Лечебно-профилактические мероприятия при описторхозе. Инструктивно-методические указания

(разрешены письмом Минздрава СССР от 20.12.1972 № 09/19-1888)

от 20 декабря 1972 г. № 09/19-1888

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОПИСТОРХОЗЕ <*>

<*> Методические указания составлены сотрудниками Тюменского НИИ краевой инфекционной патологии Н.И. Скаредновым, А.В. Дорониным, А.А. Климшиным, В.А. Клебановским, Г.А. Глазковым, главным терапевтом облздравотдела Е.Я. Черемисиной. Редактор — Н.И. Скареднов.

Описторхоз — паразитарное заболевание, возбудителем которого является гельминт из класса сосальщиков Описторхис фелинеус. В Советском Союзе это заболевание распространено на территориях речных бассейнов Днепра, Донца, Волги, Камы, Немана. Наиболее мощный очаг описторхоза расположен в Обь-Иртышском бассейне.

Особенно значительно инвазировано этим гельминтом население, проживающее в низовьях р. Иртыша (Тобольский, Уватский районы), среднем и нижнем течении Оби (Нижневартовск, Сургутский, Ханты-Мансийский, Октябрьский-Березовский, Шурышкарский районы). Пораженность жителей этих территорий достигает 50 — 80% (данные выборочного обследования, проведенного ТНИИКИП в 1961 — 1965 гг.).

Биология возбудителя

Развитие описторхоза происходит с обязательной сменой трех хозяев: окончательного, промежуточного и дополнительного. Окончательным хозяином, то есть организмом, в котором паразит достигает половой зрелости, для описторхоза является человек и некоторые виды домашних и диких плотоядных (кошка, собака, лисица, песец и др.).

Зрелый описторх — это плоский червь длиной от 0,2 до 1,2 см и шириной до 0,3 см. Местом его обитания в организме хозяина являются желчные ходы печени, желчный пузырь и протоки поджелудочной железы.

Взрослые особи паразита выделяют яйца, которые попадают вместе с испражнениями окончательного хозяина во внешнюю среду. Дальнейшее развитие паразит совершает последовательно в моллюсках (промежуточный хозяин) и карповых рыбах (дополнительный хозяин). Паразитирующая в рыбах личиночная форма гельминта (метацеркарий) инвазионна для окончательного хозяина. Зрелый метацеркарий имеет вид овальной, реже круглой цисты, внутри которой находится личинка. В Обь-Иртышском бассейне метацеркариями описторхов заражены следующие виды рыб: язь, елец (мегдым), плотва сибирская (чебак, сорога), линь, лещ, пескарь, гольян.

Эпидемиология

Источником инвазии является больной человек, домашние плотоядные и некоторые виды диких млекопитающих.

Массивное внесение яиц паразитов в водоемы происходит при грубых нарушениях правил коммунальной санитарии (устройство свалок в пойме рек или на льду водоемов, сбросы канализационных вод без предварительной очистки и т.д.). Загрязнение водоемов происходит, если нечистоты из уборных судов и дебаркадеров сбрасываются в воду необезвреженными.

Постоянное фекальное загрязнение водоемов ведет к высокой зараженности моллюсков и рыб личиночными формами гельминта. Из числа рыб — хозяев описторха наиболее массивно поражены язь, елец, чебак. Интенсивность инвазии достигает 7000 личинок в съедобной части рыбы.

Заражение человека описторхозом происходит при употреблении в пищу рыбы, содержащей жизнеспособные личинки гельминта. Живые метацеркарии могут находиться в недостаточно прожаренной, проваренной, малосоленой и вяленой рыбе карповых пород. Кроме этого, факторами передачи могут быть свежемороженая рыба («строганина» или «патанка») и сырой рыбный фарш.

Обычай употреблять необезвреженную рыбу широко распространен в северных районах Тюменской области.

Количество больных описторхозом в эндемичных местностях постоянно увеличивается, в первую очередь, за счет вовлечения в эпидемический процесс детей младшего возраста и приезжего населения. Так, лица, прибывшие в Сургутский и Нижне-Вартовский районы Ханты-Мансийского национального округа, из областей, благополучных по описторхозу, в первый год проживания заразились в 11,5% случаев (Климшин, 1972).

Для инвазирования бывает достаточно даже однократного употребления небольшой дозы необезвреженного рыбного продукта. Не исключено, что заражение описторхозом может произойти и в результате случайного проглатывания мелких кусочков рыбы, попавших на руки или предметы внешней среды при разделке рыбы в бытовых и промышленных условиях.

Клиника

Исследованиями последних лет установлено фазное течение описторхоза.

Ранняя фаза. Заболевание начинается обычно через 2 — 3 недели после употребления в пищу необезвреженной рыбы. Основными симптомами в первые дни болезни являются: общая слабость, головные боли, лихорадка, нередко с вечерними повышениями температуры до 38 — 40°, сопровождающаяся ознобами и проливными потами. Длительность периода лихорадки колеблется от нескольких дней до двух месяцев. Одновременно с лихорадкой наблюдаются миалгии, артралгии, кожные эритематозно-папулезные высыпания.

В первую неделю болезни появляются боли различного характера в эпигастральной области или по всему животу, тошнота, нередко рвота и расстройства стула.

Более постоянными для этого периода болезни являются симптомы поражения печени. У большинства отмечаются боли в правом подреберье и увеличение размеров печени, почти у половины больных выявляется желтушность склер или кожи. С первых же недель заболевания нарушаются функции печени. Повышается содержание билирубина в сыворотке крови больных (в отдельных случаях до 9 мг%). Заметно снижается уровень альбуминов и повышается содержание альфа-2-глобулинов, а начиная с третьей недели болезни — количество гамма-глобулинов. Одновременно ухудшаются показатели тимоловой и сулемовой проб.

Выявляется также повышение активности аланин-аминотрансферазы, аспартат-аминотрансферазы (АЛТ и АСТ) с максимальным подъемом до 140 ед. и последующей нормализацией показателей с 5-й недели болезни. Соотношение АСТ и АЛТ у большинства больных оказывается меньше 1, что свидетельствует о печеночном происхождении гипертрансаминаземии.

Повышение активности альдолазы, как правило, бывает умеренным и лишь у отдельных больных достигает 20 — 22 ед. В ряде случаев снижается холинэстеразная активность сыворотки крови. Более постоянно и длительно повышается активность щелочной фосфатазы (максимально до 32,6 ед.). Это связано, очевидно, с затруднениями оттока желчи в результате аллергического отека стенок холангиол, скопления в просвете протоков слизи, слущенного эпителия и гельминтов.

Одним из постоянных симптомов ранней стадии описторхоза является высокая эозинофилия, появляющаяся с 5 — 13-го дня болезни и достигающая своего «расцвета» (15 — 92%) на 3 — 4-ой неделе болезни. Одновременно с нарастанием количества эозинофилов или несколько позднее увеличивается общее число лейкоцитов, в ряде случаев до 50 — 70 тыс. в 1 куб. мм крови. У половины больных в крови выявляются молодые эозинофильные клетки — миелоциты, метамиелоциты и палочкоядерные формы.

В костно-мозговом пунктате содержание эозинофильных клеток иногда достигает 50 — 70%.

Очень часто в первые недели болезни РОЭ ускоряется до 20 — 40 мм/час. Указанные изменения в периферической крови держатся в течение 1 — 2, реже 3 месяцев, причем в первую очередь снижается количество лейкоцитов. Относительная эозинофилия при отсутствии лечения сохраняется многие годы. Необходимо помнить, что у отдельных больных после заражения описторхозом эозинофилия может быть весьма уменьшенной, а количество лейкоцитов — нормальным. Примерно у трети больных в остром периоде отмечаются катаральные явления верхних дыхательных путей. В дальнейшем присоединяются боли в грудной клетке, кашель, одышка, иногда развивается астматоидное состояние, усиливающееся при применении антибиотиков. В легких выслушивается ослабленное или жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы. Иногда при рентгенологическом исследовании удается выявить усиленный легочный рисунок, расширение корней легких, «летучие» инфильтраты. Тяжелые случаи болезни сопровождаются миокардитом. При физикальном обследовании выявляются увеличение лимфатических узлов, селезенки, отмечается пастозность лица.

По тяжести течения можно выделить 4 формы болезни: тяжелую, средней тяжести, легкую и стертую. Некоторые исследователи признают латентное течение инвазии. Острый период в большинстве случаев длится не более месяца, но иногда затягивается до 3 — 4 месяцев. Потеря трудоспособности у больного в ранней фазе болезни составляет в среднем 1,5 месяца.

Хроническая фаза. После стихания симптомов острого периода описторхоза у большинства больных отмечается латентный период, длящийся от нескольких месяцев до нескольких лет. У части больных ранняя фаза непосредственно переходит в клинически выраженную хроническую стадию заболевания.

Особенностью описторхоза является то, что даже в момент латентного (без клинических симптомов) течения в органах локализации паразита нарастают патоморфологические изменения, усиливаются иммуноаллергические процессы в организме больного. Переходу латентного состояния в клинически выраженную форму способствуют заболевания печени, соматические болезни, беременность, нервные потрясения и пр.

Описторхоз в хронической фазе характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Все жалобы больных в хроническом периоде заболевания можно условно разделить на три группы: боли, диспептические расстройства и симптомы общего характера.

Боли бывают самыми различными — в виде давящих, тупых ноющих или сильнейших приступов печеночной колики. Следует указать, что длительность и выраженность болевого синдрома разнообразна не только у каждого больного, но и у одного и того же человека в различные периоды заболевания. Отмечается нарастание тяжести болевого синдрома по мере увеличения срока болезни и присоединения сопутствующего заболевания или инфицирования желчевыводящей системы.

Из диспептических жалоб на первом месте стоит тошнота, снижение аппетита, значительно реже рвота, изжога, отрыжка. Примерно у 10 — 15% больных наблюдается расстройство стула (поносы, запоры или их чередование). У части лиц отмечается непереносимость к жирной пище, молочным продуктам.

Нередки симптомы общего характера: слабость, головокружение, головные боли, плохой сон, повышенная раздражительность, плаксивость, боли в области сердца и другие проявления вегетоастенического синдрома.

При внешнем осмотре лиц, страдающих описторхозом, отмечаются бледность кожного покрова, субиктеричность склер, иногда желтушное окрашивание кожи. Последний симптом наблюдается только при развившемся циррозе или новообразованиях печени.

Упитанность, как правило, в пределах нормы. В то же время у детей может наблюдаться отставание в весе на 2 — 6 кг от средневозрастных норм.

Со стороны сердечно-сосудистой системы у части инвазированных удается отметить глухость тонов сердца, функциональный систолический шум на верхушке, пониженное артериальное и венозное давление. Однако следует указать на возможное сочетание этого гельминтоза с гипертонической болезнью.

Основные изменения в хронической фазе описторхоза выявляются со стороны гепатобилиарной и панкреатической систем. Прежде всего в большинстве случаев отмечается болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. У 40 — 50% больных наблюдается увеличение печени, чаще левой доли. Поверхность печени, как правило, гладкая, консистенция плотноватая, край закруглен. Увеличение размеров селезенки имеет место только в случаях цирроза или первичного рака печени. Более чем у половины больных имеются симптомы хронического гастрита с различной степенью секреторной недостаточности или признаками «раздраженного» желудка. Иногда удается выявить болезненность и уплотнение поджелудочной железы и нарушение внешнесекреторной функции ее.

В хронической фазе описторхоза развивается умеренная гипохромная анемия. Случаи гиперхромной макроцитарной анемии крайне редки. Количество лейкоцитов в периферической крови, как правило, остается в пределах нормы, но у части больных выявляется тенденция к развитию лейкопении. В случаях инфицирования желчных путей появляется лейкоцитоз, ускоряется РОЭ.

Нарушения функциональной деятельности печени зависят от длительности, массивности инвазии и сопутствующих отягощающих факторов (инфицирование желчевыводящих путей, перенесенный в прошлом эпидемический гепатит, многократное лечение гексахлорэтаном и пр.). Прежде всего ухудшается белковая функция печени, что подтверждается снижением количества альбуминов в сыворотке крови, увеличением фракций бета- и гамма-глобулинов, патологическими показателями осадочных проб. Довольно часто изменяется пигментная и снижается антитоксическая функция печени.

Из вышеизложенного становится ясным, что при описторхозе развиваются значительные патологические изменения во многих органах и системах больного, а также выраженные аллергические сдвиги. Все это обусловливает сложную симптоматику заболевания.

В настоящее время для диагностики описторхоза и лечения больных недостаточно установить наличие в организме человека гельминтов, а требуется определить фазу и форму заболевания, тяжесть функциональных нарушений со стороны различных органов и систем.

Несомненно, выделение различных симптомокомплексов при описторхозе связано с определенными трудностями и является до некоторой степени условным. Подчас бывает трудно решить вопрос о периоде обострения или ремиссии, так как примерно у 10 — 12% больных заболевание имеет торпидное затяжное течение. Тем не менее, для правильного выбора лечебной тактики это делать необходимо.

До последних лет нет общепризнанной клинической классификации описторхоза, которая бы отражала фазное течение, динамику процесса и степень патологических изменений. На данном этапе может быть использована рабочая клиническая классификация, которая разработана клиническим отделением ТНИИКИП (1968) на основе схем Тутолмина (1948), Винникова (1948), Ахрем-Ахремовича (1963) с учетом новых данных о фазном течении описторхоза.

1. Латентная форма.

2. Стертая (малосимптомная) форма.

3. Легкая форма.

4. Среднетяжелая.

5. Тяжелая форма.

Хроническая фаза

                              /             \
              До паразитологического       После паразитологического
                  выздоровления                  выздоровления

                                       (резидуальные состояния)

    А. Латентная форма                   /             │
    Б. Клинически выраженная форма      /  Полное клиническое выздоровление

                                   /

Ремиссия: 1. Анигохолит.              /
 │    /\  2. Ангиохолецистит.

Обострение

В соответствии с этой классификацией диагноз формулируется следующим образом. На первом месте пишется слово описторхоз, затем указывается форма и динамика процесса.

Примеры:

1. Описторхоз, острая (ранняя) фаза. Тяжелая форма.

2. Описторхоз, хроническая фаза, хронический ангиохолецистит в стадии обострения.

3. Хронический постописторхозный ангиохолецистит в стадии обострения.

Диагностика описторхоза

В клинической картине описторхоза нет признаков, по которым можно было бы поставить точный диагноз. Однако, если учесть наличие симптомокомплекса хронического поражения желчевыводящих путей и печени, а также данные эпидемиологического анамнеза (проживание в эндемичной области и употребление в пищу необезвреженной рыбы семейства карповых), то можно с большим основанием предполагать описторхоз у больного.

В постановке окончательного диагноза описторхоза основное значение принадлежит лабораторной диагностике (исследование испражнений и дуоденального содержимого на яйца гельминтов).

Качественные методы копрологического исследования

1. Метод нативного мазка. Небольшое количество кала из разных мест исследуемой порции растирают на предметном стекле в капле 50% раствора глицерина, физиологического раствора поваренной соли или воды и просматривают в микроскоп под малым увеличением. В сомнительных случаях прибегают и к большому увеличению. Этот метод несложен, но не всегда эффективен, так как не выявляет инвазию при малой концентрации яиц в фекалиях.

2. Метод Фюллеборна. Одну часть испражнений размешивают в 20 частях насыщенного раствора поваренной соли (удельный вес 1,18), добавляемого постепенно небольшими порциями (для приготовления насыщенного раствора берут 350 г поваренной соли и растворяют при кипячении в 1 л воды, раствор фильтруют через слой ваты и марли). Крупные частицы, всплывшие на поверхность смеси, удаляют, а смесь оставляют на 45 — 60 минут.

За это время яйца, имеющие меньший удельный вес, чем раствор поваренной соли, всплывают на поверхность. Несколько капель поверхностной пленки снимают с помощью проволочной петли диаметром 1 см и переносят на предметное стекло для исследования.

Тяжелые яйца гельминтов (к их числу относятся и яйца описторха) в насыщенном растворе поваренной соли не всплывают. Поэтому, после того, как поверхностная пленка будет снята, жидкость сливают, а из осадка петлей берут капли, которые переносят на предметное стекло и исследуют под микроскопом (2 препарата).

3. Метод Калантарян. Одну часть испражнений смешивают с 20 частями насыщенного раствора азотного натрия (удельный вес 1,4), для приготовления которого один объем селитры растворяют в равном объеме воды и кипятят. В этом растворе всплывают яйца всех видов гельминтов, в том числе и описторха. Пленку можно исследовать уже через 10 — 15 минут. Осадок не просматривается.

При исследовании кала по способу Фюллеборна и Калантарян поверхностную пленку можно снимать не петлей, а с помощью предметного стекла. Баночку, налитую до краев смесью испражнений с раствором соли, накрывают предметным стеклом так, чтобы его нижняя поверхность соприкасалась с жидкостью. После отстаивания стекло снимают и, быстро перевернув его, исследуют пленку под микроскопом.

4. Метод Горячева. Этот способ специально предложен для диагностики описторхоза и является более точным. В цилиндр диаметром 2,5 — 3 см и высотой 18 — 20 см наливают 80 — 100 куб. см насыщенного раствора азотистого калия. Далее 0,5 — 1,0 г кала тщательно размешивают в 20 — 25 куб. см дистиллированной воды, процеживая через металлическое сито (или марлю), надетое на воронку, и осторожно фильтруют в цилиндр (избегая перемешивания кала и солевого раствора); конец воронки может быть погружен в раствор на 0,25 — 0,5 см.

По мере отстаивания на дно цилиндра оседают яйца описторхов. Через 2 — 3 часа верхний слой смеси из цилиндра отсасывают пипеткой, оставшийся раствор отстаивают 12 — 20 часов или, что еще лучше, тут же центрифугируют. Осадок в том и другом случае берут пипеткой, вытянутой в капилляр, и исследуют.

Метод Като и Миура. Прямоугольные кусочки целлофана 22 х 30 мм и толщиной 40 — 50 микрон выдерживают 24 часа в смеси дистиллированной воды (100 мл) и глицерина (100 мл), и 3% водного раствора зеленой малахитовой (1 мл) (последний ингредиент необязателен). 50 — 60 мг фекалий намазывают на стеклянную пластинку и накрывают мокрым целлофановым прямоугольником, притирая его к стеклу (можно резиновой пробкой). Препарат выдерживают 1 час при комнатной температуре и 30 мин. в сушильном шкафу при 40°, после чего микроскопируют.

Количественный метод

Метод Столла заключается в подсчете яиц описторхов в 1 куб. см испражнений. Определение числа яиц до и после лечения в известной степени дает возможность судить об эффективности антипаразитарного лечения.

На специальную широкую пробирку или колбочку наносят две метки, соответствующие 56 и 60 мл. До уровня первой метки наливают децинормальный раствор едкого натрия, после чего в пробирку добавляют исследуемые фекалии в таком количестве, чтобы уровень жидкости поднялся до верхней метки. В колбочку помещают 10 стеклянных бус, закрывают ее резиновой пробкой и тщательно встряхивают в течение минуты. Градуированной пипеткой быстро набирают 0,075 мл смеси, это количество распределяют на нескольких предметных стеклах и подсчитывают количество яиц в препаратах.

Для более точного подсчета пробу берут 3 раза и выводят среднее число яиц. Для определения количества яиц в 1 куб. см фекалий производят следующий расчет. В 60 мл смеси, находящейся в колбочке, имеется 4 мл фекалий; в 0,075 мл смеси, набираемой в пипетку, содержится, следовательно, 0,005 мл фекалий. В 0,005 мл испражнений сосчитано количество яиц (Х). Для того чтобы вычислить количество яиц в 1 куб. см фекалий, следует Х умножить на 200.

При всех методах копрологического анализа отрицательный результат не дает оснований исключить инвазию описторхами. В случаях отрицательных анализов кала следует прибегнуть к микроскопическому исследованию дуоденального содержимого с предварительным центрифугирированием желчи.

Особые трудности встречаются при диагностике ранней фазы описторхов ввиду многообразной и неспецифической симптоматики или, наоборот, малосимптомного и латентного течения заболевания. Кроме того, в первые недели болезни гельминты еще не достигают половой зрелости. В испражнениях и дуоденальном содержимом яйца описторхов удается обнаружить в конце 3 — 4 недели болезни.

В диагностике ранней фазы описторхоза следует учитывать:

1. Эпидемиологический анамнез больного — прибытие в местность, неблагополучную по описторхозу, и употребление в пищу необезвреженной рыбы семейства карповых. Следует помнить о возможности заражения описторхозом вне очага через привозную рыбу.

2. Наличие в клинической картине симптомов острого аллергоза — острое начало, лихорадка, кожные высыпания типа крапивницы, пастозность лица, отеки типа Квинке, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, эозинофильные инфильтраты в легких, эозинофильный лейкоцитоз, нарастание гамма-глобулинемии сыворотки крови, умеренное повышение активности альдолазы, трансаминазы, снижение холинэстеразы и другие биохимические тесты, отражающие нарушение функций печени.

3. Определенное значение в дифференциальной диагностике могут иметь серологические реакции. Так, реакция диффузной преципитации в геле с антигеном из описторхов становится положительной с 16-го дня после заражения и бывает отрицательной при брюшном тифе, болезни Боткина, лихорадках неясной этиологии.

4. Окончательный диагноз описторхоза может быть установлен при обнаружении яиц описторхов в кале или желчи больных.

Лечение

Лечение больных описторхозом представляет определенную трудность. В ряде случаев одной этиотропной терапии оказывается недостаточно. При выраженных патологических изменениях со стороны печени предварительное назначение патогенетических средств не только улучшает переносимость антигельминтика, но и повышает гельминтоцидную эффективность последнего.

Патогенетическое лечение включает комплекс средств, направленных на ликвидацию воспалительного процесса, восстановление нарушенных функций печени и других органов, повышение общей резистентности организма. Оно включает диету № 5 по Певзнеру, которая должна быть разнообразной, без нарушения соотношения белков, жиров и углеводов. Нецелесообразно рекомендовать больному большое количество углеводов, так как в патогенезе описторхоза ведущее место занимает аллергия, а чрезмерное употребление углеводов способствует сенсибилизации организма больного.

Важно ликвидировать застой желчи в протоках печени и желчном пузыре, что достигается многократными лечебными дуоденальными зондированиями, дренажами желчных путей по Демьянову (натощак утром больной принимает внутрь 30 мл теплого 33% раствора сернокислой магнезии и с теплой грелкой лежит на правом боку 2 — 3 часа). После этого рекомендуется сделать 10 глубоких вдохов. Раствор сернокислой магнезии лучше заменять сорбитом. Берется 30 — 40 г сорбита на полстакана горячей воды.

Целесообразно назначить больным желчегонные средства, спазмолитики, тепловые и электротерапевтические процедуры на область печени (аппликации парафина, диатермия, электрофорез с сернокислой магнезией, УВЧ).

Следует широко использовать биостимуляторы (экстракт алоэ, ФиБС, сыворотка по Филатову).

Применяя антибиотики при описторхозе, следует придерживаться правила — назначать их только по показаниям, т.е. в случаях инфицирования желчевыводящей системы. В ранней фазе заболевания антибиотики противопоказаны ввиду резко выраженного аллергического симптомокомплекса.

Продолжительность патогенетической терапии и объем применяемых средств зависит от характера патологических изменений, фазы и формы заболевания.

Так, в ранней фазе описторхоза основное внимание должно быть направлено на купирование аллергических симптомов. Специфическое лечение целесообразно проводить после стихания острого периода, но не ранее 1,5 месяца от момента заражения. Во избежание усиления аллергических проявлений следует сочетать лечение хлоксилом с десенсибилизирующей терапией.

Схемы комплексного лечения представлены в Приложении 1.

Лечение хлоксилом

Для специфического лечения в настоящее время применяется хлоксил (1,4-бис-трихлорметилбензол), предложенный в медицинскую практику Н.Н. Плотниковым.

Это белый порошок со слабым медикаментозным запахом, плохо растворимый в воде. Хлоксил — низкотоксичный препарат.

Перед назначением хлоксила за два дня и в период приема больному запрещается употреблять алкоголь, ограничивается жирная пища. Рекомендуется легко усвояемая диета.

В дни приема хлоксила больному на ночь назначается 50 г сахарного сиропа или 50 г сахара в полстакане воды и предписывается лежать на правом боку с подложенной грелкой в течение 1,5 часа.

После окончания приема препарата со второго дня рекомендуется проводить лечебные дуоденальные зондирования через 2 — 3 дня в течение трех недель. Эти зондирования необходимы особенно в случаях выраженных патологических изменений со стороны печени и желчевыводящей системы, а также при массивных инвазиях. Иногда можно заменять дуоденальные зондирования дренажами желчных путей по методу Демьянова 1 раз в 3 — 4 дня.

Хлоксил назначается трех- и пятидневными циклами. Доза препарата как для детей, так и взрослых берется из расчета 0,3 г на 1 кг веса больного. Так, при весе больного 60 кг курсовая доза будет равняться 18 г. При значительном весе — доза не выше 25 г.

Первый метод. Больной получает хлоксил 3 дня с разделением суточной дозы на 3 приема, следующие через 30 мин. после еды. Разовая доза тщательно смешивается со 100 — 150 г молока и быстро выпивается. Оставшийся порошок хлоксила на стенках стакана дополнительно смывается молоком и выпивается больным.

Второй метод. Хлоксил назначается три раза в день после еды в виде взвеси в молоке в течение 5 дней. Курсовая доза хлоксила при этом методе лечения остается прежней, а суточная составляет 60 мг на 1 кг веса больного (для взрослых 1,0 — 1,5 г три раза в день). Гельминтоцидная эффективность пятидневного цикла несколько выше. Так, полное паразитологическое выздоровление при двухдневном методе лечения наступает в 35%, при пятидневном — в 50% случаев. Помимо этого, примерно у 40 — 45% больных наблюдается частичная гибель паразитов, и, таким образом, общая эффективность составляет 85 — 90%.

В случаях безуспешного применения или частичной эффективности через 5 — 6 месяцев можно провести повторную дегельминтизацию хлоксилом. Причины неэффективного лечения должны анализироваться, и лечебная тактика в дальнейшем меняется. Это может выражаться или в более настойчивой предварительной патогенетической терапии, или изменении метода назначения хлоксила (если первый раз больной принимал хлоксил по трехдневной схеме, то повторный цикл следует провести пятидневный). При непереносимости молока вторично хлоксил назначают в воде и т.д.

Нецелесообразно продолжать лечение при отсутствии полного излечения после 3 — 4 курсов. В таких случаях показано только патогенетическое лечение.

Побочные явления. Большинство больных хорошо переносят лечение хлоксилом. После приема хлоксила часть больных отмечает головокружение, общую слабость, чувство легкого опьянения, метеоризм. Значительно реже усиливаются боли в желудке и печени. Побочные симптомы слабо выражены, кратковременны (1 — 3 дня) и не служат противопоказанием для дальнейшего назначения этого антигельминтика.

В первые две-три недели после отмены хлоксила у части леченых наблюдается нарастание количества эозинофилов в крови, преходящая альбуминурия. У больных с наличием гепатита, цирроза печени иногда наступает временное ухудшение показателей белковой функции печени. Сочетание дегельминтизации хлоксилом с комплексной патогенетической терапией значительно снижает отрицательное влияние этого препарата на организм больного.

Противопоказания к применению хлоксила: лихорадочные заболевания, активный туберкулез легких, декомпенсированные пороки сердца, заболевания печени и почек в случаях резко нарушенных функций этих органов, беременность, период кормления грудью.

Большинство противопоказаний носит временный характер. Так, например, после лихорадочных заболеваний назначение хлоксила возможно после нормализации температуры тела и улучшения общего состояния больного. При катаре верхних дыхательных путей это будет период 2 — 10 дней, пневмонии — 2 - 3 недели, брюшном тифе — 2 - 3 месяца.

В случаях желудочно-кишечных заболеваний (дизентерия, энтероколиты) хлоксил может быть применен после нормализации стула и исчезновения интоксикации. Особую осторожность следует соблюдать при острых инфекционных и токсических поражениях печени. Абсолютно противопоказан хлоксил при болезни Боткина, а также в течение первых 6 месяцев после этого заболевания.

Такие нозологические формы, как гипертоническая болезнь, хронические гастриты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, желчно-каменная болезнь, бронхиальная астма, хронические пневмонии, хронические циститы, воспалительные заболевания женской половой сферы вне периода обострения не являются противопоказанием.

Не наблюдалось ухудшения течения эпилепсии, сирингомиелии. Но применение хлоксила при неврологических заболеваниях требует дальнейшего исследования. Необходимо осторожно применять хлоксил больным хроническим алкоголизмом, лечение таких больных следует проводить только в стационаре.

Методы оценки эффективности лечения

Показателем полного паразитологического эффекта является исчезновение яиц описторхов из желчи и фекалий больного после применения хлоксила. Окончательный вывод о результатах лечения делается не ранее чем через 3 месяца после назначения препарата.

Контрольное обследование целесообразно начинать с копрологического анализа, при отрицательном результате которого необходимо исследовать дуоденальное содержимое. Двух-, трехкратный анализ желчи (с интервалом 1 — 2 недели) дает основание считать больного паразитологически излеченным.

Наглядным доказательством гельминтоцидной активности хлоксила является отхождение мертвых паразитов через зонд при дуоденальном зондировании. Наиболее часты находки погибших гельминтов в период со 2-го до 14-го дня после отмены хлоксила. Следовательно, зондирования показаны в этот период. Мертвых описторхов после назначения хлоксила иногда можно обнаружить и в испражнениях больного.

О снижении интенсивности инвазии можно судить по резкому (на 80 — 90%) уменьшению количества яиц описторхов в 1 куб. см кала в сравнении с исходными показателями количественного метода Столла. В известной степени, об уменьшении количества паразитов после лечения можно заключить, если сравнить число яиц, найденное в двух нативных мазках до и после лечения.

(ПАРАЗИТОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ)

Профилактика

В системе профилактических мер, направленных на отдельные звенья эпидемической цепи при описторхозе, основным в настоящее время является обезвреживание рыбы. Для обучения населения рациональным способам обработки рыбы следует использовать все доступные формы санитарного просвещения (чтение лекций, беседы, уроки здоровья в школе, листовки, демонстрации кинофильмов).

Оценивая различные формы санитарного просвещения с точки зрения достигаемого эффекта, следует признать наиболее действенной беседу и, особенно, беседу в семье. В этом случае ценность и убедительность рекомендации возрастает, так как учитываются индивидуальные навыки слушателей в приготовлении рыбных блюд.

Особое внимание должно быть уделено санитарному просвещению вновь приезжих коллективов и лиц, поступающих на лечение по поводу описторхоза. Ознакомлением с мерами личной профилактики описторхоза должно начинаться как специфическое, так и симптоматическое лечение каждого инвазированного.

Твердое усвоение больным правил обработки рыбы является гарантией стойкости достигнутого паразитологического излечения. Напротив, несоблюдение мер профилактики неизбежно приведет или к новому заражению, или, в случаях частичного паразитологического эффекта, — к суперинвазии. Во всех случаях целесообразно охватывать санитарным просвещением и остальных членов семьи больного.

В обязательном порядке и в доступной форме должно проводиться санитарное воспитание детей.

Населению рекомендуются следующие методы обезвреживания рыбы:

1. Прожаривание небольших кусков или котлет из рыбного фарша не менее 15 — 20 минут.

2. Варить рыбу в течение 15 — 20 минут с момента закипания.

3. Выпекать рыбные пироги в течение 45 — 60 минут.

4. Крепкий посол (20% соли к весу рыбы) с 10-дневной выдержкой.

5. Вяление мелкого частика (чебак, елец) в течение 3 недель с 2 — 3-дневным предварительным посолом.

Для приготовления рыбы холодного копчения в домашних условиях следует рекомендовать предварительное ее обезвреживание либо посолом (см. выше), либо замораживанием в течение 3 — 4 недель.

Употребление в пищу сырой, свежемороженной рыбы, а также опробование сырого рыбного фарша представляет несомненную опасность.

Для профилактики заражения описторхозом через рыбу, поступающую в предприятия общественного питания, в магазины, органы Государственной санитарной инспекции и ведомственные санитарные службы должны требовать обезвреживания рыбы одним из способов, предусмотренных «Инструкцией о санитарно-гельминтологической оценке зараженной личинками сибирской двуустки (возбудителем описторхоза) рыбы и ее технологической обработке на предприятиях рыбной промышленности и общественного питания», которая утверждена ГСИ 5 августа 1961 г. (Приложение).

Немаловажное значение в прерывании эпидемической цепи при описторхозе имеет санитарная охрана водоемов.

В сельских неканализованных поселках особое внимание следует уделять рациональному размещению и очистке дворовых уборных, в городах, имеющих канализацию, — бесперебойной работе всей системы очистных сооружений. Совершенно недопустимо устройство свалок в пойме рек и на льду водоемов.

Органы санитарной службы должны настойчиво ставить вопрос о сборе и утилизации нечистот, поступающих с речного транспорта и пристанских сооружений.

Определенную роль в оздоровлении внешней среды играет соблюдение правил содержания животных, прежде всего собак, свиней, кошек. Этим животным не должна скармливаться сырая рыба, так как заражение их увеличивает число источников возбудителя инвазии.

Организация лечебно-профилактической помощи больным описторхозом

Выявленные больные описторхозом берутся на учет. Тактика лечения определяется индивидуально в отношении каждого больного в зависимости от формы и стадии заболевания.

Лечение больных проводится в условиях стационара или амбулаторно. В стационар направляются прежде всего больные с выраженными формами патологического процесса в ранней фазе или в момент обострения в хронической стадии.

Большинство инвазированных может проходить лечение в условиях дневного стационара. По показаниям назначается предварительная патогенетическая терапия или больные сразу получают хлоксил. Пациенты принимают препарат в присутствии медицинского работника, для чего приходят в медицинское учреждение 3 раза в день. Выдача хлоксила на дом не рекомендуется.

На больных, поступающих на лечение, оформляется диспансерная карта, в которую, кроме паспортных данных, вносят результаты лабораторных анализов, данные о патогенетической и специфической терапии, санитарно-просветительной работе с больным (обязательно указывается дата каждого мероприятия). Образец карты дан в Приложении.

Организация лечебно-профилактической помощи строится с учетом пораженности населения и возможностей практического здравоохранения. В городах с небольшой пораженностью населения лечение больных проводится в стационарах без выделения профилированных коек и дневных стационарах, функционирующих при поликлиниках. Диспансерный учет ведется кабинетами инфекционных заболеваний, которые вызывают больных на контрольное обследование через участковую медицинскую сеть.

В сельских районах с небольшой пораженностью описторхозом лечение больных целесообразно поручить специально выделенному врачу районной больницы. Этим же специалистом осуществляется диспансерное наблюдение за больными, получившими лечение. В условиях сельского врачебного участка лечение и диспансерное наблюдение обеспечивается участковым врачом.

В городах с высокой пораженностью населения для лечения больных целесообразно выделить профилированные койки в стационарах и организовать достаточно мощные дневные стационары. Диспансеризация осуществляется инфекционными кабинетами совместно с участковыми терапевтами (педиатрами). В зависимости от местных условий, ведение диспансерной картотеки может быть поручено врачу инфекционного кабинета или участковым врачам.

В последнем случае каждый участковый терапевт (педиатр) ведет учет по своему участку, а контроль диспансерного наблюдения и составление отчета осуществляет инфекционный кабинет.

В сельских районах с высокой пораженностью населения организация лечебно-профилактической помощи больным описторхозом может строиться по той же схеме, что и в городах. В данном случае также необходимо предусмотреть профилированные койки в стационаре районной больницы и участковых больниц, дневные стационары при амбулаториях. Диспансерное наблюдение проводят терапевты и педиатры районной больницы. Участковые больницы развертывают эту работу на своих участках. Ответственность за организацию всей лечебно-профилактической помощи больным описторхозом в районе возлагается на инфекционный кабинет, а при его отсутствии — на врача-инфекциониста.

Лечение больных описторхозом, кроме использования профилированных коек и дневных стационаров, можно организовать и в детских учреждениях (детские сады, детские дома, школы-интернаты и др.). Лечение проводится медицинскими работниками соответствующего детского учреждения по назначению и под контролем врача-педиатра.

Следует широко практиковать специфическое лечение и в тех случаях, когда описторхоз выявляется как сопутствующее заболевание при госпитализации больных в стационары по поводу других заболеваний (если нет противопоказаний к назначению хлоксила).

В проведении лечебно-профилактических мероприятий большое значение имеет организация четкой системы взаимодействия между отдельными подразделениями медицинской службы (лаборатория поликлиники и стационара, участковая медицинская сеть, гельминтологические дневные стационары, стационары больниц, инфекционные кабинеты и др.).

Методическое руководство лечебно-профилактическими мероприятиями и контроль осуществляется в городах паразитологическими отделами городских санитарно-эпидемиологических станций, в сельской местности — районными паразитологами или эпидемиологами санитарно-эпидемиологических станций.

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАЗЫ И КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ

Примечание: дуоденальные зондирования можно заменить дренажами желчных путей по Демьянову.

ДИСПАНСЕРНАЯ КАРТА БОЛЬНОГО ОПИСТОРХОЗОМ

                                                      N карты _________
Фамилия, имя, отчество ______________________________ Пол _____________
Возраст (год рождения) __________________ Домашний адрес ______________
Место работы и занимаемая должность ___________________________________
Эпидемиологический анамнез (Местный. Приезжий) ________________________
Употребление в пищу язя, чебака, ельца в сыром, мороженом, недостаточно

провяленном, малосоленом виде. Соблюдение мер профилактики к моменту лечения: соблюдает, нет, сомнительно. Анамнез болезни, объективные данные: __________________________________

Анализ крови

Диагноз ___________________________________________________________________

Лечение

Диспансерное наблюдение

Лабораторный контроль Заключение _________________________

РЫБНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ И ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ

1. В ряде районов Советского Союза — в Омской, Тюменской, Томской, Свердловской и Пермской областях, в Татарской АССР, Алтайском крае, в районах, расположенных по рекам Иртышу и Оби, и др. наблюдается значительное распространение описторхоза, глистного заболевания, вызванного сибирской двуусткой.

2. Сибирская двуустка паразитирует в печени, в желчном пузыре, поджелудочной железе человека, кошки, собаки, пушных зверей, т.е. существуют природные очаги заболевания.

3. Основную роль в поддержании очага описторхоза играет загрязнение водоемов фекалиями больных людей и животных.

4. С фекалиями больного человека и животных выделяется большое количество яиц. Из яиц, попавших в водоемы, образуются личинки, которые, пройдя несколько стадий развития, проникают в организм, мышцы и подкожно-жировую клетчатку карповых рыб (язь, лещ, плотва европейская, сибирская, каспийская, чебак, красноперка, сазан, усач, подуст, жерех, уклея, линь, густера и др.).

5. Заражение человека и млекопитающих животных личинками сибирской двуустки происходит в результате употребления в пищу рыбы в сыром (строганина) или недостаточно обработанном виде (непрожаренной, малосольной, холодного копчения и др.). Безопасна рыба вареная, горячего копчения и соленая, если не было допущено нарушений в технологическом процессе.

Эпидемиологическая цепь состоит из следующих звеньев: зараженные описторхозом человек и плотоядные млекопитающие — моллюски — карповые рыбы — человек и плотоядные млекопитающие. Выпадение из этой цепи хотя бы одного звена исключает всякую возможность возникновения заболевания описторхозом.

В целях охраны населения от заражения личинками сибирской двуустки при обработке рыбы, вылавливаемой из водоемов на территориях, неблагополучных по описторхозу, следует руководствоваться следующим:

1. В областях, краях, АССР, Российской Федерации, где идет промышленный лов рыбы карповых пород, необходимо проведение санитарно-гельминтологических исследований на пораженность рыб личинками сибирской двуустки (методика прилагается).

2. Районы, где обнаруживается пораженность рыб личинками двуустки сибирской, независимо от наличия заболеваемости описторхозом местного населения — относятся к эндемичным по описторхозу.

3. Вся рыба, вылавливаемая в этих районах, считается условно годной и допускается к использованию после соответствующей технологической обработки.

4. Условно годная рыба перед реализацией подвергается горячему копчению, замораживанию, засолке или направляется на изготовление консервов.

Продажа свежей условно годной рыбы в торговой сети запрещается.

5. Горячее и холодное копчение, а также изготовление консервов осуществляется в соответствии с действующими инструкциями.

6. Рыбу естественной или льдосолевой морозки с температурой в теле — 6 - 8° следует направлять на производство консервов или в сеть общественного питания для обработки ее высокой температурой.

Направление рыбы этих видов морозки в торговую сеть разрешается только после выдержки ее в камерах холодильников промышленности или торговли при температуре не выше -8 — 10° в течение 3 — 4 недель.

7. Рыба, замороженная в морозилках с машинным охлаждением при температуре ниже -20 °С, направляется в торговую сеть после выдержки в камерах хранения в течение 72 часов.

8. Соленая рыба направляется в торговую сеть только в крепкосоленом виде с содержанием соли не менее 14% и продолжительностью посола не менее 14 суток.

9. Рыба холодного копчения изготовляется только из соленого полуфабриката с содержанием соли не ниже 14% и находившегося в посоле не менее 14 суток.

10. Условно годная рыба, направляемая на горячее копчение и изготовление кулинарных изделий (жареная, отварная, котлеты), подвергается тщательной термической обработке, обеспечивающей прогрев рыбы или рыбных изделий внутри куска до 75 — 80°.

Рыба поджаривается только в пластованном виде, куски укладываются в горячий жир сначала кожей вниз и жарят 20 — 25 минут. Котлеты из рыбного фарша весом 90 — 100 г жарятся 20 минут. Куски рыбы, фрикадельки весом 30 — 50 г варятся в течение 10 минут (считая с момента кипения жидкости).

11. Отходы, получаемые при обработке рыбы, направляются для переработки на кормовую муку. В случае отсутствия жиромучных установок рыбные отходы провариваются в открытых котлах в течение 25 — 30 минут с начала закипания воды. Запрещается скармливание сырых рыбных отходов скоту, домашним животным и зверям, а также сбрасывание отходов в водоемы.

12. На рыбообрабатывающих предприятиях и предприятиях общественного питания, перерабатывающих условно годную рыбу, обеспечивается проведение мер профилактики заражения личинками сибирской двуустки работающих, а также загрязнения оборудования, инвентаря и пр.

13. Организация и проведение исследований рыбы на пораженность личинками сибирской двуустки осуществляется санэпидстанцией области, края, АССР с последующей выдачей указаний в порядке использования рыбы.

Порядок доставки устанавливается на местах санэпидстанциями совместно с органами управления рыбохозяйственных организаций.

Рыбохозяйственные организации представляют в санэпидстанцию области (края, АССР) необходимое количество рыбы за свой счет и своим транспортом.

14. На рынках районов, эндемичных по заболеванию описторхозом, в торговых рядах индивидуального лова вывешиваются плакаты с указанием перечня пород карповых рыб (лещ, язь, сазан, усач, линь и др.) о том, что они подлежат тщательной проварке и прожарке.

15. Ответственность за выполнение настоящих общих положений по обработке рыбы, зараженной личинками сибирской двуустки, возлагается на руководителей рыбообрабатывающих предприятий, торговых баз, точек и предприятий общественного питания.

16. Лица, виновные в выпуске для питания населения условно годной рыбы, зараженной личинками сибирской двуустки, с нарушением данной инструкции привлекаются к ответственности.

17. Контроль за выполнением настоящей инструкции возлагается на органы Государственного санитарного надзора и ведомственные санитарные службы.

Приложение: методические указания к исследованию рыбы на зараженность личинками сибирской двуустки.

Для определения в рыбе наличия личинок сибирской двуустки из поверхностных слоев спинной части (ближе к голове) рыбы вырезают кусочки с подкожно-жировым и поверхностным мышечным слоем. Кусочки рыбы помещаются на препаровальный столик лупы и при легком надавливании предметным стеклом на ткань рыбы рассматриваются под лупой при увеличении в 10 или 20 раз. Для того чтобы убедиться в правильности определения личинки сибирской двуустки, рекомендуется выборочный просмотр личинок под микроскопом при увеличении в 56 раз или более. Для этой цели кусочек ткани с предполагаемой личинкой переносится на предметное стекло, покрывается покровным стеклом и рассматривается под микроскопом. При микроскопировании живой личинки отчетливо видны присоски — ротовая и брюшная и сильно преломляющий свет экскреторный пузырь.

В мертвой личинке экскреторный пузырь тусклый, с серым оттенком, присоски выражены слабо. Отсутствие движения в личинке еще не доказывает гибели ее, и поэтому при сохранении в ней некоторых структурных признаков, характерных для живой личинки, слегка нагревают препарат над пламенем горелки или помещают личинку на несколько часов в физиологический раствор. После этого препарат снова просматривают на подвижность личинки.

(Личинки можно выделить методом переваривания мяса рыбы в искусственном желудочном соке. С рыбы снимается кожа, и из поверхностных слоев спинной части (ближе к голове) соскабливается мышечная ткань. Навески соскоба (10 — 15 г) помещают в чашки с плоским дном (мазевые банки), перемешивают с искусственным желудочным соком в соотношении 1:10 и ставят в термостат на 3 часа при 36 — 37°. Затем содержимое через сетчатый фильтр переливают в пробирки для отстоя метацеркариев. Через 20 — 30 минут верхний слой желудочного сока с растворенной мышечной тканью сливается. Оставшийся осадок переносится на чашку Петри или лучше на часовое стекло. Для отмывки метацеркариев в чашку Петри наливают физиологический раствор, делают несколько круговых движений, в результате которых личинки концентрируются в центре, а раствор с остатками мышечной ткани осторожно с края удаляют резиновой грушей. Подобную промывку следует повторять до полного исчезновения остатков непереваренной мышечной ткани.

После этого личинки переносятся на предметное стекло для определения жизнеспособности по существующим методам.)

Для установления жизнеспособности личинок их можно окрашивать раствором 0,3% розоловой кислоты, приготовленной на 70% спирте. Для окраски личинки препарат должен быть приготовлен особенно тщательно. Кусочки рыбы с личинкой сибирской двуустки осторожно освобождаются (под лупой) от излишков ткани, особенно жировой, которая плохо прокрашивается. На поверхность ткани наносится 2 капли розоловой кислоты, и препарат оставляется на воздухе на 2 минуты. Затем на поверхность ткани наносится капля 0,1 КОН, жидкость равномерно распределяется иглой и оставляется на две минуты. Затем излишек краски смывается физиологическим раствором. После промывания избыток жидкости снимается с препарата полоской фильтровальной бумаги, препарат покрывается покровным стеклом и рассматривается под микроскопом. Окрашенные личинки можно рассматривать и под лупой. Ткань рыбы окрашивается в розовый цвет. Живые личинки двуустки сибирской не окрашиваются, а мертвые окрашиваются в розовый цвет, иногда более интенсивный, чем ткань рыбы. При оценке полученных результатов имеет большое значение навык в работе. Но отсутствие окраски в личинке во всех случаях говорит за то, что личинка жива.

При проведении простейших лабораторных анализов по контролю за состоянием личинок паразита в рыбе необходимы следующие реактивы:

0,85% раствор хлористого натрия, 0,3% раствор розоловой кислоты (приготовленный на 70% спирте), 0,1 KOH.

Аппаратура: микроскоп, лупа, препаровальный прибор, предметные и покровные стекла, глазные пипетки, пробирки, спиртовки.

При проверке эффективности проведения того или другого процесса обработки рыбы, пораженной личинками сибирской двуустки, применяется также и биологический метод.

Опытным животным (морским свинкам, крысам) скармливается рыба, в которой в общей сложности не менее 100 экземпляров личинок. Появление яиц сибирской двуустки в фекалиях животных через 3 — 4 недели после заражения их или наличие половозрелых паразитов в печени, желчном пузыре или поджелудочной железе при вскрытии животных через 3 — 4 недели после их заражения указывает на незаконченность процесса обработки рыбы и опасность заражения описторхозом при употреблении в пищу.

Примечание. Биологический метод должен быть использован во всех случаях проверки новых методов обработки рыбы или приготовления новых видов рыбных изделий.

(Для определения жизнеспособности личинок можно рекомендовать следующий простой метод. Метацеркарии переносятся на термальный столик микроскопа (температура 36 — 37°), добавляется 2 — 3 капли желчи и, при жизнеспособности последних, через 2 — 5 - 10 минут наблюдается выход живых личинок из метацеркариев. При данном методе эксцистируется до 90% личинок.)

Контроль на наличие в рыбе личинок паразита, а также проведение профилактических мероприятий по борьбе с описторхозом осуществляется санитарно-эпидемиологической станцией соответствующего района. Санэпидстанция через эпидемиологов, гельминтологов, санитарных врачей, врачей ведомственной службы широко организует санитарно-просветительскую работу по профилактике описторхоза, привлекая для этой цели все учреждения здравоохранения, а также общественный актив. Силами местной интеллигенции, педагогов, работников общественного питания, под руководством санитарной службы должна проводиться большая оздоровительная работа в очагах описторхоза. Дома санитарного просвещения обязаны методически руководить работой по профилактике описторхоза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гиновкер И.А., Забозлаева Е.А., Доронин А.В. Реакция преципитации в геле как диагностический тест в ранней фазе описторхоза. Мед. паразитология, 1970, № 4, с. 402.

2. Доронин А.В., Скареднов Н.И., Забозлаева Е.А. К вопросу о специфической терапии описторхоза в ранней фазе болезни. В кн.: Вопросы краевой инфекционной патологии. Тюмень, 1969, с. 134.

3. Доронин А.В. и соавт. Клиника ранней фазы описторхоза. Мед. паразитология, 1969, № 2, с. 173.

4. Инструкция по санитарно-гельминтологической оценке зараженной личинками сибирской двуустки (возбудителя описторхоза) рыбы и ее технологической обработке на предприятиях рыбной промышленности и общественного питания. «Гигиена и санитария», 1969, № 2, с. 119.