Письмо Минздрава России от 15.01.2016 № 15-4/82-07

Министерство здравоохранения Российской Федерации · № 15-4/82-07 от 15.01.2016Действующий акт

Актуально на 03.11.2026.

Как цитировать: <Письмо> Минздрава России от 15.01.2016 N 15-4/82-07. 15-4/82-07. 15.01.2016. https://bukva.ai/docs/pismo-15-482-07

<О направлении информационного письма «Грипп A/H1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Рекомендации по организации и проведению иммунизации беременных и родильниц против гриппа А(НIN1) вакцинами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации»>

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 15 января 2016 г. № 15-4/82-07

Департамент медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, в связи с увеличением числа случаев заболевания гриппом A/H1N1 сообщает следующее.

Учитывая, что беременные женщины, роженицы и родильницы являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, необходимо разработать и внедрить комплекс организационных мероприятий, направленных на предупреждение распространения вируса типа A(H1N1), включая мероприятия по проведению иммунизации и совершенствованию режима работы женских консультаций, а также на своевременное оказание медицинской помощи, направленной на предупреждение возникновения тяжелых форм заболевания и его осложнений, предусмотрев обеспеченность противовирусными препаратами, организацию оказания стационарной помощи в условиях, позволяющих проводить лечебно-диагностические мероприятия в полном объеме.

Приложение: информационное письмо «Грипп A/H1N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия. Рекомендации по организации и проведению иммунизации беременных и родильниц против гриппа А(НIN1) вакцинами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации».

Директор Е. Н. Байбарина

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО

ГРИПП A/H1N1 И ВЫЗВАННАЯ ИМ ПНЕВМОНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ. ЭТИОТРОПНАЯ И РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ИММУНИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ ПРОТИВ ГРИППА A(H1N1) ВАКЦИНАМИ, РАЗРЕШЕННЫМИ К ПРИМЕНЕНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Течение гриппа A/H1N1 может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться летальными исходами.

Группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде.

В целом при гриппе госпитализация показана больным с тяжелым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии — всем беременным с выраженным синдромом интоксикации. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести ее течения.

Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого подготовлен к оказанию специализированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, легочно-сердечной реанимации, при необходимости — к санационной бронхоскопии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи и акушеры-гинекологи.

Принципы и схемы терапии

1. Этиотропная терапия.

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A(H1N1).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания.

Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.

При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Информация по дозировке препаратов представлена в таблице № 1.

Таблица № 1

Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов женщинам в период беременности и в послеродовый период при лечении инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа A(H1N1)

Название препарата (МНН)	Схема лечения
Осельтамивир	75 мг капсула или 75 мг суспензии дважды в день в течение 5 дней
Занамивир	Две ингаляции по 5 мг (всего 10 мг) дважды в день в течение 5 дней

Следует отметить, что осельтамивир и занамивир — это препараты, по уровню безопасности относящиеся к категории «С», которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

Особые указания по противовирусной терапии.

1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.

2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70%.

3. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза).

2. Антибактериальная терапия.

Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

цефалоспорин III поколения \pm макролид;
защищенный аминопенициллин \pm макролид;

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамм(-) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

цефалоспорин IV поколения \pm макролид;
карбапенемы;
ванкомицин;
линезолид.

3. Адекватная респираторная поддержка — является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии.

Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!

При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

Алгоритм действий <*>

При SpO2<90% начать респираторную терапию — ингаляцию увлажненного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю.
Поток О2 от 4-6 до 10-15 л/мин.
Положение больной — с приподнятым головным концом кровати на 30°.
При неэффективности ВВЛ — показана ИВЛ.

<*> Данные рекомендации носят общий характер и респираторная терапия может быть скорректирована в зависимости от состояния пациента.

Показаниями к ИВЛ при пневмонии являются:

неэффективность методов ВВЛ:
сохранение одышки — тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры;
продолжающееся снижение РаО2, несмотря на повышенную FiO2;
прогрессирующее снижение РаСО2;
снижение SpO2<80% на фоне ингаляции кислорода;
PaO2/FiO2<200 мм.рт.ст.
вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим данным, особенно важны начинающиеся нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации).

Особенности проведения ИВЛ:

Положение больной — с приподнятым головным концом кровати на 30°.
Показано удлинение фазы вдоха (Ti:e 1:1-1,5:1).
Следует использовать инспираторную паузу («плато») не меньше 15% от длительности вдоха.
Р пиковое \leq 35 см.вод.ст.;
Р плато \leq 30 см.вод.ст.;
Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине SpO2 — (минимально достаточно — 93%) и параметрам гемодинамики. Алгоритм — 5-8-10 см.вод.ст.
Возможно применение режима периодического раздувания легких (Sigh).
Если, несмотря на перечисленные мероприятия, SpO2 — ниже 93%, приходится применять увеличенное FiO2 до 0,6.

Помимо сатурации необходимо ориентироваться на следующие параметры:

РаО2 — 60-100 мм.рт.ст;
РаСО2 — 35-45 мм.рт.ст;
EtCO2- 3,7-4,7%.
Если гипоксемия не поддается устранению традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции) (до 12 ч/сут).
Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксии (6 мл/кг идеальной массы тела), при этом необходимая минутная вентиляция поддерживается увеличением частоты дыхания.

Стратегические вопросы вентиляции (по степени инвазивности):

Инсуфляция увлажненного О2 низким потоком (4-6 л/мин) через маску или носовые канюли.

Принципы и схемы терапии

Самостоятельное дыхание с СРАР (маска, неинвазивная ИВЛ), при неинвазивной ИВЛ предпочтительно использовать режим BiPAP.

Принципы и схемы терапии

Инвазивная ИВЛ + PEEP.

Принципы и схемы терапии

Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV(1:1-1,5:1-2:1).

Принципы и схемы терапии

Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV(2:1) + FiO2 до 60%.

Принципы и схемы терапии

Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV(2:1) + FiO2 до 60% + лазикс 0,5-1 мг/кг.

Принципы и схемы терапии

Инвазивная ИВЛ + PEEP + IRV(2:1) + FiO2 до 100% (не более 24 ч).

В таблице № 2 приведен алгоритм ведения больной при инвазивной ИВЛ.

Таблица № 2

Ведение больной при инвазивной ИВЛ

Мероприятия	Периодичность
Оценка сознания, общего состояния, АД, ЦВД, аускультация легких, контроль параметров ИВЛ, аспирация секрета из трубки	1 раз в час
Поворот больного, вибромассаж,	1 раз в час днем, через 3 часа ночью
Бронхоскопия	по показаниям
Пульсоксиметрия	постоянно
КОС, газы крови	4-6 раз в сутки
Обработка полости рта	3-4 раза в сутки
Уход за аппаратом ИВЛ, промывание мочевого катетера	2-3 раза в сутки
Клинические и биохимические анализы	1 раз в сутки
Рентгенография легких	Первые 5 суток — ежедневно, затем — по показаниям <*>
Посев мокроты, замена эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли, очистительная клизма	Через 2-3 суток

<*> Поскольку перевод на ИВЛ осуществляется при неэффективности неинвазивной респираторной поддержки, при выраженных признаках гипоксии у матери и плода, тактика ведения представлена с учетом того, на этом этапе беременная родоразрешена.

Условия безопасного прекращения респираторной поддержки — устранение причины дыхательной недостаточности. Необходимо восстановление глоточных и гортанных рефлексов, ясное сознание. Важным условием успешного прекращения ИВЛ является возможность снизить FiO2 до 0,35-0,4, а также уменьшить частоту дыхания до 12-14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору.

Безусловные критерии возможности прекращения респираторной поддержки:

четкая положительная динамика по основному заболеванию;
спонтанная дыхательная активность;
достаточный мышечный тонус.

Дополнительные критерии:

отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;
отсутствие признаков SIRS;
стабильная гемодинамика, ЧСС<120;
адекватный диурез;
компенсированные сдвиги гемостаза;
при FiO2 не более 0,3 в течение суток SpO2 по пульсоксиметру не ниже 90%, РаО2 не ниже 80 мм рт.ст. (PaO2/FiO2 не менее 250);
восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
при временном переводе на самостоятельное дыхание отношение f/VT меньше 100.

Желательно сочетать вентиляцию легких с введением лекарственных средств через небулайзер, что позволяет улучшить мукоцилиарный клиренс, купировать неэффективный и непродуктивный кашель.

При тяжелых пневмониях возможно применение препарата Сурфактант-БЛ как части комплексного лечения согласно «Инструкции по медицинскому применению препарата Сурфактант-БЛ» (регистрационный номер: РN003383/01). Вопрос о необходимости применения препарата решается индивидуально консилиумом специалистов и при наличии письменного информированного согласия пациента.

При беременности возможно применение:

I триместр — муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора 2 раза в день).

II-III триместр — муколитики (лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день); бронходилататоры (сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

В послеродовом и постабортном периоде:

муколитики: лазолван 2-3 мл с физраствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день;
глюкокортикостериоды (будезонид — 0,5-1,0 мг в 2 мл раствора);
бронходилататоры (беродуал по 20 капель в 2-4 мл физраствора или сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мл физраствора 2 раза в день).

Ошибки и необоснованные назначения:

позднее начало противовирусной терапии;
нерациональная противовирусная терапия;
недооценка тяжести состояния и недостаточный контроль за состоянием на амбулаторном этапе;
поздняя госпитализация в стационар при средних и тяжелых вариантах течения заболевания;
поздняя и неадекватная респираторная поддержка;
антибактериальные лекарственные средства, противопоказанные при беременности: тетрациклины, доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол, сульфаниламиды;
нерациональная антибиотикотерапия (комбинация бактериостатических и бактерицидных антибиотиков; форсированная комбинация ампиокса);
длительное применение нестероидных противовоспалительных средств, ненаркотических анальгетиков, биогенных стимуляторов.

Акушерская тактика

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения.

При заболевании гриппом в начале 1-го триместра беременности, особенно в случаях средних и тяжелых вариантов течения, целесообразно в последующем эту беременность прервать в связи с высоким риском перинатальных осложнений.

В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку. Во втором периоде родов, если существует опасность развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, необходимо исключить потуги путем проведения оперативного родоразрешения — кесарево сечение или при необходимости вакуум-экстракция или акушерские щипцы.

При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительными методы регионарной анестезии на фоне обязательного применения методов респираторной поддержки.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде — назначить утеротоники на 2-3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (выкидыша).

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально консилиумом врачей.

Критерии выписки из стационара беременных и родильниц, перенесших грипп

нормальная температура тела в течение 3-х дней (после выписки из стационара больная приступает к работе не ранее 7 суток от нормализации температуры!);
отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
восстановление нарушенных лабораторных показателей;
отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).