--- title: "<Письмо> Минздрава СССР от 26.07.1988 N 08-14/17-14" number: "08-14/17-14" issuer: "Министерство здравоохранения СССР" issued_on: 1988-07-26 status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-08-1417-14" --- ## <Письмо> Минздрава СССР от 26.07.1988 N 08-14/17-14 # <Письмо> Минздрава СССР от 26.07.1988 N 08-14/17-14 "О введении медицинской карты амбулаторного наркологического больного"
**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**
## ПИСЬМО
**от 26 июля 1988 г. N 08-14/17-14** **О ВВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ**
**АМБУЛАТОРНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО**
В целях упрощения ведения первичной медицинской документации в амбулаторных наркологических учреждениях (подразделениях) Министерство здравоохранения СССР Утвердило: 1. Медицинскую [карту](#p100330) амбулаторного наркологического больного ф. N 025-5/У-88 (приложение 1). 2. [Инструкцию](#p100293) по оформлению медицинской карты амбулаторного наркологического больного (приложение 2). 3. [Дополнение](#p100317) к перечню форм первичной медицинской документации (приложение 3). Министерство здравоохранения СССР предлагает организовать издание нового утвержденного документа, снабдив ими все наркологические учреждения (подразделения) в течение 1988 - 89 гг. Впредь до издания специальной формы разрешается использовать бланки [формы N 025/у](https://bukva.ai/docs/perechen-1030#p100434) "Медицинская карта амбулаторного больного". На лиц, состоявших на диспансерном учете и профилактическом наблюдении к моменту получения специальной формы, "Медицинская карта амбулаторного наркологического больного" не заводится, а все записи продолжают вноситься в заведенные ранее медицинские карты амбулаторного больного.
Заместитель Министра
А.А.БАРАНОВ
Приложение N 1 Код по ОтКУД ___________
Медицинская документация
форма N 025-5/у-88
утверждена Минздравом СССР
N 08-14/17-14 от 26.07.1988 г.
Дата постановки на учет_________ Шифр по МКБ ____________________ Группа зачета __________________ М Ж Министерство здравоохранения СССР ____________________________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения) МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО 1. Ф.И.О. _________________________________________________________________ 2. Дата рождения _______________ 3. Домашний адрес ________________________ 4. Телефон дом. ________ сл. _________ 5. Семейное положение ______________ 6. Наличие детей _______________ 7. Место работы (учебы) __________________ __________________________________________________________________________ (для неработающих указать: пенсионер, иждивенец, инвалид - группа инвал. и причина) 8. Должность __________________ ## I. ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ | Дата (число, месяц, год) | Заключительные (уточненные) диагнозы | Впервые устан. диагноз отм. + | Подпись врача | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | II. СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ 1. Аллергии _______________________________________________________________ 2. Сопутствующие заболевания ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Судимости ______________________________________________________________ (дата, срок, статья [УК](https://bukva.ai/docs/zakon-rsfsr-ot-27101960-1960/statya-1#p100010)) 4. Принудительное лечение _________________________________________________ (с ___ по ___, в ЛТП, ИТУ, учрежд. здравоохр. - амб., стац.) 5. Увольнение по [ст. 33](https://bukva.ai/docs/zakon-rsfsr-ot-09121971-1971/statya-33#p100126) КЗОТ РСФСР ________________________________________ (и соотв. статей союзн. респ.) (дата) 6. Ограничение дееспособности _____________________________________________ (дата, сведения о попечителе) 7. Лишение родительских прав ______________________________________________ 8. Психозы ________________________________________________________________ (дата) 9. Рецидивы _______________________________________________________________ (дата) 10. Сведения о нарушении режима трезвости _________________________________ (дата, где и кем зафиксировано) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ## III. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ МАРШРУТ | Дата | Место работы (учебы) | Должность | Изменения | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ## IV. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР НАРКОЛОГА Дата ___________________________ Время ____________________________________ Причина осмотра: самостоятельное обращение; направлен(а) милицией, администрацией, леч.-проф. учреждением, другие ____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (причина направления, кем доставлен) ЖАЛОБЫ: СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: Возраст - выглядит старше своих лет, моложе, соответственно возрасту. Телосложение - нормостеническое, астеническое, гиперстеническое (истощение, ожирение) ___________________________________________________________________________ Кожные покровы: окраска __________________________; тургор _______________; влажные, сухие; пигментация, депигментация ________________________________ (локализация) высыпания _________________________________________________________________ (локализация, характер) следы старых и свежих повреждений, инъекций _______________________________ (характер, ___________________________________________________________________________ локализация) Состояние конъюнктивы: блеск глаз, гиперемия, слезотечение _______________; Состояние слизистых оболочек: влажные, сухие; наличие налета _____________. (характер) Состояние зубов: __________________________________________________________ Сердечно-сосудистая система. АД __________; ____________; пульс ___________ уд. в мин.; ритм - правильный, аритмия, экстрасистолия; тоны сердца - звучные, приглушенные, глухие, акцент _____________________________________ ___________________________________________________________________________ Дыхательная система. Насморк, кашель, чихание, одышка (______ дых. в мин.); хрипы сухие, влажные _____________________________________________________. Желудочно-кишечный тракт. Тошнота, рвота, анорексия, запоры, поносы; боли при пальпации живота ______________________________________________________ (локализация) увеличение печени ___________________________; селезенка - не пальпируется, пальпируется. Мочевыводящая система. Дизурические расстройства, поллакиурия, полиурия, анурия. Симптом Пастернацкого - отрицательный, положительный (справа, слева). Половая сфера. Выделения из половых путей ________________________________; снижение, повышение потенции, либидо ______________________________________ __________________________________________________________________________. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: Чувствительность: не нарушена, анестезия, гипо-, гиперестезия, парестезия __________________________________________________________________________. локализация Двигательная сфера: не нарушена; парезы, параличи, расстройства походки, координации _______________________________________________________________ (характеристика) Зрачки: в норме; миоз, мидриаз; реакция на свет (в норме, вялая, отсутствует); нистагм __________________________________________________________________. (характеристика) Тремор: век, языка, пальцев рук. Подергивания лицевой мускулатуры, судороги или подергивания мышц конечностей, туловища; гипертонус, гиперрефлексия __________________________________________________________________________; (локализация) неточное выполнение координационных проб (пальце-носовой, пяточно-коленной, указательной); неустойчивость в позе Ромберга; смазанность речи, заикание, расстройство почерка. Дермографизм: белый, красный. Прочие сомато-неврологические нарушения. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: (продолжение психического статуса) АНАМНЕЗ СУБЪЕКТИВНЫЙ (при первичном осмотре) АНАМНЕЗ ОБЪЕКТИВНЫЙ Дата ______________ Диагноз: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Трудоспособность: НАЗНАЧЕНИЯ: - сохранена; _________________________________________ - нетрудоспособен(а) _________________________________________ с _____ по _______ _________________________________________ справка [ф. 094/у](https://bukva.ai/docs/perechen-1030#p106531) N ________ _________________________________________ напр. в стационар _________ _________________________________________ _________ путевка N _______ _________________________________________ Группа учета ________________ _________________________________________ Явка ________________________ _________________________________________ __________________________________________ Врач ____________________________ V. ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР НАРКОЛОГА Ф.И.О. _____________________________ Адрес ________________________________ Дата _______________________________ Время ________________________________ Явился(лась) самостоятельно, по вызову; доставлен(а) родственниками, милицией, администрацией, др. _____________________________________________ Причина осмотра: контрольная явка, рецидив, др. ___________________________ ЖАЛОБЫ: СОМАТО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: Диагноз: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Трудоспособность: НАЗНАЧЕНИЯ: - сохранена; _____________________________________________________ - нетрудоспособен(а) _____________________________________________ с _____ по _______ _______________________________________________ справка [ф. 094/у](https://bukva.ai/docs/perechen-1030#p106531) N ________ ______________________________________ напр. в стационар _________ ______________________________________ _________ путевка N _______ ______________________________________ Группа учета ______________ ______________________________________ Явка ______________________ ______________________________________ _________________________________ Врач ____________________________ VI. ОСМОТР ПСИХОЛОГА (первичный, повторный) Дата __________________________ УМСТВЕННАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ И ПРОДУКТИВНОСТЬ: АФФЕКТИВНАЯ СФЕРА: ВОЛЕВАЯ СФЕРА: ЛИЧНОСТЬ И МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ: СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ: ПОВЕДЕНИЕ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ: УСТАНОВКА НА ЛЕЧЕНИЕ: ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ РЕКОМЕНДАЦИИ: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Психолог _________________________ VII. ЭПИКРИЗ (переводной, этапный, для ВКК) Ф.И.О. больного ___________________________________________________________ Состоит на учете по поводу ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ в _________________________________________________ с _____________ 19__ г. (наименование леч.-проф. учреждения) (дата) Проводилось лечение _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Отношение к лечению и наблюдению: добросовестное, формальное; уклонение от лечения, от наблюдения. Наличие сопутствующей патологии: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Индивидуальные особенности: _______________________________________________ (оценка качества ремиссии) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Динамика на фоне лечения: _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Продолжительность ремиссии ________________ Группа учета __________________ РЕКОМЕНДАЦИИ: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата ________________________ _______________________ _____________________ ВКК ________________ _________________ ________________ _________________ (должность) (подпись) ## VIII. ДАННЫЕ ПАТРОНАЖА | Дата | Краткие сведения о больном | Кем проведен патронаж | Подпись | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ## IX. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ | Дата | Организация | Вид взаимодействия | Должность медработн. | Подпись | | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ## X. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ | Дата | Вид исследования | Результат (заключение) | | --- | --- | --- | | | | |
Приложение N 2
**ИНСТРУКЦИЯ**
**ПО ОФОРМЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО**
**НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО**
Медицинская карта амбулаторного наркологического больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение. Карта заполняется во всех наркологических учреждениях (подразделениях), где организован амбулаторный прием. Замена уже имеющихся медицинских амбулаторных карт на новую форму не производится. Сведения о лицах, обратившихся для консультации, для лечения от курения табака, заносятся в "Журнал регистрации амбулаторных больных" [(форма N 074/у)](https://bukva.ai/docs/perechen-1030#p101081). Медицинская карта состоит из десяти разделов. Для [V](#p100333), [VI](#p100334), [VII](#p100335) и [VIII разделов](#p100253) предусмотрена возможность вклеивания вкладышей. По краю корешка карты возможна цветная маркировка. [I раздел](#p100331) - "Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов" в медицинской карте амбулаторного наркологического больного служит для краткого отражения динамики состояния пациента с момента его первого осмотра врачом психиатром-наркологом. В него вносится каждое наркологическое заболевание, либо случаи злоупотребления алкоголем или одурманивающими средствами без признаков сформировавшегося заболевания, послужившие причиной обращения пациента в данное учреждение в отчетном году. Заболевание (злоупотребление без признаков заболевания), обнаруженное у пациента впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком "+" (плюс). Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз в течение года (психозы), каждый раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком "+" (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в отчетном году вновь вносится в "Лист", но со знаком "-" (минус). В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении пациента, в [разделе IV](#p100086) записывается предполагаемый диагноз, а в [I раздел](#p100331) вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения. В случаях, когда поставленный и записанный в [I раздел](#p100331) диагноз является ошибочным, он зачеркивается, и вписывается новый правильный диагноз без изменения даты. [II раздел](#p100047) - "Сигнальные отметка" заполняется как во время первого осмотра пациента, так и в дальнейшем, по мере поступления информации. В [пункте 10](#p100332) данного раздела "Сведения о нарушении режима трезвости" указываются данные, полученные из медвытрезвителя, отделений милиции, с места работы (учебы) или жительства пациента, из лечебно-профилактических учреждений, ГАИ (если пациент имеет водительские права); в этом же пункте делается отметка о лишении водительских прав с указанием срока лишения. [III раздел](#p100071) - "Профессиональный маршрут" - первая запись вносится во время первичного заполнения карты. В дальнейшем отражается динамика за весь период наблюдения. В графе "Изменения" указывается дата прекращения работы (учебы) и причина (увольнение - с указанием причины; перевод на другую работу; окончание учебного заведения; отчисление из учебного заведения - с указанием причины). Во всех последующих строках данного раздела в 1-й графе указывается дата начала работы (учебы) на новом месте или в новой должности в том же учреждении (предприятии). [IV раздел](#p100086) - "Первичный осмотр нарколога" - указывается время и дата осмотра и его причина. Если пациент направлен официальной организацией, в тексте подчеркивается - какой именно и указывается причина направления. Если имеются сопровождающие, указывается - кто именно. Отражается субъективный анамнез и, по возможности, объективный. Если при первичном осмотре нет возможности собрать объективный анамнез, он вписывается позднее с указанием даты. [V раздел](#p100333) - "Повторный осмотр нарколога" - Ф.И.О. и адрес указываются, если по каким-либо причинам в момент осмотра у врача нет амбулаторной карты пациента. В типографском тексте подчеркиваются условия явки (самостоятельно, по вызову и т.п.) и причина осмотра. В статусах указывается динамика состояния с момента предыдущего осмотра. [VI раздел](#p100334) - "Осмотр психолога" - заполняется психологом данного наркологического учреждения, либо консультантом, на основании проведенного психологического обследования. [VII раздел](#p100335) - "Эпикриз" - заполняется врачом психиатром-наркологом и заверяется подписями членов ВКК. По мере необходимости вклеиваются вкладыши. Эпикриз заполняется при переводе пациента в следующую группу диспансерного учета и снятии с учета - этапный; при передаче под наблюдение в другое наркологическое учреждение (подразделение) - переводной; при представлении карты на врачебную комиссию - для ВКК. [VIII раздел](#p100253) - "Данные патронажа" - заполняется средними медицинскими работниками, проводившими патронаж пациента на дому. Указывается дата патронажа, должность проводившего патронаж. Не допускается запись в графе "Краткие сведения о больном, его поведении" формулировок типа "Больного не было дома". Возможно вклеивание вкладышей. [IX раздел](#p100268) - "Взаимодействие с другими организациями" - заполняется врачом психиатром - наркологом или средними медицинскими работниками, контактировавшими с другими организациями лично или письменно по вопросам, касающимся данного пациента. Указываются: дата встречи или отправки письменного сообщения; организация, с которой осуществляется взаимодействие; вид взаимодействия - сверка списков с горрайорганом внутренних дел, ответ на запрос, вызов больного через отделение милиции, присутствие на заседаниях комиссий, народного суда, общественных организаций и т.п.; должность, фамилия и подпись медработника, осуществившего взаимодействие. [X раздел](#p100284) - "Результаты диагностических исследований и консультаций специалистов" - возможны как запись данных, так и их подклейка. Внутренняя часть задней обложки карты может быть оформлена в виде "кармана", либо использована для подклеивания выписок из других наркологических учреждений, запросов, извещений из ЛТП и т.д.
Начальник Отдела наркологии
и психиатрии Главного управления
лечебно-профилактической помощи
Минздрава СССР
В.Ф.ЕГОРОВ
Приложение N 3
**ДОПОЛНЕНИЕ**
**К ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ**
**(УТВЕРЖДЕН ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА СССР ОТ 04.10.80 N 1030)**
Включить в [перечень](https://bukva.ai/docs/perechen-1030) форм первичной медицинской документации: | Наименование формы | N формы | Вид документа | Формат | Срок хранения | | --- | --- | --- | --- | --- | | Медицинская карта амбулаторного наркологического больного | [025-5/У-88](#p100330) | тетрадь в обложке | А5 | 15 лет |
Начальник Управления
медицинской статистики
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
---