Письмо Минздравсоцразвития России от 10.10.2008 № 15-4/3118-09

«О порядке проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 10 октября 2008 г. № 15-4/3118-09

О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ, ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ

Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения направляет методическое письмо «Порядок проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных» для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь беременным, роженицам и новорожденным.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ, ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ

Предложена система методических и организационных требований к проведению иммуногематологических исследований у беременных женщин, плодов и новорожденных, применение которой повышает достоверность диагностики иммунологических конфликтов мать — плод, обусловленных несовместимостью по антигенам эритроцитов, а также обеспечивает подбор крови для заменных трансфузий новорожденным с учетом специфичности антител матери.

Настоящее методическое письмо подготовили специалисты Федерального государственного учреждения «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (г. Санкт-Петербург)», Гематологического научного центра (г. Москва), Государственного учреждения НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (г. Санкт-Петербург), Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 1 им. С.В. Очаповского» (г. Краснодар).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГТ  - антиглобулиновый тест (реакция Кумбса)
ГБ   - гемолитическая болезнь
ГБН  - гемолитическая болезнь новорожденного
ГБП  - гемолитическая болезнь плода

НАГТ — непрямой антиглобулиновый тест

ПАГТ — прямой антиглобулиновый тест

СЗП  - свежезамороженная плазма
НИИ  - научно-исследовательский институт
СПК  - станция переливания крови
ОПК  - отделение переливания крови

ВВЕДЕНИЕ

Основное значение в развитии гемолитической болезни у плода (ГБП) и в последующем у новорожденного (ГБН) имеют антитела матери — иммуноглобулины класса G, которые легко проникают через плацентарный барьер и попадают в кровоток плода. Аллоантитела матери, имеющие специфичность к антигенам эритроцитов плода, разрушают его эритроциты или угнетают гемопоэз. Уровень гемолиза эритроцитов плода и новорожденного зависит от специфичности антител, их концентрации, а также от выраженности антигенов на эритроцитах.

Несмотря на достижения в перинатальной диагностике, профилактике и лечении, полностью предупредить заболеваемость и смертность детей от гемолитической болезни (ГБ) не удается. Иммуногематологические исследования у матери, плода и новорожденного помогают прогнозировать возможность развития и тяжесть ГБ, оптимизировать проведение гемотрансфузионной терапии плодов и новорожденных, а также осуществить подбор гемотрансфузионных сред женщине.

А. Организационные требования

А.1. Иммуногематологические исследования проводят:

• в кабинетах, отделениях переливания крови, клинико-диагностических лабораториях родовспомогательных учреждений, лечебных учреждений гинекологического и педиатрического профиля;
• в централизованных лабораториях (городских, областных, региональных), организованных на базе ОПК, СПК или НИИ гематологии и трансфузиологии.

Перечень иммуногематологических исследований приведен в Приложении 1.

А.1.1. В женских консультациях исследование AB0 и резус-принадлежности крови проводит врач-лаборант клинико-диагностической лаборатории дважды разными сериями реактивов или разными методами (допускается первое исследование проводить специалистам со средним образованием). Исследование антител проводит врач-лаборант.

В родовспомогательных учреждениях, а также при стационарном (или амбулаторном) лечении взрослых или детей первичное исследование группы крови AB0 проводит врач клинического отделения. Подтверждающие исследования (определение группы крови по системе AB0, определение резус-принадлежности), а также исследование аллоантител и индивидуальный подбор крови проводятся централизованно в лаборатории.

А.1.2. Централизованные лаборатории и иммуногематологические отделы СПК консультируют ЛПУ по вопросам определения специфичности аллоантител, сложнодиагностируемых групп крови, проводят индивидуальные подборы крови сенсибилизированным беременным и роженицам, а также плодам и новорожденным.

А.1.3. Лаборатории, осуществляющие иммуногематологические исследования, должны принимать участие в Федеральной системе внешней оценки качества (ФСВОК) по разделу «Иммуногематология».

А.2. Требования к оборудованию, реактивам и методам исследования. Все применяемые методики и реактивы должны быть разрешены к применению Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Подробный перечень оборудования, реактивов и методик приведен в Приказе МЗ РФ № 2 от 09.01.98 и инструкциях по применению, прилагаемых к реактивам.

Минимальный набор оборудования для выполнения иммуногематологических исследований: термостаты на +37 °С и на +46° — 48 °С (или водяная баня), лабораторная центрифуга для пробирок, микроскоп, сушильный шкаф, рефрижератор +4° — 8 °С, тарелки или планшеты, пробирки и штативы для них, таймер, пипетки, предметные стекла, термометры, лупа пяти- или восьмикратного увеличения.

А.3. Порядок документирования исследований приведен в Приложении 1. Необходимая документация:

• журнал регистрации иммуногематологических исследований у беременных, рожениц и новорожденных (Приложение 2);
• бланки «Направления на исследование и результаты исследования в лаборатории», а также бланки ответов о результатах исследования антител, выдаваемые на руки женщинам (Приложение 3);
• журнал регистрации учебных занятий с медперсоналом по вопросам иммуногематологии.

А.4. Требования к персоналу. Врачебный и средний медперсонал, осуществляющий иммуногематологические исследования, должен иметь специальную подготовку по вопросам иммуногематологии. Подготовка специалистов проводится на рабочем месте и на специализированных циклах обучения в институтах постдипломного образования или профильных НИИ.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Б. Иммуногематологические исследования у беременных

Б.1. Требования к образцам крови, взятым для исследования.

Кровь на исследование берут из вены в сухую пробирку без консерванта в количестве 8 — 10 мл. Пробирку с кровью маркируют в присутствии пациентки [указывают фамилию, имя, отчество (полностью), дату рождения, дату взятия крови, номер обменной карты или истории родов, наименование лечебного учреждения и отделения]. Одновременно оформляют направление на исследование. Кровь годна для проведения исследования в течение 3 дней при условии хранения при +4° — 8 °С.

Б.2. Исследование групповой принадлежности крови по системе AB0. Первичное определение группы крови проводят моноклональными антителами или стандартными изогемагглютинирующими сыворотками. Подтверждающее исследование группы крови AB0 проводят в лаборатории перекрестным способом на плоскости или агглютинацией в геле. Для исследования используют стандартные эритроциты 0, A и B и реактивы на основе моноклональных антител или стандартные изогемагглютинирующие сыворотки анти-A, анти-B, анти-AB. Заключение о групповой принадлежности делают на основании первичного и подтверждающего исследований группы крови женщины.

Б.3. Определение резус-принадлежности крови беременных.

    Б.3.1.  Резус-принадлежность  крови беременных определяют двумя сериями
реактивов  анти-D  следующими методами: методом в пробирках без подогрева с
использованием  универсального  реагента  анти-D,  методом  агглютинации на
плоскости  с  применением  моноклональных  антител (реактив цоликлон анти-D
супер),   методом   конглютинации   в   пробирках   с   желатином  или  33%
полиглюкином,   гелевым   методом,   антиглобулиновым   тестом   (АГТ)    с
использованием   сыворотки  анти-D.  Для  исключения  ложноположительных  и
ложноотрицательных  результатов  используют  соответствующие  контроли. При
использовании  реагентов,  приготовленных на основе моноклональных антител,

необходимо учитывать, что реагенты типа «Цоликлон анти-D супер», содержащие антитела класса иммуноглобулинов M, не выявляют варианты антигена D VI

(например,  D  ), а также некоторые образцы D слабого антигена. Поэтому все
образцы  крови  беременных,  показавшие отрицательный результат с реактивом
"Цоликлон  анти-D  супер",  дополнительно  исследуют  с  реактивом  анти-D,
содержащим   неполные  антитела  (иммуноглобулины  класса  G),  желатиновым
методом,  экспресс-методом  в пробирках с 33% полиглюкином, агглютинацией в

геле или антиглобулиновым тестом (реакцией Кумбса).

Б.3.2. В труднодиагностируемых случаях определения резус-принадлежности крови (расхождение в результатах при использовании разных методов и реактивов) проводят непрямой антиглобулиновый тест (НАГТ).

Антиген D слабый обычно хорошо выявляется в АГТ (характер реакции агглютинации от 1+ до 3+). Резус-принадлежность крови беременных, имеющих антиген D слабый, считается положительной.

Б.3.3. Диагностика D вариантного (D partial) антигена проводят при необходимости, при этом используют специальную тест-систему DiaMed с применением гелевого метода. Если у беременной женщины выявлен D вариантный антиген, то резус-принадлежность считается отрицательной, так как лица, имеющие указанный антиген, при беременности плодом с резус-положительной принадлежностью эритроцитов могут выработать анти-D антитела.

Б.4. Определение аллоантител у беременных.

Сыворотки всех беременных исследуют на наличие антител к антигенам эритроцитов независимо от резус-принадлежности крови. Исследование аллоантител проводят в два этапа: скрининг антител и идентификация (определение специфичности) выявленных при скрининге антител.

Б.4.1. Тесты, применяемые для скрининга антител, должны выявлять клинически значимые антитела: метод с применением 10% желатина с микроскопированием результата, антиглобулиновый тест при +37 °С либо его модификация (с раствором низкой ионной силы соли, гелевый тест). Наиболее чувствительным является метод агглютинации в геле.

Б.4.2. Для скрининга антител используют три образца эритроцитов группы +

0  фенотипов:   ccDEEK,  CCDeeK,  ccdeeK . Эритроциты в панели должны также
                        a     b      a    b
содержать  антигены:  Fy ,  Fy ,  Jk ,  Jk , S, s (желательно гомозиготы по

соответствующим генам).

    Б.4.3.  Определение  специфичности  антител,  выявленных  при скрининге
(идентификация):   для   установления   специфичности   антител  необходимо
использовать  панель  эритроцитов,  включающую не менее 10 образцов. Панель
стандартных  эритроцитов  должна  состоять  из  такого сочетания фенотипов,
которое  позволяет  определить  специфичности  основных клинически значимых
антител:  моноспецифических и полиспецифических анти-D, -C, -c, -E, -e, -K,
       a     b     a     b

-k, -Fy , -Fy , -Jk , -Jk , -S, -s, -M.

Б.4.4. При установлении специфичности антител в сложнодиагностируемых случаях целесообразно проводить типирование антигенов эритроцитов беременной и отца ребенка.

Б.4.5. Титрование антител. Определение титра и специфичности антител, наряду с данными об УЗ-маркерах ГБП и акушерского анамнеза, помогает решить вопрос о необходимости и времени проведения инвазивных исследований.

Б.4.5.1. Титрование антител проводят одним из методов: АГТ в общепринятой постановке, гелевым тестом или методом с применением 10% желатина. Желатиновый метод обычно дает расхождение титров на две — три ступени по сравнению с антиглобулиновым тестом. При использовании желатинового метода для титрования антител не нужно проводить микроскопирование результата. Метод агглютинации в геле дает более высокие титры антител, чем АГТ в обычной постановке.

Б.4.5.2. При исследованиях важно выявить возможное повышение титра антител. Величина титра антител, полученная при первом исследовании, рассматривается как базовая. Повышение титра антител на две и более ступеней разведения может являться признаком ГБН.

Б.4.5.3. Повторные исследования целесообразно проводить в одной лаборатории одним и тем же методом. Сыворотка крови беременной может сохраняться при +4° — 8 °С (консервированная 0,1% раствором азида натрия) или замораживанием при -10° — -20 °С. Вновь взятые и ранее заготовленные образцы сыворотки можно исследовать одновременно, что позволяет с большей степенью достоверности судить о динамике титра антител.

Б.5. Результаты исследования группы крови, резус-принадлежности и аллоантител беременной регистрируют в журнале результатов исследования, вписывают в бланк ответа, который выдается беременной, а также в бланк ответа, который вклеивается в обменную карту беременной или историю родов. Данные о группе крови, резус-принадлежности и аллоантителах выносятся врачом на лицевую страницу обменной карты или истории родов.

В. Иммуногематологические исследования отца ребенка проводят:

1. При обнаружении у беременной группы крови 0.

2. При выявлении у беременной резус-отрицательной принадлежности крови.

3. При обнаружении у беременной аллоантител к антигенам эритроцитов.

В.1. Кровь отца ребенка исследуют на группу крови, резус-принадлежность и наличие антигенов эритроцитов, к которым у беременной найдены антитела. Определение фенотипа антигенов эритроцитов отца позволяет прогнозировать вероятность иммунологического конфликта «мать — плод» по антигенам эритроцитов и начать раннюю профилактику гемолитической болезни плода (если мать не сенсибилизирована к антигену D).

Г. Алгоритм иммуногематологических исследований у женщин во время беременности

Перед проведением иммуногематологических исследований собирают акушерский и трансфузионный анамнез. Наличие предшествующих беременностей, их неблагоприятный исход (выкидыши, мертворождение, рождение детей с ГБН), а также наличие в анамнезе гемотрансфузий выделяет данную категорию женщин в группу риска в отношении развития ГБП. Данные об акушерском и трансфузионном анамнезе вносят в карту иммуногематологического обследования беременной, обменную карту и в историю родов.

Г.1. При первом обращении беременных в консультацию у них исследуют группу и резус-принадлежность крови. Для исключения ошибок в определении группы крови и резус-принадлежности всем беременным повторяют исследования в 28 — 30 недель беременности. При несовпадении результатов первого и повторного исследования кровь направляют на исследование в централизованную лабораторию или на станцию переливания крови.

Г.2. Одновременно с определением групповой и резус-принадлежности крови проводят исследование антител к антигенам эритроцитов системы Резус и другим клинически значимым системам антигенов эритроцитов (скрининг антител). Исследование проводят независимо от резус-принадлежности крови беременной: как у лиц с резус-отрицательной, так и резус-положительной принадлежностью крови. Беременным с D-положительной принадлежностью крови, у которых антитела не выявились при первом обращении в консультацию, проводят повторное исследование в 28 — 30 недель.

Г.2.1. Если скрининг антител дал положительный результат, то проводят идентификацию антител. Клиническое значение в развитии ГБП имеют только IgG антитела. IgM антитела не вызывают ГБ плода и новорожденного, так как они имеют большую молекулярную массу и не проходят через плаценту. Если у беременной выявлены IgM антитела и специфичность антител направлена к антигенам, которые могут вызывать ГБ, необходимо в последующем проводить выявление антител в динамике, так как с увеличением срока беременности дополнительно к IgM могут выработаться IgG антитела (особенно при наличии акушерских и экстрагенитальных заболеваний у беременной).

Г.2.2. При необходимости исследуют принадлежность антител матери к субклассам IgG с использованием диагностической системы DiaMed (Швейцария). Если в сыворотке присутствуют только IgG1 антитела, то интенсивность гемолиза эритроцитов у плода и новорожденного будет зависеть от титра антител. Если присутствуют только IgG3 антитела — гемолиз не будет зависеть от титра антител.

В таблице 1 перечислены антитела к антигенам эритроцитов, вызывающие и не вызывающие развитие ГБП и ГБН.

Г.3. Беременным с группой крови 0, A, B, имеющим супруга с иной группой крови, проводят выявление IgG антител системы AB0. Для исследования используют метод с применением унитиола (Приложение 4).

Г.4. Сроки исследования антител. Исследование сывороток крови женщин на наличие антител проводят несколько раз в течение беременности. Первое исследование проводят при первичном обращении в женскую консультацию. Последующие исследования приведены на схеме 1.

          ┌─────────────────────────────────────────────────────┐
          │Определение группы крови, Rh-принадлежности, скрининг│<───────┐
<pre class="legal-pre">          │  антител при первичном обращении в 28 - 30 недель   │        │
          └─────────────────────────────────────────────────────┘        │
            ┌──────────────────────────────────────────────────┐         │
            │Скрининг и идентификация антител беременных женщин│         │
            └────────┬───────────────────────────────────┬─────┘         │
                     \/                                  \/              │
         ┌──────────────────────┐              ┌──────────────────────┐  │
┌───────>│ Сенсибилизированные  │              │Несенсибилизированные │  │
│        │ (антитела выявлены)  │              │(антитела не выявлены)│  │
│        └┬──────────┬─────────┬┘              └─────┬──────────────┬─┘  │
│         \/         \/        \/                    \/             \/   │
│┌────────────┐ ┌───────────┐ ┌───────────┐  ┌────────────────┐ ┌────────┴┐
││К антигенам │ │К антигенам│ │К антигенам│  │ Женщины группы │ │Остальные│
││системы Rh и│ │др. систем │ │системы AB0│  │     риска:     │ │ женщины │
││др. (клинич.│ │клинически │ └────┬─────┬┘  │  возможность   │ └─────────┘
││значимым)   │ │незначимым │      │     │   │ сенсибилизации │
│└┬──────┬────┘ └─────┬─────┘      │     │   │при беременности│
│ │      │            │            │     │   └─────┬─────────┬┘
│ │      \/           \/           \/    │         \/        \/
│ │┌──────────┐ ┌──────────┐  ┌─────────┐│   ┌────────────┐ ┌────────┐
│ ││Фенотипи- │ │Исследова-│  │Определе-││   │  Женщины,  │ │  Rh(-) │
│ ││рование   │ │ние анти- │  │ние груп-││   │группа крови│ │женщины,│
│ ││крови отца│ │тел в 28 -│  │пы крови ││   │ которых не │ │имеющие │
│ ││ребенка   │ │30 недель │  │отца     ││   │совпадает с │ │  Rh(+) │
│ │└──────────┘ └──────────┘  │ребенка  ││   │  группой   │ │  мужа  │
│ │                           └─────────┘│   │ крови мужа │ └────┬───┘
│ │                                      │   └───┬────────┘      │
│ \/                                     \/      \/              \/
│┌──────────────┐                    ┌──────────────┐     ┌────────────┐
││ До 32 недель │                    │Контроль титра│     │Исследование│
││контроль титра│                    │ антител в 36 │     │антител в 28│
││   каждые 4   │                    │  недель для  │     │   недель   │
││    недели    │                    │выбора сроков │     └─┬─────────┬┘
│└──────┬───────┘                    │родоразрешения│       │         │
│       \/                           └──────────────┘       \/        \/
│┌──────────────┐                                 ┌────────────┐ ┌────────┐
││После 32 не-  │                                 │Антител нет:│ │Антитела│
││дель контроль │                                 │профилактика│ │  есть  │
││титра каждые 2│                                 │иммуноглобу-│ └────┬───┘
││недели        │                                 │лином анти-D│      │
│└──────────────┘                                 └────────────┘      \/</pre>
<──────────────────────────────────────────────────────────────────────

Всех беременных после первичного исследования на антитела распределяют на две группы: сенсибилизированные и несенсибилизированные.

Г.4.1. Сроки исследования антител у сенсибилизированных женщин зависят от специфичности выявленных антител.

Г.4.1.1. Женщинам, сенсибилизированным к антигенам эритроцитов системы Резус или имеющим клинически значимые антитела к антигенам других систем, контроль титра антител до 32 недель беременности проводят 1 раз в 4 недели. После 32 недель контроль титра проводят один раз в 2 недели.

Г.4.1.2. Контроль титра антител к антигенам эритроцитов системы AB0 проводят при первичном обращении и в 36 недель беременности. Тяжесть ГБ плода и новорожденного, обусловленная AB0 несовместимостью, не коррелирует с титром, поэтому нет необходимости часто исследовать титр антител системы AB0, как это предусмотрено для антител к антигенам эритроцитов системы Резус.

Г.4.1.3. Женщинам, у которых выявлены антитела, не имеющие клинического значения, контроль титра антител повторяют в 28 — 30 недель беременности для исключения возможной выработки клинически значимых антител.

Г.4.2. Несенсибилизированные женщины распределяются на группы риска (имеющие возможность сенсибилизации при беременности) и остальных женщин, не имеющих антител. Несенсибилизированным женщинам, не входящим в группу риска, исследование антител проводят повторно в 28 — 32 недели.

Г.4.2.1. Женщинам, группа крови которых не совпадает с группой крови мужа, контроль титра антител проводят в 36 недель.

Г.4.2.2. Несенсибилизированным Rh(-) женщинам, имеющим Rh(+) мужа, исследование антител проводят в 28 недель беременности. При наличии клинических показаний скрининг антител проводят ежемесячно.

Г.4.2.3. Несенсибилизированным женщинам, имеющим в анамнезе выкидыши и мертворождения, исследования антител повторяют в 28 — 30 недель.

Г.4.2.4. При появлении аллоантител в процессе наблюдения дальнейшие исследования женщине проводятся так же, как и сенсибилизированным беременным. VI

    Г.4.3.  Беременным с вариантами антигена D (например, D  ) исследования
аллоантител   проводят  так же,  как   беременным   с   резус-отрицательной

принадлежностью крови.

Г.5. По результатам исследования для каждой сенсибилизированной беременной или беременной группы повышенного риска аллоиммунизации оформляют карту иммунологического обследования (вклеивают в обменную карту беременной).

    Г.6.   Несенсибилизированным   женщинам,   имеющим  резус-отрицательную
принадлежность  крови, вводят иммуноглобулин анти-Rh (D)  для  профилактики

                                                0

последующей  иммунизации  при  условии,  если  отец ребенка и ребенок имеет
резус-положительную   принадлежность   (двухкратная  пре-  и  постнатальная
профилактика).   Если  ребенок  имеет  резус-отрицательную  принадлежность,

постнатальная профилактика не проводится. Если пренатальная профилактика не проводилась, а ребенок имеет резус-положительную принадлежность крови, проводят однократную послеродовую профилактику.

Сроки введения и дозы препарата определяются в соответствии с инструкциями производителей. При наличии акушерских осложнений профилактика проводится по показаниям.

    Исследование  анти-D  антител  после проведения профилактики проводится
отсроченно  и   только  по  клиническим  показаниям.  В  36  -  38   недель
целесообразно  провести у  женщин, получавших  иммуноглобулин  анти-Rh (D),

                                                                  0

исследование антител к антигенам эритроцитов другой специфичности для обеспечения женщин в случае необходимости совместимыми гемотрансфузиями.

Г.7. Иммуногематологические исследования у беременных, обратившихся для

искусственного  прерывания  беременности.  Перед  искусственным прерыванием
беременности    женщинам    проводят   определение:   группы   крови   AB0,
резус-принадлежности,   антител   к  антигенам  эритроцитов.  Требования  к
проведению  исследований  такие  же, как и для остальных беременных. Если у
женщины   выявлена   резус-отрицательная  принадлежность  крови,  при  этом
антитела   анти-D   отсутствуют,   а   резус-принадлежность   отца  ребенка
положительная   или   неизвестна,   проводят   профилактику  сенсибилизации
иммуноглобулином    анти-Rh D  сразу   после   искусственного    прерывания

                       0

беременности (не позднее 48 — 72 часов после прерывания беременности в зависимости от рекомендаций производителя).

Д. Иммуногематологические исследования у плода

Проводят в специализированных стационарах.

Е. Иммуногематологическое обследование новорожденного для диагностики конфликта мать — ребенок по антигенам эритроцитов

Е.1. Определение группы и резус-принадлежности крови новорожденного позволяет исключить или установить возможность иммунологического конфликта матери и новорожденного. Исследование группы крови проводят изогемагглютинирующими сыворотками или моноклональными антителами. Исследование резус-принадлежности крови новорожденных проводят двумя сериями реактивов анти-D. Необходимо учитывать, что новорожденные, которым проводили внутрипуповинные трансфузии rh-отрицательных эритроцитов, могут иметь в циркуляции до 90% эритроцитов доноров. Это может приводить к ошибочному заключению о резус-принадлежности их крови (как D-отрицательной или слабоположительной).

Е.2. Прямой антиглобулиновый тест новорожденным проводят при клинических признаках ГБН, а также родившимся от сенсибилизированных женщин и женщин повышенной группы риска. Для проведения исследования целесообразно использовать моноспецифический анти-IgG реактив взамен полиспецифической антиглобулиновой сыворотки. Положительный результат теста свидетельствует о присутствии на эритроцитах новорожденного фиксированных аллоантител. Прямой антиглобулиновый тест, обычно положительный при ГБН, обусловленной анти-D антителами. При ГБН, вызванной AB0-антителами, ПАГТ может быть слабоположительным или даже отрицательным. У новорожденных, получавших внутриутробные трансфузии, не исключен слабоположительный ПАГТ.

Е.3. Выявление IgG антител к антигенам эритроцитов в сыворотке матери и новорожденного. Положительный результат свидетельствует о возможном иммунологическом конфликте мать-новорожденный по антигенам эритроцитов.

1. Наименование учреждения, проводившего исследования

2. Ф.И.О. беременной:

3. Дата рождения:

4. Домашний адрес, тел.:

5. Какое учреждение направило на исследование:

6. Акушерский анамнез: К-во беременностей -

Кол-во выкидышей -     Кол-во мертворождений -
Кол-во родов -         Кол-во детей с ГБН -       Абортов -

7. Трансфузионный анамнез:

<pre class="legal-pre">                                                        ┌─┐             ┌─┐
Наличие трансфузий: эритроцит содержащих сред        Да │ │         Нет │ │
                                ┌─┐              ┌─┐    └─┘             └─┘
                    СЗП      Да │ │          Нет │ │
                                └─┘              └─┘
                                ┌─┐              ┌─┐
Гемолитические реакции:      Да │ │          Нет │ │
                                └─┘              └─┘
                                ┌─┐              ┌─┐
Температурные реакции:       Да │ │          Нет │ │
                                └─┘              └─┘
                                ┌─┐              ┌─┐
Негемолитические реакции:    Да │ │          Нет │ │
                                └─┘              └─┘</pre>

8. AB0 и резус-принадлежность беременной -

9. Фенотип антигенов эритроцитов беременной -

10. Антитела к антигенам эритроцитов в сыворотке беременной:

11. Исследование крови отца:

AB0 и резус-принадлежность -

Фенотип антигенов эритроцитов -

12. Исследование крови плода (при необходимости)

AB0 и Резус-принадлежность -

ПАГТ -

13. Исследование крови новорожденного:

AB0 и резус-принадлежность -

Прямой антиглобулиновый тест -

Специфичность антител в элюате -

<pre class="legal-pre">                          ┌─┐              ┌─┐
Наличие ГБН:           Да │ │          Нет │ │
                          └─┘              └─┘
                          ┌─┐              ┌─┐
Заменные трансфузии:   Да │ │          Нет │ │
                          └─┘              └─┘</pre>

Е.4. Выявление IgG антител анти-A, анти-B в сыворотке крови матери при разногруппности матери и плода по системе AB0. Положительный результат свидетельствует о возможном иммунологическом конфликте мать — новорожденный по антигенам эритроцитов системы AB0.

Е.5. Исследование элюата, полученного с эритроцитов новорожденного, позволяет установить специфичность антител, вызвавших разрушение эритроцитов, а также подобрать эритроциты совместимого донора для заменных трансфузий.

Е.6. О степени выраженности гемолиза эритроцитов ребенка на момент рождения судят по повышенному содержанию непрямого билирубина в пуповинной крови. Почасовой прирост билирубина позволяет обосновать необходимость проведения заменных переливаний новорожденному.

Е.7. Лабораторное подтверждение диагноза ГБН, обусловленной антителами AB0. Необходимо доказать наличие антител, фиксированных на эритроцитах, а также установить их направленность против антигенов A/B.

Для установления диагноза ГБН, обусловленной несовместимостью по антигенам AB0, используются следующие критерии:

1. Наличие клинических признаков гемолитического заболевания.

2. Исследования показывают, что сыворотка матери содержит AB0 IgG антитела, направленные против антигенов, присутствующих на эритроцитах плода или новорожденного, и не содержит антител другой специфичности (непрямой антиглобулиновый тест отрицательный).

3. Прямой антиглобулиновый тест с эритроцитами плода или новорожденного слабоположительный или отрицательный.

4. В сыворотке или элюате плода или новорожденного имеются анти-A или анти-B антитела.

Схема 2

ОБУСЛОВЛЕННОЙ AB0 АНТИТЕЛАМИ

<pre class="legal-pre">┌───────────────────────────────────┐      ┌──────────────────────────────┐
│Сопоставить результаты исследования│      │Оценить клинику ГБ. Определить│
│группы крови ребенка и AB0 антител │<──┐  │ группу крови новорожденного  │
│              матери               │   │  │        Провести ПАГТ         │
└──────┬────────────────────┬───────┘   │  └────────┬───────────────┬─────┘
       \/                   \/          │           \/              \/
┌──────────────┐    ┌────────────────┐  │     ┌──────────┐ ┌──────────────┐
│ Мать - плод  │    │   Мать - плод  │  └─────┤Клиника ГБ│ │Клиники ГБ нет│
│AB0 совместимы│    │AB0 несовместимы│        │ ПАГТ +/- │ │    ПАГТ -    │
└───────────┬──┘    └┬─────────────┬─┘        └──────────┘ └──────────────┘
            \/       \/            \/</pre>
      ┌───────────────┐ ┌──────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">      │  Мать имеет   │ │ Мать не имеет антител другой │
      │антитела другой│ │   специфичности, кроме AB0   │
      │ специфичности │ │            (IgG)             │</pre>
      └───────┬───────┘ └───────────────┬──────────────┘
<pre class="legal-pre">              \/                        \/
        ┌───────────┐              ┌─────────┐
        │См. схему 3│              │ГБ по AB0│
        └───────────┘              └─────────┘</pre>

Е.8. Лабораторное подтверждение диагноза ГБН, обусловленной антителами к антигенам системы Резус и другим системам антигенов эритроцитов. Используются критерии:

1. Имеются клинические доказательства наличия заболевания у плода/новорожденного.

2. Исследования показывают, что сыворотка матери содержит аллоантитела, специфичность которых установлена.

3. Доказано, что новорожденный имеет антиген эритроцитов, против которого у матери есть антитела (по результатам фенотипирования эритроцитов).

4. Прямой антиглобулиновый тест у новорожденного положительный — аллоантитела на эритроцитах присутствуют. Результаты исследования элюата с эритроцитов новорожденного показывают, что специфичность их соответствует специфичности аллоантител матери. См. схему 3.

Схема 3

<pre class="legal-pre">┌───────────────────────────────┐          ┌────────────────────────────┐
│Мать имеет антитела к антигенам│          │Оценить клинику ГБ. Провести│
│      эритроцитов (НАГТ+)      │          │ПАГТ. Определить Rh-принад- │
└──────────────┬────────────────┘          │лежность новорожденного     │
               │                           └───┬─────────────────┬──────┘
               \/                              \/                \/
  ┌────────────────────────────┐        ┌───────────────┐  ┌──────────────┐
  │Сравнить фенотип эритроцитов│        │Клиника ГБ есть│  │Клиники ГБ нет│
  │ ребенка со специфичностью  │<───┐   │    ПАГТ +     │  │    ПАГТ -    │
  │       антител матери       │    │   └───────┬───────┘  └───────┬──────┘
  └───┬───────────────┬────────┘    │           │                  │
      \/              \/            │           \/                 \/
┌───────────────┐ ┌──────────────┐  │   ┌──────────────┐       ┌───────┐
│Мать - ребенок │ │Мать - ребенок│  │   │Фенотипировать│       │ГБН нет│
│ совместимы по │ │ несовместимы │  └───│  эритроциты  │       └───────┘
│   антигенам   │ │ по антигенам │      │новорожденного│
│  эритроцитов  │ │ эритроцитов  │      └──────────────┘</pre>
└──────┬────────┘ └──────┬───────┘

   \/                \/

          \/

 ┌───────────────────────────┐
 │Использовать результаты для│
 │подбора крови для заменного│
 │переливания новорожденному │
 └───────────────────────────┘

Ж. Подбор гемотрансфузионных сред новорожденному и плоду

Ж.1. При подборе эритроцитов для заменной трансфузии исходят из того, что у плода и до 3-х месяцев жизни у новорожденного все антитела являются материнскими. Поэтому подбор совместимых компонентов крови должен производиться с учетом специфичности антител матери.

Ж.1.1. Схема подбора компонентов крови для заменных трансфузий, когда группа крови AB0 матери и новорожденного не совпадает, приведена в Приказе Минздрава России № 363 от 25.11.2002.

Эритроцитарная масса донора не должна содержать IgG антител системы AB0 (предпочтительнее использовать трансфузии отмытых эритроцитов).

Ж.1.2. При несовместимости матери и ребенка по антигену D системы антигенов эритроцитов Резус переливают эритроциты группы крови 0 резус-отрицательные. Если мать и ребенок имеют одинаковую группу крови AB0, допускаются трансфузии эритроцитов доноров одноименной группы крови резус-отрицательной принадлежности.

Ж.1.3. При несовместимости мать — плод по антигенам эритроцитов других систем индивидуальный подбор крови доноров проводят среди образцов, не имеющих антигена, к которому найдены антитела, явившиеся причиной заболевания, с учетом AB0 совместимости.

Ж.1.4. Эритроциты доноров для заменных трансфузий должны быть совместимы с сывороткой новорожденных.

Ж.1.5. Для заменных трансфузий используют эритроцитсодержащие среды малых сроков хранения.

Ж.1.6. При использовании для заменных трансфузий цельной консервированной крови целесообразно предварительно удалять из нее лейкоциты лейкофильтрацией, а также применять радиационное облучение.

Ж.1.7. Возможно использование для проведения иммуногематологических исследований (скрининг и идентификация антител к антигенам эритроцитов) сыворотки новорожденного. При подозрении на ГБН одновременно исследуют элюат, полученный с эритроцитов новорожденного. Исследование антител проводят антиглобулиновым тестом.

Ж.1.8. Для внутриутробных трансфузий используют эритроциты доноров 0 резус-отрицательной принадлежности крови, не содержащие антиген K и антигены, к которым у матери имеются антитела.

З. Подбор гемотрансфузионных сред для трансфузий сенсибилизированным женщинам

Для трансфузий подбираются AB0 совместимые эритроциты доноров, не имеющих антигены, соответствующие специфичности антителам женщины. Подбор крови проводится в лаборатории с использованием антиглобулинового теста.

ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ

1. Приказ МЗ РФ № 2 от 09.01.98 «Об утверждении инструкций по иммуносерологии».

2. Приказ Минздрава РФ № 363 от 25 ноября 2002 г. «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови».

3. Приказ МЗ РФ № 50 от 10.02.2003 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

4. Методические рекомендации МЗ РФ № 99/181. Утв. 17.05.2000. «Алгоритмы исследования антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител в сложнодиагностируемых случаях».

5. Методические указания МЗ РФ № 2001/109, утв. 11.04.2002. «Требования к проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ».

Приложение 1

ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ДОКУМЕНТАЦИИ

Приложение 2

ЖУРНАЛ регистрации результатов иммуногематологических исследований у беременных женщин

Начат «» __________ 20 г. Окончен «» __________ 20 г.

1. <a id="p100197"></a>Заполняется лицом, выполняющим исследование.

2.  <a id="p100198"></a>В  реквизиты вписываются результаты реакций, которые оцениваются по

выраженности (в плюсах).

3. <a id="p100199"></a>Страницы журнала должны быть пронумерованы, прошнурованы и скреплены

печатью и подписью главного врача.

Приложение 3

                      Наименование учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ на иммуногематологические исследования

Отделение _____________________

№ истории болезни _____________

Фамилия, имя, отчество (полностью) ________________________________________

Дата и год рождения _______________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Группа крови ______________________________________________________________

Предыдущие трансфузии, беременности, аборты (подчеркнуть) Ф.И.О. и подпись врача ____________________________________________________

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЛАБОРАТОРИИ

Наименование лаборатории

Регистрационный № исследования ____________________

Группа крови ______________ Резус-принадлежность ____________

Фенотип антигенов эритроцитов _____________________________________________

Аллоантитела к антигенам эритроцитов ______________________________________

Аутоантитела к антигенам эритроцитов ______________________________________

Примечания ________________________________________________________________

Врач, проводивший исследование Ф.И.О., подпись Дата

        Министерство здравоохранения и социального развития
                       Российской Федерации
    __________________________________________________________
        (город и название учреждения, исследовавшего кровь)

СПРАВКА

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Группа крови ____________________ Резус-принадлежность ____________________

Фенотип антигенов эритроцитов _____________________________________________

Выявлены антиэритроцитные антитела: анти-__________________________________

При необходимости трансфузий компонентов крови обязателен индивидуальный подбор донора, совместимого по антигенам эритроцитов.

Фамилия, имя, отчество врача ______________________________________________ телефон _____________ дата ___________________

                                                           печать

                                                              Формат А5

линия отрыва

        Министерство здравоохранения и социального развития
                       Российской Федерации
    __________________________________________________________
        (город и название учреждения, исследовавшего кровь)

СПРАВКА

Фамилия, имя, отчество ______________________________

Группа крови _______ Резус-принадлежность ___________

Фенотип антигенов эритроцитов _______________________

Выявлены антиэритроцитные антитела: анти-____________

При необходимости трансфузий компонентов крови ______ обязателен индивидуальный подбор донора, совместимого по антигенам эритроцитов. Фамилия, имя, отчество врача ________________________ телефон ___________ Дата __________ печать

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УНИТИОЛА

НАЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА

Определение IgG антител к антигенам эритроцитов системы AB0 проводится при иммуногематологическом обследовании доноров, беременных, новорожденных с признаками гемолитической болезни, а также при исследовании причин гемотрансфузионных осложнений гемолитического типа.

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА

Выявление IgG антител к антигенам эритроцитов системы AB0 затруднено из-за одновременного присутствия в сыворотке естественных изогемагглютининов, относящихся к классу IgM. В данном методе иммунные IgG анти-A, анти-B антитела выявляются после полного разрушения унитиолом естественных IgM анти-A, анти-B антител.

Для инактивации IgM используют 5% раствор унитиола (2,3-димеркаптопропансульфоната Na), разрушающий дисульфидные связи в молекулах иммуноглобулинов M. Выявление IgG анти-A, анти-B затем проводится в антиглобулиновом тесте с эритроцитами A и B <*>.

<*> При выявлении IgG анти-A, анти-B у доноров допускается проводить исследование на плоскости без подогрева.

Метод пригоден для дифференциальной диагностики IgG и IgM антител к антигенам эритроцитов любой специфичности в сыворотке крови человека, а также моноклональных антителах.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

При проведении исследования необходимо надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, т.к. образцы крови человека следует рассматривать как потенциально инфицированные, способные длительное время сохранять и передавать ВИЧ, вирус гепатита или любой другой возбудитель вирусной инфекции.

ОБОРУДОВАНИЕ И РЕАКТИВЫ

• 5% раствор унитиола;
• моноклональные антитела анти-D супер IgM;
• стандартные эритроциты групп крови A, B, а также эритроциты 0 резус-положительной принадлежности;
• раствор натрия хлорида 0,9%;
• термостат лабораторный на +37 °С;
• пробирки вместимостью 5 — 10 мл;
• пипетки;

• перчатки резиновые хирургические.

ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ

Техника реакции

1. В сухой чистой пробирке смешать равные объемы испытуемой сыворотки и 5% раствора унитиола — опыт.

2. Во второй пробирке смешать равные объемы моноклональных антител анти-D супер IgM и 5% раствора унитиола — контроль.

3. Все пробы инкубировать в термостате при +37 °С в течение 30 мин.

4. Сыворотки после обработки раствором унитиола исследуют с эритроцитами A и/или B в непрямом антиглобулиновом или в гелевом тесте с анти-IgG реактивом. Контроль испытывают с эритроцитами группы крови 0 резус-положительной принадлежности.

Интерпретация результатов

Сыворотки, сохранившие способность агглютинировать эритроциты групп A и/или B после инкубации с раствором унитиола, содержат IgG анти-A или анти-B антитела — положительный результат.

Сыворотки, утратившие способность агглютинировать эритроциты групп A и/или B после инкубации с раствором унитиола, не содержат IgG анти-A или анти-B антител — отрицательный результат.

Для установления титра IgG антител производят последовательное разведение сывороток, обработанных унитиолом. За титр принимают величину наибольшего разведения, в котором отчетливо видна агглютинация со стандартными эритроцитами групп A и/или B.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ И ЭКСПЛУАТАЦИИ

Срок хранения вскрытой ампулы 5% раствора унитиола (2,3-димеркаптопропансульфоната натрия) не должен превышать 5 дней при хранении в холодильнике (+4 — 8 °С).