Письмо ФФОМС от 29.11.2016 № 10541/30-5/5255

«О рассмотрении обращения»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО от 29 ноября 2016 г. № 10541/30-5/5255

О РАССМОТРЕНИИ ОБРАЩЕНИЯ

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования рассмотрел обращение по вопросу разъяснения пункта 24 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее — Порядок контроля), и сообщает по компетенции.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, согласно пункту 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н, осуществляется с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, т.е. нормативными правовыми документами в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрен ежемесячный порядок финансирования страховых медицинских организаций и оплаты медицинской помощи.

В связи с изложенным, пунктом 24 Порядка контроля регламентирована организация целевой экспертизы качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями не позже месячного срока после предоставления страхового случая к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, изложенных в подпункте «д» пункта 25 (первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей).

Во втором абзаце пункта 24 Порядка контроля уточнены ситуации, при которых возможно продление срока проведения ЭКМП по объективным причинам. В изложенных случаях необходимо письменное, обоснованное, документальное подтверждение продления сроков проведения ЭКМП на период действия обстоятельств, указанных во втором абзаце пункта 24 Порядка контроля.

В третьем абзаце разъясняются условия для случаев, по которым необходимо проведение ЭКМП, указанных во втором абзаце пункта 24 Порядка контроля.

В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи (далее — Методические рекомендации; МД ЭКМП), направленными в адрес территориальных фондов обязательного медицинского страхования письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15.09.2016 № 8546/30-5/и, сроки проведения МД ЭКМП могут составить до 4 месяцев с учетом соблюдения условий, указанных в Методических рекомендациях.

Сроки проведения МД ЭКМП от даты регистрации поступления жалобы от гражданина исчисляются в соответствии с положениями Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и могут составлять до 60 суток.

Вместе с тем, согласно пункту 52 Порядка при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию.

В отдельных случаях при отсутствии ответа от медицинской организации в установленные сроки на письменный запрос страховые медицинские организации предпринимают меры для контроля получения ответа от медицинской организации и/или направляют повторный письменный запрос в целях осуществления своевременного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, при этом возможно документированное обоснование необходимости продления сроков проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В случае неисполнения обязанностей по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи к страховой медицинской организации применяются финансовые санкции, предусмотренные соответствующими подпунктами пункта 11 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств (Приложение № 3 к типовому договору).

---