Письмо ФФОМС от 12.12.2017 № 14531/26-2/и

<О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленным письмом Минздрава России № 11-7/10/2-8080, ФФОМС № 13572/26-2/и от 21.11.2017>

(вместе с «Инструкцией по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования)»)

ПИСЬМО

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее — Федеральный фонд) в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (совместное письмо Минздрава России и Федерального фонда от 21.11.2017 № 11-7/10/2-8080/13572/26-2/и) направляет в электронном виде:

расшифровку клинико-статистических групп (далее — КСГ) для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (файл «Расшифровка КСГ КС» в формате MS Excel);

расшифровку групп для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (файл «Расшифровка КСГ ДС» в формате MS Excel);

инструкцию по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (файл «Инструкция» в формате MS Word).

ИНСТРУКЦИЯ ПО ГРУППИРОВКЕ СЛУЧАЕВ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПРАВИЛА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ КЛАССИФИКАЦИОННЫХ КРИТЕРИЕВ, И ПОДХОДАМ К ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ПО ПОДУШЕВОМУ НОРМАТИВУ ФИНАНСИРОВАНИЯ (В ДОПОЛНЕНИЕ К МЕТОДИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО СПОСОБАМ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ)

1. Введение

Настоящая Инструкция разработана в целях реализации методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее — Рекомендации), одобренных решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 21.11.2017 года Министерства здравоохранения Российской Федерации № 11-7/10/2-8080 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 13572/26-2/и.

Инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ, в том числе с учетом дополнительных критериев группировки, которые должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего формирование КСГ. Также в Инструкции отражены подходы к установлению поправочных коэффициентов, формированию подушевого норматива оплаты медицинской помощи, оказываемой прикрепившемуся населению, и ряд других вопросов, предусмотренных Рекомендациями.

2. Основные подходы к группировке случаев

В качестве основных критериев группировки в данной модели КСГ используются код диагноза в соответствии со справочником «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра» (далее — МКБ-10) и код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (далее также — услуги) в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг (далее — Номенклатура), утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 года № 804н.

В качестве дополнительных критериев при формировании КСГ используются следующие признаки:

• код основного диагноза (при основном критерии группировки — код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии);
• код вторичного диагноза;
• код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (при основном критерии группировки — код диагноза);
• пол;
• возраст;
• длительность пребывания в стационаре;
• оценка состояния пациента (по Шкале оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии, Шкале Реабилитационной Маршрутизации);
• схема лечения;
• длительность непрерывного проведения искусственной вентиляции легких.

Настоящая Инструкция прилагается к Расшифровке групп в соответствии с МКБ-10 и Номенклатурой, представленной в виде файла «Расшифровка групп» формата MS Excel. Данная Расшифровка представлена отдельно для круглосуточного и дневного стационара (пометки «КС» и «ДС»).

Файл «Расшифровка групп» состоит из следующих листов:

• «КСГ» — перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи;
• «МКБ-10» — справочник кодов МКБ-10 с указанием для каждого кода, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код диагноза;
• «Номенклатура» — справочник кодов Номенклатуры с указанием для каждого кода услуги, включенного в группировку, номеров КСГ к которым может быть отнесен данный код;
• «Схемы лекарственной терапии» — справочник схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) с указанием для каждой схемы номера КСГ, к которой может быть отнесен случай госпитализации с применением данной схемы.
• «Группировщик» — таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций основных и дополнительных классификационных критериев;
• «Группировщик детальный» — таблица, соответствующая листу «Группировщик», с расшифровкой кодов основных справочников;
• «Структура справочников» — таблица, определяющая названия столбцов всех листов файла, а также обозначения кодов, вводимых в файле в дополнение к кодам основных справочников.

2.1. Список КСГ

Список КСГ приведен на листе «КСГ» файла «Расшифровка групп». Данный список содержит перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи, в следующем формате:

2.2. Основные справочники

Для формирования КСГ используются два основных клинических справочника: МКБ-10 и Номенклатура (раздел A16 в полном объеме, с некоторыми исключениями, а также отдельные коды из других разделов).

2.2.1. Справочник МКБ-10

В файле MS Excel «Расшифровка групп» на листе «МКБ-10» содержится справочник МКБ-10, в котором каждому диагнозу соответствуют номера КСГ, в которые может быть отнесен случай госпитализации с данным диагнозом.

В справочник МКБ-10 внесены изменения в соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 декабря 2014 года № 13-2/1664. При этом новые коды МКБ-10 должны быть добавлены в группировку случаев по КСГ, а удаленные коды МКБ-10 подлежат исключению из группировки и не должны быть использованы в работе.

(лист «МКБ-10» файла «Расшифровка групп»):

Внимание: в ряде случаев, когда коды МКБ-10, одинаковые по трем первым знакам, могут попадать в разные КСГ в зависимости от знака после точки, ввод трехзначных кодов не допускается (данные коды исключены из группировки). Необходимо принять меры к использованию полного кода диагноза, включая знаки после точки.

2.2.2. Справочник Номенклатуры

На листе "Номенклатура" файла "Расшифровка групп" приведен справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включенной в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код.

2.3. Справочник схем лекарственной терапии

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "Схемы лекарственной терапии" содержится справочник схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), в котором каждой схеме соответствуют номера КСГ, к которым относятся случай госпитализации с применением данной схемы.

В таблице приведен перечень элементов и описание состава справочника "Схемы лекарственной терапии"

Таблица - Структура справочника "Схемы лекарственной терапии" (лист "Схемы лекарственной терапии")

В первом столбце справочника приведен код схемы лекарственной терапии, который используется в группировщике для отнесения случаев лечения с применением данной схемы к конкретным КСГ. Перечень схем лекарственной терапии, включенных в группировщик, сформирован путем извлечения данных из соответствующих разделов клинических рекомендаций, размещенных в рубрикаторе Минздрава России.

Во втором столбце приведены лекарственные препараты, входящие в состав лекарственной терапии злокачественных новообразований, применение которых оплачивается в рамках одной КСГ. Часть схем включает монотерапию (применение одного лекарственного препарата), а часть - комбинированную терапию (применение двух и более препаратов). Лекарственные препараты, входящие в состав комбинированных схем терапии, приведены перечислением через знак "+".

Например:

• Схема 001 "абиратерон" - подразумевает применение одного препарата (монотерапия);
• Схема 179 "трастузумаб" - подразумевает применение одного препарата (монотерапия)
• схема 086 "иринотекан + кальция фолинат + фторурацил" - подразумевает комбинированную терапию (препаратами, входящими в состав схемы FOLFIRI3).
• схема 095: "ифосфамид + цисплатин + месна + паклитаксел + филграстим" - подразумевает комбинированную терапию (препаратами, входящими в состав схемы TIP);
• схема 141: "паклитаксел + карбоплатин (высокая доза)" - подразумевает комбинированную терапию препаратами, входящими в состав схемы, не имеющей общепринятой аббревиатуры.

Также через "+" приведены препараты, не входящие в состав одной схемы лекарственной терапии, но применяющиеся одновременно.

Например:

• схема 002: абиратерон + бусерелин
• схема 169: тамоксифен + бусерелин

В третьем столбце приведено краткое описание схемы.

В целях настоящей инструкции под циклом химиотерапии понимается введение химиотерапевтических препаратов в рамках определенной схемы химиотерапии. В цикле присутствуют "дни введения" и "дни отдыха". Под курсом химиотерапии понимается последовательное неоднократное применение циклов. При этом первый день последующего цикла начинается сразу после последнего дня предыдущего.

Краткое описание схемы приведено с целью идентификации и правильного кодирования схемы лекарственной терапии ЗНО с последующим отнесением каждого случая лечения с применением данной схемы к конкретной КСГ.

Соответственно, в описание всех схем включены доза лекарственного препарата, длительность цикла и дни введения. В описание некоторых схем включено указание пути введения. Эти признаки позволяют, в частности, дифференцировать схемы, включающие одни и те же лекарственные препараты, но в разных дозах, или с разным путем введения, или с разной длительностью цикла. При этом возможно снижение дозы химиотерапевтических препаратов по сравнению с указанной в столбце "Наименование и описание схемы" - в случае усиления токсических реакций при проведении химиотерапии в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату. Такое снижение дозы не может рассматриваться как основание для уменьшения оплаты или отказа в оплате.

Также в описание включено принятое сокращенное название схемы - при наличии.

Например

Схема 018

Наименование схемы: блеомицин + этопозид + цисплатин.

Описание схемы: "ВЕР: Блеомицин 30 мг в 1-й, 3-й, 5-й дни + этопозид 100 мг/м2 в 1 - 5-й дни + цисплатин 20 мг/м2 в 1 - 5-й дни; цикл 21 день". В описании указаны:

• сокращенное наименование схемы (ВЕР),
• доза препаратов и дни, в которые производится введение (блеомицин 30 мг в 1-й, 3-й, 5-й дни; этопозид 100 мг/м2 в 1 - 5-й дни; цисплатин 20 мг/м2 в 1 - 5-й дни);
• длительность цикла - 21 день.

Описание схем в справочнике не может служить заменой сведениям, изложенным в клинических рекомендациях и инструкциям к лекарственным препаратам, и предназначено не для информирования медицинских работников о возможных вариантах лечения, а для идентификации проведенного лечения в целях его корректного кодирования.

В четвертом столбце приводится количество дней введения лекарственных препаратов, включенное в тариф, то есть в один законченный случай лечения.

Количество дней введения определено на основе режима дозирования схемы, указанной в столбце "Описание схемы".

Например:

Схема 018 "блеомицин + этопозид + цисплатин".

Описание схемы: "ВЕР: Блеомицин 30 мг в 1-й, 3-й, 5-й дни + этопозид 100 мг/м2 в 1 - 5-й дни + цисплатин 20 мг/м2 в 1 - 5-й дни; цикл 21 день"

Как следует из описания схемы, лекарственные препараты вводятся с первого по пятый дни каждые 21 день, соответственно, количество дней введения - 5.

Количество дней введения не равно длительности госпитализации: больной может находится в стационаре как до введения лекарственных препаратов, так и после него, например, в связи с развитием нежелательных явлений на фоне лечения.

В справочнике схем лекарственной терапии ряд схем имеют одинаковое описание, но разное количество дней введения в тарифе.

Например:

Схема 039 "гемцитабин + карбоплатин". Описание схемы: Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1-й, 8-й дни + карбоплатин AUC 5 - 6 в 1-й день; цикл 21 день. Количество дней введения в тарифе - 1;

Схема 039.1 "гемцитабин + карбоплатин". Описание схемы: Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1-й, 8-й дни + карбоплатин AUC 5 - 6 в 1-й день; цикл 21 день. Количество дней введения в тарифе - 2.

Из различий в количестве дней введения в тарифе следует, что стоимость схемы 40 рассчитана исходя из одного введения лекарственных средств в рамках одной госпитализации, а стоимость схемы 40.1 включает стоимость всех введений лекарственных препаратов, включенных в цикл, в рамках одной госпитализации.

В пятом столбце указан номер КСГ, к которому относится случай с применением каждой схемы.

В шестом столбце указано рекомендуемое количество госпитализаций, рассчитанное в соответствии с клиническими рекомендациями. Данная информация носит справочный характер и не влияет на отнесение случаев к КСГ, но может быть использована для планирования числа госпитализаций, необходимых для проведения полноценного лечения одному пациенту. В зависимости от клинической ситуации число госпитализаций одного больного может отличаться от приведенной в справочнике.

В седьмом столбце приведена пометка "не ЖНВЛП", которая относится к схемам лекарственной терапии, в состав которых входят препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и назначаемые по жизненным показаниям или в случае индивидуальной непереносимости по решению врачебной комиссии.

В восьмом столбце даны примечания к отдельным схемам.

2.4. Описание логической схемы группировщика КСГ

2.4.1. Таблицы "Группировщик" и "Группировщик детальный"

Процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами "Группировщик" и "Группировщик детальный" (таблицы идентичны, за исключением того, что "Группировщик детальный" содержит расшифровки кодов МКБ-10, Номенклатуры и КСГ).

"Группировщик" позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. С помощью данной таблицы осуществляется отнесение случаев ко всем КСГ, кроме КСГ N 233 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)", алгоритм формирования которой описан в разделе "Особенности формирования отдельных КСГ".

Таблица "Группировщик" состоит из столбцов, каждый из которых содержит значение, соответствующее одному классификационному критерию.

Структура таблицы "Группировщик" (лист "Группировщик" файла "Расшифровка групп"):

Внимание: если в таблице не содержится значения в соответствующем столбце, то данный классификационный критерий не влияет на группировку.

Пример из таблицы "Группировщик":

2.4.1.1. Справочник категорий возраста (столбец "Возраст" группировщика)

Категории возраста применяются в трех аспектах, не предполагающих одновременное (совместное) использование всех категорий возраста для классификации случаев в одни и те же КСГ.

1-й аспект применения: диапазоны 1 - 3 используются для классификации случаев в КСГ 45 "Детская хирургия, уровень 1", КСГ 46 "Детская хирургия, уровень 2" и 109 "Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций":

• при возрасте ребенка до 28 дней (код 1) случаи классифицируются в КСГ 46 или 109 по соответствующему коду номенклатуры, независимо от кода диагноза.
• если ребенок родился маловесным, то по тем же кодам номенклатуры случай классифицируется в КСГ 46 или 109 при возрасте до 90 дней (код 2). При этом, признаком маловесности служит соответствующий код МКБ-10 (P05 - P07), который используется как вторичный диагноз (Код по МКБ-10 (2). Первичный диагноз может быть любой, который является основным поводом для госпитализации и проведения соответствующего хирургического вмешательства.
• при возрасте от 91 дня до 1 года (код 3), независимо от диагноза, случай классифицируется в КСГ 45 по коду номенклатуры.

Также код возраста 1 в сочетании с определенными диагнозами МКБ 10 применяется для отнесения случаев лечения к КСГ 111 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 1)", КСГ 112 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 2)" и КСГ 113 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 3)". Например, диагноз J20.6 "Острый бронхит, вызванный риновирусом" при отсутствии дополнительного кода возраста 1 (дети до 28 дней) относится к КСГ 217 "Бронхит необструктивный, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания", при наличии кода 1 - к КСГ 113 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 3)".

2-й аспект применения: диапазон возраста 4 используется для классификации случаев в КСГ 316 "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии" круглосуточного стационара и 113 "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов" дневного стационара при проведении иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции с применением иммуноглобулина специфического (паливизумаб) (A25.30.035). Дополнительным критерием отнесения в эту КСГ является возраст до 2 лет включительно.

3-й аспект применения: диапазоны возраста 5 - 6 используются для классификации случаев в большое количество "детских" и "взрослых" групп. При этом, если случай хирургического вмешательства ребенку до одного года может быть классифицирован в КСГ 45 или КСГ 46 (приоритет), он классифицируется в эти группы. Во всех остальных случаях классификация осуществляется в соответствующие КСГ с применением кодов возраста 5 - 6.

2.4.1.2. Справочник дополнительных классификационных критериев (столбец "Дополнительный классификационный критерий" группировщика)

2.4.1.3. Особенности использования неполного кода МКБ-10

Если в Группировщике используется обозначение неполного кода МКБ-10 со знаком ".", это означает, что могут использоваться любые знаки после точки. Например, следующая запись означает, что код Номенклатуры A16.20.011.004 классифицируется в КСГ 119 в комбинации с любым диагнозом класса "C":

2.4.1.4. Особенности использования диапазона кодов МКБ-10

В Группировщике используется обозначение диапазона кодов МКБ-10 со знаком "-" (C00 - C80), это означает, что могут использоваться любые коды МКБ-10, входящие в указанный диапазон кодов. Например, следующая запись означает, что схема лекарственной терапии sh053 классифицируется в КСГ 148 в комбинации с любым диагнозом класса "C", входящим в диапазон C00 - C80:

2.4.1.5. Описание алгоритма группировки с применением таблицы "Группировщик"

По каждому случаю в реестре пролеченных больных классификационные критерии КСГ и их комбинации анализируются с помощью таблицы "Группировщик" по следующему алгоритму:

Шаг 1 (обязательный) - Определение КСГ по коду терапевтического диагноза:

Пункт 1. По коду терапевтического диагноза определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай. Если в реестре содержится второй диагноз, входящий в число диагнозов, влияющих на группировку в столбце "Код по МКБ-10 (2)", то классификация осуществляется с учетом второго диагноза.

Внимание: Коды диагнозов, относящиеся к кесареву сечению (O82) исключены из критерия отнесения к КСГ, и классификация в КСГ 5 осуществляется по коду услуги. Таким образом, при наличии кода услуги A16.20.005 "Кесарево сечение" классификация случая осуществляется только на основании Шага 2 по коду номенклатуры в КСГ 5 "Кесарево сечение", независимо от кода диагноза и иных кодов услуг, оказанных в рамках данного случая.

Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду диагноза, далее - переход к Шагу 2 (при наличии кода услуги, влияющей на группировку).

Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.

Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п. 1) выбираются группы, соответствующие данному критерию.

Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.

Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.

Пункт 7. После проверки других критериев, окончательно определяется КСГ по коду диагноза.

В ситуации, когда код диагноза и код услуги в рамках одного пролеченного случая находятся в одной строке таблицы "Группировщик" (см. пример выше, КСГ N 46 или КСГ N 119), код услуги рассматривается как дополнительный классификационный критерий, и, соответственно, Шаг 2 не выполняется (классификация случая в КСГ ограничивается Шагом 1). Иными словами, отнесение случая к КСГ осуществляться с учетом кода диагноза по МКБ-10 и кода услуги по Номенклатуре одновременно.

Шаг 2 (при наличии услуги, влияющей на группировку) - Определение КСГ по коду услуги:

Пункт 1. По коду услуги определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай.

Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду услуги.

Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.

Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п. 1) выбираются группы, соответствующие данному критерию.

Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.

Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.

Пункт 7. После проверки других критериев, определяется КСГ по коду услуги.

Шаг 3 (при наличии услуги, влияющей на группировку) - Окончательное отнесения случая к КСГ.

В ряде случаев, если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость группы, к которой данный случай был отнесен на основании кода услуги по Номенклатуре, меньше затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10, оплата может осуществляться по группе, сформированной по диагнозу.

Внимание: данный подход не применяется для приведенных ниже комбинаций КСГ. Иными словами, при наличии операции, соответствующей приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ-10 к терапевтической группе исключается.

Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги

В дневном стационаре возможность выбора между группами, сформированными по диагнозу или услуге, определяется тарифным соглашением субъекта Федерации.

Влияние кода диагноза по МКБ-10 на группировку

Случаи, при которых диагноз является критерием группировки для хирургической операции (комбинированные группы), определены Группировщиком таким образом, что в одной строке Группировщика приведен код номенклатуры и код диагноза. Пример:

3. Правила выделения и применения подгрупп

Рекомендациями предусмотрено выделение подгрупп в составе стандартных КСГ.

Настоящие правила регламентируют подходы к выделению подгрупп в структуре клинико-статистических групп (КСГ) и их применению для оплаты медицинской помощи.

Модель КСГ, представленная в Рекомендациях, содержит 339 групп для круглосуточного стационара и 132 группы для дневного стационара, которые охватывают все возможные случаи оказания специализированной медицинской помощи, оплачиваемой в рамках базовой программы ОМС. Для регионов, переходящих на оплату по КСГ от метода финансирования с более крупным уровнем агрегации (оплата "за случай в профильном отделении" и др.) рекомендуется использовать перечень КСГ в предложенном варианте.

В то же время, регионы, которые переходят на оплату по системе КСГ от более детализированных методов оплаты (МЭСы, тарифы за законченный случай лечения по коду диагноза и т.д.) могут столкнуться с фактами значительных отклонений по оплате медицинской помощи по отдельным нозологиям по сравнению с предложенной моделью. В данных регионах для нейтрализации возможных рисков и более постепенного перехода к модели финансирования по КСГ может возникнуть необходимость дезагрегации ряда групп в подгруппы. При этом процесс выделения подгрупп должен проходить по определенным правилам, обеспечивающим методологическое единство региональных и федеральной модели КСГ, а также возможности для проведения последующего сравнительного анализа данных по всей стране с применением стандартных справочников и алгоритмов.

Выделение подгрупп рекомендуется проводить после всестороннего анализа информации, проведения моделирования и экономических расчетов, подтверждающих целесообразность такого шага.

Увеличение количества групп должно осуществляться только через выделение подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ. При этом необходимо придерживаться следующих правил:

• номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;
• наименование подгруппы совпадает с наименованием базовой КСГ либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением.

Пример:

Базовая КСГ:

После разделения на подгруппы:

Формирование подгрупп может осуществляться следующими основными способами:

1-й способ: выделение подгрупп с использованием справочников МКБ-10 и Номенклатуры.

Данный способ предполагает, что базовая КСГ делится на подгруппы через разнесение кодов основных классификационных справочников (МКБ-10 и Номенклатура), используемых при формировании базовой КСГ.

Внимание: формирование подгрупп из кодов МКБ-10 и Номенклатуры, входящих в разные базовые КСГ, не допускается.

2-й способ: выделение подгрупп через введение дополнительных классификационных критериев.

Введение дополнительных классификационных критериев приводит к созданию новых, как позитивных, так и негативных экономических стимулов, для медицинских организаций. Поэтому данный способ может применяться исключительно в тех случаях, когда классификационный критерий отвечает следующим основным требованиям:

• основания к применению данного критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, в клинических протоколах, стандартах медицинской помощи);
• применение дополнительного классификационного критерия легко проконтролировать.

Классификационный критерий должен быть включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в ТФОМС.

Примеры дополнительных классификационных критериев:

• длительное пребывание в реанимации или использование дорогостоящих реанимационных технологий, таких как: ИВЛ, внутриаортальная баллонная контрпульсация, экстракорпоральная мембранная оксигенация;
• чрезмерное превышение стандартного среднего пребывания по ряду КСГ;
• тяжесть состояния больных, характеризующаяся однозначными клиническими критериями;
• осложнение, серьезное сопутствующее заболевание;
• применение различных лекарственных препаратов (групп лекарственных препаратов) или расходных материалов с разной стоимостью при условии их персонифицированного учета;
• оказание медицинской помощи на разных этапах маршрутизации пациентов.

Внимание: формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если количество случаев, которые планируется выделить в подгруппу статистически репрезентативно, и их большая затратоемкость внутри действующей КСГ, является закономерным (систематически встречающимся) явлением. Оплату отдельных, редко встречающихся, затратных случаев целесообразно осуществлять с применением коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП).

По мере внедрения системы КСГ необходимо постоянно осуществлять мониторинг объемных показателей и количества случаев в разрезе подгрупп, прежде всего, имеющих повышенный коэффициент затратоемкости (по сравнению с базовой КСГ). При возникновении чрезмерного роста таких случаев необходимо пересмотреть подходы к формированию подгрупп, а также регулярно проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по указанным случаям.

Расчет весовых коэффициентов подгрупп

Основным условием расчета весовых коэффициентов подгрупп является необходимость сохранить принцип бюджетной нейтральности и обеспечить, чтобы средневзвешенный КЗ подгрупп (СКЗ) равнялся коэффициенту затратоемкости базовой группы.

При этом, при необходимости, коэффициент затратоемкости базовой группы может быть скорректирован управленческим коэффициентом, в соответствии с Рекомендациями.

СКЗ рассчитывается по формуле:

\text{СКЗ } = \frac{\sum (\text{КЗ}_{i} \times \text{КС}_{i})}{\sum \text{КС}} ,

где

КЗi - весовой коэффициент затратоемкости подгруппы i;

КСi - количество случаев, пролеченных по подгруппе i;

КС - количество случаев в целом по группе.

Количество случаев по каждой подгруппе планируется в соответствии с количеством случаев за предыдущий год, с учетом запланированной динамики на текущий год.

1 этап: Расчет КЗ "приоритетной группы"

Как правило, выделение подгрупп предполагает определение группы случаев в структуре базовой КСГ, которые предполагается оплачивать по более высокому тарифу, чем остальные случаи в группе.

Средняя стоимость таких случаев рассчитывается в соответствии с действующими нормативными актами (методологией расчета тарифов). Далее, рассчитывается КЗ выделяемой подгруппы по формуле:

\text{КЗ}_{1} = \frac{\text{СС}_{1}}{\text{БС}} ,

где

КЗ1 - коэффициент затратоемкости подгруппы 1;

СС1 - средняя стоимость случая, входящего в подгруппу 1;

БС - базовая ставка финансирования, утвержденная тарифным соглашением.

2 этап: Определяется КЗ "оставшейся" подгруппы

Расчетный коэффициент затратоемкости оставшейся подгруппы определяется по формуле:

\text{КЗ}_{2} = \frac{\text{КЗ} \times \text{КС } - \text{КЗ}_{1} \times \text{КС}_{1}}{\text{КС}_{2}} ,

где

КЗ2 - коэффициент затратоемкости подгруппы 2;

КЗ - коэффициент затратоемкости основной группы;

КС - количество случаев, планируемых по группе в целом;

КЗ1 - коэффициент затратоемкости подгруппы 1;

КС1 - количество случаев, планируемых по подгруппе 1;

КС2 - количество случаев, планируемых по подгруппе 2.

Необходимо учитывать, что выделение подгрупп может внести существенные искажения в систему финансирования. Например, если количество случаев в "дорогой" подгруппе будет большим, и расчетная средняя стоимость в этой подгруппе существенно превышает стоимость случая в других подгруппах, то более "дешевые" подгруппы могут получить крайне низкий КЗ. Для обеспечения баланса в системе финансирования необходимо использовать, при необходимости, другие инструменты коррекции рисков (управленческий коэффициент, КУС и др.).

4. Правила применения поправочных коэффициентов

В настоящей модели КСГ предусмотрена возможность более гибкого использования поправочных коэффициентов (КУС и КУ), устанавливая разные правила их применения в зависимости от конкретной КСГ.

При этом субъектам РФ рекомендуется определить три основных аспекта:

• Группы, к которым не применяется КУС. Как правило, это могут быть группы, медицинская помощь по которым оказываются преимущественно на одном уровне либо имеющие высокую степень стандартизации медицинских технологий, и предусматривающие (в большинстве случаев) одинаковое применение методов диагностики и лечения в различных уровнях оказания помощи (например, аппендэктомия).
• Группы, к которым не применяются понижающие КУ. Это группы, с применением сложных медицинских технологий, в том числе при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности, а также группы с высокой долей расходов на медикаменты и расходные материалы, в том числе связанные с применением лекарственной терапии онкологическим больным в условиях круглосуточного и дневного стационаров.
• Группы, к которым не применяются повышающие КУ. Это группы, лечение по которым может быть в подавляющем случае выполнено с применением стационар замещающих технологий либо амбулаторно.

Перечень КСГ, на которые распространяются вышеописанные правила, определяется субъектом РФ. Примерный перечень групп для круглосуточного стационара, к которым вышеописанные правила могут быть применены, приведен в таблице. Субъект самостоятельно определяет подобный перечень для КСГ в дневном стационаре.

Таблица

<*> За исключением случаев, когда понижающий КУ обоснован необходимостью установления тарифа на КСГ ниже норматива финансирования на высокотехнологичную помощь того же профиля.

Если в субъекте Российской Федерации базовая ставка для дневного стационара снижена более чем на 30% от нормативов, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в случаях, предусмотренных пунктом 4.1 Рекомендаций, необходимо применение повышающих управленческих коэффициентов к КСГ, в стоимости которых значительную долю занимают расходы на лекарственные препараты и расходные материалы:

Таблица

Перечень КСГ дневного стационара, к которым необходимо применять повышающий управленческий коэффициент при снижении базовой ставки

Также указанные КСГ необходимо включить в перечень групп, к которым не применяются понижающие КУ в условиях дневного стационара.

5. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи

К прерванным случаи оказания медицинской помощи относятся случаи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

К прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, кроме случаев, входящих в группы, перечисленные ниже. Группы круглосуточного стационара, являющиеся исключениями, по которым целесообразно осуществлять оплату в полном объеме, независимо от длительности лечения приведены в таблице.

Таблица

Перечень КСГ круглосуточного стационара, по которым целесообразно осуществлять оплату в полном объеме независимо от длительности лечения

Перечень КСГ дневного стационара, по которым целесообразно осуществлять оплату в полном объеме независимо от длительности лечения, определяется субъектом РФ. При этом в указанный перечень необходимо включить КСГ N 54 - 61.

Данный перечень групп, являющихся исключениями, может быть дополнен в субъекте Российской Федерации с учетом фактически сложившейся длительности лечения и мероприятий по оптимизации длительности лечения.

В случае если длительность лечения составила 3 дня и менее и пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 80 - 90% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ. Конкретная доля оплаты данных случаев устанавливается в тарифном соглашении. Если хирургическое лечение либо другое вмешательство, определяющее отнесение случая к КСГ, не проводилось, случай оплачивается в размере не более 50% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (основным классификационным критерием отнесения к КСГ в данных случаях является диагноз МКБ 10). При этом в регионе может осуществляться оплата указанных случаев в зависимости от фактического количества дней лечения.

В случае если длительность госпитализации при прерванном случае лечения (при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе) составила более 3-х дней и пациенту была выполнена хирургическая операция, являющаяся основным классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 80 - 100% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ. Конкретная доля оплаты данных случаев устанавливается в тарифном соглашении. Если хирургическое лечение либо другое вмешательство, определяющее отнесение случая к КСГ, не проводилось, случай оплачивается в размере 50 - 100% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (основным классификационным критерием отнесения к КСГ в данных случаях является диагноз МКБ 10). При этом в регионе может осуществляться оплата указанных случаев в зависимости от фактического количества дней лечения.

6. Оплата по двум КСГ в рамках одного пролеченного случая

Оплата больных, переведенных в пределах стационара из одного отделения в другое, производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты, за исключением случаев перевода пациента из отделения в отделение медицинской организации, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания. Такие случаи целесообразно оплачивать по двум КСГ. Например, при выполнении новорожденным оперативных вмешательств из КСГ 45 "Детская хирургия, уровень 1" в период пребывания в стационаре в связи с низкой и крайне низкой массой тела предполагается оплата по двум КСГ.

Оплата одного пролеченного случая по двум КСГ: 2 "Осложнения, связанные с беременностью" и 4 "Родоразрешение", а также 2 "Осложнения, связанные с беременностью" и 5 "Кесарево сечение" возможна при дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением.

При этом оплата по 2 КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ-10:

O14.1 Тяжелая преэклампсия.

O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.

O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

Оплата по двум КСГ осуществляется также в ситуациях, когда пациенту по завершении лечения оказывается медицинская реабилитация в той же медицинской организации по диагнозу, по которому осуществлялось лечение.

По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

7. Регламентация применения КСЛП

Расчеты суммарного значения КСЛП (КСЛПсумм) при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:

КСЛПСУММ = КСЛП1 + (КСЛП2 - 1) + (КСЛПn-1)

При этом в соответствии с Рекомендациями суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8 за исключением случаев сверхдлительной госпитализации.

В случае сочетания факта сверхдлительной госпитализации с другими критериями рассчитанное суммарное значение КСЛП, исходя из длительности госпитализации, прибавляется по аналогичной формуле без ограничения итогового значения.

Рекомендациями предлагается устанавливать коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП), в частности, в следующих случаях:

I Наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, осложнений заболеваний, влияющих на сложность лечения пациента;

К данной патологии целесообразно относить:

- Сахарный диабет типа 1 и 2;

• Наличие заболеваний, включая редкие (орфанные) заболевания, требующих систематического дорогостоящего лекарственного лечения:
• Гемофилия (D66; D67; D68.0);

• Состояния после трансплантации органов и (или) тканей (Z94.0; Z94.1; Z94.4; Z94.8)
• Гемолитико-уремический синдром (D59.3)
• Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (Маркиафавы-Микели) (D59.5)
• Апластическая анемия неуточненная (D61.9)

- Наследственный дефицит факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра) (D68.2)

• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Эванса) (D69.3)
• Дефект в системе комплемента (D84.1)
• Преждевременная половая зрелость центрального происхождения (E22.8)
• Нарушения обмена ароматических аминокислот (классическая фенилкетонурия, другие виды гиперфенилаланинемии) (E70.0, E70.1)
• Тирозинемия (E70.2)
• Болезнь "кленового сиропа" (E71.0)
• Другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью (изовалериановая ацидемия, метилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия) (E71.1)
• Нарушения обмена жирных кислот (E71.3)
• Гомоцистинурия (E72.1)
• Глютарикацидурия (E72.3)
• Галактоземия (E74.2)
• Другие сфинголипидозы: болезнь Фабри (Фабри-Андерсона), Нимана-Пика (E75.2)
• Мукополисахаридоз, тип I (E76.0)
• Мукополисахаридоз, тип II (E76.1)
• Мукополисахаридоз, тип VI (E76.2)
• Острая перемежающая (печеночная) порфирия (E80.2)
• Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона) (E83.0)
• Незавершенный остеогенез (Q78.0)
• Легочная (артериальная) гипертензия (идиопатическая) (первичная) (I27.0)
• Юношеский артрит с системным началом (M08.2);

- Детский церебральный паралич (G80);

• ВИЧ/СПИД, стадии 4Б и 4В, взрослые (B20 - B24);
• Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, дети (Z20.6).

II Проведение в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов противоопухолевого лечения, относящихся к различным КСГ

1. Сочетание любой схемы лекарственной терапии с любым кодом лучевой терапии;

2. Сочетание любой схемы лекарственной терапии с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании;

3. Сочетание любого кода лучевой терапии с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании

4. Сочетание двух кодов лучевой терапии;

5. Последовательное выполнение в рамках одной госпитализации двух и более схем лекарственной терапии.

III Проведение сочетанных хирургических вмешательств, например:

IV Проведение однотипных операций на парных органах.

К данным операциям целесообразно относить операции на парных органах/частях тела, при выполнении которых необходимы, в том числе дорогостоящие расходные материалы.

Возможно применение КСЛП при одномоментном проведении ангиографических исследований разных сосудистых бассейнов кровеносного русла, в том числе сочетание коронарографии и ангиографии.

Перечни могут быть дополнены в субъектах Федерации (в том числе путем включения в него симультантных операций на различных органах) и должен быть утвержден тарифным соглашением.

Размер КСЛП для таких случаев рассчитывается таким образом, чтобы полностью компенсировать затраты на медикаменты и расходный материал, а также в отдельных случаях учесть необходимость более длительного пребывания в стационаре.

V Случаи сверхдлительного пребывания

Оплата случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации осуществляется с применением КСЛП. При этом критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, кроме следующих КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 дней:

Значение КСЛП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней. Стоимость койко-дня для оплаты случаев сверхдлинного пребывания определяется с учетом компенсаций расходов на медикаменты и расходные материалы в профильном отделении.

\text{КСЛП } = 1 + \frac{\text{ФКД } - \text{НКД}}{\text{НКД}} \times \text{К}_{\text{дл}} ,

где

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента;

Кдл - коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание, и частично на другие статьи расходов. Рекомендуемое значение - 0,25 для обычных отделений, 0,4 - для реанимационных отделений. Конкретный размер устанавливается в тарифном соглашении;

ФКД - фактическое количество койко-дней;

НКД - нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней).

VI Лечение пациента старше 60 лет при наличии у него функциональной зависимости (индекс Бартела - 60 баллов и менее)

Для применения соответствующего КСЛП необходимо выполнение 3 условий:

1. Лечение по КСГ 339 "Старческая астения" или КПГ "Гериатрия" в медицинских организациях и (или) структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Гериатрия".

2. Возраст пациента более 60 лет;

3. Оценка функциональной зависимости пациента - 60 баллов и менее в соответствии с индексом Бартела.

Расчет значения индекса Бартела осуществляется исходя из следующих параметров:

В случае если базовая программа ЭКО была завершена по итогам I этапа (стимуляция суперовуляции), к КСГ N 5 применяется КСЛП в размере 0,6.

В случае проведения в рамках одного случая всех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов, к КСГ применяется повышающий КСЛП в размере 1,1.

При этом хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В случае, если женщина повторно проходит процедуру ЭКО с применением ранее криоконсервированных эмбрионов, случай госпитализации оплачивается по КСГ N 5 с применением КСЛП в размере 0,19.

Установление КСЛП к иным сочетаниям этапов, не предусмотренным Рекомендациями, с последующей их оплатой не допускается. Тарифы на проведение I и II этапов, а также I, II и III этапов без последующей криоконсервации эмбрионов не предусмотрены Рекомендациями, так как проведение этапов в указанных сочетаниях в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о некачественном проведении программы ЭКО. В связи с этим, если выполнены I и II этапы или I, II и III этапы без последующей криоконсервации эмбрионов, оплата случая осуществляется по тарифу с применением КСЛП для I этапа ЭКО (0,6).

Субъектам Российской Федерации необходимо организовать учет проведенных этапов экстракорпорального оплодотворения аналогично учету иных КСЛП. Для этого в реестрах на оплату медицинской помощи для данных случаев вводится дополнительный критерий, на основании которого определяется необходимый коэффициент КСЛП и рассчитывается стоимость случая по КСГ с учетом КСЛП.

Субъекты Российской Федерации также вправе применять принцип выделения подгрупп в рамках КСГ N 5 с установлением соответствующих коэффициентов относительной затратоемкости, рассчитанных исходя из значений КСЛП. В данном случае КСЛП к выделяемым подгруппам дополнительно не применяется.

8. Особенности группировки случаев в условиях дневного стационара

Общие правила формирования различных КСГ в дневном стационаре те же, что и в круглосуточном.

В качестве основных критериев группировки используются код диагноза в соответствии со справочником МКБ-10 и код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (услуги) в соответствии с Номенклатурой.

В качестве дополнительных критериев при формировании КСГ для дневного стационара используются следующие признаки:

- код основного диагноза (при основном критерии группировки - код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии);

• схема лекарственного лечения.

Из-за высокого разнообразия подходов к организации медицинской помощи в дневных стационарах в разных субъектах РФ справочник кодов МКБ-10 для дневного стационара содержит практически все болезни и проблемы, связанные со здоровьем, оплата лечения которых осуществляется за счет средств ОМС. Лечение многих болезней на интенсивном этапе в дневном стационаре не может проводиться, однако, это не исключает долечивания в условиях дневного стационара.

Аналогично, ряд услуг (малоинвазивных оперативных вмешательств) в одних субъектах предоставляется в амбулаторных условиях, а в других - в условиях дневного стационара.

В связи с вышесказанным субъекты РФ могут ограничивать использование ряда кодов МКБ-10 или услуг для условий дневного стационара в соответствии со сложившейся маршрутизацией пациентов.

9. Особенности формирования отдельных КСГ

В данном разделе более подробно описаны алгоритмы формирования отдельных групп, имеющих определенные особенности.

При этом базовый алгоритм отнесения для всех КСГ определяется таблицей "Группировщик".

9.1. КСГ 67 "Грипп, вирус гриппа идентифицирован"

Отнесение к данной КСГ производится по комбинации кода МКБ-10 и кодов Номенклатуры. При идентификации вируса гриппа другими методами (закодированными как услуги, не являющиеся классификационными критериями отнесения случая к КСГ 67) и при неидентифицированном вирусе гриппа случай классифицируется в КСГ 65 "Респираторные инфекции верхних дыхательных путей с осложнениями, взрослые" или КСГ 66 "Респираторные инфекции верхних дыхательных путей, дети" в зависимости от возраста пациента".

9.2. КСГ 233 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)"

Дополнительные критерии отнесения: комбинация диагнозов плюс диагноз, характеризующий тяжесть состояния.

В эту группу относятся травмы в 2 и более анатомических областях (голова/шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности - минимум 2 кода МКБ-10) или один диагноз множественной травмы и травмы в нескольких областях тела + как минимум один из нижеследующих диагнозов: J94.2, J94.8, J94.9, J93, J93.0, J93.1, J93.8, J93.9, J96.0, N17, T79.4, R57.1, R57.8.

Распределение кодов МКБ-10, которые участвуют в формировании группы 233 "Политравма", по анатомическим областям приведено в следующей таблице. Для удобства восприятия, каждой анатомической области присвоен код (столбец "Код анатомич. области").

Алгоритм формирования группы:

 Основной критерий    Дополнительный       Алгоритм               Итог
   группировки     критерий группировки   группировки          группировки

<pre class="legal-pre">                               ┌───────┐ ┌───────┐    ┌──────────────────┐
                             ┌>│T1 - T6│ │T1 - T6├─┐  │   J94.2, J94.8,  │
                             │ └───────┘ └───────┘ │  │J94.9, J93, J93.0,│
  ┌────────────┐  ┌────────┐ │                     │  │   J93.1, J93.8,  │  ┌─────┐
─>│Код диагноза├─>│  Доп.  ├─┤                     ├─>│J93.9, J96.0, N17,├─>│ КСГ │
  └────────────┘  │диагнозы│ │                     │  │   T79.4, R57.1,  │  │ 233 │
                  └────────┘ │       ┌────┐        │  │       R57.8      │  └─────┘
                             └──────>│ T7 ├────────┘  │                  │
                                     └────┘           └──────────────────┘</pre>

В этом алгоритме T1 — T7 — коды анатомической области. Комбинация кодов, определяющих политравму (T1 — T6), должна быть из разных анатомических областей.

9.3. Формирование КСГ по профилю «Комбустиология»

Дополнительные критерии отнесения: комбинация диагнозов.

КСГ по профилю «Комбустиология» (ожоговые группы) формируются методом комбинации двух диагнозов, один из которых характеризует степень ожога, а другой площадь ожога. Логика формирования групп приведена далее и интегрирована в Группировщике.

Исключением являются ожоги дыхательной системы (коды МКБ-10), при наличии которых случай относится к КСГ 297 Ожоги (уровень 4) независимо от степени и площади ожога туловища.

Ожоги других внутренних органов относятся к КСГ иных профилей, например:

9.4. Группы, формируемые с учетом возраста

КСГ 45 Детская хирургия, уровень 1

КСГ 46 Детская хирургия, уровень 2

Дополнительный критерий отнесения: возраст и сопутствующий диагноз.

Алгоритм формирования групп:

    Основной     Дополнительный        Алгоритм                   Итог
    критерий        критерий         группировки               группировки

<pre class="legal-pre">                                  ┌─────────────┐             ┌───────────┐
                            ┌────>│   > 1 года  ├────────────>│ Соответ.  │
                            │     │             │             │  хир КСГ  │
                            │     └─────────────┘             └───────────┘
                            │     ┌─────────────┐             ┌──────┐
   ┌────────────┐  ┌────────┤  ┌─>│  < 28 дней  ├────────────>│КСГ 46│
──>│Код операции├─>│ Возраст├──┤  └─────────────┘             └──────┘
   └────────────┘  └────────┘  │  ┌─────────────────────────┐    /\
                               │  │    от 28 до 90 дней с   │    │
                               │  │ диагнозами P05.0, P05.1,├────┘
                               │  │  P05.2, P05.9, P07.0,   │
                               │  │   P07.1, P07.2, P07.3   │
                               │  └─────────────────────────┘
                               │  ┌───────────────────┐       ┌──────┐</pre>
                               └─>│от 91 дня до 1 года├──────>│КСГ 45│
                                  └───────────────────┘       └──────┘

При отнесении случая к КСГ 46, для доношенных детей критерием новорожденности является возраст не более 28 дней. Для недоношенных детей (недоношенность обозначается кодами МКБ 10 сопутствующего диагноза P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3) отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения.

Дети возрастом от 90 дней до года классифицируются по тем же операциям в КСГ 45.

КСГ 109 «Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций»

Дополнительный критерий отнесения: возраст.

Формирование данной группы осуществляется с применением кодов номенклатуры:

Отнесение к данной КСГ производится в следующих случаях:

• если новорожденный ребенок характеризуется нормальной массой тела при рождении, но страдает заболеванием, требующем использования искусственной вентиляции легких. В этом случае критерием новорожденности является возраст не более 28 дней;
• если ребенок имел при рождении низкую массу тела, но госпитализируется по поводу другого заболевания, требующего использования искусственной вентиляции легких. В этом случае отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения; должен быть указан основной диагноз (являющийся поводом к госпитализации) и сопутствующий диагноз — недоношенность (обозначается кодами МКБ 10 диагноза P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3).

Алгоритм формирования группы:

 Основной критерий    Дополнительный       Алгоритм               Итог
   группировки     критерий группировки   группировки          группировки

                               ┌────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">                               │    A16.09.011.002,     │     ┌───────┐
                             ┌>│    A16.09.011.003,     ├────>│КСГ 109│
                             │ │A16.09.011.004 + возраст│     └───────┘
                             │ │       <= 28 дней       │        /\
  ┌────────────┐             │ └────────────────────────┘         │
  │    Код     │  ┌────────┐ │                                    │
─>│Номенклатуры├─>│Возраст ├─┤                                    │
  └────────────┘  └────────┘ │ ┌───────────────────────┐          │
                             │ │< 90 дней с диагнозами │          │
                             │ │ P05.0, P05.1, P05.2,  │          │
                             └>│ P05.9, P07.0, P07.1,  ├──────────┘
                               │     P07.2, P07.3      │</pre>
                               └───────────────────────┘

Также с учетом возраста формируется ряд других КСГ, дополнительным критерием группировки в которых является возраст — менее 18 лет (код 5).

Внимание: на листе «Группировщик» возраст до 18 лет кодируется кодом 5 в поле «Возраст». Для «взрослых» КСГ код возраста установлен 6. Для КСГ, не имеющих отметки о возрасте в Группировщике, отнесение осуществляется без учета возраста.

Универсальный алгоритм формирования группы с учетом возраста:

 Основной критерий    Дополнительный       Алгоритм             Итог
   группировки     критерий группировки   группировки        группировки

<pre class="legal-pre">                                     ┌───────────┐           ┌────────────┐
                                ┌───>│ > 18 лет  ├──────────>│Взрослая КСГ│
  ┌──────────────┐              │    └───────────┘           └────────────┘
  │Диагноз МКБ 10│   ┌────────┐ │</pre>
─>│или код услуги│──>│Возраст ├─┤
<pre class="legal-pre">  └──────────────┘   └────────┘ │
                                │    ┌───────────┐           ┌────────────┐</pre>
                                └───>│ <= 18 лет ├──────────>│Детская КСГ │
                                     └───────────┘           └────────────┘

9.5. Группы, формируемые с учетом пола

Формирование КСГ в зависимости от пола осуществляется применительно к следующим КСГ:

Дополнительный критерий отнесения: пол (мужской, женский)

Алгоритм формирования групп с учетом пола:

 Основной критерий    Дополнительный       Алгоритм                Итог
   группировки     критерий группировки   группировки           группировки

                                        ┌───────────────────┐
                                        │   S38.0, S38.2,   │     ┌───────┐
                                      ┌>│T19.9, T19.8, S30.2├────>│КСГ 10 │
<pre class="legal-pre">                                      │ │      + 1(Ж)       │     └───────┘
  ┌────────────┐                      │ └───────────────────┘
  │   Диагноз  │     ┌────────┐       │
─>│   МКБ 10   ├────>│   Пол  ├───────┤
  └────────────┘     └────────┘       │ ┌───────────────────┐
                                      │ │S30.2, S38.2, T19.8│     ┌───────┐
                                      └>│    T19.9 + 2(М)   ├────>│       │
                                        └───────────────────┘     └───────┘</pre>

9.6. Некоторые особенности формирования КСГ акушерско-гинекологического профиля

В новой версии группировщика формирование КСГ акушерско-гинекологического профиля производится следующим образом.

Отнесение к КСГ 4 «Родоразрешение» при любом основном диагнозе класса XV. Беременность, роды и послеродовой период (O00 — O99), включенном в данную КСГ, производится при комбинации с любой из трех услуг:

Если при наличии диагноза класса XV. Беременность, роды и послеродовой период (O00 — O99) нет закодированных услуг, соответствующих родоразрешению, случай относится к КСГ 2 «Осложнения, связанные с беременностью».

Большинство услуг, представляющих собой акушерские манипуляции, операции, не используется в группировке в связи с нецелесообразностью их использования как основного критерия отнесения к конкретной КСГ. Это, например, следующие услуги:

Такой подход в полной мере соответствует заранее заложенному в основу формирования КСГ принципу и ни в коей мере не означает, что проведение таких операций при родоразрешении или искусственном аборте не финансируется системой ОМС. Он означает, что их проведение уже учтено при расчете коэффициента относительной затратоемкости случаев в соответствующей КСГ.

При выполнении операции кесарева сечения (A16.20.005 Кесарево сечение) случай относится к КСГ 5 вне зависимости от диагноза.

С целью снижения стимулов к искажению статистики и перевода пациентов в более затратные категории, в группировщике предусмотрено однозначное отнесение к КСГ 4 «Родоразрешение» комбинаций диагнозов, входящих в КСГ 4, и следующих услуг:

• A16.20.007 «Пластика шейки матки»;
• A16.20.015 «Восстановление тазового дна»;
• A16.20.023 «Восстановление влагалищной стенки»;
• A16.20.024 «Реконструкция влагалища»;
• A16.20.030 «Восстановление вульвы и промежности».

Если в ходе оказания медицинской помощи роженице выполнялась операция, входящая в КСГ 13 или 14 (операции на женских половых органах уровней 3 и 4), например, субтотальная или тотальная гистерэктомия, отнесение случая производится к КСГ по коду операции.

Как указывалось ранее, при дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением оплата по двум КСГ (2 «Осложнения, связанные с беременностью» и 4 «Родоразрешние» или 2 «Осложнения, связанные с беременностью» и 5 «Кесарево сечение») возможна в случае пребывания в отделение патологии беременности в течение 6 дней и более.

При этом оплата по 2 КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ-10:

O14.1 Тяжелая преэклампсия.

O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.

O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

КСГ 1 «Беременность без патологии, дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода» может быть подана на оплату только медицинскими организациями, имеющими в структуре соответствующее отделение или выделенные койки сестринского ухода.

9.7. Особенности формирования отдельных КСГ, объединяющих случаи лечения болезней системы кровообращения

В новой версии группировщика отнесение к большинству КСГ кардиологического (а также ревматологического или терапевтического) профиля производится путем комбинации двух классификационных критериев: терапевтического диагноза и услуги. Это следующие КСГ:

Соответственно, если предусмотренные для отнесения к этим КСГ услуги не оказывались, случай классифицируется по диагнозу в соответствии с кодом МКБ 10.

Аналогичный подход применяется при классификации госпитализаций при инфаркте мозга: при проведении тромболитической терапии и/или ряда диагностических манипуляций случай относится к одной из двух КСГ:

Если никаких услуг, являющихся классификационными критериями, больным не оказывалось, случай должен относиться к КСГ 91 «Инфаркт мозга, уровень 1».

Классификационные критерии отнесения к КСГ 92 и 93:

КСГ 198 Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы

Данная КСГ предназначена для оплаты краткосрочных (не более трех дней) случаев госпитализации, целью которых является затратоемкое диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения.

Отнесение к данной КСГ производится по комбинации критериев: услуга, представляющая собой метод диагностического обследования, и терапевтический диагноз.

Алгоритм формирования группы:

<pre class="legal-pre">                                       ┌───────────────────┐   ┌──────────┐
                                     ┌>│   Больше 3 дней   ├──>│Другая КГС│
                                     │ └───────────────────┘   └──────────┘
  ┌────────────────┐  ┌─────────────┐│
  │Код Номенклатуры│  │   Диагноз   ││
─>│   A06.10.006   ├─>│I20.1, I20.8,├┤
  └────────────────┘  │    I20.9    ││ ┌───────────────────┐
                      │  и другие   ││ │   Меньше 3 дней   │   ┌──────────┐
                      └─────────────┘└>│      (код 1)      ├──>│          │
                                       └───────────────────┘   └──────────┘</pre>

9.8. Некоторые особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных опухолей

Лекарственная терапия злокачественных новообразований (КСГ 32 — 34 и 144 — 157 круглосуточного стационара, 14 — 16 и 52 — 63 дневного стационара)

Отнесение случаев к группам, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани), осуществляется на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса «C» (C00 — C80, C97) и кода схемы лекарственной терапии (sh001 — sh264). При этом за законченный случай принимается госпитализация для осуществления одному больному определенного числа дней введения лекарственных препаратов, указанному в столбце «Количество дней введения в тарифе» листа «Схемы в ГР».

Количество дней введения не равно числу введений, так как в один день больной может получать несколько лекарственных препаратов. Также количество дней введения не равно длительности госпитализации.

Пример 1: схема 034 — гемцитабин 1000 — 1250 мг/м2 в 1-й, 8-й дни; цикл 21 день

Количество дней введения в тарифе — 1.

В один законченный случай входит один день введения гемцитабина одному больному, соответственно, за каждый 21-дневный цикл у каждого больного предусмотрено 2 госпитализации: первая для введения гемцитабина в 1-й день, вторая — для введения гемцитабина в 8-й день.

Схема 034.1 — гемцитабин 1000 — 1250 мг/м2 в 1-й, 8-й дни; цикл 21 день

Количество дней введения в тарифе — 2.

В один законченный случай входит два дня введения гемцитабина одному больному, соответственно, за каждый 21-дневный цикл у каждого больного предусмотрена 1 госпитализация для введения гемцитабина в 1-й и в 8-й день.

Пример 2: схема 193 — фторурацил 425 мг/м2 в 1 — 5-й дни + кальция фолинат 20 мг/м2 в 1 — 5-й дни; цикл 28 дней

Количество дней введения в тарифе — 5.

В один законченный случай входит пять последовательных дней введения лекарственных препаратов одному больному; соответственно, за каждый 28-дневный цикл у одного больного предусмотрена одна госпитализация. При применении данной схемы в каждый день введения больной получает 2 лекарственных препарата.

Оплата случая в рамках КСГ рассчитана исходя из определенного количества дней введения. При этом количество дней госпитализации может превышать количество дней введения с учетом периода наблюдения пациента до и после введения лекарственных препаратов. В случае включения в тариф 1 дня введения лекарственных препаратов из нескольких дней, составляющих цикл, предполагается, что между госпитализациями с целью введения лекарственных препаратов (в том числе в рамках одного цикла) пациенту не показано пребывание в условиях круглосуточного и дневного стационара.

В случае применения многокомпонентной схемы, в которой в первое введение вводится несколько препаратов, а в последующие введения вводится один препарат, стоимость КСГ рассчитана по принципу усреднения затрат и распределена равномерно между введениями в рамках цикла. В указанных случаях для всех введений должен использоваться одинаковый код схемы.

Например:

Пациенту проводится химиотерапия в режиме винорелбин 25 мг/м2 в 1-й, 8-й дни + трастузумаб 6 мг/кг в 1-й день; цикл 21 день.

Корректная кодировка для первого и второго введения: Схема sh027 «винорелбин + трастузумаб» — подразумевает введение винорелбина и трастузумаба в 1-й день цикла и введение винорелбина в 8-й день цикла.

Отнесение случаев лекарственного лечения с применением схем, не включенных в справочник в качестве классификационного критерия, производится по кодам sh901 или sh902 по следующему правилу:

Учитывая значительную дифференциацию схем лекарственной терапии внутри КСГ № 155 в условиях круглосуточного стационара и КСГ № 61 в условиях дневного стационара, а также возможное относительно небольшое количество случаев лечения с применением определенных схем лекарственной терапии в субъектах Российской Федерации, может наблюдаться существенное отклонение фактических затрат от стоимости КСГ с учетом установленного на федеральном уровне коэффициента затратоемкости. В указанных случаях возможно нарушение принципа «бюджетной нейтральности» в случае выделения подгрупп в рамках указанных КСГ. Однако необходимо обеспечить сохранение принципа «бюджетной нейтральности» для системы КСГ в целом.

Отнесение случаев к группам, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований (кроме ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей) у детей, и злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей у детей и взрослых производится аналогично прошлому году, а именно на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса «C», кодов Номенклатуры и возраста — менее 18 лет или 18 лет и более.

Отнесение к КСГ 32 — 34 и 144 — 145 круглосуточного и КСГ 14 — 16 и 52 — 53 дневного стационара производится по кодам Номенклатуры:

A25.30.014 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей;

A25.30.033 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых.

Отнесение к КСГ 157 круглосуточного и 63 дневного стационара «Лекарственная терапия злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы» производится путем комбинации кодов C81 — C96 и кодов Номенклатуры:

Название услуги включает наименование группы лекарственного препарата согласно анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации. В медицинской организации при назначении конкретного лекарственного препарата определяется его принадлежность к АТХ-группе и выбирается соответствующая услуга для кодирования.

Например, применение препарата, который согласно АТХ-классификации относится к моноклональным антителам, кодируется услугой A25.30.033.001. Назначение биотерапии с применением моноклональных антител при онкологическом заболевании у взрослых.

КСГ 158 Фебрильная нейтропения, агранулоцитоз вследствие проведения лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) и КСГ 159 Установка, замена порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)

В модели КСГ 2018 года предусмотрено выделение отдельных КСГ 158 и 159 лечения фебрильной нейтропении, агранулоцитоза и для установки замены порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей). Данные КСГ применяются в случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз или установка, замены порт-системы являются основным поводом для госпитализации.

В случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз развивается у больного, госпитализированного с целью проведения специального противоопухолевого лечения, оплата производится по КСГ с наибольшим КЗ. Аналогично, если больному в рамках одной госпитализации устанавливают порт-систему и проводят лекарственное лечение, оплата производится по КСГ с наибольшим КЗ.

Отнесение случая к КСГ 158 осуществляется по двум кодам МКБ-10 (D70 Агранулоцитоз и C00 — C80, C97). При этом поводом для госпитализации является диагноз D70, поэтому его необходимо кодировать в поле «Основное заболевание», в поле «Дополнительный диагноз» необходимо указать код МКБ-10, соответствующий злокачественному заболеванию (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) — C00 — C80 или C97.

Отнесение случая к КСГ 159 осуществляется по коду МКБ-10 (C.) и кода Номенклатуры A11.12.001.002 Имплантация подкожной венозной порт-системы. При этом по коду данной услуги также допустимо кодирование установки и замены периферического венозного катетера — ПИК-катетера (ввиду отсутствия соответствующей услуги в Номенклатуре.

Лучевая терапия (КСГ 160 — 162 круглосуточного и 46 — 48 дневного стационара)

Отнесение к соответствующей группе осуществляется на основании кодов лучевой терапии, приведенных в таблице «Номенклатура».

Хирургическая онкология

Отнесение к ряду КСГ производится при комбинации диагнозов класса C и услуг, обозначающих выполнение оперативного вмешательства.

К таким КСГ относятся:

Отнесение к КСГ 130, 131 при выполнении мастэктомии производится по коду оперативного вмешательства вне зависимости от диагноза (исходя из того, что подавляющее большинство подобных вмешательств очевидно выполняется при злокачественных новообразованиях молочной железы).

Если больному со злокачественным новообразованием выполнялось оперативное вмешательство, не являющееся классификационным критерием для онкологических хирургических групп, то отнесение такого случая к КСГ производится по общим правилам, то есть к КСГ, формируемой по коду выполненного хирургического вмешательства.

КСГ 138 Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения (КСГ 51 в дневном стационаре)

Отнесение к данной КСГ производится, если диагноз относится к классу C, при этом больному не оказывалось услуг, являющихся классификационным критерием (химиотерапии, лучевой терапии, хирургической операции).

При экспертизе качества медицинской помощи целесообразно обращать внимание на обоснованность подобных госпитализаций.

КСГ 221 Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования

Отнесение случая к этой группе осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры из раздела «B». Данная группа предназначена в основном для оплаты случаев госпитализаций в отделения/медицинские организации неонкологического профиля, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в профильной организации.

9.9. Лекарственная терапия при хронических вирусных гепатитах в дневном стационаре (КСГ 22 Вирусный гепатит B хронический, лекарственная терапия, КСГ 23 Вирусный гепатит C хронический, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 2, 3, КСГ 24 Вирусный гепатит C хронический на стадии цирроза печени, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 2, 3, КСГ 25 и 26 Вирусный гепатит C хронический, лекарственная терапия при инфицировании вирусом генотипа 1, 4 (уровень 1 и 2))

Отнесение к данным КСГ производится по комбинации кода МКБ-10 и кодов Номенклатуры.

Коды МКБ 10, использующиеся как классификационные критерии отнесения случаев к КСГ 22 — 26