Письмо Минздрава России от 02.03.2015 № 13-2/25

<Об учетной форме № 089/у-кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки»>

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 2 марта 2015 г. № 13-2/25

Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения в связи с отменой приказа Минздрава Российской Федерации от 12 августа 2003 г. № 403 «Об утверждении и введении в действие учетной формы № 089/у-кв „Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки“ для проведения мониторинга эпидемиологической ситуации по вышеуказанным заболеваниям, а также для обеспечения взаимодействия с территориальными органами Роспотребнадзора, рекомендует до утверждения новой учетной формы № 089/у-кв использовать в работе форму Извещения, согласно приложению.»

Директор Департамента

Приложение

Министерство здравоохранения                      УТВЕРЖДЕНО
Российской Федерации                              приказом Минздрава России
Наименование организации                          от

Код формы по ОКУД _____ Код организации по ОКПО ____ Медицинская документация Форма № 089/у-кв Утверждена Минздравом России

Извещение о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса, гонококковой инфекции, хламидийных инфекций, трихомоноза, аногенитальной герпетической вирусной инфекции, аногенитальных (венерических) бородавок, микоза, чесотки

1. Ф.И.О. или код больного ________________________________________________

            ┌─┐      ┌─┐                  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

2\. Пол: м 1 │ │, ж 2 │ │ 3. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┘      └─┘                  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

4\. Место постоянной регистрации (населенный пункт, улица, дом)_____________

5\. Место временной регистрации (фактического проживания): _________________
                    ┌─┐         ┌─┐

6\. Житель: города 1 │ │, села 2 │ │.
                    └─┘         └─┘
                                                    ┌─┐

7\. Категория больного: житель данного субъекта РФ 1 │ │,  другого  субъекта
                                                    └─┘
<pre class="legal-pre">     ┌─┐        ┌─┐                           ┌─┐          ┌─┐
РФ 2 │ │, СНГ 3 │ │, иностранный гражданин 4  │ │,  БОМЖ 5 │ │,  контингент
     └─┘        └─┘                           └─┘          └─┘</pre>
       ┌─┐
ФСИН 6 │ │.
       └─┘                         ┌─┐                  ┌─┐

8\. Социальная группа: работающий 1 │ │, неработающий 2  │ │,  дошкольник  3
<pre class="legal-pre">                                   └─┘                  └─┘
┌─┐             ┌─┐            ┌─┐              ┌─┐                   ┌─┐</pre>
│ │, учащийся 4 │ │, студент 5 │ │, пенсионер 6 │ │, военнослужащий 7 │ │.
<pre class="legal-pre">└─┘             └─┘            └─┘              └─┘                   └─┘
                                              ┌─┐     ┌─┐</pre>

9\. Диагноз ____________________ Реинфекция да │ │ нет │ │ Код МКБ-X _______
<pre class="legal-pre">                                              └─┘     └─┘
                                       ┌─┐       ┌─┐       ┌─┐         ┌─┐</pre>

10\. Лабораторное подтверждение: 1: КСР │ │,  РМП │ │,  РПР │ │,   РПГА │ │,
<pre class="legal-pre">                                       └─┘       └─┘       └─┘         └─┘
    ┌─┐      ┌─┐       ┌─┐      ┌─┐             ┌─┐
ИФА │ │, РИФ │ │, РИБТ │ │, ТПМ │ │, иммуноблот │ │;  бактериоскопическое 2
    └─┘      └─┘       └─┘      └─┘             └─┘
┌─┐                         ┌─┐                               ┌─┐
│ │,   бактериологическое 3 │ │,  молекулярно-биологическое 4 │ │,   другое
└─┘                         └─┘                               └─┘</pre>
(вписать) 5 ________________________________________________

11\. Выявленный возбудитель _________________________________

                             ┌─┐                                      ┌─┐

12\. Путь передачи: половой 1 │ │, в  т.ч. при  сексуальном  насилии 2 │ │,
<pre class="legal-pre">                             └─┘                                      └─┘
          ┌─┐                      ┌─┐                 ┌─┐</pre>
бытовой 3 │ │, трансплацентарный 4 │ │, неуточненный 5 │ │.
          └─┘                      └─┘                 └─┘

13\. Место  выявления заболевания: медицинская  организация  государственной
формы собственности:
<pre class="legal-pre">      ┌─┐                     ┌─┐
КВУ 1 │ │,  из них анонимно 2 │ │,  амбулаторно-поликлиническое  учреждение
      └─┘                     └─┘
  ┌─┐                                                                  ┌─┐
3 │ │ (указать специалиста) __________________  женская консультация 4 │ │,
  └─┘                                                                  └─┘</pre>
            ┌─┐
стационар 5 │ │ (указать профиль койки) _________________, другое (вписать)
            └─┘
  ┌─┐
6 │ │ __________________________,  медицинская  организация  другой   формы
  └─┘
                ┌─┐
собственности 7 │ │.
                └─┘

14\. Обстоятельства выявления:  а) самостоятельное обращение  к  специалисту
                     ┌─┐                                   ┌─┐
(указать к какому) 1 │ │ _____________, в т.ч. по контакту │ │;
<pre class="legal-pre">                     └─┘                                   └─┘
                                                    ┌─┐           ┌─┐
б) выявлено специалистом:  как  контакт  больного 2 │ │,  донор 3 │ │,  при
                                                    └─┘           └─┘
                       ┌─┐                     ┌─┐
медицинских осмотрах 4 │ │,  во  время родов 5 │ │,  другие  обстоятельства
                       └─┘                     └─┘</pre>
            ┌─┐
(вписать) 6 │ │, _________________________________.
            └─┘
                                      ┌─┐                  ┌─┐

15\. Срок беременности: I триместр - 1 │ │, II триместр - 2 │ │, III триместр
                                      └─┘                  └─┘
    ┌─┐
- 3 │ │.
    └─┘

16\. Детское учреждение (для детей) _____________________________

                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

17\. Дата установления диагноза: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Ф.И.О. врача _____________________ Подпись и печать врача _________________

Инструктивные указания по составлению учетной формы № 089/у-кв

1. Извещение заполняется врачами во всех медицинских организациях вне зависимости от форм собственности и ведомственной принадлежности, а также частнопрактикующими врачами, на каждого больного с вновь установленным диагнозом инфекций, передаваемых половым путем (сифилис, гонококковая инфекция, трихомоноз, хламидийная инфекция, аногенитальная герпетическая вирусная инфекция, аногенитальные (венерические) бородавки), и заразных кожных болезней (дерматофитии, микозы, чесотка).

2. При выявлении у больного двух и более инфекций, передаваемых половым путем, и заразных кожных болезней, врач составляет извещение на каждый случай (в одно извещение нельзя вписывать два диагноза).

3. В случае выявления у больного реинфекции, на него подается извещение как на больного с вновь установленным диагнозом.

4. В случае изменения диагноза при уточнении клинической формы сифилиса заполняется новое извещение под тем же номером, что и предыдущее.

---