Письмо Минздрава РФ от 19.05.1998 № 1100/1038-98-113

<Об информационном письме № 21 «Малярия в России, СНГ и в мире»>

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

Департамент госсанэпиднадзора направляет для руководства в работе информационное письмо № 21 «Малярия в России, СНГ и в мире».

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО № 21

СИТУАЦИЯ ПО МАЛЯРИИ В РОССИИ, В СНГ И В МИРЕ

В 1997 г. в России было зарегистрировано 760 завозных, 20 местных и 13 вторичных от завозных случаев малярии (в 1996 г. — 604,5 и 8 соответственно). Заболеваемость на 100000 населения — 0,54.<*>

---

<*> Далее в тексте представлены данные 765 кг эпид. обследования больных малярией, присланных в ИМПиТМ Е.И. Марциновского из регионов России, 28 карт отсутствуют (в т.ч. 13 — по Москве).

Большую часть завозных случаев составляют больные трехдневной малярией из Азербайджана (228) и Таджикистана (317), где продолжаются эпидемии этой болезни. В Таджикистане отмечен рост тропической малярии — до 15% от общего числа случаев, которые оценивают в 60 — 70 тысяч случаев, при нестабильной политической ситуации, массовых миграциях населения, дефиците противомалярийных препаратов и кадров для осуществления мер борьбы. Из Узбекистана было завезено 17 случаев трехдневной малярии, по данным Минздрава республики всего зарегистрировано 52 местных больных малярией. В Армении местные случаи малярии появились в 1996 году из Нагорного Карабаха, а в 1997 г. выявлено 840 больных (560 — местных), в Россию было завезено 9 случаев малярии. Из Украины, Молдавии и Грузии зарегистрировано по 1 завозному случаю, к сожалению, официальных данных о заболеваемости малярией за 1997 г. в этих странах нет. В Казахстане зарегистрировано 102 больных малярией (все завозные). В Туркменистане — 6 больных (2 местных), в Беларуси — 12 завозных случаев, в Кыргызстане — 15 также завозных из стран СНГ.

После 15-летнего отсутствия на территории Дагестана локальных вспышек трехдневной малярии такая вспышка произошла в г. Избербаш (40000 жителей), где зарегистрировано 18 местных случаев в сезоне передачи малярии ( в 1996 г. — 4 местных случая). Местная передача началась в эпид. сезоне 1996 г. от приезжих из соседних районов Азербайджана больных малярией.

Еще 2 местных случая были зарегистрированы в Саратове, у больных обнаружен P.malariae.

Завоз малярии произошел во все субъекты Российской Федерации, кроме Тамбовской и Читинской областей. Наибольший завоз из стран СНГ имел место в Челябинскую область (62 случая), Татарстан (50), Тюменскую область (49), Москву (40) и Санкт — Петербург (33). Наибольший завоз из стран дальнего зарубежья отмечен в Москве (60 больных) и в Санкт — Петербурге (23 больных).

В 1997 г. зарегистрировано 4 смертельных исхода от завозной тропической малярии в городах Мурманске, Екатеринбурге, Красноярске и Ярославле.

1. Больной В. из Мурманска посетил Н. Гвинею с 12 по 28 марта, химиопрофилактику не проводил. Заболел 28.03, озноб, жар, головная боль. За мед. помощью обратился 02.04, в тот же день госпитализирован в инф. отделение, где лабораторно была подтверждена тропическая малярия. Больной получал делагил в/в, затем фансидар и симптоматическое лечение, однако 04.04 умер. В данном случае имело место позднее обращение больного за мед. помощью и применение неэффективных препаратов, поскольку в Новой Гвинее существует устойчивость возбудителей к вышеуказанным препаратам.

2. Больной Ф. из Красноярска заболел 21.05 после возвращения из 3-месячной командировки в Восточную Африку, когда появились типичные симптомы малярии. Профилактировался делагилом. Госпитализирован 23.05 в инф. больницу, в тот же день диагноз тропической малярии подтвержден в лаборатории. Больной скончался 27.05 от осложнений тропической малярии, устойчивой к делагилу.

3. Больной К. из Екатеринбурга находился в Кении с 24.04 по 10.05 на сафари, принимал делагил для химиопрофилактики. Еще в период пребывания в Африке отмечал недомогание, озноб, диарею, лечился антибиотиками. С 14.05 по 22.05 находился на лечении в нефрологическом отделении гор. больницы по поводу мочекаменной болезни. С учетом эпид. анамнеза 19.05 был исследован препарат крови, возбудителей малярии не обнаружили. 22.05 наступило ухудшение состояния: температура 39, озноб, головная боль. Больной самовольно ушел из больницы и обратился к домашнему врачу, лечился жаропонижающими средствами, диагноз — ОРЗ, пневмония, энтероколит? 26.05 больной вновь доставлен в больницу, где во взятой капле крови обнаружили малярийных возбудителей. Лечение хинином начато поздно. Больной умер 28.05 от малярийной комы.

4. Больной С. из Ярославля находился в командировке в Сенегале с 8 по 19 ноября, химиопрофилактику не применял. Заболел 29.11 и с диагнозом ОРВИ, пневмония доставлен в больницу. Последующие 3 дня находился на лечении с тем же диагнозом. После появления желтушности кожных покровов с диагнозом вирусный гепатит госпитализирован в инф. отделение. Препарат крови взят 04.12, обнаружены возбудители тропической малярии. В течение суток больной получил 8 таб. делагила, 05.12 из Москвы был доставлен хинин в ампулах, но больной уже скончался из-за поздней диагностики и неэффективного лечения.

Таким образом, смертельные исходы произошли от неправильных рекомендаций по химиопрофилактике для выезжающих в тропики (необходим был мефлохин, а не делагил), поздней диагностики лечебных учреждений и назначением неэффективных препаратов для лечения осложненной тропической малярии. Необходимо особо отметить, что делагил неэффективен ни для профилактики, ни для лечения больных тропической малярией из стран Экваториальной Африки, Юго — Восточной Азии, Латинской Америки, Океании.

Прививных случаев малярии в 1997 году не было.

В 1997 г., как и ежегодно, в России зарегистрированы вторичные от завозных случаи малярии (P.vivax ), но их число возросло до 13 (в 1995 — 4, в 1996 — 8). Среди них 8 местных больных были выявлены вне сезона передачи в Свердловской, Оренбургской, Кемеровской областях, Тюмени и Уфе, а 5 — в сезоне передачи малярии в городах Барнаул, Волгоград, в Краснодарском крае и в Саратовской области без дальнейшей передачи инфекции.

Следует отметить рост рецидивов трехдневной малярии (15% от общего числа случаев этого вида), связанных с отсутствием примахина в регионах.

В 1997 г. число паразитоносителей осталось прежним, как и в 1996 г. — 23. В 1,5 раза возросло число больных детей (в 1996 г. — 63, в 1997 г. — 93), в основном за счет местных случаев в Дагестане.

В 1997 г. сохранилась тенденция завоза малярии в города: случаи тропической малярии — в 97,4%, случаи трехдневной малярии — в 82,8%, что объясняет отсутствие эпидемических последствий на маляриогенных территориях, а из 17,2% завозных случаев трехдневной малярии в сельскую местность лишь половина зарегистрирована в сезоне передачи малярии. Число источников инфекции очень мало, они рассеяны по территории, поэтому и риск возникновения передачи очень низкий.

Качественно иная ситуация возникает в случае концентрации больных в сезоне передачи в одном месте, как это было в одном из районов Волгограда в июне 1997 года. Семья беженцев — таджиков из Узбекистана (4 взрослых, 10 детей) приехала на заработки, вела бродячий образ жизни, у 12 из 14 человек была выявлена трехдневная малярия, проведено лечение хлорохином. Результаты этого пребывания неизвестны, т.к. возможны поздние проявления малярии (после длительной инкубации) у местных жителей в 1998 и 1999 годах.

Пока зарегистрирован только 1 вторичный от завозного случай в сезоне передачи 1997 года у местной жительницы на окраине города Волгограда.

Паразитологически подтвержденные случаи P.vivax у больных составили 85,2%, в 12,2% случаев выявлен P.falciparum, у 4 больных — P.malariae, у 6 — P.ovale, 2 случая микст — инфекции P.vivax + P.falciparum. По клиническим симптомам поставлен диагноз 6 студентам — иностранцам.

Большая часть больших (68,2%) зарегистрирована с мая по сентябрь в период массовых миграций населения.

Поздняя диагностика по вине больных (обращение на 8 и более дни от начала болезни) отмечена в 26,2% случаев, а по вине медицинских работников, не распознавших малярию в течение 3 дней от обращения к ним больных, — 40,1%. Ошибочный первоначальный диагноз был поставлен в 21% случаев (ОРВИ, грипп, гепатит, гастроэнтерит, нефрит и др.).

Среди 170 завозных случаев из 37 стран дальнего зарубежья (в 1996 г. — 140 из 43 стран) большинство россиян заразились в Пакистане, Бенине, Кении и Гвинее, а большинство иностранных граждан — в Афганистане, Индии, Камеруне и Нигерии. Соотношение больных малярией граждан России и иностранцев 1:1. Интервал между возвращением из дальнего зарубежья и появлением клинических симптомов у заболевших трехдневной малярией составил: 1 — 2 мес. — 53,2%, остальные — поздние проявления длительной инкубации.

Тот же показатель у заболевших тропической малярией составил: до 1 мес. — 85,2%, 1 — 3 мес. — 14,8%. У 87,5% лиц, возвратившихся из стран Азии, обнаружен P.vivax, а у 78,5% заразившихся в Африке — P.falciparum.

Распределение больных малярией по контингентам показывает, что среди завозных из стран СНГ преобладают коммерсанты и уволенные из армии и погранвойск военнослужащие, а среди завозных из дальнего зарубежья — специалисты по контрактам, туристы, экипажи судов и самолетов.

Заключение

Ситуация по малярии в 1997 г. в России ухудшилась: локальная вспышка трехдневной малярии зарегистрирована в Дагестане, число завозных случаев возросло в 1,3 раза, число летальных исходов от тропической малярии за 1997 г. и январь 1998 г. увеличилось в 2,3 раза по сравнению с 1996 г. По-прежнему существует дефицит лекарственных препаратов для лечения больных малярией и химиопрофилактики населения, нет средств на закупку эффективных инсектицидов и ларвицидов, резко сократился кадровый состав паразитологов и энтомологов.

В сложившейся ситуации необходимо:

1. усилить меры по выявлению источников инфекции среди прибывших из эндемичных местностей;

2. организовать в городах, имеющих международные аэропорты, консультативные центры для выезжающих в страны жаркого климата;

3. повышать уровень знаний медицинских работников по диагностике, лечению и профилактике малярии.

Малярия. Ситуация в мире

Около 2,3 млрд. человек (41% населения мира) проживает на территории, где существует риск заражения малярией. Малярия зарегистрирована в 101 стране, в 92 — тропическая, в 9 — только трехдневная. Ежегодное число случаев малярии в мире составляет 300 — 500 млн., включая случаи с клиническими симптомами, лабораторно подтвержденные. Число смертельных исходов — 1,5 — 2,7 млн., из которых 90% — в Экваториальной Африке.

Среди стран, где эндемична тропическая малярия, только в Центральной Америке и Египте нет устойчивости возбудителя к хлорохину. Резистентность к фансидару и метаксельфину распространена в Юго — Восточной Азии, Латинской Америке и Экваториальной Африке. В пограничных с Камбоджей и Мьянмаром районах Таиланда и в Бразилии имеет место устойчивость и к мефлохину, поэтому рекомендуется применение производных артемизинина. Устойчивость возбудителя трехдневной малярии (P.vivax) к хлорохину по-прежнему существует на Папуа — Новой Гвинее, в Индонезии, Мьянмаре и Вануату.

Ситуация по регионам ВОЗ

Африканский регион

В регионе только в Лесото и на Сейшельских островах нет передачи малярии. На о. Маврикий и в Алжире регистрируется только трехдневная малярия. В остальных 42 странах риск заражения малярией существует повсеместно или на отдельных территориях. По данным 1994 года наиболее поражены тропической малярией Танзания, Кения, Малави и Замбия. В Кении — 6,1 млн. случаев, заболеваемость составила 208 на 1000 населения, в 13 провинциях имеют место эпидемии. В Танзании — 8 млн. случаев тропической малярии, заболеваемость — 227 на 1000 населения. В Намибии — 407860 больных тропической малярией, а в Зимбабве — 324200.

Американский регион

Население 21 страны поражено малярией (кроме Канады, США, Кубы, Пуэрто — Рико, Чили и Уругвая). Из исследованных в 1994 г. 1,11 млн. препаратов крови больных малярией выявлено 329170 — с P.falciparum, 784329 — с P.vivax, 331 — с P.malariae. 50,6% от всего числа случаев отмечено в Бразилии, 29,4% — в странах вдоль Анд (Боливия, Колумбия, Перу, Венесуэла, Эквадор) и 13,1% — в Мексике. Наиболее высока заболеваемость в Гайане (300 на 1000 жителей), Фр. Гвиане (77 на 1000 жителей), Суринаме (110 на 1000 жителей), Бразилии (109,6 на 1000 населения), в Белизе (47,4 на 1000 жителей). Доля случаев тропической малярии в Американском регионе достигла 30%.

В Мексике зарегистрировано 11066 случаев трехдневной малярии и 63 случая — тропической. В Доминиканской Республике — 1670 больных малярией, на Гаити — 23140.

В Венесуэле заболеваемость тропической малярией достигла 18 на 1000 жителей (13700 больных), в Боливии — 12 (35000 больных), в Колумбии и в Перу — от 11 до 41 в разных районах (по 127000 больных). В этих странах борьба с малярией объявлена приоритетной для здравоохранения. В Эквадоре из 30000 случаев доля тропической малярии возросла до 34%. В Бразилии зарегистрировано 564406 случаев, из которых 35% — тропическая малярия. Рост заболеваемости связан с освоением новых территорий, открытием шахт и притоком населения. В Аргентине всего 947 случаев малярии, в основном на севере страны. В Парагвае — 571 случай малярии, из которых только 12 — тропическая.

Средиземноморский регион

В странах: Бахрейн, Кипр, Ливийская Арабская Джамахирия, Иордания, Кувейт, Ливан, Катар и Тунис малярия отсутствует. В Ираке, Марокко и Сирийской Арабской Республике присутствует только трехдневная малярия (P.vivax). В Египте, Объединенных Арабских Эмиратах и в Марокко риск заражения ограничен отдельными очагами в сельской местности.

В остальных 14 странах малярия эндемична, по наиболее высокий уровень заболеваемости тропической малярией отмечен в Судане (218 случаев на 1000 населения), Сомали (209 на 1000 населения), Афганистане (130 на 1000 населения), Йемене и Джибути (по 105 случаев на 1000 населения).

Успешно проводится борьба с малярией в Саудовской Аравии, Объединенных Арабских Эмиратах, Омане, Иране, где имеются многочисленные очаги тропической и трехдневной малярии.

Общее число случаев во всех странах этого региона (256 млн. жителей) оценивают в 12,7 млн., из которых 73% — тропическая малярия. Смертельные исходы составили в 1994 г. 34500, из них в Судане — 58%, в Сомали — 25%, и в Афганистане — 7%. Микроскопически подтверждено лишь 312249 случаев, из которых в 39% обнаружен P. Falciparum.

В Афганистане по оценкам экспертов ВОЗ число случаев достигает 2 — 3 млн. в год. Эта ситуация угрожает соседним странам — Пакистану, Ирану и Таджикистану из-за интенсивной миграции населения.

В Иране выявлено 51089 случаев малярии, из которых 19451 — тропической на юго — востоке страны. В районах, пограничных с Ираком и Турцией, отмечается рост трехдневной малярии. Общее число случаев по оценкам экспертов ВОЗ — 150000.

В Ираке программа борьбы с малярией достигла значительных успехов, однако она не покрывает 3 провинции на севере страны, где зарегистрированы эпидемии трехдневной малярии (Курдистан). Общее число больных — 98222.

В Пакистане зарегистрировано 109000 больных малярией, из них 46% — с тропической, число смертельных исходов — 250. Наиболее остро проблема устойчивости возбудителей к лекарственным препаратам стоит в Пенджабе и в северных провинциях страны.

В Саудовской Аравии отмечено 10000 случаев малярии на юге и юго — западе страны, 150 больных тропической малярией умерли в 1994 году.

В Сомали число больных малярией возросло до 1 млн., зарегистрировано 8500 случаев смерти. 95% случаев составляет тропическая малярия.

В Судане из 7 млн. больных тропической малярией умирает до 20000 в год.

В Сирийской Арабской Республике только в 2 провинциях, граничащих с Ираком и Турцией, зарегистрировано 558 местных и 49 завозных случаев.

В Объединенных Арабских Эмиратах выявлено 3500 больных малярией.

В Йемене зарегистрировано 37000 случаев, из которых 35000 — тропическая малярия. Число смертельных исходов в 1994 г. достигло 2300.

В Марокко из исследованных 724364 препаратов крови в 1994 г. выявлено только 206 положительных в 9 провинциях.

Европейский регион

Из 50 стран этого региона ВОЗ эндемичны 3: Азербайджан, Таджикистан, Турция. В 1996 г. около 100000 случаев отмечено в Турции и столько же вместе в 2 странах СНГ. Тропическая малярия существует только на юге Таджикистана и составляет около 15% общего числа случаев. Массовые миграции через границу с Афганистаном и военные действия практически парализовали систему эпиднадзора за малярией, существовавшую в прежние годы. Начиная с 1994 г. беженцы стали возвращаться в Таджикистан, неся с собой возбудителей малярии. В 1997 г. эпидемия малярии охватила почти все районы страны. Кроме дефицита кадров отсутствуют противомалярийные препараты и средства борьбы с комарами (An.superpictus, An.pulcherrimus).

В Азербайджане трехдневная малярия распространилась в 40 районах республики после интенсивных миграций населения. Республика испытывает недостаток в средствах борьбы и в квалифицированных кадрах.

В Турции ситуация значительно ухудшилась: малярия распространилась во все провинции юго — восточной Анатолии, пограничные с Ираком. Массовые миграции населения в связи с проектом освоения восточных территорий усложнили проблемы борьбы с малярией в этой стране.

Завозные случаи малярии

Около 10000 случаев малярии ежегодно регистрируют европейские страны. По имеющимся данным из Великобритании число завозных случаев в 1996 г. составило более 2000, из которых большую часть представляют лица, кратковременно выезжавшие в Африку и Азию — страну их происхождения. 11 больных тропической малярией умерли. 200 туристов — англичан заболели после посещения Африки (в 60% — P.falciparum) и Юго — Восточной Азии (в 77% — P.vivax).

Этот регион ВОЗ включает 10 стран Средиземноморья и Восточной Азии, в 8 из них существует передача малярии: Бангладеш, Бутан, Индия, Индонезия, Мьянмар, Непал, Шри Ланка, Таиланд. Заболеваемость в 6 — 7 раз превышает официальные данные по региону, смертность регистрируется только по числу исследованных препаратов с паразитами в крови умерших лиц. Из 3 млн. исследованных препаратов крови в 40% обнаружен P.falciparum.

В Бангладеш в 1994 г. было зарегистрировано 166564 случая малярии, из них 2000 со смертельными исходами. В Бутане поражено население на юге страны, где выявлено около 39000 больных, из которых 41% — с тропической малярией.

В Индии зарегистрировано 2,2 млн. больных, из которых 38% — с тропической малярией, а число смертельных исходов — около 2000. Наиболее пораженные штаты: Раджастан — 229772 больных, Мадхья Прадеш — 284137, Махараштра — 277657, Орисса — 277315, Гуджарат — 248581, Карнатака — 205866. Большинство случаев тропической малярии выявлено в штатах Орисса и Мадхья Прадеш.

В Индонезии отмечено 575000 случаев малярии.

В Мьянмаре было выявлено 111373 больных, но по клиническим симптомам можно заключить, что малярия была еще у 131618 госпитализированных лиц и у 569425 амбулаторных больных. Количество смертельных исходов — 4380.

В Непале число случаев малярии снизилось до 10000, но по клиническим проявлениям таких больных около 40000 в год.

В Шри Ланке число случаев малярии достигло 273434, из них 46986 — тропическая малярия. По оценкам экспертов ежегодно около 1,5 млн. человек болеют малярией.

В Таиланде в 1994 г. было выявлено 102119 больных, из которых 57073 с тропической малярией. Среди причин смертности малярия стоит — на 7 месте.

Тихоокеанский регион

В этот регион входят часть Восточной Азии и Океания. Свободны от малярии: Австралия, Новая Зеландия, Бруней, Монголия, Япония, Южная Корея, Сингапур, север Китая и часть островов Океании. Передача малярии имеет место в Камбодже, на юге и юго — востоке Китая, в Малайзии, НДР Лаос, Вьетнаме, Вануату, на Соломоновых островах, Папуа — Новой Гвинее и на Филиппинах. Около 1,5 млрд. населения проживает под риском заражения малярией, общее число исследованных препаратов, взятых у больных малярией, и клинических проявлений составляет 2,32 млн., всего 2623 смертельных исхода. В Камбодже, Вьетнаме и на Папуа — Новой Гвинее 7,3 млн. населения находятся под защитой пологов, пропитанных пиретроидами.

В Камбодже 26% населения проживает в зоне риска, тропическая малярия составила 90% из 85000 лабораторно подтвержденных случаев в 1994 году. В основном поражены лесные районы вдоль границы с Таиландом в северо — восточной части страны и рисосеящие районы. В западных провинциях тропическая малярия полирезистентна к лекарственным препаратам.

В Китае менее 1% населения проживает в зоне риска заражения малярией. Действительное число случаев оценивают в 100000. В 1994 г. было выявлено 69000 больных, из которых 12% с тропической малярией. Наиболее пораженные провинции — Хайнань, Юннань, Гуизху и Фуджан, где интенсивная миграция населения и эпид. эффективные переносчики. В Пекине и Шанхае малярии нет.

В НДР Лаос выявлен 52601 случай малярии (97% — P.falciparum). Реальное число случаев оценивают более 1,3 млн., из которых 14000 — со смертельными исходами.

В Малайзии число случаев малярии составляет 58958, из которых 64% — тропическая малярия. Из внутренних горных районов эндемичны только штаты Келантан, Паханг, Перак. В Сараваке передача ограничена пограничными зонами, наиболее высока заболеваемость в Сабахе.

В Папуа — Новой Гвинее в 1994 г. зарегистрировано 629525 случаев, из которых 14883 — осложненная тропическая малярия. На Филиппинах риск заражения малярией существует везде, кроме Манилы. Всего выявлено 57493 больных, из которых 42074 — тропической малярией. Общее число случаев оценивают ежегодно в 200000. На Соломоновых островах зарегистрировано 131687 лабораторно подтвержденных случаев малярии среди 360000 жителей. В 82423 случаях выявлена тропическая малярия.

Во Вьетнаме 45% населения проживают в зонах риска, число больных в 1994 году — 140120 (71% — тропическая малярия). Однако, клинические проявления отмечены у 861000 больных, 604 умерло от осложненной тропической малярии. Наиболее трудная проблема в борьбе с малярией — это полирезистентность P.falciparum к лекарственным препаратам.

Настоящее письмо подготовлено зав. отделением эпиднадзора за малярией ИМПиТМ им. Е.И. Марциновского, канд. мед. наук Барановой А.М., научным сотрудником Сулеймановым Г.Д. и программистом Струковой Е.В. при содействии зам. начальника отдела эпиднадзора и целевых программ Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России Михайловой Л.Г.

---