Письмо Минздрава России от 09.10.2015 № 15-4/10/2-5994

<О направлении Методического письма «Материнская смертность в Российской Федерации в 2014 году» для использования в работе>

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет методическое письмо «Материнская смертность в Российской Федерации в 2014 году» для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений) при организации медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, а также гинекологическим больным.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДЕПАРТАМЕНТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И СЛУЖБЫ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2014 ГОДУ

(МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО)

Под редакцией:

Директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России Е. Н. Байбариной.

Авторы:

заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России О. С. Филиппов;

заместитель директора Департамента — начальник отдела охраны репродуктивного здоровья и внедрения эффективной акушерско-гинекологической помощи Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России Е. В. Гусева;

Директор ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Центрального федерального округа д.м.н. А. И. Малышкина;

Директор ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Южного федерального округа д.м.н,, профессор В. А. Линде;

Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Приволжского федерального округа д.м.н., профессор Л. И. Мальцева;

Директор ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Уральского федерального округа д.м.н., профессор Н. В. Башмакова;

Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России д.м.н., профессор Н. В. Артымук;

Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Дальневосточного федерального округа д.м.н., профессор Т. Ю. Пестрикова.

1. Показатель и структура материнской смертности в Российской Федерации (по данным Росстата)

В 2014 году показатель материнской смертности по данным Росстата составил 10,8 на 100000 родившихся живыми, т.е. снизился на 4,4% к уровню аналогичного показателя в 2013 году (11,3 на 100000 родившихся живыми). Всего зарегистрировано 210 случаев материнской смерти (в 2013 году — 215 случаев).

(по данным Минздрава России и Росстата).

По результатам детального мониторинга, проводимого Минздравом России и основанного на анализе пояснительных записок главных акушеров-гинекологов субъектов Российской Федерации к отраслевому годовому отчету по форме № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» и учетных форм № 003/у-МС «Карта донесения о случаях материнской смерти», утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июня 2006 г. № 500, в 2014 году выявлено 232 случая материнской смерти в Российской Федерации (в 2013 году — 244 случая).

Таким образом, недоучет случаев материнской смерти в 2014 году составил 22 случая (в 2013 году — 29 случаев), т.е. 9,5% от общего числа умерших по данным Минздрава России (табл. № 1, рис. № 1).

Таблица № 1

Наибольшее число неучтенных случаев в 2014 году отмечено в Северо-Кавказском федеральном округе (9 случаев) (табл. № 2).

Как и в 2013 году, не выявлены расхождения данных Росстата и Минздрава России по общему числу случаев материнской смерти в Приволжском федеральном округе.

о числе случаев и показателе материнской смертности в федеральных округах, 2014 год

Количество субъектов Российской Федерации, имевших расхождения статистических данных Росстата и Минздрава России по числу случаев материнской смерти, сократилось с 15 в 2013 году до 13 в 2014 году.

Максимальный недоучет случаев материнской смерти в 2014 году сохранился в Чеченской Республике (в статистике Росстата не учтено 7 случаев). Уменьшилось число неучтенных случаев в г. Москве (с 9 случаев в 2013 году до 3 случаев в 2014 году), Московской области (с 5 до 1 случая соответственно) и в г. Санкт-Петербурге (с 4 до 3 случаев). Два случая материнской смерти не учтены в Республике Дагестан, по одному — в Тверской, Вологодской, Псковской, Волгоградской, Свердловской областях, Республике Саха (Якутия) и Камчатском крае.

Среди неучтенных Росстатом случаев материнской смерти преобладали летальные исходы после прерывания беременности в сроке до 22 недель (16 случаев из 22 неучтенных случаев материнской смерти) (табл. № 3).

Таблица № 3

Сравнительные данные Росстата и Минздрава России

Структура материнской смертности по данным Росстата в 2014 году несколько изменилась. Среди основных причин материнской смерти (табл. № 4) первое место, как и в 2013 году, заняли экстрагенитальные заболевания (24,8%), второе — акушерские кровотечения (суммарно 16,1%), а третье — отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства (15,7%; в 2013 году третье место занимала акушерская эмболия — 15,8%).

В 2014 году продолжилось снижение материнской смертности от внематочной беременности (показатель уменьшился с 0,21 на 100000 родившихся живыми в 2013 году до 0,10 в 2014 году, т.е. на 52,4%), осложнений медицинских абортов (с 0,26 до 0,15, т.е. на 42,3%) и осложнений анестезии (с 0,32 до 0,26, т.е. на 18,8%).

Кроме того, после значительного роста в 2013 году, в 2014 году уменьшился показатель материнской смертности вследствие разрыва матки (с 0,42 до 0,26, т.е. на 38,1%), сепсиса во время родов и в послеродовом периоде (с 0,58 до 0,36, т.е. на 37,9%) и кровотечений в родах и в послеродовом периоде (с 1,21 до 0,77, т.е. на 36,4%).

Также отмечено снижение материнской смертности от осложнений анестезии (с 0,32 на 100000 родившихся живыми в 2013 году до 0,26 в 2014 году, т.е. на 18,8%) и акушерской эмболии (с 1,79 до 1,59 соответственно, т.е. на 11,2%).

В то же время крайне неблагоприятным является рост в 2014 году материнской смертности от абортов, начатых вне лечебного учреждения и неустановленных (с 8 случаев в 2013 году до 11 случаев в 2014 году; с 0,42 на 100000 родившихся живыми до 0,57 соответственно, т.е. на 35,7%) и от преэклампсии и эклампсии (с 25 до 33 случаев; с 1,32 до 1,70 на 100000 родившихся живыми, т.е. на 28,8%).

Кроме того, вновь (после некоторого снижения в 2013 году) увеличился показатель материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний (с 2,48 до 2,68 на 100000 родившихся живыми, т.е. на 8,1%)

Таблица № 4

<*> На 100000 родившихся живыми.

<**> Без учета Крымского федерального округа.

В 2014 году, по сравнению с 2013 годом, показатель материнской смертности среди городского населения не изменился (табл. № 5), среди сельского — снизился на 9,6% (с 15,6 на 100000 родившихся живыми в 2013 году до 14,1 в 2014 году).

Суммарное число случаев материнской смерти среди городского населения увеличилось с 131 случая в 2013 году до 133 случаев в 2014 году, среди сельского населения — уменьшилось с 84 до 76 случаев соответственно.

Структура причин материнской смертности среди городского и сельского населения отличалась (табл. № 6). Так, среди городского населения первое место заняли экстрагенитальные заболевания (27,8%), второе — преэклампсия и эклампсия (16,5%), третье — другие причины акушерской смерти (15,0%).

В структуре причин материнской смерти сельского населения преобладали акушерские кровотечения (суммарно 21,0%), экстрагенитальные заболевания (19,7%) и акушерская эмболия (18,4%).

Причины материнской смерти в Российской Федерации среди городского и сельского населения (по данным Росстата), 2014 г. (без учета Крымского федерального округа)

<*> На 100000 родившихся живыми.

Анализ динамики материнской смертности среди городского населения свидетельствует о снижении в 2014 году, по сравнению с 2013 годом, числа случаев смерти от осложнений медицинского аборта (с 4 случаев в 2013 году до 1 случая в 2014 году), кровотечений в родах и в послеродовом периоде (с 13 до 8 случаев соответственно), акушерской эмболии (с 22 до 17 случаев), разрыва матки (с 5 до 3 случаев).

В то же время среди городских жительниц увеличилось число случаев материнской смерти от преэклампсии и эклампсии (с 13 до 22 случаев), сепсиса во время родов и в послеродовом периоде (с 4 до 6 случаев), экстрагенитальных заболеваний (с 35 до 37 случаев) и аборта, начатого вне лечебного учреждения и неустановленного (с 3 до 4 случаев).

Среди сельских жительниц обращает внимание значительное снижение в 2014 году материнской смертности от сепсиса во время родов и в послеродовом периоде (с 7 случаев в 2013 году до 1 случая в 2014 году). Также уменьшилось число случаев смерти от преэклампсии и эклампсии (с 12 до 10 случаев), акушерских кровотечений (с 18 до 16 случаев), внематочной беременности (с 2 случаев до 0).

Показатель материнской смертности от всех причин, за исключением внематочной беременности, сепсиса и других причин материнской смерти, среди сельского населения значительно превышал аналогичные показатели среди городского населения.

2. Структура и причины материнской смертности в Российской Федерации (по данным Минздрава России)

Анализ случаев материнской смерти в Российской Федерации за 2014 год проведен на основании данных учетной формы № 003/у-МС «Карта донесения о случае материнской смерти», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 23 июня 2006 г. № 500, а также пояснительных записок главных акушеров-гинекологов субъектов Российской Федерации, ежегодно подаваемых в Минздрав России к отраслевому годовому отчету по форме № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам».

По данным Минздрава России в 2014 году зарегистрировано 232 случая материнской смерти (на 12 случаев меньше, чем в 2013 году); показатель материнской смертности составил 11,9 на 100000 родившихся живыми, что на 7,8% ниже, чем в 2013 году (12,9 на 100000 родившихся живыми).

Анализ материнской смертности в федеральных округах (табл. № 7) свидетельствует о росте в 2014 году показателя материнской смертности в Сибирском (на 24,4% к уровню 2013 года) и Северо-Западном (на 10,1%) федеральных округах. На 20,4% снизился показатель материнской смертности в Южном федеральном округе, на 19,1% — в Приволжском, на 18,2% -в Центральном, на 14,9% — в Уральском федеральном округе. Не изменилось число случаев материнской смерти в Северо-Кавказском и Дальневосточном федеральных округах.

Наименьшие показатели материнской смертности в 2014 году зарегистрированы в Крымском (3,4 на 100000 родившихся живыми), Приволжском (7,6) и Южном (7,8) федеральных округах, наибольшие — в Северо-Кавказском (18,0) и Дальневосточном (17,2) федеральных округах.

Таблица № 7

Материнская смертность в федеральных округах в 2013-2014 гг.

<*> На 100000 родившихся живыми.

По данным Минздрава России (табл. № 43) в 2014 году не зарегистрированы случаи материнской смерти в 17 субъектах Российской Федерации (по данным Росстата — в 18 субъектах Российской Федерации); в 22 регионах (по данным Росстата — в 23) показатель материнской смертности составил менее 10,0 на 100000 родившихся живыми, т.е. соответствовал уровню показателя в экономически развитых странах.

Максимальные показатели материнской смертности в 2014 году зарегистрированы в Еврейской автономной области (42,4 на 100000 родившихся живыми; 1 случай), Орловской области (35,5 на 100000 родившихся живыми; 3 случая), Республике Саха (Якутия) (35,3 на 100000 родившихся живыми; 6 случаев), Чеченской Республике (33,4 на 100000 родившихся живыми; 11 случаев), Ярославской (33,0 на 100000 родившихся живыми; 5 случаев) и Вологодской (30,9 на 100000 родившихся живыми; 5 случаев) областях.

Целевые значения показателей материнской смертности, утвержденные региональными «дорожными картами», в 2014 году не достигнуты в 30 субъектах Российской Федерации.

По результатам анализа 232 случаев материнской смерти в 2014 году установлено, что среди умерших преобладали жительницы города (56,5%). Средний возраст умерших женщин составил 30,6 \pm 6,05 лет (в 2013 году — 29,9 \pm 6,2 лет).

Среди умерших женщин снизилась доля первобеременных женщин (с 23,4% в 2013 году до 21,6% в 2014 году), а также женщин, не наблюдавшихся во время беременности (с 23,8% до 20,7% соответственно).

Соматически здоровы были только 22 (9,5%) женщины, не имели гинекологических заболеваний — 114 (49,1%) женщин.

Беременность протекала без осложнений у 15 (6,5%) женщин.

У 4 погибших женщин беременность наступила после экстракорпорального оплодотворения (в 2012 году от осложнений беременности, наступившей после ЭКО, погибли 5 женщин). Причинами смерти во всех случаях явились экстрагенитальные заболевания:

1. Т-лимфобластная лимфома средостения с прорастанием в перикард, верхнюю долю левого легкого, метастазами в плевру, надключичный, бифуркационные и парааортальные лимфатические узлы, осложнившая течение неразвивающейся беременности малого срока;

2. артерио-венозная аномалия мультиорганная с поражением головного мозга, сердца, матки, маточных труб при беременности 16 недель, осложненная внутримозговым субкортикальным кровоизлиянием в лобно-теменную область правого полушария головного мозга с формированием внутримозговой гематомы;

3. паренхиматозное кровоизлияние вследствие разрыва мальформации внутримозговых сосудов с прорывом в желудочковую систему и гемотампонадой желудочков на 1-е сутки после преждевременных родов двойней в сроке 36 недель;

4. глубокий флеботромбоз вен таза и нижних конечностей в послеродовом периоде, тромбоэмболия легочной артерии (смерть на дому на 26 сутки после кесарева сечения).

В структуре материнской смертности в 2014 году (табл. № 8) увеличился удельный вес умерших после внематочной беременности (с 1,6% в 2013 году до 2,2% в 2014 году) и после прерывания беременности (с 10,7% до 12,9%) и уменьшилась доля умерших во время беременности, родов и в послеродовом периоде (с 87,7% до 84,9%).

Анализ динамики показателя материнской смертности в Российской Федерации за период 2012-2014 годы (табл. № 9, рис. № 3) свидетельствует о снижении за указанный период показателей материнской смертности от осложнений анестезии (на 44,6%), кровотечений (на 32,5%), тромбоэмболии легочной артерии (на 31,1%), экстрагенитальных заболеваний (на 10,4%).

Вместе с тем, в 2014 году отмечен рост материнской смертности от отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств (на 42,9% к уровню показателя в 2012 году).

Показатели материнской смертности в Российской Федерации в 2012-2014 гг. (на 100000 родившихся живыми)

<*> На 100000 родившихся живыми.

В структуре причин материнской смерти в 2014 году (табл. № 10) первое место заняли экстрагенитальные заболевания (37,5%), второе — отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства (15,1%), третье — кровотечения (14,2%).

Показатель материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний в 2014 году не изменился и как в 2013 году составил 4,48 на 100000 родившихся живыми (табл. № 9, рис. № 3).

В структуре экстрагенитальных заболеваний преобладали болезни системы кровообращения (45 случаев, т.е. 51,7%, в том числе разрывы аневризм сосудов различной локализации — 19 случаев, венозные тромбозы — 12 случаев, врожденные пороки сердца — 4 случая, прочие — 10 случаев); болезни органов дыхания (пневмонии — 12 случаев); инфекционные заболевания (10 случаев, в том числе ВИЧ-инфекция — 5 случаев, туберкулез — 1 случай, генерализованные инфекции — 4 случая).

От болезней органов пищеварения погибли 7 женщин, от злокачественных новообразований различной локализации — 6, прочих заболеваний — 7.

Не наблюдались во время беременности 15 (17,2%) женщин, умерших от экстрагенитальных заболеваний.

Из 87 женщин 12 погибли после прерывания беременности в сроке до 22 недель, 10 умерли беременными до 22 недель, 65 погибли во время беременности после 22 недель, в родах и в послеродовом периоде (табл. № 10).

В условиях медицинских организаций погибли 79 (90,8%) женщин, вне стационара — 8 (9,2%).

Анализ распределения женщин, умерших от экстрагенитальных заболеваний, по уровню медицинских организаций, где произошла смерть в 2014 году (табл. № 11, № 27), свидетельствует, что удельный вес женщин, умерших в стационарах II группы, не изменился и составил 32,9% (в 2013 году — 33,3%), в стационарах I группы — увеличился с 6,7% в 2013 году до 12,7% в 2014 году, в стационарах III группы — соответственно снизился (с 60,0% в 2013 году до 54,4% в 2014 году).

Большинство случаев материнской смерти от экстрагенитальных заболеваний (56,3%) экспертами признаны непредотвратимыми (табл. № 12).

Таблица № 11

Второе место в структуре материнской смертности в 2014 году заняли отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства.

Показатель материнской смертности от преэклампсии и эклампсии в 2014 году повысился на 48,8% (с 1,21 на 100000 родившихся живыми в 2013 году до 1,80 в 2014 году), число случаев смерти возросло с 23 до 35 соответственно (табл. № 9, рис. № 3).

В структуре осложнений, закончившихся летальным исходом, не снижается частота эклампсии (34,8% в 2013 году и 34,3% в 2014 году), острой печеночной недостаточности, острого жирового гепатоза, HELLP-синдрома (34,8% в 2013 году и 40,0% в 2014 году), коагулопатических кровотечений (30,4% в 2013 году и 37,1% в 2014 году).

Частота кесарева сечения составила 80,0%, гистерэктомии — 42,9%.

Из 35 женщин, погибших от преэклампсии и эклампсии, 34 умерли в стационарах.

В 2014 году уменьшился удельный вес умерших в акушерских стационарах I группы (с 31,8% от всех умерших от преэклампсии и эклампсии в стационарах в 2013 году до 8,8% в 2014 году) и увеличилась доля умерших в акушерских стационарах II (с 4,5% до 14,7% соответственно) и III (с 63,6% до 76,5%) группы (табл. № 11, № 27).

Доля предотвратимых и условно предотвратимых случаев составила 85,7% (в 2013 году — 78,3%).

Третье место в структуре причин материнской смерти в Российской Федерации в 2014 году заняли акушерские кровотечения.

Показатель материнской смертности от кровотечений в 2014 году уменьшился на 34,4% (с 2,59 на 100000 родившихся живыми в 2013 году до 1,70 в 2014 году), число случаев смерти сократилось с 49 до 33 соответственно (табл. № 9, рис. № 3).

В структуре кровотечений, явившихся причиной материнской смерти, в 2014 году преобладали кровотечения вследствие преждевременной отслойки и предлежания плаценты (57,6%) (табл. № 13). Доля кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах уменьшилась с 44,9% в 2013 году до 30,3% в 2014 году.

Показатель материнской смертности от кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде снизился на 55,2% (с 1,16 на 100000 родившихся живыми в 2013 году до 0,52 в 2014 году), от кровотечений, обусловленных преждевременной отслойкой и предлежанием плаценты, снизился на 11,7% (с 1,11 на 100000 родившихся живыми в 2013 году до 0,98 в 2014 году) (табл. № 13).

Материнская смертность от кровотечений, 2012-2014 гг.

<*> На 100000 родившихся живыми.

В 2014 году снизилось число случаев смерти от кровотечений вне стационара (с 11 случаев в 2013 году до 7 случаев в 2014 году). Однако, несмотря на позитивную динамику, число летальных исходов вне медицинских организаций остается значительным (в 2014 году зарегистрировано 4 случая смерти от кровотечений в последовом и в послеродовом периоде, 2 случая смерти вследствие предлежания и преждевременной отслойки плаценты и 1 случай смерти — от кровотечения при внематочной беременности).

Не уменьшилась доля летальных исходов от кровотечений в учреждениях родовспоможения I группы (29,4% в 2013 году, 29,2% в 2014 году). Увеличила доля женщин, умерших от кровотечений в акушерских стационарах III группы (с 35,3% в 2013 году до 50,0% в 2014 году) (табл. № 11, № 27).

По оценкам экспертов в 7 (23,3%) случаях, в том числе в 4 случаях смерти от кровотечений при преждевременной отслойке и предлежании плаценты и в 3 случаях смерти от кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде, летальный исход можно было предотвратить.

К условно предотвратимым (табл. № 12) отнесены 15 (50,0%) случаев смерти от кровотечений, в том числе 12 случаев смерти от кровотечений при преждевременной отслойке и предлежании плаценты, 2 случая смерти от кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде и 1 случай смерти от кровотечения при внебольничном аборте при беременности 15-16 недель.

В 2014 году отмечен рост смертности от септических осложнений после родов и абортов. Показатель материнской смертности увеличился на 6,6% (с 1,21 на 100000 родившихся живыми в 2013 году до 1,29 в 2014 году), число случаев смерти возросло с 23 до 25 (табл. № 9).

От септических осложнений после прерывания беременности в сроке до 22 недель в 2014 году погибли 14 женщин (в 2013 году — 8), от послеродового сепсиса — 11 (в 2013 году — 15).

Из 14 случаев смерти от сепсиса после аборта в 13 случаях прерывание беременности произошло в сроке 12-21 неделя.

От септических осложнений после самопроизвольного прерывания беременности погибли 6 женщин (в 2013 году — 3), после неуточненного аборта — 4 (в 2013 году — 3), после криминального аборта — 2 (в 2013 году — 2), после прерывания беременности по медицинским показаниям — 2 (в 2013 году-0).

В 2014 году на фоне уменьшения числа случаев смерти от послеродового сепсиса (с 15 случаев в 2013 году до 11 случаев в 2014 году), увеличилось число случаев смерти от сепсиса после кесарева сечения (с 3 до 7 случаев соответственно).

В 2014 году уменьшилась доля женщин, умерших от сепсиса, в условиях ЦРБ (с 31,8% в 2013 году до 21,7% в 2014 году), и увеличилась доля женщин, погибших в стационарах II (с 31,8% до 39,1%) и III (с 36,4% до 39,1%) группы (табл. № 11, № 27); 2 пациентки погибли от послеродового сепсиса вне стационара.

Большинство случаев смерти от сепсиса отнесены к условно предотвратимым (16 случаев, т.е. 64,0%), в том числе 10 (71,4%) случаев смерти от сепсиса после аборта и 6 (54,5%) — от послеродового сепсиса.

Показатель материнской смертности от эмболии околоплодными водами в 2014 году снизился на 22,2% (с 1,58 на 100000 родившихся живыми в 2013 году до 1,23 в 2014 году), число умерших уменьшилось с 30 в 2013 году до 24 в 2014 году (табл. № 9, рис. № 3).

Из 24 женщин, умерших вследствие эмболии околоплодными водами, 18 погибли в послеродовом периоде, 6 — во время родов.

Анализ распределения умерших женщин по уровню акушерского стационара свидетельствует об увеличении доли умерших в учреждениях родовспоможения I (с 31,0% в 2013 году до 41,7% в 2014 году) и III (с 17,2% до 29,2% соответственно) группы и уменьшении удельного веса умерших в акушерских стационарах П группы (с 51,7% до 29,2%) (табл. № 11, № 27).

Непредотвратимыми признаны 87,5% случаев смерти от эмболии околоплодными водами (табл. № 12).

От тромбоэмболии легочной артерии в 2014 году умерли 10 женщин (в 2013 году — 12). Показатель материнской смертности от тромбоэмболии легочной артерии снизился на 19,0% (с 0,63 на 100000 родившихся живыми в 2013 году до 0,51 в 2014 году) (табл. № 9, рис. № 3).

Из 10 женщин, умерших от тромбоэмболии легочной артерии, 8 погибли в послеродовом периоде, одна — во время операции кесарева сечения по поводу тяжелой преэклампсии и одна — после прерывания беременности в сроке 17-18 недель в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Большинство женщин (80%) умерли в акушерских стационарах II группы (табл. № 11); 90% случаев смерти от тромбоэмболии легочной артерии признаны непредотвратимыми (табл. № 12).

В 2014 году продолжилось снижение материнской смертности от осложнений анестезиологического пособия. Показатель материнской смертности снизился на 22,6% (с 0,53 на 100000 родившихся живыми в 2013 году до 0,41 в 2014 году), число случаев смерти уменьшилось с 10 до 8 (табл. № 9, рис. № 3).

Основными причинами материнской смерти от осложнений анестезиологических пособий и реанимационных мероприятий в 2014 году явились осложнения эпидуральной анестезии, анафилактический шок на препараты для анестезии и прочие причины (табл. № 14).

Не зарегистрированы случаи смерти от осложнений катетеризации подключичных вен.

2012-2014 гг.

Из 8 женщин, умерших от осложнений анестезии, 5 погибли в послеродовом периоде (после операции кесарева сечения), 1 — при попытке искусственного прерывания беременности в сроке 15-16 недель по медицинским показаниям и 2 — после тубэктомии по поводу внематочной беременности (табл. № 10).

Необходимо отметить отсутствие в 2014 году случаев материнской смерти от осложнений анестезиологического пособия в акушерских стационарах I группы (табл. № 11, № 27), в то время как в 2013 году 60% случаев смерти от осложнений анестезии произошли в учреждениях родовспоможения I группы.

Одновременно увеличилось число летальных исходов от осложнений анестезиологических пособий и реанимационных мероприятий в акушерских стационарах III группы (с 1 случая в 2013 году до 5 случаев в 2014 году).

Большинство случаев смерти от осложнений анестезии (62,5%) признаны условно предотвратимыми (табл. № 12).

Показатель материнской смертности от разрыва матки в 2014 году снизился на 45,8% (с 0,48 на 100000 родившихся живыми в 2013 году до 0,26 в 2014 году), число случаев смерти уменьшилось с 9 до 5 (табл. № 9).

В 2 случаях спонтанный разрыв матки по рубцу после кесарева сечения произошел во время беременности в сроках 33 и 37 недель и в 3 случаях — во время родов.

Одна пациентка погибла от разрыва матки вне лечебного учреждения, 2 — в акушерских стационарах I группы, 1 — в акушерском стационаре II группы и 1 — в стационаре III группы.

Предотвратимым признан 1 случай смерти, условно предотвратимыми — 3 случая, непредотвратимым — 1 случай (табл. № 12).

2.1. Материнская смертность после внематочной беременности

После внематочной беременности в 2014 году умерли 5 женщин (в 2013 году — 4); показатель материнской смертности увеличился с 0,21 на 100000 родившихся живыми в 2013 году до 0,26 в 2014 году.

В трех случаях причиной смерти явилась массивная кровопотеря, в двух -осложнения анестезии (табл. № 10).

Вне стационара умерла 1 женщина, в городских больницах — 3, в краевой клинической больнице — 1.

Из 5 случаев смерти 3 признаны условно предотвратимыми, 1 — предотвратимым и 1 — непредотвратимым.

2.2. Материнская смертность после прерывания беременности в сроке до 22 недель (после абортов)

По данным Минздрава России общее число абортов в Российской Федерации снизилось с 881377 в 2013 году до 814162 в 2014 году (на 7,6%).

Показатель абортов на 1000 женщин фертильного возраста уменьшился на 6,9%, а показатель абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми — на 9,8% (табл. № 15).

Динамика абортов в Российской Федерации

989,4

59,7

55,9

49,7

На фоне снижения числа абортов в Российской Федерации неблагоприятным является рост числа летальных исходов после прерывания беременности в 2014 году: число случаев материнской смерти после абортов возросло с 26 в 2013 году до 30 — в 2014 году; показатель материнской смертности после абортов увеличился соответственно с 1,37 на 100000 родившихся живыми до 1,54 (на 12,4%); удельный вес абортов в структуре материнской смертности — с 10,7% до 12,9% (табл. № 10).

Анализ структуры абортов, явившихся причиной материнской смерти в 2014 году, показал, что в 2014 году увеличилось число случаев смерти после самопроизвольных абортов (с 8 в 2013 году до 13 в 2014 году), после прерывания беременности по медицинским показаниям (с 9 до 10 случаев соответственно) и после внебольничных неуточненных абортов (с 4 до 5 случаев) (табл. № 16).

Не зарегистрированы случаи смерти после медицинских легальных (артифициальных) абортов.

Не изменилось число летальных исходов после криминальных абортов (по 2 случая в 2013 и 2014 годах).

Таблица № 16

Основными причинами смерти женщин после прерывания беременности, как и в 2013 году (табл. № 17), явились септические осложнения (46,7%) и экстрагенитальные заболевания (40,0%).

Таблица № 17

В 2014 году уменьшилось число случаев материнской смерти после абортов до 12 недель (с 7 случаев в 2013 году до 2 случаев в 2014 году). Одновременно увеличилось число летальных исходов после прерывания беременности в поздние сроки (12-21 неделя) — с 19 случаев в 2013 году до 28 — в 2014 году (табл. № 18).

Основными причинами летальных исходов после прерывания беременности в поздние сроки в 2014 году традиционно явились сепсис (13 случаев) и экстрагенитальные заболевания (11 случаев) (табл. № 19)

Таблица № 19

2.3. Материнская смертность беременных женщин

Число женщин, умерших во время беременности, уменьшилось с 29 в 2013 году до 23 в 2014 году.

Основной причиной смерти женщин во время беременности явились экстрагенитальные заболевания (16 случаев) (табл. № 20).

Таблица № 20

2.4. Материнская смертность в родах и в послеродовом периоде

Во время родов в 2014 году погибли 12 женщин (в 2013 году — 11 женщин). Причинами смерти рожениц (табл. № 21) явились эмболия околоплодными водами (6 случаев), кровотечения (4 случая, в том числе 2 случая смерти на дому от кровотечений, обусловленных патологией прикрепления плаценты в III периоде родов, 1 случай смерти от кровотечения вследствие полного предлежания плаценты и 1 случай смерти от кровотечения вследствие преждевременной отслойки плаценты), тромбоэмболия легочной артерии (1 случай) и разрыв матки (1 случай).

В послеродовом периоде женщины чаще погибали от экстрагенитальных заболеваний (36,4%), преэклампсии и эклампсии (21,0%) и акушерских кровотечений (13,6%).

3. Материнская смертность юных женщин в Российской Федерации

Показатель материнской смертности среди юных женщин снизился с 24,1 на 100000 родившихся живыми у женщин в возрасте по 17 лет (включительно) в 2013 году до 15,2 — в 2014 году.

Все случаи смерти произошли в послеродовом периоде.

Причины смерти представлены в таблице № 22.

Таблица № 22

4. Материнская смертность вне стационара

В 2014 году уменьшилось число женщин, умерших вне стационара — с 30 (12,3% от общего числа умерших женщин) в 2013 году до 19 (8,2%) в 2014 году) (табл. № 23).

Число случаев материнской смерти в Российской Федерации,

В структуре материнской смертности вне медицинских организаций преобладали случаи смерти беременных с 22 недель, рожениц и родильниц (табл. № 24).

Основной причиной летальных исходов вне медицинских организаций явились экстрагенитальные заболевания (42,1%) и акушерские кровотечения (36,8%) (табл. № 25).

Причины материнской смерти вне стационара в 2014 году

5. Материнская смертность в стационаре

Распределение умерших женщин в зависимости от медицинской организации, где произошла смерть, представлено в таблицах № 11 и № 26.

В 2014 году, как и в 2013 году, большинство женщин погибли в областных (краевых, республиканских) больницах, родильных домах (отделениях), перинатальных центрах, научно-исследовательских институтах (учреждения родовспоможения III группы).

Анализ динамики за 2012-2014 годы свидетельствует об увеличении доли женщин, погибших в стационарах III группы (33,6% в 2012 году до 42,5% в 2013 году и 51,2% в 2014 году), что отражает тенденцию концентрации беременных женщин и рожениц, угрожаемых по материнской смертности, в учреждениях родовспоможения высокого риска (табл. № 26).

Также благоприятным является снижение в 2014 году числа умерших в условиях центральных районных больниц (как правило, акушерские стационары I группы) — с 52 (24,3% от общего числа умерших в стационаре) в 2013 году до 39 (18,3%) в 2014 году, что может свидетельствовать о совершенствовании маршрутизации беременных женщин и соблюдения этапности оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовой период.

Таблица № 26

Таблица № 27

Российской Федерации от основных причин материнской смерти,

(% от числа женщин, умерших в стационаре), 2012-2014 гг.

Анализ летальности (табл. № 28) от преэклампсии и эклампсии свидетельствует о снижении данного показателя в акушерских стационарах I группы (с 1,28% в 2013 году до 0,59% в 2014 году) при одновременном увеличении летальности в учреждениях родовспоможения II (с 0,02% до 0,11% соответственно) и III (с 0,47% до 0,59%) группы.

Летальность от акушерских кровотечений в 2014 году снизилась (к уровню 2013 года) в учреждениях родовспоможения всех групп.

Летальность от послеродового сепсиса уменьшилась только в акушерских стационарах III группы (с 6,48% в 2013 году до 2,53% в 2014 году).

Сравнение летальности от критических акушерских состояний в учреждениях родовспоможения различных групп в 2014 году свидетельствует, что показатель летальности от преэклампсии и эклампсии в акушерских стационарах I и III группы был одинаковым (0,59%), а в учреждениях родовспоможения II группы — в 5,4 раза ниже (0,11%).

Аналогичные различия показателя летальности отмечены при акушерских кровотечениях (0,13% в акушерских стационарах I группы, 0,12% в акушерских стационарах III группы и 0,03% в акушерских стационарах II группы, т.е. в 4,0-4,3 раза ниже).

Показатель летальности по послеродового сепсиса был максимальным в учреждениях родовспоможения I группы (7,41%) и в 2,5-2,9 раза меньше — в стационарах II (2,94%) и III (2,53%) группы.

Анализ показателя материнской смертности, рассчитанный для акушерских стационаров различных групп, показал следующее (табл. № 29).

Таблица № 29

Рисунок № 5. Динамика показателей материнской смертности

Традиционно минимальный показатель материнской смертности в 2014 году зарегистрирован в учреждениях родовспоможения II группы (5,3 на 100000 родившихся живыми). Максимальный показатель отмечен в акушерских стационарах III группы (23,8 на 100000 родившихся живыми).

Необходимо отметить увеличение в динамике показателя материнской смертности в акушерских стационарах III группы (с 17,7 в 2012 году до 22,0 в 2013 году и 23,8 в 2014 году) на фоне снижения — в учреждениях родовспоможения II группы (с 9,2 до 5,8 и 5,3 соответственно) и нестабильность показателя материнской смертности в акушерских стационарах I группы (табл. № 29, рис. № 5).

6. Материнская смертность в федеральных округах (по данным главных внештатных специалистов Минздрава России по акушерству и гинекологии в федеральных округах)

6.1. Анализ материнской смертности в Центральном федеральном округе

Число случаев материнской смерти в 16 регионах ЦФО снизилось с 34 в 2013 году до 30 в 2014 году (в 1,1 раза) (табл. № 1).

<**> По данным органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

Из 16 субъектов ЦФО, курируемых ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова» Минздрава России, в трех регионах в 2014 году случаев материнской смерти не отмечалось: Ивановская, Липецкая и Тамбовская области.

В шести субъектах ЦФО отмечается уменьшение смертности беременных женщин, рожениц и родильниц: в Калужской области с 4 случаев в 2013 году до 2 случаев в 2014 году, в Липецкой области с 2 случаев в 2013 году до 0 в 2014 году, в Смоленской области с 4 случаев в 2013 году до 2 случаев в 2014 году, в Белгородской области с 2 случаев в 2013 году до 1 случая в 2014 году, в Курской области с 2 случаев в 2013 году до 1 случая в 2014 году, в Тамбовской области в 1 случая в 2013 году до 0 в 2014 году.

В четырех субъектах ЦФО наблюдается отрицательная динамика материнской смертности: в Рязанской области отмечен рост с 1 случая в 2013 году до 3 случаев в 2014 году, во Владимирской области повышение с 3 случаев в 2013 году до 4 случаев в 2014 году, в Орловской области рост с 2 случаев в 2013 году до 3 случаев в 2014 году, в Тверской области увеличение с 1 случая в 2013 году до 2 случаев в отчетный период.

В структуре материнской смертности в анализируемый период традиционно преобладали случаи смерти беременных с 22 недель гестации, рожениц и родильниц (90%). В 3 случаях (10%) летальный исход наступил при беременности менее 22 недель, из которых у двух женщин во время аборта. Случаев материнской смертности от внематочной беременности в 2014 году в субъектах ЦФО не было (табл. № 31).

Таблица № 31

Структура материнской смертности в 16 субъектах ЦФО

В 2014 году среди причин материнской смертности ведущее место занимала экстрагенитальная патология у 12 женщин (40%), кровотечения в 7 случаях (23,3%), акушерские эмболии имели место у 6 больных (20%), сепсис в 3 случаях (10%), преэклампсия и эклампсия у 2 пациенток (6,7%) (табл. № 32).

Таблица № 32

в 2014 году

В 40% случаев смерть наступила в учреждении соответствующего уровня, в трех случаях имела место смерть на дому (в Рязанской, Ярославской и Тульской областях).

Непредотвратимые случаи составили 62% всех случаев материнской смерти за 2014 год, условно предотвратимые причины — 14%, предотвратимые — 24%.

Проведен документальный аудит 18 случаев материнской смерти.

При анализе отмечены дефекты как на этапе амбулаторной помощи, так и при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.

При анализе качества оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе дефекты выявлены у 64,6% наблюдавшихся женщин. Основными ошибками явились недостатки консультативной помощи смежных специалистов, неполная и запоздалая диагностика соматической патологии.

При оказании стационарной помощи дефекты выявлены у 57,1% женщин, умерших в стационаре. Наиболее частыми ошибками явились недостаточность консультативной помощи высококвалифицированных специалистов, неполная и несвоевременная диагностика, недоучет анамнестических и клинических данных, отсутствие госпитализации в стационар высокой степени риска.

Наличие случаев материнской смерти вне лечебных учреждений и роды у женщин высокой группы риска по материнской смертности в родильных отделениях I и II групп отражают несовершенство системы маршрутизации беременных, рожениц и родильниц.

Проведение анализа случаев поздней материнской смерти затруднено, поскольку показатель не учитывается органами управления здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Таблица № 33

В целом по представленной оперативной информации отмечается тенденция к снижению случаев поздней материнской смерти в 2014 году по сравнению с 2013 годом (7 и 11 случаев соответственно) (табл. № 33).

При этом структура остается неизменной. Большинство случаев произошло у беременных в сроке более 22 недель, рожениц и родильниц (6 и 8 случаев соответственно), беременных до 22 недель (1 и 2 случая соответственно), в 2013 году имел место случай после аборта.

Случаи поздней материнской смерти в 2014 году в регионах были единичными: в Смоленской области — 2, в Тульской области — 1, в Воронежской области — 2, в Брянской области — 1. Все случаи связаны с отдаленными последствиями перенесенных критических акушерских ситуаций.

Складывается впечатление, что вопросы учета случаев поздней материнской смертности находятся в органах управления здравоохранения субъектов ЦФО не на должном уровне и требуют более тщательной проработки.

6.2. Анализ материнской смертности в Южном, Северо-Кавказском и Крымском федеральных округах

В ЮФО на протяжении последних 3 лет отмечается снижение материнской смертности с 27 случаев (15,4 на 100000 родившихся живыми) в 2012 году до 17 случаев (9,8) в 2013 году и 14 случаев (7,8) в 2014 году.

За указанный период материнская смертность в Волгоградской области снизилась в 4,4 раза (с 29,6 в 2012 году до 6,7 в 2014 году), в Астраханской и в Ростовской областях — в 2 раза (соответственно с 13,0 до 6,6 и с 16,0 до 7,8 на 100000 родившихся живыми).

Рост материнской смертности в 2014 году отмечается в Краснодарском крае до 9,5 в сравнении с 2013 годом (8,5), но снижение в сравнении с 2012 годом на 6,0% и этот уровень ниже среднероссийского показателя на протяжения ряда лет.

В Республике Крым показатель материнской смертности в 2014 году составил 3,4 на 100000 родившихся живыми (1 случай).

В республиках Адыгея и Калмыкия в прошедшем году материнская смертность не зарегистрирована, но на протяжении последних 3 лет этот показатель не стабильный.

В СКФО отмечается рост материнской смертности за последние 3 года, в том числе в Республике Дагестан с 10,7 на 100000 родившихся живыми в 2012 году до 15,8 в 2014 году (на 47,7%), в Кабардино-Балкарской Республике — с 7,3 до 14,9 соответственно (в 2 раза), в Республике Северная Осетия-Алания — с 9,3 до 27,8 (в 3 раза).

В Чеченской Республике в 2014 году погибли 11 женщин (показатель 33,4), что меньше, чем в 2013 году (показатель 36,4), но выше показателя в 2012 году (29,1).

В Республике Ингушетия в 2014 году, как и в 2013 году, зарегистрирован 1 случай материнской смерти, показатель составил 10,1 на 100000 родившихся живыми.

В Ставропольском крае уровень материнской смертности снизился в 1,8 раза (с 20,0 в 2012 году до 11,0 в 2014 году).

В Карачаево-Черкесской Республике случаев материнской смерти в 2013-2014 годах не зарегистрировано.

В структуре причин материнской смертности в ЮФО лидирующее место в 2014 году сохраняли экстрагенитальные заболевания (42,9%). Второе место заняли акушерские причины: 14,3% отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства, эклампсия, преэклампсия, эмболия околоплодными водами — 14,3%, тромбоэмболия легочной артерии — 14,3%. На третьем месте разрыв матки 7,1% (Ростовская область 1 случай), септические осложнения в родах — 7,1% (Краснодарский край 1 случай).

В Республике Крым смерть женщины наступила от эклампсии (1 случай).

Причины материнской смертности в СКФО (без Республики Северная Осетия-Алания):

первое место — экстрагенитальные заболевания 34,6 (9 случаев);

Анализ распределения женщин по группам медицинских организаций, где произошла смерть, свидетельствует, что основная доля случаев смерти в ЮФО произошла в стационарах II группы (57,1%), в стационарах I и III группы — по 14,3%. На дому умерли 2 женщины (Краснодарский край — 1 случай, Волгоградская область — 1 случай).

В СКФО в стационарах II группы погибли 42,3% женщин, III группы — 46,2%. Случаи смерти на дому не зарегистрированы.

В Республике Крым смерть женщины наступила в отделении реанимации в ГБУЗ РК «Джанкойская» ЦРБ (стационар II группы). Причиной смерти явилась тяжелая преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при беременности 30 недель. Случай смерти признан предотвратимым.

Случаи поздней материнской смерти в субъектах ЮФО и Республике Крым не зарегистрированы.

6.3. Анализ материнской смертности в Приволжском федеральном округе

Материнская смертность в ПФО за последние три года имеет выраженную тенденцию к снижению. В 2014 году показатель составил 7,6 на 100000 живорожденных (30 случаев). В отдельных регионах это были единичные случаи, в двух республиках (Чувашской и Удмуртской) случаев материнской смерти не было.

Обращает внимание значительно более высокий, чем в других регионах, показатель материнской смертности в Ульяновской области, несмотря на то, что в 2014 году он ниже, чем в 2013 году, в 1,5 раза. В области погибли 4 женщины, все после прерывания беременности по медицинским показаниям до 22 недель.

Экстрагенитальная патология, как непосредственная причина материнской смерти, отмечена в 2 случаях: остро развившаяся перемежающая порфирия, полирадикулопатия, сахарный диабет, энцефалопатия сложного смешанного генеза, отек головного мозга, полиорганная недостаточность. Смерть наступила на 18 день после прерывания беременности сроком 15-16 недель путем малого кесарева сечения.

У второй женщины прерывание беременности проведено по поводу раннего токсикоза с энцефалопатией тяжелой степени смешанного генеза (гипоксической, дисметаболической, токсической) и формированием множественных ишемических инфарктов головного мозга, с двухсторонней локализацией в гипоталамусе, среднем мозге, четверохолмии, отеком головного мозга, дислокацией ствола.

Причиной смерти третьей беременной, имевшей кифосколиоз 4 ст. и кифосколиотическое сердце, стали осложнения во время интубации трахеи, приведшие к ишемии ствола головного мозга, ишемия шейного отдела спинного мозга, отеку мозга. Анестезиологическое пособие оказывалось для оперативного прерывания беременности сроком 14-15 недель.

Четвертая женщина погибла на 7-е сутки после операции кесарева сечения в 24-25 недель в связи с внутриутробной гибелью плода от первичного стафилококкового инфекционный эндокардита, двусторонней септической деструктивной субтотальной пневмонии на фоне ВИЧ-инфекции 3 стадии, хронического вирусного гепатита С.

Три случая смерти признаны экспертами предотвратимыми либо условно предотвратимыми, так как можно было выбрать другой способ прерывания беременности (медикаментозный) у женщины с кифосколиозом, ВИЧ инфекцией, прервать беременность раньше, чем развилось тяжелое поражение головного мозга при раннем токсикозе.

Структура материнской смертности в регионах ПФО отражает тенденции, характерные дня России в целом: абсолютно доминирует экстрагенитальная патология как ведущая причина. Следует отметить, что смерть от гипертензивных расстройств заметно снижается и в 2014 году составила 3,3%, что связано с внедрением протоколов оказания помощи этим беременным, тогда как акушерские кровотечения остаются в числе ведущих причин материнской смертности (13,3%). Анализ показал, что именно при акушерских кровотечениях строгого соблюдения протокола нет. Нарушается маршрутизация беременных из группы высокого риска по кровотечениям, алгоритм оказания и объем помощи в связи с недооценкой кровопотери, степени тяжести шока и т.д. Повторяются ошибки, неоднократно отмеченные при анализе материнской смертности за предыдущие годы.

Таблица № 35

Как показал анализ, основная часть септических осложнений, закончившихся смертью, произошла в Пермском крае, где однотипно погибли 3 женщины, из них в результате осложнений внебольничного инфицированного аборта в 14-15 недель беременности (1), позднего септического аборта в 13-14 недель (1) и неполного внебольничного септического аборта в 14 недель (1). Все женщины — городские жительницы. Дефекты наблюдения в женской консультации были связаны с отсутствием санации очагов урогенитальной инфекции. Смерть беременных произошла в городских больницах, где алгоритмы лечения сепсиса также не были соблюдены.

Эмболические осложнения непредотвратимы и количество их за последние годы не имеет тенденции к снижению. Продолжает ухудшаться состояние здоровья беременных, что не позволяет обеспечить стабильное снижение уровня материнской смертности от экстрагенитальной патологии.

Кроме того остается недостаточным уровень диспансеризации беременных и женщин репродуктивного возраста и по-прежнему нет эффективного взаимодействия между акушерами и врачами соответствующих специальностей.

Анализируя в целом факторы, формирующие материнскую смертность, следует отметить рад обстоятельств. В равной степени это относится к регионам с низким и высоким уровнем показателей:

• дефицит врачей акушеров-гинекологов в большинстве регионов ПФО с выраженным дефицитом врачей-неонатологов и анестезиологов-реаниматологов;
• недостаточно разработанную в отдельных регионах рациональную маршрутизацию беременных с обеспечением возможности родоразрешения в стационарах III группы женщин групп среднего и высокого риска;
• отсутствие в большинстве родовспомогательных учреждений III группы аппаратов для реинфузии крови («Cell-Saver»), компонентов крови — рекомбинантных факторов свертывания, двухбаллонных систем с влагалищным модулем, необходимых для уменьшения кровопотери при низком расположении или предлежании плаценты;
• недостаточное снижение числа абортов, связанное с бесконтрольностью работы частных медицинских центров, неактивной заменой хирургического аборта на медикаментозный, отсутствием единых протоколов прерывания беременности на поздних сроках по методикам ВОЗ;
• отсутствие телекоммуникационной связи между родовспомогательными учреждениями III и I-II группы, невозможность осуществления дистанционной консультативной помощи больным;
• недостаточный профессионализм врачей акушеров-гинекологов, прежде всего в стационарах I-II группы, и случайно работающих в акушерстве врачей анестезиологов-реаниматологов;
• неправильные управленческие решения (отсутствие жесткого контроля за выполнением порядка и алгоритмов оказания помощи при беременности и родах, формальный анализ случаев едва не умерших женщин без принятия эффективных решений, отсутствие контакта клинических баз и кафедр ВУЗов);
• недостаточная эффективность пренатальной диагностики;
• слабо выраженная готовность региональных администраций к обучению врачей в симуляционных центрах.

Устранение этих факторов является резервом снижения материнской и перинатальной смертности.

6.4. Анализ материнской смертности в Уральском федеральном округе

Анализ уровня материнской смертности в УФО показал, что в 2014 году произошло снижение показателя с 11,4 до 9,7 на 100000 живорожденных. В абсолютных цифрах это следующие показатели: в 2012 году умерло 22 женщины, в 2013 году — 21 женщина, в 2014 году — 18 пациенток.

в УФО за 5 лет

Из 18 умерших в 2014 году женщин в сроке беременности до 22 недель умерло 3 женщины (17%), а основная доля — 15 женщин (83%) — в сроке более 22 недель.

Динамика показателя материнской смертности в субъектах УФО

Из представленных в таблице № 36 данных видно, что наиболее благополучными регионами в плане профилактики материнской смертности в УФО являются Тюменская область и Ханты-Мансийский автономный округ (ХМАО). В этих регионах сложилась стройная система организации акушерской помощи (в ХМАО — зональная, в Тюменской области — моноцентровая), проводится мониторинг критических состояний и профилактика материнских потерь. В Свердловской области имеется устойчивая положительная динамика показателя, что свидетельствует о правильной организации помощи женщинам группы высокого риска и эффективной маршрутизации пациенток этой группы. Нестабильный показатель материнской смертности в Челябинской области, где организована трехуровневая система, но современный перинатальный центр III группы еще в стадии строительства. В три раза снизился показатель материнской смертности в Ямало-Ненецком автономном округе (ЯНАО), хотя на территории округа до настоящего времени двухуровневая система, перинатальный центр III группы до сих пор не достроен. Значительное ухудшение показателя наблюдается в Курганской области, причем во многом это связано не только с медицинскими, но и с социальными факторами: это наиболее уязвимая в плане демографических и экономических показателей территория округа, в которой имеет место до настоящего времени низкий уровень рождаемости, высокий уровень смертности и естественная убыль населения. Аудиторы из ФБГУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России проводят анализ данной ситуации и совместно с органами управления здравоохранением региона внедрили аудит случаев несостоявшейся материнской смерти в учреждениях области.

Как и в предыдущие годы, большинство случаев гибели женщин в субъектах УФО произошло в сроки более 22 недель гестации — 83,3% случаев. Однако, если в предыдущие годы в УФО происходило по 1 случаю гибели женщин от внематочной беременности, то в 2014 году — 2 случая, причем одна из пациенток умерла во время операции от анестезиологического осложнения.

по срокам беременности

В 2014 году, в отличие от предыдущих лет, не зарегистрировано случаев гибели пациенток после прерывания беременности до 22 недель. В какой-то степени это можно связать с внедрением методики «безопасного аборта» на территории округа.

Из таблицы № 38 видно, что в структуре причин материнской смертности за 2014 год превалируют септические осложнения, в отличие от данных Российской Федерации, где лидируют экстрагенитальные заболевания и кровотечения.

В то время как в 2012 году на первом месте в структуре причин были в равных долях кровотечения и экстрагенитальные заболевания (по 22,7%), на втором месте — сепсис (18,3%). В 2013 году в структуре причин гибели женщин превалировали кровотечения (33,3%), на втором месте — экстрагенитальная патология (28,6%).

Рисунок № 7. Структура причин материнской смертности

Обращает на себя внимание, что на первое место в рейтинге причин материнской смертности в 2014 году вышли септические осложнения. При анализе установлено, что, как правило, эти осложнения явились следствием абдоминального родоразрешения в связи с тяжелой преэклампсией, отслойкой плаценты и антенатальной гибелью плода (3 случая из 5), в послеоперационном периоде пациентки погибали от сепсиса на фоне полиорганной недостаточности, после многочисленных операций (экстирпация матки, некрэктомия, вскрытие межпетлевых абсцессов, санация брюшной полости), при этом антибактериальная терапия оказывалась недостаточно эффективной.

Самый высокий показатель в УФО зарегистрирован в Курганской области. Отмечено его возрастание по сравнению с предыдущим годом более чем в три раза.

В Курганской области произошло 3 случая материнской смерти и показатель в 2014 году составил 25,3 на 100000 живорожденных.

Случай смерти женщины вне стационара от внематочной беременности. Женщина на прием к врачу акушеру-гинекологу не обращалась, смерть наступила дома от кровотечения.

После 22 недель беременности произошли 2 материнские потери от экстрагенитальной патологии и преэклампсии (по одному случаю).

Двадцатисемилетняя пациентка, страдающая хроническим алкоголизмом, встала на учет по беременности в сроке до 12 недель. Беременность была желанной, в анамнезе одни срочные роды. Соматически отягощена гепатитом С, выявленным до беременности. Данная беременность осложнилась преэклампсией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты с последующей антенатальной гибелью плода. Госпитализирована за 2 дня до смерти в учреждение III группы в сроке беременности 26 недель в тяжелом состоянии и переведена в многопрофильную больницу, где и была родоразрешена способом операции кесарева сечения. Основной причиной смерти явился хронический гепатит смешанной этиологии (вирусной, токсической, гестационной).

Первобеременная с двойней в сроке гестации 36 недель госпитализирована в стационар II группы в удовлетворительном состоянии, через 3 часа после поступления экстренно родоразрешена способом операции кесарева сечения. Через 3 часа взята в операционную на релапаротомию в связи с кровотечением. Основной причиной смерти явилась тяжелая преэклампсия преимущественно с поражением печени.

При анализе медицинской документации выявлены дефекты оказания медицинской помощи. На амбулаторном этапе диагностические и организационно-тактические дефекты в равных долях по 50%. Диагностические дефекты заключались в неполноценном обследовании экстрагенитальной патологии, отсутствии консультаций смежных специалистов. Организационно-тактические — нарушение маршрутизации, запоздалая госпитализация в учреждение низкого уровня.

На стационарном этапе присутствовали все три вида дефектов в равных долях (по 33,3%). Диагностические — недооценка тяжести состояния, неверная интерпретация лабораторных исследований. Лечебные — запоздалое родоразрешение. Организационно-тактические — поздняя госпитализация и перегоспитализация пациентки в стационар более высокого уровня, госпитализация не в соответствии с уровнем оказания медицинской помощи.

Предотвратимы 2 случая.

Материнская смертность в Челябинской области в 2014 году несколько выше, чем в 2013 году (12,1 на 100000 живорожденных), зарегистрировано 6 случаев.

В одном случае (16,7%) гибель женщины произошла в сроке беременности 16 недель. Причиной смерти явилась экстрагенитальная патология в виде мультиорганной артериовенозной аномалии. Беременность наступила в результате ЭКО. При анализе первичной документации выявлено, что пациентка бесплодием не страдала. В анамнезе у женщины были 2 беременности, завершившиеся самопроизвольными выкидышами. Женщина неоднократно была госпитализирована в связи с жалобами: на многократную рвоту. Последняя экстренная госпитализация была осуществлена в учреждение I группы, с последующей перегоспитализацией в стационар III группы в тяжелом состоянии. В учреждении III группы беременную наблюдали еще 20 дней. Неоднократно проводились консилиумы, осмотрена рядом смежных специалистов, включая хирурга, окулиста, невролога, гастроэнтеролога. От предложенного прерывания беременности отказалась. Прерывание беременности способом малого кесарева сечения проведено запоздало.

В 5 (83,3%) случаях материнские потери произошли в сроке беременности более 22 недель. В структуре причин смерти экстрагенитальная патология и кровотечения занимают первое место и составляют по 2 случая (по 40%), смерть от преэклампсии наступила в 1 случае (20%).

Причиной смерти у повторнородящей женщины явилось атоническое кровотечение в послеродовом периоде после срочных родов в сроке 40 недель беременности с последующим развитием геморрагического шока. Пациентка погибла в учреждении родовспоможения II группы. В анамнезе имелось многоводие и низкое прикрепление плаценты. Беременная поступила в родильный дом экстренно в связи с развитием родовой деятельности в доношенном сроке беременности. Операционная развернута в течение часа с последующей экстирпацией матки.

У 23-летней первобеременной смерть наступила в учреждении II группы в сроке беременности 40-41 неделя. В связи с развитием вторичной родовой слабости проведена операция кесарева сечения с осложнением в виде атонического маточного кровотечения в раннем послеоперационном периоде в связи с чем была предпринята УБТ без эффекта. В результате проведена релапаротомия с перевязкой маточных сосудов и субтотальной гистерэктомией. Непосредственной причиной смерти явился геморрагический шок.

Первобеременная 28 лет погибла от генерализованного кавернозного гемангиоматоза с тромбозами аномальных ветвей различной степени давности в сроке беременности 39-40 недель и преждевременной отслойки нормальнорасположенной плаценты. Послеродовый период составил 32 дня, за время которого проведено три релапаротомии с ревизией брюшной полости, опорожнением гематомы передней брюшной стенки, дренированием брюшной полости и спленэктомией. Основной причиной смерти явился тромбогемморагический синдром. Смерть произошла в учреждении II группы.

У повторнородящей женщины с 5 медицинскими абортами и 2 родами в анамнезе в сроке беременности 33-34 недели смерть наступила от ангиогенного коллапса, как аномальной реакции на введение магния сульфата и перорального введения гинипрала в терапевтических дозах с целью купирования угрожающих преждевременных родов. Гибель произошла в учреждении III группы после перегоспитализации из стационара I группы.

Сорокалетняя повторнородящая пациентка погибла в учреждении III группы в связи с развитием осложнения беременности в виде HELLP-синдрома в сроке гестации 34-35 недель после оперативных преждевременных родов на 13 сутки.

При анализе медицинской документации обращает внимание три вида дефектов оказания медицинской помощи: диагностические, лечебные и организационно-тактические. На амбулаторном этапе в 100% случаев выявлены лечебные дефекты в виде полипрагмазии и отсутствия терапии при гипертермии.

На стационарном этапе диагностические дефекты представлены недостаточностью проведения диагностических лабораторных тестов, запоздалым назначением диагностических манипуляций. Имела место гипердиагностика тяжелой преэклампсии, которая не подтверждена ни клинически, ни лабораторно. Кроме того, наблюдалась недооценка тяжести состояния женщин, недооценка объема кровопотери, отсутствие перерасчета сгустков на жидкую кровь.

Среди лечебных дефектов на стационарном этапе обращает внимание грубое нарушение клинических протоколов оказания медицинской помощи при преждевременных родах, преэклампсии и акушерских кровотечениях. Полипрагмазия привела к ангиогенному коллапсу. Несоблюдение алгоритма действий при акушерских кровотечениях с запоздалыми родоразрешением, экстирпацией матки, гемотрансфузией. Проведение реанимационных мероприятий в условиях общей палаты у пациентки в послеоперационном периоде.

Кроме того, следует обратить внимание на проведение вспомогательных репродуктивных технологий женщине, ведущей причиной репродуктивных неудач у которой явилось привычное невынашивание, а не бесплодие.

Организационно-тактические дефекты оказания медицинской помощи на стационарном этапе умершим женщинам заключались в отсутствии коллегиальности обсуждения пациенток в тяжелом состоянии (консилиум проведен на 21 день пребывания тяжелой женщины в стационаре III группы), не привлекаются психологи для сопровождения пациентки в решении вопроса о прерывании беременности по медицинским показаниям. Имело место расхождение диагнозов и гистологических исследований матки и плаценты. Кроме того, обращает на себя внимание поздняя госпитализация и перегоспитализация пациенток в стационары более высокого уровня. Руководители лечебных учреждений не извещаются о поступлении беременных женщин в тяжелом состоянии.

Все погибшие женщины относились к группе перинатального риска, но ни одна из них не была консультирована на более высоком уровне оказания перинатальной помощи.

Кроме того, имелись дефекты ведения документации в виде расхождения записей о состоянии пациентки в дневниках специалистов. При осмотрах профильных специалистов отсутствуют заключения в виде диагнозов. В документации встречаются неполные протоколы операций.

Таким образом, в основном женщины погибли в стационарах II группы — 4 женщины, что составило 66,7%, в учреждениях III группы погибли 2 женщины (33,3%).

В остальных субъектах УФО показатель материнской смертности снизился, особенно значимо (более чем в три раза) — в ЯНАО, в Свердловской области — в 1,5 раза, в ХМАО показатель не изменился.

Гибель повторнородящей пациентки 34 лет в ЯНАО произошла от ТЭЛА в послеродовом периоде. Роды у женщины в 38-39 недель осложнились длительным безводным промежутком (54 часа 15 минут). ТЭЛА случилась на 5 сутки после выписки пациентки из родильного дома. Женщина была переведена в отделение патологии новорожденных для ухода за ребенком в связи с кефалогематомой. Пациентка была найдена умершей на 6-е сутки после родов утром в душе, источник ТЭЛА на вскрытии не установлен. Основное замечание — недоучет факторов риска ТЭЛА (тромбоцитопения) и неполное лабораторное обследование. Случай признан условно предотвратимым.

В Свердловской области за 2014 год зарегистрировано 6 случаев материнской смерти.

Одна из смертей 32-х летней женщины произошла на дому. Причина смерти — массивное кровотечение в послеродовом периоде, дата родов не установлена, пациентка за медицинской помощью не обращалась. Случай непредотвратим.

Зарегистрирован также случай гибели 22-летней первобеременной пациентки после оперативных родов, осложнившихся тяжелой преэклампсией, отслойкой плаценты и антенатальной гибелью плода. Пациентка наблюдалась с ранних сроков, осложнение было диагностировано, но женщина неоднократно отказывалась от госпитализации в стационар, не отвечала на телефонные звонки из женской консультации, в результате чего поступила в стационар в сроке 38 недель в крайне тяжелом состоянии с произошедшей отслойкой плаценты и антенатальной гибелью плода. Была экстренно родоразрешена, умерла на 27 сутки послеродового периода на фоне полиорганной недостаточности, септических осложнений. Смерть признана предотвратимой в случае своевременного родоразрешения при развитии тяжелой преэклампсии, которое было пациентке предложено, однако она оформила информированный отказ. Родоразрешение в стационаре II группы.

Случай смерти женщины 25 лет произошел от внематочной беременности. Гибель произошла во время операции от анестезиологических осложнений в стационаре II группы. Случай предотвратимый.

Случай смерти женщины 35 лет, жительницы села, произошел в областной больнице, куда пациентка была переведена после осложненных оперативных родов из учреждения I группы. Роды осложнились тяжелой преэклампсией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, антенатальной гибелью плода, проведено экстренное оперативное родоразрешение, ампутация матки. Для лечения после родов была переведена в многопрофильную больницу. Основная причина смерти — сепсис, септикопиемия. Несмотря на многочисленные операции по санации пиемических очагов, спасти пациентку не удалось. Случай предотвратимый.

Смерть пациентки 40 лет — вследствие разрыва субкапсулярной гематомы печени через двое суток после оперативного родоразрешения в сроке 38-39 недель гестации. Родоразрешение происходило в учреждении II группы, являющемся клинической базой кафедры акушерства и гинекологии. Случай признан непредотвратимым.

Один непредотвратимый случай — гибель пациентки после оперативного родоразрешения в сроке 31 неделя от онкологического заболевания -аденокарциномы прямой кишки с прорастанием всех слоев стенки прямой кишки и параректальной клетчатки, выявленной во время акушерской операции. Гибель женщины произошла в учреждении II группы, являющемся клинической базой кафедры акушерства и гинекологии.

Таким образом, из шести произошедших в Свердловской области случаев материнской смерти один от анестезиологических осложнений при операции по поводу внематочной беременности, один — от кровотечения после домашних родов, два — от септических осложнений после оперативного родоразрешения на фоне тяжелой преэклампсии, два — от экстрагенитальной патологии. Предотвратимыми признаны 3 случая, непредотвратимыми — 3 случая. Выявлены как организационные, так и лечебно-диагностические дефекты, в том числе анестезиологического обеспечения.

Показатель материнской смертности в ХМАО в динамике не изменился. В 2014 году в ХМАО зарегистрировано 2 случая материнской смерти.

Один случай произошел в позднем послеродовом периоде на 21 сутки от послеродового сепсиса после оперативного планового родоразрешения в 38-39 недель (по поводу рубца на матке). После операции выписана на 5-е сутки, осложнения зарегистрированы на 15 сутки, проводилось стационарное лечение, однако из стационара пациентка уходила, поступала в другой стационар. Состояние ее было недооценено, картина течения заболевания стертая. Основные ошибки на амбулаторном и стационарном этапе — необоснованные курсы антибактериальной терапии, неоднократные недостаточно обоснованные внутриматочные вмешательства, позднее начало плановой операции, случай признан условно предотвратимым. Случай произошел в учреждении II группы.

Вторая пациентка погибла в учреждении III группы (в перинатальном центре) после родов в 40 недель от массивной эмболии амниотической жидкостью. Случай признан непредотвратимым.

По итогам аудита случаев материнской смерти можно сделать следующие выводы.

1. В УФО отмечена положительная динамика показателя материнской смертности по сравнению с предыдущими годами.

2. В большинстве субъектов УФО зарегистрировано снижение показателя, особенно ощутимое в ЯНАО (в три раза). Однако в Курганской и Челябинской областях отмечена отрицательная динамика. В ХМАО показатель не изменился.

3. Структура материнской смертности в УФО следующая: 2 случая гибели пациенток от внематочной беременности (один — на дому и один в стационаре (от дефекта анестезиологического обеспечения), случаев смерти женщин после прерывания беременности не зарегистрировано, что следует расценивать как положительный фактор. Один случай гибели пациентки от экстрагенитальной патологии в 16 недель. Всего в сроке до 22 недель беременности произошло три случая (16,7%).

4. В сроки беременности более 22 недель, в родах и в послеродовом периоде отмечено 83% случаев материнских потерь.

5. Первое место в структуре причин материнской смертности занял сепсис — 27,7% (5 случаев), что в 2,5 раза выше, чем в Российской Федерации, и выше, чем в предыдущие годы. В основном септические осложнения были следствием тяжелой преэклампсии и ПОН в послеоперационном периоде. Все случаи — после оперативного родоразрешения. Проведенный анализ свидетельствует о недооценке степени тяжести преэклампсии, запоздалом родоразрешении, что влечет за собой цепь дальнейших осложнений.

6. На втором месте в рейтинге причин материнской смертности экстрагенитальная патология: 4 случая (22,2%) — гепатит, гемангиома, патология печени, онкология; третье место в рейтинге принадлежит кровотечениям — 3 случая (16,7%); на четвертом месте — преэклампсия (2 случая, 11,1%); на пятом месте — ТЭЛА, ЭОВ, аномальная реакция на медикаменты — по 1 случаю (по 5,5%).

7. По уровню учреждений, где произошли случаи материнских потерь, можно констатировать следующее: на дому — 2 случая из 18 (11,1%), в учреждениях I группы — 1 случай (5,5%), в учреждениях II группы — большинство — 8 случаев (44,4%), в учреждениях III группы — 7 случаев (39,9%).

Такая структура по уровням учреждений свидетельствует о недостатках маршрутизации пациенток — пациентки группы риска не всегда вовремя попадают в учреждения III группы.

8. Предотвратимыми признаны 7 случаев, условно предотвратимыми — 3 случая, непредотвратимыми — 8 случаев.

9. Для повышения уровня квалификации врачей организована система вебинаров по протоколам ведения основных патологических состояний при беременности и в родах.

6.5. Анализ материнской смертности в Сибирском федеральном округе

Таблица № 39

Абсолютное число случаев и показатель материнской смертности (на 100000 родившихся живыми) в субъектах СФО

Таким образом, в 2014 году в СФО погибли 42 женщины (14,8 на 100000 родившихся живыми) во время беременности, родов, послеродового периода, что как в абсолютных и в относительных показателях выше, чем в 2013 году (34 женщины — 11,9 на 100000 родившихся живыми). Рост материнской смертности в 2014 году относительно 2013 года имел место в 5 регионах из 12: Кемеровской области (16,7 — 10,7), Новосибирской области (20,8 — 13,1), Томской области (27,3 — 13,6), Республике Хакасия (24,6 — 0), Республике Бурятия (29,3 — 11,7); существенное снижение материнской смертности — в Забайкальском крае (11,5 — 28,8), Красноярском крае (9,7 — 12,2).

Структура материнской смертности в 2014 году в субъектах СФО представлена в таблице № 40.

Таблица № 40

В структуре причин материнской смертности первое место принадлежит акушерской эмболии — 12 (28,6%) случаев, на втором месте — экстрагенитальные заболевания — 9 (21,4%), на третьем — кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты — 8 (19,0%) случаев.

Аборт, начатый вне стен лечебного учреждения, был причиной материнской смерти в 6 (14,3%) случаях, преэклампсия — в 3 (7,1%), осложнения анестезии — в 2 (4,8%), разрыв матки и внематочная беременность — в 1 (2,4%). Среди экстрагенитальных заболеваний основной причиной материнской смерти являлась пневмония, осложняющая течение гриппа — 4 (44,4%) случая. Зарегистрированы единичные случаи материнской смерти от разрыва аневризмы аорты, тетрады Фалло, спаечной болезни.

Таким образом, в структуре материнской смертности почти в половине случаев преобладали непредотвратимые причины: эмболия и экстрагенитальные заболевания.

По сравнению со структурой материнской смертности в Российской Федерации (2013 год) в СФО (2014 год) значительно чаще регистрировалась акушерская эмболия, кровотечения, обусловленные отслойкой и предлежанием плаценты, а также аборт, начатый вне стен лечебного учреждения. Аборт как причина материнской смерти составил 75% в Новосибирской области (3 случая).

Значительно реже в СФО относительно структуры в Российской Федерации регистрировалась материнская смертность от преэклампсии, отсутствовали случаи смерти от кровотечений в родах и послеродовом периоде, а также послеродового сепсиса.

Распределение случаев материнской смерти по уровню оказания помощи: 22% — в стационарах I группы, 34% — в стационарах II группы, 34% — в стационарах III группы, 10% — дома.

1. В СФО в 2014 году отмечается рост показателя материнской смертности, что, вероятно, обусловлено проблемами дефицита кадров и подготовки специалистов при общей тенденции снижения рождаемости и увеличении заболеваемости.

2. Проведенный анализ структуры материнских потерь показал, что основными причинами являлись непредотвратимые факторы: акушерская эмболия и экстрагенитальные заболевания.

3. Основу структуры поздней материнской смертности составили женщины с онкологическими экстрагенитальными заболеваниями, что отражает общий тренд увеличения среднего возраста беременных и ухудшения их общего соматического здоровья.

Задачи:

1. Объединить усилия для внедрения федеральных клинических рекомендаций и современных перинатальных технологий (в преподавание и практику работы).

2. Активизировать подготовку специалистов акушерского профиля (врачей анестезиологов-реаниматологов, неонатологов, акушеров-гинекологов) в симуляционных центрах.

6.6. Анализ материнской смертности в Дальневосточном федеральном округе

Амурская область

Еврейская автономная область

Причиной смерти явилась эклампсия, судорожная форма при беременности в сроке 39 недель (субарахноидальные петехиальные кровоизлияния, кортикальные петехии и мультифокальные мелкие ишемические некрозы).

Женщина во время беременности на диспансерном учете не состояла. Смерть наступила в стационаре II группы.

1. При госпитализации беременной в стационар не был полноценно произведен осмотр женщины (сбор анамнеза, наружное обследование, антропометрическое измерение высоты стояния дна матки и окружности живота, не проведено мониторирование АД, не проведено влагалищное исследование, не определен при поступлении анализ мочи и крови, не выполнено УЗИ, не проведена аускультация, не оценена степень перинатального риска).

2. В связи с допущенными нарушениями при осмотре диагноз был верифицирован неверно, соответственно лечебные мероприятия, требуемые для проведения по стандарту, были не выполнены.

3. Ситуацию могла бы исправить госпитализация роженицы в РАО стационара на момент наступления у нее родов, но даже этот шанс не был использован: родильница в РАО не была переведена (находилась в гинекологическом отделении), лечение не соответствовало клиническим рекомендациям «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах, послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия».

5. Помимо имеющихся тактических ошибок, были допущены дефекты при оформлении медицинской документации (ведение дневников не соответствует требованиям при наблюдении за беременными; нет посмертного эпикриза; родившийся ребенок массой 3200,0 г не является плодом); не предоставлен материал для гистологического исследования; нет результатов вскрытия новорожденного.

Таким образом, данный случай материнской смерти является предотвратимым. Допущенные дефекты относятся к категории организационных нарушений, связаны с ненадлежащим выполнением врачами своих должностных обязанностей при отсутствии контроля со стороны администрации стационара.

В связи с наличием выявленных дефектов, необходимо довести до сведения всех врачей многопрофильного стационара клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия».

Камчатский край

3. Перевязку внутренних подвздошных артерий должен выполнять сосудистый хирург. Поэтому при возникновении осложнения во время операции кесарева сечения необходимо было сразу же пригласить сосудистого хирурга. Для решения данного вопроса консилиум необходимо было проводить непосредственно во время операции кесарева сечения.

4. Не отработан стандарт лечения при массивных акушерских кровотечениях согласно клиническим рекомендациям (протоколу) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях».

5. По составу инфузионная терапия не соответствовала клиническим рекомендациям (протоколу) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях».

Что касается наличия аневризмы верхней брыжеечной артерии с разрывом, то следует отменить тот факт, что данная артерия кровоснабжает тонкий кишечник и при ее разрыве должна быть гематома брыжейки тонкого кишечника, которой по описаниям протоколов операции нет, как нет и протокола вскрытия трупа.

Конечно, при разрыве аневризмы брыжеечной артерии могла быть гематома забрюшинного пространства, но конечно это не связано с наличием первоначально забрюшинной гематомы малого таза.

Вполне допустимо, что в данном случае имело место сочетание двух патологий, а именно, первоначально разрыва маточной артерии (неушитая маточная артерия), а также наличие аневризмы верхней брыжеечной артерии. Поэтому проведение консилиума, в составе которого должен быть обязательно хирург (сосудистый хирург), необходимо было выполнить в процессе операции кесарева сечения.

При четком выполнении всех вышеперечисленных мероприятий данный случай мог бы трактоваться как непредотвратимый, но поскольку был допущен ряд нарушений, то случай материнской смерти следует трактовать как условно предотвратимый.

Магаданская область

Приморский край

1. Для родоразрешения женщину необходимо было направить в ЛПУ III группы, изначально была неправильно подсчитана степень перинатального риска и риска по материнской смертности.

2. Операция кесарева сечения была отсроченной, в проведении профилактики дистресс-синдрома не было необходимости, т.к. срок гестации превышал 34 недели.

3. Согласование и перевод родильницы из родильного дома в ОРИТ стационара III группы составили 2 часа 55 минут, на ИВЛ была переведена через 1 час после поступления.

Выявлены следующие дефекты:

1. Отсутствуют результаты влагалищного мазка, поэтому (возможно) изначально диагноз был верифицирован не полностью.

2. Не проведена адекватная оценка результатов лабораторных методов исследования при поступлении в родильное отделение районной больницы: сниженный уровень общего белка крови, повышенный уровень билирубина, нарушения в системе гемостаза, в общем анализе крови — палочкоядерные лейкоциты (11%); лимфоциты (12%).

3. В родах не проводилась КТГ, операция кесарева сечения была отсроченной.

4. При наличии отклонений по результатам лабораторных методов исследования необходимо было сообщить главному врачу ЦРБ и в «Территориальный центр медицины катастроф».

5. Курс антимикробной терапии был неадекватным.

6. При назначении эмпирической антимикробной терапии необследованным пациенткам с наличием изменений в биохимическом и общем анализах крови необходимо назначать комбинированный курс, с учетом воздействия на микроорганизмы Грамм (-), Грамм (+), внутриклеточные, анаэробные неспорообразующие.

7. В стационаре необходимо иметь резервный запас антибиотиков.

Таким образом, данный случай материнской смерти является предотвратимым.

Пациентка К. Причина смерти — эмболия околоплодными водами при истинном вращении плаценты при беременности 31-32 недели, кесарево сечение, экстирпация матки.

Женскую консультацию посещала, обследована. Относилась к высокой группе риска по материнской и перинатальной смертности.

1. Операцию кесарева сечения у беременной высокой группы риска по материнской и перинатальной смертности необходимо было выполнять в плановом порядке.

2. Наличие истинного вращения плаценты можно было предположить еще в период наблюдения в женской консультации (предыдущие 6 беременностей закончились абортами последующим выскабливанием), поэтому во 2-й половине беременности необходимо было сделать МРТ для уточнения диагноза истинного вращения плаценты с последующей госпитализацией в стационар III группы.

3. При подтверждении диагноза истинного вращения плаценты необходимо было сразу же выполнить экстирпацию матки.

4. Операция кесарева сечения, проводилась под спинальной анестезией, а необходимо было изначально выполнять под ИВЛ.

Пациентка К. Причина смерти — преэклампсия тяжелой степени, HELLP-синдром при беременности 30 недель, кесарево сечение, экстирпация матки.

Выявлены следующие дефекты:

1. В женской консультации неадекватно оценено состояние беременной женщины, не проведено обследование в связи с наличием повышенного уровня трансаминаз в ранние сроки гестации.

2. В женской консультации не проводилось лечение бессимптомной бактериурии, не была установлена причина нарушения гемодинамики фетоплацентарного комплекса, которая была выявлена по данным УЗИ (до 30 недель беременности).

3. При поступлении в стационар II группы не были выполнены рекомендации клинического протокола «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия».

4. В стационар III группы беременная доставлена в крайне тяжелом состоянии через 15 часов от момента поступления в акушерский стационар II группы, т.е. произошла задержка с родоразрешением.

Таким образом, данный случай материнской смерти является предотвратимым.

Выявленные дефекты во всех случаях материнской смерти свидетельствуют о необходимости проведения организационно-управленческих мероприятий (маршрутизация беременных, рожениц групп риска) и мероприятий по повышению квалификации медицинского персонала.

Республика Саха (Якутия)

В 2014 году на территории республики произошло 6 случаев материнской смерти.

Пациентка М. Причина смерти — преждевременная отслойка низко расположенной плаценты при сроке беременности 34-35 недель. Антенатальная гибель плода.

Во время беременности на диспансерном учете не состояла. Смерть наступила в ЛПУ III группы.

2. Медицинский персонал ФАПов и стационаров I-II групп должен быть информирован об этапах и принципах маршрутизации беременных с тяжелой акушерской патологией, в том числе с наличием преждевременной отслойки плаценты тяжелой степени. Рациональным является проведение периодических проверок выполнения данного алгоритма в ЛПУ главным акушером-гинекологом республики с внесением результатов проверки в протоколы посещений. Конкретно в данном случае транспортировка пациентки заняла неоправданно большой промежуток времени. Рациональным было бы сообщить в реанимационно-консультативный центр перинатального центра сразу же при поступлении беременной для решения вопроса о тактике ведения женщины.

3. Оказание медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам необходимо осуществлять в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколом) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях».

Таким образом, данный случай материнской смерти является предотвратимым.

Пациентка Д. Причина смерти (по данным медицинской документации) — ДВС синдром на фоне геморрагического, септического шока и ПОН, развившийся в результате неудачного медицинского аборта в сроке 15-16 недель.

Смерть наступила в ЛПУ II группы.

Выявлены следующие дефекты:

1. Шифр по МКБ-Х — должен соответствовать O08.0 (септический шок).

2. При поступлении в гинекологическое отделение нарушен алгоритм обследования. Отсутствуют результаты влагалищного мазка, хотя ранее отмечалось наличие у беременной цервицита (нет результатов контроля за проведенным лечением).

3. Нарушена схема введения препаратов для медикаментозного аборта. Мизопростол был введен через 24 часа после введения мифепристона, а не через 36-48 часов, как необходимо вводить по инструкции.

4. Необоснованно проведена амниотомия.

5. Недостаточно адекватным было назначение антимикробной терапии, необходимо было использовать комбинацию антибиотиков.

6. Запоздалое проведение консилиума при ухудшении состояния больной и оперативного вмешательства.

7. Рациональным было бы сообщить в реанимационно-консультативный центр перинатального центра сразу же при ухудшении состояния больной для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременной.

Таким образом, случай материнской смерти следует рассматривать как предотвратимый. При ведении беременной были нарушены алгоритмы обследования, лечения и верификации диагноза.

Пациентка X. Причина смерти — неукротимая рвота беременных с нарушением водно-электролитного баланса. Медицинский аборт при сроке гестации 11-12 недель (МКБ - O21.1).

Смерть наступила в ЛПУ III группы.

Выявлены следующие дефекты:

1. Недооценка тяжести состояния беременной врачами в женской консультации и при поступлении в гинекологическое отделение ЦРБ.

2. Отсутствие мониторирования беременных женщин в перинатальном центре г. Якутска.

5. Запоздалое решение вопроса о прерывании беременности ввиду тяжелого состояния пациентки и отсутствия эффекта от проводимой терапии.

6. Отсутствие антимикробной профилактики при выполнении операции прерывания беременности.

Таким образом, случай материнской смерти следует рассматривать как предотвратимый. При ведении беременной были нарушены алгоритмы обследования, лечения и верификации диагноза.

Пациентка X. Причина смерти — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при беременности 29 недель. Первые роды мертвым плодом (O45.0).

1. Рациональным было бы сообщить в перинатальный центр сразу же при поступлении беременной для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.

2. В настоящее время диагноз «гестоз» отсутствует, диагноз верифицируется как преэклампсия.

3. Нарушен стандарт обследования: не отмечен почасовой диурез, нет данных о количестве тромбоцитов, уровне фибриногена, не было учтено наличие хронической плацентарной недостаточности, высоких цифр диастолического давления, что также свидетельствует о тяжелой степени преэклампсии.

4. Поскольку стандарт обследования был выполнен не полностью, то и верификация диагноза была неточной, поскольку изначально преэклампсия была тяжелой степени.

5. Нарушен стандарт лечения преэклампсии. Был использован реополиглюкин, не применялись рекомендуемые антигипертензивные препараты; в родах не использовалась ДПА; операция акушерских щипцов на мертвом плоде не проводится.

Таким образом, случай материнской смерти следует рассматривать как предотвратимый. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возникла на фоне преэклампсии тяжелой степени. Были нарушены алгоритмы обследования, лечения и верификации диагноза.

Пациентка Ж. Причина смерти — эклампсия судорожная форма в послеродовом периоде (O15.2) в 1 сутки при беременности 31 неделя, внутримозговая гематома в правом полушарии с прорывом в желудочки.

Смерть наступила в ЛПУ III группы.

Выявлены следующие дефекты:

1. В перинатальном центре нарушен стандарт обследования: нет данных о суточном количестве белка в моче, не выполнен посев мочи, хотя в общих анализах мочи были выявлены бактерии; не обращено внимание на повышенный уровень лейкоцитов в общем анализе крови, не учтено наличие хронической плацентарной недостаточности.

2. Недостаточное обследование не позволило объективно и своевременно верифицировать диагноз, поэтому назначенная терапия не соответствовала клиническим рекомендациям.

3. Во время и после операции не было адекватного восполнения ОЦК. Кроме этого, перелитое количество СЗП (600,0 мл) также было недостаточным, тем более что имела место тромбоцитопения.

4. Курс антимикробной терапии начат более чем через сутки после операции, тогда как антимикробную терапию следовало назначить уже при поступлении.

5. ИВЛ выполнена с опозданием.

6. Проведенный курс магнезиальной терапии не соответствовал клиническим рекомендациям.

Беременная была своевременно госпитализирована в перинатальный центр, где она находилась до момента родоразрешения 8 суток. Тем не менее, нарушение стандартов обследования, лечения и верификации диагноза привели к тому, что в послеоперационном периоде у родильницы развился припадок эклампсии. Развитие судорожного синдрома обусловлено неадекватным восполнением ОЦК, что способствовало развитию ОПН (на фоне имеющегося хронического пиелонефрита), а затем кровоизлиянию в головной мозг, которое в конечном итоге привело к смерти женщины.

Таким образом, случай материнской смерти следует рассматривать как предотвратимый.

Заключение

Анализ медицинской документации по 5 случаям материнской смерти показал, что смерти женщин произошли в стационарах II группы — в 40%, в стационарах III группы — в 60%.

К большому сожалению, следует констатировать, что все случаи материнской смерти относятся к категории предотвратимых случаев.

По структуре случаи материнской смертности распределены следующим образом: акушерские кровотечения (ПОНРП) — 2 (33,33%) случая; эклампсия — 1 (16,67%); сепсис — 1 (16,67%); тяжелая рвота беременных — 1 (16,67%).

По нозологическим формам акушерские кровотечения и эклампсия имеются утвержденные клинические рекомендации.

Выявленные дефекты свидетельствуют о необходимости проведения организационно-управленческих мероприятий и мероприятий по повышению квалификации медицинского персонала.

В Республике Саха (Якутия) в 2014 году зарегистрирован один случай поздней материнской смерти.

Пациентка 36 лет, на диспансерном учете по беременности не состояла, поступила в гинекологическое отделение центральной районной больницы (стационар I группы) с диагнозом: беременность 19-20 недель; преждевременная отслойка плаценты; массивное маточное кровотечение; геморрагический шок 2-3 ст.

Смерть женщины наступила на 43 сутки. Причиной смерти явилось массивное маточное кровотечение в результате врастания плаценты, осложненное геморрагическим шоком 3-4 ст., постгеморрагической анемией тяжелой степени. ДВС синдромом.

Выявленные дефекты были следующими.

1. Диагноз преждевременной отслойки плаценты поставлен при сроке гестации более 20 недель. Следовательно в данном случае имел место поздний выкидыш, а для выяснения причины кровотечения необходимо было провести дифференциальную диагностику между гипотонией матки на фоне метроэндометрита и врастанием плаценты. При своевременной диагностике истинного врастания плаценты хирургическая тактика была бы осуществлена не на 28 сутки постабортного периода, а значительно раньше.

2. Не соблюдены принципы экстренного мониторинга беременных в тяжелом состоянии в перинатальном центре.

Таким образом, случай поздней материнской смерти также относится к категории предотвратимых случаев.

Сахалинская область

В 2014 голу на территории области произошел 1 случай материнской смерти.

Пациентка К. Причина смерти — эклампсия (O15.0) при сроке беременности 38 недель. Антенатальная гибель плода.

Во время беременности состояла на диспансерном учете.

Смерть наступила на дому.

Выявлены следующие дефекты:

1. В период диспансерного наблюдения нарушен стандарт обследования (отсутствуют биохимический анализ крови, гемостазиограмма, гликемический профиль, ЭКГ и т.д.).

2. Сдача анализов мочи назначалась 1 раз в 2 недели.

3. При выявлении повышенных цифр АД (140/80 мм рт. ст.) при сроке гестации 38 недель не проведено мониторирование АД.

4. При наличии повышенных цифр АД, патологической прибавки массы тела, а также величине ВДМ — 41 ем и окружности живота — 130 см, верификации диагноза не проводилась, и соответственно в стационар беременная не была госпитализирована.

Таким образом, случай материнской смерти беременной К. следует рассматривать как предотвратимый.

Хабаровский край

В 2014 году на территории Хабаровского края произошел 1 случай материнской смерти.

Пациентка Д. Причина смерти — острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии по типу геморрагического инсульта. Беременность 27 недель. Осложнения основного заболевания: разрыв стенки средней мозговой артерии с кровоизлияниями в корковые и столовые отделы головного мозга с прорывом в правый боковой желудочек головного мозга, отек и дислокация головного мозга.

Женскую консультацию посетила 6 раз с 15 недель беременности, обследована. В сроке беременности 25 недель находилась на стационарном лечении по поводу артериальной гипертензии III степени, преждевременной отслойки низко расположенной плаценты.

Анализ медицинской документации свидетельствует о наличии следующих дефектов в оказании медицинской помощи.

1. Обследование как на амбулаторном этапе, так и на этапе лечения в стационаре не соответствовало требованиям.

2. Неадекватно были оценены результаты лабораторных и диагностических методов обследования как на амбулаторном этапе, так и на этапе лечения в стационаре.

3. Нарушен алгоритм маршрутизации беременной с экстрагенитальной патологией, в том числе в стационар III группы.

Смерть беременной наступила на дому.

Случай смерти является предотвратимым.

В Чукотском автономном округе случаев материнской смерти, а также случаев «near miss» в 2014 году не было.

В 2014 году на территории ДФО произошло 15 случаев материнской смерти (проанализированы 13 случаев).

В структуре причин материнской смертности первое место занимает эклампсия — 23,07% (3 случая). Далее с одинаковой частотой следуют HELLP-синдром, как следствие преэклампсии (2 случая) — 15,38%; ПОНРП — 15,38% (2 случая); септический шок — 15,38% (2 случая). По одному случаю (7,69%) причиной смерти явились тяжелая рвота беременных, акушерское кровотечение, острое нарушение мозгового кровообращения.

Следовательно, в 36,46% (5 случаев) причиной материнской смерти были преэклампсия и эклампсия, что свидетельствовало о том, что во всех случаях был не выполнен клинический протокол от 23 сентября 2013 г. № 15-4/10/2-7138 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия». Случаи смерти у данной категории женщин являются предотвратимыми.

Акушерские кровотечения (ПОНРП, параметральная гематома), составляющие 23,07% (3 случая), также относятся к категории предотвратимых случаев.

К категории предотвратимых случаев относятся септические осложнения, рвота беременных, а также острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт).

Смерть женщин наступила в 15,38% (2 случая — Сахалинская область, Хабаровский край) на дому, в 7,69% (1 случай — Приморский край) — в ЛПУ I группы. В 30,76% (4 случая) случаи смерти произошли в ЛПУ II группы (Еврейская автономная область, Республика Саха (Якутия), Приморский край).

В 46,15% (6 случаев) летальный исход произошел в ЛПУ III группы, но из них в 23,07% (3 случая) женщины были переведены из ЛПУ II группы в критическом состоянии, когда предотвратить смерть не представлялось возможным. Следовательно только в 23,07% (3 случая) женщины изначально были госпитализированы в стационары III группы.

7. Заключение

В 2014 году сохранилась положительная динамика материнской смертности в Российской Федерации. Показатель материнской смертности снизился на 4,4% к уровню 2013 года по данным Росстата и на 7,8% — по данным Минздрава России.

В структуре материнской смертности (по данным Росстата) уменьшилась доля прямых акушерских причин (с 78,1% в 2013 году до 75,2% в 2014 году) и увеличился удельный вес косвенных причин (с 21,9% до 24,8% соответственно).

Лидирующими прямыми причинами материнской смерти явились акушерские кровотечения, составив 16,1% в общей структуре материнской смертности в Российской Федерации, и отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности (15,7%).

В 2014 году продолжилось снижение материнской смертности от внематочной беременности, осложнений медицинских абортов и осложнений анестезии. Уменьшился показатель материнской смертности вследствие разрыва матки, сепсиса во время родов и в послеродовом периоде, кровотечений в родах и в послеродовом периоде и акушерской эмболии.

В то же время в 2014 году (по данным Росстата) отмечен рост материнской смертности от абортов, начатых вне лечебного учреждения и неустановленных (на 35,7%), преэклампсии и эклампсии (на 28,8%) и экстрагенитальных заболеваний (на 8,1%).

Положительным моментом является снижение на 9,6% показателя материнской смертности сельских женщин. Вместе е тем, показатель материнской смертности среди городского населения не изменился.

В 2014 году снизился недоучет случаев материнской смерти в статистике Росстата (с 11,9% в 2013 году до 9,5% в 2014 году); уменьшилось число женщин, умерших вне стационара (с 30 до 19 соответственно), в том числе от акушерских кровотечений (с 11 до 6 случаев).

В 2014 году показатель материнской смертности повысился в Сибирском, Северо-Западном и Центральном федеральных округах и в 29 субъектах Российской Федерации.

Целевые значения показателей материнской смертности, утвержденные региональными «дорожными картами», в 2014 году не достигнуты в 30 субъектах Российской Федерации.

Крайне неблагоприятным является рост показателя материнской смертности от преэклампсии и эклампсии в 2014 году (на 48,8% к уровню 2013 года) и септических осложнений (на 6,6%).

Вызывает тревогу рост показателя материнской смертности после абортов (на 12,4%) и увеличение доли абортов в структуре материнской смертности (с 10,7% в 2013 году до 12,9% в 2014 году).

Не снижается число случаев материнской смерти, при которых не проведено патолого-анатомическое исследование (по 20 случаев в 2012, 2013 и 2014 годах), что не позволяет установить окончательную причину смерти.

В 2014 году увеличилось число случаев расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов — с 24 случаев (12,3% от числа вскрывавшихся) в 2013 году до 32 случаев (15,1% от числа вскрывавшихся) в 2014 году. Основной причиной материнской смерти, при которой отмечается несовпадение диагнозов, являются экстрагенитальные заболевания, которые обусловили 45,0% от числа расхождений диагнозов в 2013 году и 65,6% — в 2014 году.

Анализ материнской смертности в акушерских стационарах различного уровня свидетельствует об увеличении доли женщин, погибших в стационарах III группы (с 42,5% в 2013 году до 51,2% в 2014 году) и снижении числа умерших в акушерских стационарах I группы (с 24,3% до 18,3% соответственно), что отражает тенденцию концентрации беременных женщин и рожениц, угрожаемых по материнской смертности, в учреждениях родовспоможения высокого риска.

Вместе с тем, в 2014 году в акушерских стационарах I группы увеличилась доля женщин, умерших от экстрагенитальных заболеваний и эмболии околоплодными водами и не снижается доля умерших от акушерских кровотечений.

Анализ летальности от критических акушерских состояний в учреждениях родовспоможения различных групп показал, что показатель летальности от преэклампсии и эклампсии, а также от акушерских кровотечений был практически одинаковым в акушерских стационарах I и III группы, а в учреждениях родовспоможения II группы был в 4-5 раз ниже.

Показатель летальности от послеродового сепсиса был максимальным в учреждениях родовспоможения I группы, минимальным — в стационарах III группы.

Показатель материнской смертности в акушерских стационарах III группы (23,8 на 100000 родившихся живыми) в 4,5 раза превышал аналогичный показатель в учреждениях родовспоможения II группы (5,3) и в 1,4 раза — в стационарах I группы (17,5).

В 2014 году доля предотвратимых и условно предотвратимых случаев смерти составила 56,9%, в том числе от осложнений анестезии — 87,5%, от преэклампсии и эклампсии — 85,7%, от сепсиса — 84,0%, от акушерских кровотечений — 73,3%, что свидетельствует о наличии резервов для дальнейшего снижения материнской смертности.

С целью снижения материнской смертности необходимо продолжить работу по обеспечению этапности оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, оптимизировать деятельность акушерских дистанционных консультативных центров, активизировать работу по внедрению клинических протоколов и рекомендаций и обеспечить их выполнение, внедрить анализ тяжелых акушерских осложнений у матерей без летального исхода («near-miss» случаев), а также учет и анализ случаев поздней материнской смерти, продолжить работу по повышению квалификации медицинских работников.

Таблица № 43

Материнская смертность в субъектах Российской Федерации с учетом умерших вне стационара (по данным Минздрава России)