: она относится к группе 10, так как данная группа включает все преждевременные роды с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода. Группа 1 не для данной женщины, так как ее беременность не является доношенной (37 недель и более) и группа 9 только для женщин с поперечным или косым положением плода, что не соответствует описанному случаю.

2. Повторнородящая с 2 предыдущими КС поступила в 30 недель, с тяжелой преэклампсией, без родовой деятельности, с антенатальной гибелью плода в тазовом предлежании. Следует ли данную женщину вообще включать в классификацию Робсона ввиду гибели плода? Если мы ее классифицируем, относится ли она к группе 5, 7 или 10?

Ответ: Классификация Робсона не исключает мертворождения; следовательно, данную женщину следует включить в классификацию. Она относится к группе 7, так как данная группа «все повторнородящие женщины с одноплодной беременностью в тазовом предлежании, включая тех с предыдущим КС». Она не относится к группе 5 или 10, так как плод в тазовом предлежании, данные группы включают только головное предлежание плода.

3. Поступила первородящая женщина с анэнцефалией плода в 24 недели для индукции родов. Плод умер антенатально и в головном предлежании. Следует ли нам ее классифицировать по Робсону? Если мы ее классифицируем, следует ли отнести в группу 2 или 10?

Ответ: классификация Робсона не исключает плодов с антенатальной гибелью или пороками развития; следовательно, данная женщина должна быть включена в классификацию. Она относится к группе 10, которая включает всех женщин с одноплодной беременностью, головным предлежанием плода, преждевременным родоразрешением. Наличие аномалии головы плода не влияет на факт головного предлежания. Группа 2 для доношенных, что не является данным случаем.

Таблица отчета классификации Робсона

Чтобы максимально использовать в учреждении информацию, предоставляемую классификацией Робсона и иметь возможность сравнения с другими, данные лучше всего предоставлять в стандартизированной форме (Таблица отчета классификации Робсона).

Таблица отчета классификации Робсона включает 7 следующих столбцов (см. приложение 1, табл. 4). Предполагается, что заполнение будет начато со столбцов 2 и 3 (общее количество КС и общее количество женщин в каждой из 10 групп) для последующего расчета процентов.

Таблица 5

Не классифицируемые: кол-во случаев и % (количество не классифицируемых женщин / (общее кол-во родоразрешенных женщин которые вошли в классификацию + не классифицируемые) x 100).

<*> Общее количество и проценты из данных таблицы

1. размер группы (%) = (количество женщин в группе / общее количество родоразрешенных женщин) x 100

2. частота КС в группе (%) = (количество КС в группе / общее количество женщин в группе) x 100

3. абсолютный вклад (%) = (количество КС в группе / общее количество родоразрешенных женщин) x 100

4. относительный вклад (%) = (количество КС в каждой группе / общее количество КС в учреждениях) x 100.

Список литературы

1. Поликарпов А.В., Александрова Г.А., Голубев Н.А., Тюрина Е.М. и др. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава Российской Федерации, 2018.

2. Robson MS. Classification of caesarean sections. Fetal and Maternal Medicine Review. 2001;12(1):23-39.

3. Torloni MR, Betran AP, Souza JP, Widmer M, Allen T, Gulmezoglu M, et al. Classifications for cesarean section: a systematic review. PLoS ONE. 2011;6(1):e14566.

4. Betran AP, Vindevoghel N, Souza JP, Gulmezoglu AM, Torloni MR. A Systematic Review of the Robson Classification for Caesarean Section: What Works, Doesn't Work and How to Improve It. PLoS One. 2014;9(6):e97769.

5. Robson Classification: Implementation Manual. Geneva: World Health Organization; 2017.