---
title: "<Письмо> Минздравсоцразвития РФ от 30.06.2011 N 15-2/10/2-6334"
number: "15-2/10/2-6334"
issuer: "Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации"
issued_on: 2011-06-30
status: утратил силу
canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-15-2102-6334"
---

## <Письмо> Минздравсоцразвития РФ от 30.06.2011 N 15-2/10/2-6334

# <Письмо> Минздравсоцразвития РФ от 30.06.2011 N 15-2/10/2-6334

<О рекомендациях по обеспечению углубленной диспансеризации подростков>

> [!WARNING]
> Документ утратил силу в связи с изданием [телеграммы](https://bukva.ai/docs/telegramma-15-2102-3744#p100017) Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 N 15-2/10/2-3744.


<a id="p100001"></a>**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ**
**РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**


## <a id="p100002"></a>ПИСЬМО

от 30 июня 2011 г. N 15-2/10/2-6334

<a id="p100121"></a>В соответствии с пунктом 3 Перечня поручений по реализации Послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 30 ноября 2010 года, утвержденного Президентом Российской Федерации 6 декабря 2010 года N Пр-3534, в части обеспечения проведения углубленной диспансеризации подростков, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет [рекомендации](#p100008) по обеспечению углубленной диспансеризации подростков (Приложение N 1) и просит представлять информацию о ходе проведения углубленной диспансеризации подростков в двух формах: ежеквартально, до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом, в соответствии с прилагаемой [формой](#p100026) (Приложение N 2) и ежегодно до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом, в соответствии с прилагаемой [формой](#p100046) (Приложение N 3), размещенными на официальном сайте Минздравсоцразвития России. Также, до 5 июля 2011 года, необходимо направить информацию о принятых региональных нормативных правовых актах, регламентирующих обеспечение углубленной диспансеризации подростков, указать объемы исследований (число и возрастные категории детей, перечень врачей-специалистов, методы лабораторной диагностики и параклинические методы и т.д.), источники финансирования и фактические расходы за отчетный период, в том числе на законченный случай.
<a id="p100005"></a>Указанную информацию необходимо направлять по факсу: 8 (495) 692-07-42 и электронной почте: kantimirovaEA@rosminzdrav.ru, контактный телефон: 8 (495) 627-24-72, для подготовки проекта доклада Президенту Российской Федерации по вопросу проведения углубленной диспансеризации подростков.

<div align="right">

<a id="p100006"></a>Заместитель Министра<br>
**В.И.СКВОРЦОВА**

</div>






<div align="right">

<a id="p100007"></a>Приложение N 1<br>
к письму Министерства<br>
здравоохранения и социального<br>
развития Российской Федерации

</div>

от 30 июня 2011 г. N 15-2/10/2-6334

<a id="p100008"></a>**РЕКОМЕНДАЦИИ**
**ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПОДРОСТКОВ**

<a id="p100009"></a>В соответствии со статьей 24 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в интересах охраны здоровья несовершеннолетние имеют право на диспансерное наблюдение и лечение в детской и подростковой службах в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, и на условиях, определяемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации.
<a id="p100010"></a>В современных условиях наблюдается сокращение репродуктивных контингентов. Так, в 2020 г. численность женщин репродуктивного возраста будет меньше нынешней на 13%, причем все это сокращение придется на самый активный репродуктивный возраст. Женщин в возрасте 20 - 29 лет будет меньше на 40%. Для компенсации такого сокращения репродуктивных контингентов требуется увеличение суммарного коэффициента рождаемости.
<a id="p100011"></a>Наряду со снижением количества женщин репродуктивного возраста продолжается рост экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний у женщин, растет число бесплодных супружеских пар.
<a id="p100012"></a>Для повышения эффективности принимаемых мер должна быть реализована стратегия стабильно усиливающейся демографической политики, включающая меры по сохранению, укреплению и восстановлению репродуктивного здоровья, в первую очередь, детей подросткового возраста, профилактике бесплодия.
<a id="p100013"></a>Современные дети будут в ближайшем будущем определять возможность динамичного поступательного развития российского общества. Возможные последствия ухудшения здоровья могут привести к увеличению, в первую очередь, демографических потерь общества и государства.
<a id="p100014"></a>В настоящее время продолжают сохраняться негативные тенденции состояния здоровья детей. По данным Минздравсоцразвития России, наиболее значимое ухудшение состояния здоровья детей отмечается в возрасте 7 - 17 лет. За последние годы распространенность функциональных отклонений и хронических заболеваний среди учащихся младших классов повысилась на 80 - 85%, в старших - на 70 - 40%. В 2010 году показатель общей заболеваемости детей в возрасте 0 - 14 лет вырос на 7%, а в возрастной группе детей 15 - 17 лет - на 19,3% в сравнении с 2005 годом.
<a id="p100015"></a>Около 1/3 подростков имеют изменения репродуктивного здоровья. Более 40% мальчиков имеют заболевания, которые в дальнейшем могут ограничить возможность реализации репродуктивной функции.
<a id="p100016"></a>Все это указывает на важность проведения профилактической работы по сохранению здоровья в детском возрасте.
<a id="p100017"></a>Одной из наиболее эффективных мер борьбы по предупреждению формирования хронической патологии, в том числе заболеваний репродуктивной сферы в подростковом возрасте, является раннее выявление функциональных расстройств и своевременное лечение заболеваний.
<a id="p100018"></a>Ежегодно около 95% детей проходят диспансерные (профилактические) осмотры. В то же время, существующая система диспансеризации не позволяет у детей, в том числе подросткового возраста, выявить заболевания, приводящие к ограничению репродуктивной функции.
<a id="p100019"></a>С целью раннего выявления заболеваний, в том числе приводящих к ограничению репродуктивной функции, в рамках региональных программ модернизации здравоохранения с 2011 года предусмотрено проведение углубленной диспансеризации подростков.
<a id="p100020"></a>В рамках углубленной диспансеризации подростков, с учетом мнений экспертов в области профильных разделов педиатрии, рекомендуется проводить углубленную диспансеризацию детей 14-летнего возраста (1997 г.р., т.е. в год исполнения 14 лет) с привлечением "узких" специалистов (детского эндокринолога, акушера-гинеколога, детского уролога-андролога) и диагностических исследований (ультразвуковые исследования органов репродуктивной сферы и щитовидной железы) с целью раннего выявления групп риска по развитию хронических заболеваний, разработки программ оздоровления, лечения и реабилитации с учетом выявленных заболеваний и динамического диспансерного наблюдения за детьми группы риска. Целесообразно предусмотреть выделение необходимых финансовых средств на проведение исследований гормонального статуса у подростков в рамках углубленной диспансеризации при наличии показаний.
<a id="p100021"></a>Кроме того, считаем целесообразным, с учетом сложившейся ситуации по заболеваемости детей подросткового возраста в конкретном субъекте Российской Федерации, рекомендовать включение в перечень врачей, проводящих углубленную диспансеризацию, необходимых "узких" врачей-специалистов и методов обследования.
<a id="p100022"></a>Реализация данного направления в рамках региональных программ модернизации здравоохранения позволит смягчить предполагаемые негативные демографические изменения.
<a id="p100023"></a>Таким образом, для обеспечения субъектами Российской Федерации условий по организации и проведению углубленной диспансеризации подростков рекомендуем органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющих управление в сфере здравоохранения, организовать работу по прохождению диспансеризации детей, включая углубленную диспансеризацию подростков, в соответствии с действующими федеральными нормативными правовыми актами и принятыми на региональном уровне нормативными правовыми актами, с определением возрастной категории подростков, расширением перечня врачей-специалистов и видов исследований при проведении диспансеризации в установленные сроки и с учетом сложившейся ситуации по заболеваемости детей подросткового возраста.
<a id="p100024"></a>Медицинским организациям рекомендуется использовать результаты диспансеризации детей для планирования и проведения работы по профилактике и лечению заболеваний, выявленных в ходе проведения диспансеризации.





<div align="right">

<a id="p100025"></a>Приложение N 2<br>
к письму Министерства<br>
здравоохранения и социального<br>
развития Российской Федерации

</div>

от 30 июня 2011 г. N 15-2/10/2-6334

<div align="center">

<a id="p100026"></a>Сведения о диспансеризации подростков<br>
за ____________________ 20__ года

</div>

(1 квартал, 2 квартал, 9 месяцев, год)


| Представляют: | Сроки представления |
| --- | --- |
| Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: - Минздравсоцразвития России | Ежеквартально до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом (с нарастающим итогом) |



| Наименование отчитывающейся организации: |
| --- |
| Почтовый адрес: |


1. <a id="p100031"></a>Число детей, подлежащих диспансеризации: _________ (человек).
2. <a id="p100032"></a>Число детей, прошедших диспансеризацию: _________ (человек), из них:
- <a id="p100033"></a>число детей, осмотренных акушером-гинекологом, _________ (человек),
- <a id="p100034"></a>число детей, осмотренных детским урологом-андрологом, _________ (человек),
- <a id="p100035"></a>число детей, осмотренных детским эндокринологом, _________ (человек), из них _________ юношей (человек),
- <a id="p100036"></a>число детей, прошедших УЗИ органов репродуктивной системы, _________ (человек), из них юношей _________ (человек).
3. <a id="p100037"></a>Из числа прошедших диспансеризацию детей:
<a id="p100038"></a>3.1.


<table>
<colgroup><col width="18%"><col width="18%"><col width="16%"><col width="16%"><col width="16%"><col width="16%"></colgroup>
<tr><td colspan="6">Дополнительное обследование детей по результатам диспансеризации (человек)</td></tr>
<tr><td rowspan="2">Нуждались (человек)</td><td rowspan="2">Прошли (человек)</td><td colspan="2">на уровне субъекта Российской Федерации</td><td colspan="2">на федеральном уровне</td></tr>
<tr><td>Нуждались (человек)</td><td>Прошли (человек)</td><td>Нуждались (человек)</td><td>Прошли (человек)</td></tr>
</table>


<a id="p100040"></a>3.2.


<table>
<colgroup><col width="14%"><col width="20%"><col width="18%"><col width="18%"><col width="18%"><col width="14%"></colgroup>
<tr><td colspan="6">Рекомендовано лечение по результатам диспансеризации (человек)</td></tr>
<tr><td>Всего (человек)</td><td>в амбулаторнополиклинической сети</td><td>в стационаре муниципального уровня</td><td>в стационаре субъекта Российской Федерации</td><td>в стационаре федерального уровня</td><td>в санатории</td></tr>
</table>


4. <a id="p100042"></a>Результаты:


<table>
<colgroup><col width="28%"><col width="23%"><col width="16%"><col width="16%"><col width="16%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Всего выявлено заболеваний</td><td rowspan="2">Из них выявлено впервые</td><td colspan="3">Имеют группу здоровья</td></tr>
<tr><td>I</td><td>II</td><td>III</td></tr>
</table>


<a id="p100044"></a>Руководитель органа управления   _______________  _________  ______________
здравоохранением субъекта РФ       (должность)    (подпись)     (Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное
за составление отчета            _______________  _________  ______________
                                   (должность)    (подпись)     (Ф.И.О.)

               ____________________________  "__" _______________ 20__ год
               (номер контактного телефона)   (дата составления документа)
М.П.





<div align="right">

<a id="p100045"></a>Приложение N 3<br>
к письму Министерства<br>
здравоохранения и социального<br>
развития Российской Федерации

</div>

от 30 июня 2011 г. N 15-2/10/2-6334

<div align="center">

<a id="p100046"></a>Сведения о диспансеризации детей

</div>

за ____________________ 20__ года


| Представляют: | Сроки представления |
| --- | --- |
| Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения: - Минздравсоцразвития России | Ежегодно до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом, по [п. 7](#p100111) до 1 февраля |



| Наименование отчитывающейся организации: |
| --- |
| Почтовый адрес: |


    1. <a id="p100051"></a>Число детей, подлежащих диспансеризации: ________ (человек), из них:
<a id="p100052"></a>                                     14-летних: ________ (человек)
    2. <a id="p100053"></a>Число детей, прошедших диспансеризацию: ________ (человек), из них:
<a id="p100054"></a>                                    14-летних: ________ (человек)
    3. <a id="p100055"></a>Структура выявленной патологии у подростков:


| N п/п | Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) | Код по МКБ-10 | Всего зарегистрировано заболеваний | в том числе у юношей (из графы 4) | Из числа зарегистрированных заболеваний выявлено впервые (из графы 4) | в том числе у юношей (из графы 6) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, из них: | A00 - B99 |  |  |  |  |
| 1.1. | туберкулез | A15 - A19 |  |  |  |  |
| 1.2. | ВИЧ, СПИД | B20 - B24 |  |  |  |  |
| 2. | Новообразования | C00 - D48 |  |  |  |  |
| 3. | Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы, из них: | D50 - D89 |  |  |  |  |
| 3.1. | анемии | D50 - D53 |  |  |  |  |
| 4. | Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: | E00 - E90 |  |  |  |  |
| 4.1. | сахарный диабет | E10 - E14 |  |  |  |  |
| 4.2. | недостаточность питания | E40 - E46 |  |  |  |  |
| 4.3. | ожирение | E66 |  |  |  |  |
| 4.4. | задержка полового развития | E30.0 |  |  |  |  |
| 4.5. | преждевременное половое развитие | E30.1 |  |  |  |  |
| 5. | Психические расстройства и расстройства поведения, из них: | F00 - F99 |  |  |  |  |
| 5.1. | умственная отсталость | F70 - F79 |  |  |  |  |
| 6. | Болезни нервной системы, из них: | G00 - G98 |  |  |  |  |
| 6.1. | церебральный паралич и другие паралитические синдромы | G80 - G83 |  |  |  |  |
| 7. | Болезни глаза и его придаточного аппарата | H00 - H59 |  |  |  |  |
| 8. | Болезни уха и сосцевидного отростка | H60 - H95 |  |  |  |  |
| 9. | Болезни системы кровообращения | I00 - I99 |  |  |  |  |
| 10. | Болезни органов дыхания, из них: | J00 - J99 |  |  |  |  |
| 10.1. | астма, астматический статус | J45 - J46 |  |  |  |  |
| 11. | Болезни органов пищеварения | K00 - K93 |  |  |  |  |
| 12. | Болезни кожи и подкожной клетчатки | L00 - L99 |  |  |  |  |
| 13. | Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, из них: | M00 - M99 |  |  |  |  |
| 13.1. | кифоз, лордоз, сколиоз | M40 - M41 |  |  |  |  |
| 14. | Болезни мочеполовой системы, из них: | N00 - N99 |  |  |  |  |
| 14.1. | болезни мужских половых органов | N40 - N51 |  |  |  |  |
| 14.2. | нарушения ритма и характера менструаций | N91 - N94.5 |  |  |  |  |
| 14.3. | воспалительные заболевания женских тазовых органов | N70 - N77 |  |  |  |  |
| 14.4. | невоспалительные болезни женских половых органов | N83 - N83.9 |  |  |  |  |
| 14.5. | болезни молочной железы | N60 - N64 |  |  |  |  |
| 15. | Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде | P00 - P96 |  |  |  |  |
| 16. | Врожденные аномалии, из них: | Q00 - Q99 |  |  |  |  |
| 16.1. | развития нервной системы | Q00 - Q07 |  |  |  |  |
| 16.2. | системы кровообращения | Q20 - Q28 |  |  |  |  |
| 16.3. | костно-мышечной системы | Q65 - Q79 |  |  |  |  |
| 16.4. | врожденные аномалии (пороки) женских половых органов | Q50 - Q52 |  |  |  |  |
| 16.5. | врожденные аномалии (пороки) мужских половых органов | Q53 - Q55 |  |  |  |  |
| 17. | Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин | S00 - T98 |  |  |  |  |
| 18. | Прочие |  |  |  |  |  |
| 19. | ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ | A00 - T98 |  |  |  |  |


4. <a id="p100099"></a>Из числа прошедших диспансеризацию подростков:
<a id="p100100"></a>4.1.


<table>
<colgroup><col width="18%"><col width="18%"><col width="16%"><col width="16%"><col width="16%"><col width="16%"></colgroup>
<tr><td colspan="6">Дополнительное обследование детей по результатам диспансеризации (человек)</td></tr>
<tr><td rowspan="2">Нуждались (человек)</td><td rowspan="2">Прошли (человек)</td><td colspan="2">на уровне субъекта Российской Федерации</td><td colspan="2">на федеральном уровне</td></tr>
<tr><td>Нуждались (человек)</td><td>Прошли (человек)</td><td>Нуждались (человек)</td><td>Прошли (человек)</td></tr>
</table>


<a id="p100102"></a>4.2.


<table>
<colgroup><col width="14%"><col width="20%"><col width="18%"><col width="18%"><col width="18%"><col width="14%"></colgroup>
<tr><td colspan="6">Рекомендовано лечение по результатам диспансеризации (человек)</td></tr>
<tr><td>Всего (человек)</td><td>в амбулаторнополиклинической сети</td><td>в стационаре муниципального уровня</td><td>в стационаре субъекта Российской Федерации</td><td>в стационаре федерального уровня</td><td>в санатории</td></tr>
</table>


<a id="p100104"></a>4.3.


<table>
<colgroup><col width="14%"><col width="20%"><col width="18%"><col width="18%"><col width="18%"><col width="14%"></colgroup>
<tr><td colspan="6">Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием по результатам диспансеризации (человек)</td></tr>
<tr><td>Всего (человек)</td><td>в амбулаторнополиклинической сети</td><td>в стационаре муниципального уровня</td><td>в стационаре субъекта Российской Федерации</td><td>в стационаре федерального уровня</td><td>в санатории</td></tr>
</table>


5. <a id="p100106"></a>Высокотехнологичная медицинская помощь подросткам:

#### <a id="p100107"></a>5.1 Рекомендована (по итогам настоящей диспансеризации): _________ чел., в том числе _________ юношам;

<a id="p100108"></a>5.2. Оказана (по итогам диспансеризации предыдущего года) _________ чел., в том числе _________ юношам.
6. <a id="p100109"></a>Число детей-инвалидов из числа детей, прошедших диспансеризацию:


<table>
<colgroup><col width="9%"><col width="18%"><col width="9%"><col width="18%"><col width="9%"><col width="18%"><col width="9%"><col width="10%"></colgroup>
<tr><td colspan="8">Инвалидность</td></tr>
<tr><td colspan="4">установлена до проведения настоящей диспансеризации</td><td colspan="2" rowspan="2">установлена впервые за отчетный период</td><td rowspan="3">всего детейинвалидов (человек)</td><td rowspan="2">процент детейинвалидов от общего</td></tr>
<tr><td colspan="2">с рождения</td><td colspan="2">приобретенная</td></tr>
<tr><td>всего (человек)</td><td>процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей (%)</td><td>всего (человек)</td><td>процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей (%)</td><td>всего (человек)</td><td>процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей (%)</td><td>числа осмотренных детей (%)</td></tr>
</table>


7. <a id="p100111"></a>Профилактические осмотры детей в декретированные сроки и их результаты:

<a id="p100112"></a>Код по ОКЕИ: человек - 792

<table>
<colgroup><col width="12%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="2%"><col width="2%"><col width="3%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="4%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td rowspan="5">Наименование показателя</td><td rowspan="5">N строки</td><td>Состоит под наблюдением на конец</td><td colspan="3">из них имеют группу здоровья</td><td>Профилактически осмотрено в отчетном</td><td colspan="11">Из числа профилактически осмотренных зарегистрировано заболеваний с диагнозом, установленным впервые в жизни (в соответствии с кодом по МКБ-10):</td><td colspan="2">Состоит под диспансерным наблюдением на конец отчетного периода</td></tr>
<tr><td rowspan="4">отчетного периода</td><td rowspan="4">I</td><td rowspan="4">II</td><td rowspan="4">III</td><td rowspan="4">периоде</td><td rowspan="4">всего (A00 - T98)</td><td colspan="10">в том числе:</td><td rowspan="4">всего</td><td rowspan="4">в т.ч. взято по результатам профилактических осмотров</td></tr>
<tr><td rowspan="3">анемии, недостаточность питания, ожирение (D50 - D53, E40 - E46, E66)</td><td rowspan="3">болезни глаза и его придаточного аппарата (H00 - H59)</td><td rowspan="3">болезни уха и сосцевидного отростка (H60 - H95)</td><td rowspan="3">болезни нервной системы (G00 - G99)</td><td rowspan="3">болезни органов пищеварения (K00 - K93)</td><td rowspan="3">болезни эндокринной системы (E00 - E90, за искл. E40 - E46, E66)</td><td rowspan="3">болезни системы кровообращения (I00 - I99)</td><td rowspan="3">болезни мочеполовой системы (N00 - N99)</td><td colspan="2">болезни костно-мышечной системы</td></tr>
<tr><td rowspan="2">всего (M00 - M99)</td><td>из них:</td></tr>
<tr><td>кифоз, лордоз, сколиоз (M40 - M41)</td></tr>
<tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>11</td><td>12</td><td>13</td><td>14</td><td>15</td><td>16</td><td>17</td><td>18</td><td>19</td><td>20</td></tr>
<tr><td>Всего детей до 17 лет включительно</td><td>01</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>из них детей 14 лет</td><td>02</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>в том числе юношей 14 лет</td><td>03</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Кроме того, дети, не прикрепленные к учреждениям здравоохранения, проводящим профосмотры</td><td>04</td><td>Х</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>Х</td><td>Х</td></tr>
</table>


<a id="p100119"></a>Руководитель органа управления
здравоохранением субъекта РФ     _______________  _________  ______________
                                   (должность)    (подпись)     (Ф.И.О.)

Должностное лицо, ответственное
за составление отчета            _______________  _________  ______________
                                   (должность)    (подпись)     (Ф.И.О.)

               ____________________________  "__" _______________ 20__ год
               (номер контактного телефона)   (дата составления документа)
М.П.



<a id="p100120"></a>

---