Письмо ФФОМС от 29.12.2007 № 10018/30-2/и

«О разъяснении ряда вопросов по реализации Приказа ФОМС от 31.08.2007 № 181»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО от 29 декабря 2007 г. № 10018/30-2/и

О РАЗЪЯСНЕНИИ РЯДА ВОПРОСОВ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПРИКАЗА ФОМС ОТ 31.08.2007 № 181

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с вопросами, поступающими от руководителей территориальных фондов обязательного медицинского страхования по реализации Приказа ФОМС от 31.08.2007 № 181 «О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование» (далее — Правила), сообщает следующее.

Настоящий Приказ вступил в действие с момента опубликования его в «Медицинской газете» № 87 от 16 ноября 2007 года, в связи с чем Приказом ФОМС от 14.11.2007 № 268 прекращено действие Приказа ФОМС от 17.03.1999 № 20 «Об утверждении Методических рекомендаций по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование».

Введение понятия «страховые платежи», уточнение формулировок по инвестированию временно свободных средств резервов, уточнение источников доходов и направлений расходов по обязательному медицинскому страхованию осуществлено с целью их соответствия Положению о страховых медицинских организациях (далее — СМО), осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденного Постановлением Совета Министров — Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 (в редакции от 14.10.2005 № 615) (далее — Положение о СМО).

При распределении доходов, полученных от инвестирования временно свободных средств резервов, доходами СМО следует считать средства, предназначенные для финансирования деятельности СМО по ОМС.

К доходам страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию относится, в том числе, сумма возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва, направляемая на оплату медицинской помощи по ОМС (Положение о СМО).

В Положении о СМО определяется, что доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг направляются на пополнение соответствующих резервов по нормативам, устанавливаемым ТФОМС, а оставшиеся средства являются доходом страховой медицинской организации.

Кроме того, к доходам по обязательному медицинскому страхованию относится, в том числе, сумма возврата из РОМУ и ЗР.

Суммы средств резервов рассчитываются с учетом остатков средств резервов на конец отчетного периода.

В пункте 12 Правил оставшиеся средства — часть доходов, полученных СМО от инвестирования временно свободных средств резервов, направленная на ведение дела СМО.

В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 21.07.2007 № 184-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 — 2010 годов» финансовые средства, направляемые в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, распределяются в виде дотаций.

Учитывая, что Закон о Бюджете ФОМС принимается на очередной финансовый год, а Правила являются постоянно действующим документом, целесообразна формулировка дотации ФОМС, предусмотренная приказом.

Дотации ФОМС входят в расчет подушевого норматива и, таким образом, пополняют РОМУ, а также учитываются в составе средств на ведение дела СМО.

Одним из источников формирования и пополнения РОМУ определены 100 процентов средств дотаций Федерального фонда ОМС, направленных в ТФОМС на выравнивание финансовых условий их деятельности по финансированию территориальных программ ОМС, за исключением средств на ведение дела СМО. Следует обратить внимание на то, что указанные средства предусмотрены в составе средств страховых платежей, полученных СМО из ТФОМС по договору.

Согласно Правилам норматив расходов на ведение дела страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию рассчитывается ТФОМС, принимается решением правления ТФОМС и устанавливается в Договоре территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией в процентном отношении от утвержденной стоимости территориальной программы ОМС (за исключением дотаций ТФОМС). Расчет норматива осуществляется от стоимости территориальной программы ОМС, утвержденной Законом «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования».

В соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными ФОМС от 03.10.2003 № 3856/30-3/и (ред. 21.03.2007), ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единый норматив расходов на ведение дела.

Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным ФОМС от 05.04.2001 № 1518/21-1, согласованным в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации 06.04.2001 № 2510/3586-01-34 и Министерстве финансов Российской Федерации 27.04.2001 № 12-03-14, зарегистрированным в Минюсте России 20.06.2001 № 2756 (далее — Временный порядок), установлено, что финансирование медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, порядок расчета которых, включая среднедушевые нормативы для страховых медицинских организаций с использованием коэффициентов половозрастных затрат, изложен в приложении к Временному порядку. Этим же документом установлено, что расходы ТФОМС на финансирование территориальной программы ОМС включают, в том числе, расходы на ведение дела СМО.

В целях сбалансированного финансирования СМО рекомендуется рассчитывать дифференцированные среднедушевые нормативы для каждой СМО с учетом предыдущих затрат на оплату медицинской помощи по ОМС и расходов на ведение дела.

Сумма финансирования СМО определяется с учетом дифференцированного среднедушевого норматива для страховой медицинской организации и общей численности граждан, застрахованных данным страховщиком.

Средства на ведение дела СМО складываются из норматива, установленного договором ТФОМС и СМО и других источников, перечисленных в пункте 31 Правил.

Установлено, что состав расходов СМО на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, обоснованные и документально подтвержденные затраты, прочие доходы и расходы определяются главой 25 части второй Налогового кодекса Российской Федерации «Налог на прибыль организаций».

В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 25.04.2002 № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» законодательство Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств состоит из Гражданского кодекса Российской Федерации, указанного Федерального закона, других федеральных законов и издаваемых в соответствии с ними иных нормативных правовых актов Российской Федерации.

Договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств определяет, что страховой случай наступает, в том числе, в случае причинения вреда здоровью потерпевших и предусматривает возмещение потерпевшим причиненного вреда их здоровью.

В соответствии с главой 59 части II Гражданского кодекса, а также со статьей 6 Федерального закона от 25.04.2002 № 40-ФЗ при наступлении гражданской ответственности владельцев транспортных средств в случае, когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред, возмещение разницы между страховым возмещением и фактическим размером ущерба осуществляет юридическое лицо или гражданин.

Следовательно, СМО, реализуя функцию защиты прав застрахованных, имеет право предъявить иск к юридическому лицу или гражданину, причинившему вред здоровью потерпевшего при использовании транспортных средств.

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 № 286 «Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждения здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» лечение застрахованного лица, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности (далее — лечение застрахованного лица) производится за счет средств страховщика, предусмотренных на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Медицинская помощь гражданам, потерпевшим в дорожно-транспортных происшествиях и получившим повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предоставляется, в том числе, в рамках территориальной программы ОМС. Таким образом, средства, поступившие на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причиненного здоровью граждан, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, могут быть направлены в РОМУ.

Страховая медицинская организация формирует резервы и в соответствии с установленным порядком представляет отчетность.

Период отчетности (квартал, полугодие, девять месяцев, год) определен Федеральным законом от 21.11.1996 № 129-ФЗ «О бухгалтерском учете» (статья 15) и Приказом Минфина России от 08.12.2003 № 113н «О формах бухгалтерской отчетности страховых организаций и отчетности, предоставляемой в порядке надзора», раздел V «Особенности формирования показателей Отчета о прибылях и убытках страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию» (форма № 2а-страховщик). Вместе с тем аналитический учет средств, направленных на формирование резервов, ведется ежемесячно.

Порядок ведения аналитического учета формирования и использования средств резервов в СМО не является предметом рассмотрения данного документа.

Экономия средств страхового платежа определяется как разница между предъявленными и фактически оплаченными реестрами и счетами медицинских учреждений и расходами СМО на осуществление контроля, связанными с привлечением внештатных врачей-экспертов за счет средств на ведение дела.

Одновременно представляем определения видов контроля и объемов качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, согласованные членами рабочей группы по разработке Положения об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования:

• медико-экономический контроль проводится сплошным методом по данным предъявленных к оплате реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам;
• медико-экономическая экспертиза страховых случаев проводится с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Разъяснение понятий «объем медицинской помощи», «качество медицинской помощи», отдельных дефектов, выявляемых при проведении контроля объемов и качества медицинской помощи по ОМС, не является предметом рассмотрения данного документа.

Под иными санкциями по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС подразумеваются санкции, предусмотренные договорными отношениями или закрепленные в нормативных актах по ОМС субъекта Российской Федерации, которые не входят в понятие «экономия средств страхового платежа по результатам медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи». Суммы, полученные от применения иных санкций, направляются в соответствии с представленными Правилами на формирование РОМУ, РФПМ и РВД.

Одновременно сообщаем, что в связи с изданием Приказа ФОМС от 31.08.2007 № 181 «О Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива на ведение дел страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование» ФОМС планирует внести соответствующие изменения в ряд нормативных актов системы обязательного медицинского страхования.

---