Письмо Минздравсоцразвития России от 05.07.2006 № 1137/14

<О ведении учетной и отчетной медицинской документации, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 № 188>

Департамент развития медицинской помощи и курортного дела рассмотрел письмо по вопросу ведения учетной и отчетной медицинской документации, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 № 188 (зарегистрирован в Минюсте России 23 марта 2006 № 7614) «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях» и сообщает следующее.

В ходе дополнительной диспансеризации учреждениям здравоохранения, участвующим в проведении данного мероприятия рекомендуется использовать следующий порядок работы с медицинской документацией.

В регистратуре учреждения здравоохранения на гражданина, проходящего диспансеризацию, заводятся «Медицинская карта амбулаторного больного» (учетная форма № 025/у-04), с отметкой литерами «ДД», «Карта учета дополнительной диспансеризации» (учетная форма № 131/у-ДД), на руки может выдаваться маршрутный лист диспансеризации. По мере прохождения диспансеризации на каждое посещение к врачам-специалистам заводится «Талон амбулаторного пациента» (с отметками литерами «ДД»), их посещения учитываются в дневнике учета врачебных посещений в установленном порядке.

По ходу диспансерного осмотра каждым врачом-специалистом вносятся записи в «Медицинскую карту амбулаторного больного», результаты осмотров, функциональных и лабораторных исследований с учетом дополнительных обследований — в «Карту учета диспансеризации», которая после осмотра врачами-специалистами поступает к врачу-терапевту.

Учреждение здравоохранения, проводившее дополнительную диспансеризацию не по месту жительства гражданина, после проведения диспансеризации передает дубликат заполненной «Карты учета дополнительной диспансеризации» с результатами лабораторных и функциональных исследований (при необходимости и «Медицинскую карту амбулаторного больного» с отметкой литерами «ДД»), в учреждение здравоохранения по месту жительства гражданина для дальнейшего динамического наблюдения. Порядок передачи Карты, в том числе ее доставка в учреждение по месту жительства, определяется учреждением, проводившим дополнительную диспансеризацию.

По окончании отчетного периода учреждение здравоохранения, проводившее дополнительную диспансеризацию на основании «Карты учета дополнительной диспансеризации», «Талона амбулаторного пациента» и прочей документации составляет отчет по форме № 12-Д-1 «Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан» и представляет его в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в соответствии с установленными сроками.

В случае проведения диспансеризации учреждением здравоохранения, осуществляющим динамическое наблюдение, т.е. по месту жительства, по истечении отчетного периода (полгода, год) составляется, кроме того, отчет по форме № 12-Д-2 — «Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан», который одновременно с отчетом по форме № 12-Д-1 представляется в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

При заполнении форм учетной и отчетной документации следует учесть:

1. При заполнении учетной формы № 131/у-ДД «Карта учета дополнительной диспансеризации»:

• в строке 7 «Профессия, должность» — код ОКВЭД не заполняется, код ОКВЭД следует проставить в строке 6 — «Место работы»;
• в графе «Выявлено заболеваний» указываются все заболевания, имеющиеся у гражданина, здесь же следует указать характер заболевания — выявленное во время дополнительной диспансеризации или ранее известное хроническое (для компьютерной обработки рекомендуется в дополнительных графах обозначить цифрами «1» и «2» соответственно), и стадию заболевания — «ранняя» или «поздняя» (для компьютерной обработки рекомендуется в дополнительных графах обозначить цифрами «3» и «4»).

В случае наличия у больного ранее установленного хронического заболевания в стадии компенсации (в т.ч. по поводу которого состоит на диспансерном учете), его следует отнести к III группе состояния здоровья, в графе 9 (III группа состояния здоровья) сделать отметку с символом «0».

При определении группы состояния здоровья врачом-специалистом, выявившем у больного несколько заболеваний, которые могут быть отнесены к различным группам, в графах с 7 по 11 — «Результаты дополнительной диспансеризации» учетной формы № 131/у-ДД — указываются все группы по каждому заболеванию, аналогично, сведения о группах состояния здоровья показываются в отчетной форме № 12-Д-1 — «Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан».

Примечание. Сумма величин, указывающих зарегистрированные группы состояния здоровья, может быть больше числа граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, в связи с тем, что гражданин может иметь несколько заболеваний, каждое из которых может определять соответствующую группу состояния здоровья.

В строке 13 формы № 131/у-ДД — позиция — «Дата взятия на диспансерный учет» не заполняется. В позиции — «группа состояния здоровья» врач-терапевт (или врач-терапевт участковый (ВОП) по месту жительства), указывает все определенные у гражданина врачами-специалистами группы состояния здоровья. В строке 15 заполнить только позицию 3 — умер 4 «в том числе в течение 6 месяцев после дополнительной диспансеризации».

Ведется учетная форма № 131/у-ДД в течение отчетного года, срок хранения — 3 года.

2. При заполнении отчетной формы № 12-Д-1 «Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан»:

Таблица 1000 «Сведения о дополнительной диспансеризации»:

• графа 4 «Число лиц подлежащих дополнительной диспансеризации» заполняется на основании списков работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации, полученных от работодателей в соответствии с планом-графиком проведения дополнительной диспансеризации, распределенным по кодам экономического вида деятельности;
• графа 5 «Число лиц прошедших дополнительную диспансеризацию» — заполняется на основании учетной формы № 131/у-ДД;
• графы с 6 — 11 — «Распределение, прошедших дополнительную диспансеризацию граждан, по группам состояния здоровья» заполняются на основании учетной формы № 131/у-ДД, граф с 7 по 11 — «Результаты дополнительной диспансеризации».

Примечание. Учитываются только группы состояния здоровья, определенные по заболеваниям, выявленным при дополнительной диспансеризации, т.е. если у гражданина имеется хроническое, ранее известное заболевание по поводу которого он состоит на диспансерном учете (в учетной форме № 131/у в графе 9 группа состояния здоровья отмечена с символом «0»), сведения о нем в данной таблице не показываются;

• графы 12 — 13 «Направлено граждан» (на госпитализацию, в орган управления здравоохранения по вопросу необходимости в оказании дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи) — заполняются на основании «Талона амбулаторного пациента».

3. При заполнении отчетной формы № 12-Д-2 «Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан»:

Таблица 2000 «Результаты дополнительной диспансеризации» составляется на основании учетной формы № 131/у-ДД и «Талона амбулаторного пациента».

В графе 4 — «Выявлено больных с данным заболеванием, установленным во время дополнительной диспансеризации» по соответствующим строкам показываются все заболевания, выявленные у больного во время дополнительной диспансеризации, т.е. если у больного выявлено несколько заболеваний, то каждое из них включается в соответствующую строку. В строке 1 показывается число заболеваний, «Всего», в строках со 2 — 20 с разбивкой по классам болезней и отдельным нозологическим формам. Следует учесть, что в строке 3 показываются только злокачественные новообразования, выявленные доброкачественные новообразования показываются в строке 1 «Всего». Таким образом сумма строк со 2 — 20 должна быть меньше строки 1 за счет выявленных доброкачественных новообразований.

В графе 9 таблицы показываются сведения о выявленных в течение 6 месяцев после прохождения дополнительной диспансеризации хронических заболеваниях.

Примечание. Все заболевания, выявленные во время дополнительной диспансеризации, в установленном порядке регистрируются и включаются в отчетную форму государственного статистического наблюдения № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения».

Отчетные формы № 12-Д-1 и № 12-Д-2 за соответствующие отчетные периоды, представляются учреждениями здравоохранения в орган управления здравоохранения субъекта Российской Федерации в установленные последним сроки.

Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации представляет сводные отчеты по субъекту в целом в Минздравсоцразвития России, в установленные Минздравсоцразвития России сроки.

---