--- title: "<Письмо> Росздравнадзора от 28.12.2012 N 04И-1310/12" number: "04И-1310/12" issuer: "Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения" issued_on: 2012-12-28 status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/pismo-04i-131012" --- ## <Письмо> Росздравнадзора от 28.12.2012 N 04И-1310/12 # <Письмо> Росздравнадзора от 28.12.2012 N 04И-1310/12 "О порядке проведения мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний" **ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ** ## ПИСЬМО от 28 декабря 2012 г. N 04И-1310/12 **О ПОРЯДКЕ** **ПРОВЕДЕНИЯ МОНИТОРИНГА БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ** **В ХОДЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ** В соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-96#p101004) от 21.11.2012 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские изделия, находящиеся в обращении на территории Российской Федерации, подлежат мониторингу безопасности в целях выявления и предотвращения побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, нежелательных реакций при его применении, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий. [Постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-323-2004#p25) Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (в редакции постановления Правительства Российской Федерации от 19.06.2012 N 614) "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", государственная функция по проведению мониторинга безопасности медицинских изделий возложена на Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор). В рамках проведения мониторинга безопасности медицинских изделий Росздравнадзор осуществляет сбор, обработку и анализ сведений о безопасности медицинских изделий на всех этапах их обращения, включая клинические испытания и пострегистрационный период. В целях разъяснения порядка участия субъектов обращения медицинских изделий в мониторинге безопасности медицинских изделий Росздравнадзором совместно с ФГБУ "Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы" Росздравнадзора разработан "[Порядок](#p100013) проведения мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний". "[Порядок](#p100013) проведения мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний" предлагает единообразный подход к сбору, обработке и представлению в Росздравнадзор информации по безопасности исследуемых медицинских изделий и дает разъяснения по практическим вопросам соблюдения требований законодательства Российской Федерации к мониторингу безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний. Одновременно Росздравнадзор обращает внимание, что "[Порядок](#p100013) проведения мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний" носит рекомендательный характер и отклонение от него, при условии соблюдения законодательства Российской Федерации, не влечет за собой наступления административной или иной ответственности.
Врио руководителя
**Е.А.ТЕЛЬНОВА**
Приложение Утверждаю
Врио руководителя Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
**Е.А.ТЕЛЬНОВА**
28 декабря 2012 г.
**ПОРЯДОК** **ПРОВЕДЕНИЯ МОНИТОРИНГА БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ** **В ХОДЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ** Разработчики: Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения: д.ф.н., проф. Тельнова Е.А., к.ф.н. Косенко В.В., Крылова Т.Г., Глаголев С.В. ФГБУ "Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы" Росздравнадзора: д.м.н., проф. Омельяновский В.В., к.м.н. Сура М.В., к.ф-м.н. Антонов В.С., Ивахненко О.И., Татаринов А.П., Щетинина Е.Н. Настоящий документ не является нормативным правовым актом, он основывается на подходах Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения к рассматриваемой проблеме и содержит разъяснения по практическим вопросам соблюдения требований законодательства Российской Федерации в сфере осуществления мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний. Отклонение от положений "Порядка проведения мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний" при условии соблюдения законодательства Российской Федерации не влечет за собой наступления административной или иной ответственности. ### 1. Введение Настоящий "Порядок проведения мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний" разработан в соответствии с: - Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-96#p495) от 21.11.2012 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"; - [Постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-970-2012) Правительства Российской Федерации от 25.09.2012 N 970 "Об утверждении Положения о государственном контроле за обращением медицинских изделий"; - [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-12n-2012) Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2012 N 12н "Об утверждении порядка сообщения субъектами обращения медицинских изделий обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий" (зарегистрирован в Минюсте России 20.06.2012 N 24962). С учетом национальных стандартов: - ГОСТ Р ИСО 14155-1-2008 "Руководство по проведению клинических испытаний медицинских изделий. Часть 1. Общие требования" (утв. Приказом Ростехрегулирования от 25.12.2008 N 667-ст); - ГОСТ Р ИСО 14155-2-2008 "Руководство по проведению клинических испытаний медицинских изделий. Часть 2. Планирование клинических испытаний" (утв. Приказом Ростехрегулирования от 25.12.2008 N 668-ст). С учетом зарубежных документов, регламентирующих мониторинг безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний: - GHTF/SG5/N5:2012. "Заключительный Документ специальной комиссии по глобальной гармонизации. События, подлежащие сообщению, выявляемые в ходе предрегистрацинных клинических испытаний". <1> --- <1> GHTF/SG5/N5:2012. Global Harmonization Task Force. Final Document. Reportable Events During Pre-Market Clinical Investigation. - MEDDEV 2.12\16. Версия Е2.08 2010-06-08. Форма сообщения изготовителя об инциденте. Система надзора за медицинскими изделиями <1>. --- <1> MEDDEV 2.12\1 rev 6. Version E2.08 2010-06-08. Report Form. Manufacturer's Incident Report. Medical Devices Vigilance System. - Кодекса Федерального законодательства США. Титул 21. 803.12 <1>. --- <1> CFR - Code of Federal Regulations Title 21. 803.12. Мониторинг безопасности медицинских изделий при организации и проведении клинических испытаний проводится с целью выявления и предотвращения побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, нежелательных реакций при его применении, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников. В соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-96#p495) от 21.11.2012 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-323-2004#p25) Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (в ред. от 26.12.2011) "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", государственная функция по мониторингу безопасности медицинских изделий осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор). В соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-96#p499) от 21.11.2012 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по результатам осуществления мониторинга безопасности медицинских изделий при получении и подтверждении информации о побочных действиях, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации зарегистрированных медицинских изделий, Росздравнадзор рассматривает вопрос о приостановлении применения или об изъятии из обращения такого медицинского изделия и принимает соответствующее решение. По результатам мониторинга безопасности медицинских изделий при организации и проведении клинических испытаний Росздравнадзор размещает в установленном порядке на своем официальном сайте в сети "Интернет" информацию о принятых решениях. ### 2. Область применения Настоящий "Порядок проведения мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний" предназначен для использования субъектами обращения медицинских изделий, участвующими в организации и проведении клинических испытаний. Настоящий документ применяется к мониторингу безопасности медицинских изделий, изучаемых в ходе предрегистрационных и пострегистрационных интервенционных клинических испытаний. ### 3. Термины и определения В настоящем документе приводятся термины и определения, принятые в ГОСТе Р ИСО 14155-1-2008 "Руководство по проведению клинических испытаний медицинских изделий. Часть 1. Общие требования" (утв. Приказом Ростехрегулирования от 25.12.2008 N 667-ст), а также GHTF/SG5/N5:2012. "Заключительный Документ специальной комиссии по глобальной гармонизации. События, подлежащие сообщению, выявляемые в ходе предрегистрацинных клинических испытаний" <1>. --- <1> GHTF/SG5/N5:2012. Global Harmonization Task Force. Final Document. Reportable Events During Pre-Market Clinical Investigation. Нежелательное событие (adverse event) - любой неблагоприятный медицинский случай, произошедший с конкретным субъектом клинических испытаний. *Примечание.* Данное определение не предполагает обязательной взаимосвязи между нежелательным событием и испытуемым медицинским изделием. Серьезное нежелательное событие (serious adverse event) - нежелательное событие, которое: a) привело к смерти; b) вызвало серьезное ухудшение состояния здоровья субъекта клинических испытаний и привело к: - угрожающему жизни заболеванию или травме; - стойкому нарушению строения или функций организма; - госпитализации или продлению сроков текущей госпитализации; - медицинскому, в том числе хирургическому, вмешательству с целью предотвращения стойкого нарушения строения или функций организма; c) вызвало функциональные нарушения у плода, его гибель, врожденную аномалию или родовую травму. Нежелательное воздействие изделия (adverse device effect) - любая неблагоприятная и непредусмотренная реакция на медицинское изделие. Примечания: 1. Данное определение включает в себя любое событие, являющееся результатом недостатков или несоответствий, допущенных в инструкциях по эксплуатации или при использовании медицинского изделия. 2. Данное определение включает в себя любое событие, являющееся результатом ошибки пользователя. Серьезное нежелательное воздействие изделия (serious adverse device effect) - нежелательное воздействие изделия, последствием которого стало любое серьезное нежелательное событие или которое могло бы привести к такому событию при отсутствии необходимого вмешательства или несовершении надлежащих действий, или при менее благоприятных обстоятельствах. Брошюра исследователя/испытателя (clinical investigator's brochure): сводное изложение клинической и неклинической информации об испытуемом медицинском изделии, значимой для клинических испытаний данного изделия с участием человека в качестве субъекта. Спонсор (sponsor) - физическое или юридическое лицо, являющееся инициатором клинического исследования и несущее ответственность за его организацию и/или финансирование. Спонсором может быть производитель либо лицо, уполномоченное производителем. Субъект клинических испытаний (далее - субъект испытаний) (subject): физическое лицо, участвующее в клинических испытаниях в составе группы, в которой применяют испытуемое изделие, либо в составе контрольной группы. Исследователь (investigator) - физическое лицо, несущее ответственность за проведение клинического испытания в исследовательском центре. В случае проведения испытания в исследовательском центре группой лиц исследователем (главным исследователем) является руководитель группы. Исследуемое медицинское изделие (investigational medical device) - медицинское изделие, безопасность или функциональные характеристики которого оцениваются в клиническом испытании. Ошибка применения (use error): выполнение или невыполнение действия, приводящее к функционированию медицинского изделия, отличающемуся от предусмотренного изготовителем или ожидаемого пользователем. Примечания: 1. К ошибкам применения относят также неправильные цели или порядок использования медицинского изделия. 2. Неадекватную физиологическую реакцию пациента саму по себе не относят к ошибке применения. В настоящем порядке проведения мониторинга безопасности медицинских изделий в ходе клинических испытаний термин "нежелательная реакция", предполагающий наличие причинно-следственной связи с медицинским изделием, равнозначен термину "нежелательное воздействие изделия". При этом под термином "непредвиденная нежелательная реакция" понимается нежелательная реакция, сущность или тяжесть которой не согласуется с известной информацией о медицинском изделии (например, с инструкцией по эксплуатации медицинского изделия). В условиях клинических испытаний известной информацией о медицинском изделии следует считать брошюру исследователя. ### 4. Порядок сбора информации о нежелательных реакциях на медицинские изделия в ходе клинических испытаний В целях обеспечения безопасности участников клинических испытаний, главному исследователю следует информировать спонсора клинического испытания обо всех нежелательных реакциях, неблагоприятных событиях при их применении, особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, фактах и обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников, выявленных в исследовательском центре (медицинской организации) в ходе проведения клинического испытания медицинского изделия в данной медицинской организации. В свою очередь, спонсорам клинических испытаний или их законным представителям рекомендуется направлять в Росздравнадзор сообщения о нежелательных реакциях, неблагоприятных событиях при их применении, особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, фактах и обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников, выявленных в ходе клинических испытаний, в соответствии с порядком, описанным ниже. ### 5. Предоставление информации о нежелательных реакциях в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения В соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-1) от 21.11.2012 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-323-2004) Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (в ред. от 26.12.2011) "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" субъекты обращения медицинских изделий обязаны сообщать в установленном Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения порядке обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий. В целях обеспечения безопасности участников клинических испытаний спонсорам клинических испытаний или их законным представителям следует в порядке, определенном законодательством Российской Федерации, направлять в Росздравнадзор информацию о серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях на медицинские изделия, изучаемые в ходе клинических испытаний, приводящихся на территории России. Рекомендуемый порядок информирования Росздравнадзора о нежелательных реакциях описан ниже: - Серьезные нежелательные реакции, выявленные в ходе клинических испытаний на территории Российской Федерации. Спонсору клинического исследования рекомендуется сообщать информацию о серьезных нежелательных реакциях, выявляемых в ходе клинических испытаний медицинских изделий, как у пациентов, так и у медицинских работников или третьих лиц (например, персонала, обслуживающего медицинское изделие или лиц, осуществляющих уход за пациентом). Также рекомендуется предоставлять в Росздравнадзор информацию о реакциях, которые могли бы привести к серьезным событиям в случае отсутствия необходимых действий по их устранению (например, назначение медикаментозной терапии), а также при менее благоприятных условиях (обстоятельствах) применения медицинского изделия. В качестве серьезных реакций следует считать и отсутствие эффекта от применения изучаемого медицинского изделия в случае его использования для терапии/диагностики жизнеугрожающих заболеваний. Информацию о серьезных реакциях целесообразно представлять даже в случае расхождения мнений спонсора и исследователя относительно наличия причинно-следственной связи между реакцией и применением изделия, а также степени серьезности нежелательной реакции. В данной ситуации в комментариях к извещению могут быть указаны причины несогласия спонсора с исследователем. - Непредвиденные нежелательные реакции, выявленные в ходе клинических испытаний на территории Российской Федерации. Спонсору клинического испытания рекомендуется представлять в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения информацию о непредвиденных нежелательных реакциях, в том числе связанных с применением медицинского изделия в соответствии с инструкцией по применению, руководством по эксплуатации, сущность и тяжесть которых не соответствовали информации о медицинском изделии, указанной в этих документах. Значимое увеличение частоты развития "предвиденных" нежелательных реакций, не соответствующих сведениям брошюры исследователя или иной документации изделия, следует классифицировать как непредвиденную реакцию. - Серьезные непредвиденные нежелательные реакции, выявленные в ходе клинических испытаний за пределами Российской Федерации. Спонсору клинического исследования следует сообщать информацию о серьезных непредвиденных нежелательных реакциях, выявленных в ходе проведения клинических испытаний данного медицинского изделия за рубежом. При проведении слепых исследований допускается представление данных в "заслепленном" виде. При этом Росздравнадзор может предложить спонсору "расслепить" исследование об изделии, при применении которого была выявлена нежелательная реакция. В настоящее время не существует стандартной общепринятой классификации оценки причинно-следственной связи между медицинским изделием и нежелательным явлением. Как правило, понятие "обоснованная причинно-следственная связь" подразумевает наличие фактов (доказательств) или доводов в пользу наличия причинно-следственной связи. Для оценки причинно-следственной связи между медицинским изделием и нежелательным явлением используются различные термины и градации, например, связь достоверная, вероятная, возможная, маловероятная или нет связи. Также могут использоваться такие понятия, как "возможная связь", "предполагаемая связь" или "связь нельзя исключить". В случае выявления в ходе контролируемых клинических испытаний нежелательных реакций на зарегистрированное медицинское изделие, используемое в качестве контроля, спонсору рекомендуется проинформировать о выявленной реакции Росздравнадзор, а также заявителя регистрации данного изделия. При этом заявителю регистрации изделия, используемого в качестве контроля, не следует направлять в Росздравнадзор извещение, полученное от спонсора клинического испытания. Вместе с тем, заявитель регистрации изделия сравнения может направить в Росздравнадзор дополнительную информацию, полученную в ходе расследования данной нежелательной реакции. Другая информация по безопасности исследуемого медицинского изделия, рекомендуемая к направлению в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения. Помимо реакций, относящихся к категории серьезных или непредвиденных, рекомендуется уведомлять Росздравнадзор о других фактах и обстоятельствах, которые могут оказать значимое влияние на обеспечение безопасности участников клинического испытания. Как правило, подобные данные могут существенно повлиять на оценку соотношения пользы и риска применения медицинского изделия или потребовать внесения необходимых изменений в документацию клинического испытания. Для оперативного выявления подобной информации спонсору клинического испытания либо его уполномоченному представителю рекомендуется проводить систематический скрининг научной литературы, а также решений зарубежных регуляторных органов, касающихся вопросов безопасности данного медицинского изделия. Примерами сведений, способных оказать значимое влияние на соотношение пользы и риска применения медицинского изделия и рекомендуемых к направлению в Росздравнадзор, могут быть: a) новые существенные данные по безопасности медицинского изделия, полученные в ходе доклинических исследований (например, данные по канцерогенности, реактогенности материалов); b) дефекты качества медицинского изделия, потенциально влияющие на безопасность его применения; c) ошибки, инструкции по применению или руководства по эксплуатации медицинского изделия, способные оказать влияние на безопасность участников клинического испытания (например, некорректное или неполное описание использования медицинского изделия, отсутствие необходимых предостережений или информации о мерах предосторожности); d) информация о решениях зарубежных регуляторных органов по ограничению обращения исследуемого медицинского изделия в связи с выявлением новых данных о его безопасности (приостановление регистрации, отзыв с рынка и т.п.). ### 6. Сроки подачи сообщений о нежелательных реакциях при применении медицинских изделий в ходе клинических испытаний Главному исследователю рекомендуется в течение 48 часов направлять спонсору клинического испытания или его законному представителю сообщение о серьезных нежелательных реакциях, выявленных в ходе клинических испытаний, приведших к смерти или представляющих непосредственную угрозу для жизни, выявленных в данной медицинской организации. Главному исследователю рекомендуется в течение 10 календарных дней информировать спонсора клинического испытания или его уполномоченного представителя о выявленных в ходе клинических испытаний в данной медицинской организации иных серьезных нежелательных реакциях, а также непредвиденных нежелательных реакциях (не относящихся к категории серьезных). В соответствии с [приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-12n-2012) Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2012 N 12н спонсор клинического испытания или его законный представитель в течение 20 рабочих дней со дня выявления в ходе клинического испытания побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, нежелательных реакций при его применении, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, обязан проинформировать об этом Росздравнадзор. ### 7. Порядок направления информации о нежелательных реакциях при применении медицинских изделий в ходе клинических испытаний Сообщение о нежелательной реакции в ходе клинического испытания рекомендовано заполнять в соответствии с формой извещения о нежелательной реакции при применении медицинского изделия, особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий в ходе клинических испытаний (см. [приложение](#p100118)). Информация о серьезных непредвиденных нежелательных реакциях, выявленных в ходе проведения клинических испытаний за рубежом, может быть представлена в форме CIOMS I. Информацию о выявленных нежелательных реакциях следует направлять как можно раньше. При этом, дополнительные сведения, необходимые для заполнения всех полей извещения, могут быть представлены в дополнительных сообщениях. Предпочтительным является представление сообщения на бумажном и оптическом носителях в формате Word и PDF. Вместо оптического носителя информация может быть направлена по электронной почте на адрес: mdvigilance@roszdravnadzor.ru. В экстренных случаях или при отсутствии возможности отправки сообщения на бумажном носителе и по электронной почте документы могут быть направлены по факсу +7-(495)-698-15-83.
Приложение
к Порядку проведения
мониторинга безопасности
медицинских изделий в ходе
клинических испытаний Извещение о нежелательной реакции (НР) при применении медицинского изделия (МИ), особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий в ходе клинических испытаний (Заполняется на каждый случай выявления нежелательной реакции) ```text ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Тип извещения │ ├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤ │ ┌─┐ Первичное │ ┌─┐ Дополнительное (указать номер и дату │ │ │ │ │ │ │ первичного извещения (входящий номер │ │ └─┘ │ └─┘ канцелярии Росздравнадзора или дату │ │ │ отправления по электронной почте)) │ ├────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤ │ 2. Сведения об отправителе │ ├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤ │ФИО │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Место работы │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Должность │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Адрес │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Телефон │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Факс │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │E-mail │ │ ├────────────────────────────┼───────────────────┬────────────────────────┤ │Сведения об отправителе │ ┌─┐ Организатор/ │ ┌─┐ Участник │ │ │ │ │ спонсор │ │ │ клинического │ │ │ └─┘ испытания │ └─┘ испытания │ │ │ │ (пациент) │ │ │ ┌─┐ Клинический │ ┌─┐ Другое (укажите,│ │ │ │ │ испытатель │ │ │ кто именно) │ │ │ └─┘ │ └─┘ │ ├────────────────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┤ │ 3. Сведения о медицинской организации, на базе которой проводится │ │ клиническое испытание │ ├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤ │Наименование медицинской │ │ │организации │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Адрес медицинской │ │ │организации │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Руководитель клинического │ │ │испытания (ФИО, должность, │ │ │контактный телефон, факс, │ │ │E-mail) │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Дата регистрации НР │ │ ├────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤ │ 4. Сведения о медицинском изделии │ ├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤ │ ┌─┐ Зарегистрированное │ ┌─┐ Незарегистрированное │ │ │ │ (указать N, дату │ │ │ │ │ └─┘ Регистрационного │ └─┘ │ │ удостоверения) │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Наименование медицинского │ │ │изделия │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Номенклатура (тип изделия) │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Код ОКП │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Класс потенциального риска │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Номер модели (модификация) │ │ │указывается при наличии │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Каталожный номер │ │ │указывается при наличии │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Номер партии │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Серийный номер │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Версия программного │ │ │обеспечения указывается при │ │ │наличии │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Дата выпуска МИ │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Длительность эксплуатации │ │ │МИ на момент выявления НР │ │ ├────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤ │ 5. Производитель медицинского изделия │ ├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤ │Наименование производителя │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Адрес, телефон, факс, │ │ │e-mail │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Наименование │ │ │уполномоченного │ │ │представителя на территории │ │ │России │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Адрес, телефон, факс, │ │ │E-mail │ │ ├────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤ │ 6. Информация о клиническом испытании │ ├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤ │Наименование протокола │ │ │клинического испытания │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Сроки проведения │ │ │клинического испытания │ │ ├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │Количество пациентов, │ │ │включенных в клиническое │ │ │испытание (в данной │ │ │медицинской организации) │ │ ├────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤ │ 7. Сведения о нежелательной реакции │ ├────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤ │Лицо, первое выявившее │ ┌─┐ │ │НР (укажите, кто │ │ │ Организатор/спонсор испытания │ │именно): │ └─┘ │ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ │ Клинический испытатель │ │ │ └─┘ │ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ │ Участник клинического испытания (пациент) │ │ │ └─┘ │ │ │ ┌─┐ │ │ │ │ │ Другое (укажите, кто именно) │ │ │ └─┘ │ ├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤ │Дата выявления │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤ │Описание РП: │(при необходимости, подробное описание НР может │ │ │быть приведено в разделе... либо на отдельном │ │ │листе) │ ├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤ │Причинно-следственная │по оценке лица, выявившего реакцию _____________│ │связь НР с применением │по оценке отправителя __________________________│ │МИ │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤ │Предполагаемая причина │ ┌─┐ Ошибка в эксплуатации МИ (несоблюдение │ │развития НР: │ │ │ требований инструкции по эксплуатации) │ │ │ └─┘ │ │ │ ┌─┐ Дефект качества или неисправность МИ │ │ │ │ │ (в том числе нарушение стерильности) │ │ │ └─┘ │ │ │ ┌─┐ Недостатками инструкции по применению или │ │ │ │ │ руководства по эксплуатации МИ (неточности│ │ │ └─┘ формулировок, отсутствие указаний на │ │ │ недопустимость применения (осторожность в │ │ │ применении) МИ в определенных условиях) │ │ │ │ │ │ ┌─┐ Конструктивные недостатки МИ (указать) │ │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ │ ┌─┐ Другое (указать) │ │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ ├────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤ │ 8. Информация о пациенте/пострадавшем │ ├─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤ │Информация о │┌─┐ Участник клинического испытания (пациент) │ │пациенте/пострадавшем ││ │ │ │ │└─┘ │ │ │┌─┐ Медицинский работник │ │ ││ │ │ │ │└─┘ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤ │Идентификационный номер │ │ │или инициалы │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤ │Возраст │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤ │Пол │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤ │Вес (кг) │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤ │Рост (см) │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤ │Основной диагноз (МКБ-10)│ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤ │Сопутствующие │ (в том числе аллергии, │ │заболевания/интоксикации │почечная/печеночная/сердечная недостаточность, │ │(МКБ-10) │психические заболевания, курение, употребление │ │ │ алкоголя и др.) │ ├─────────────────────────┼────────────────────┬──────────────────────────┤ │Беременность │┌─┐ Да (при наличии,│ ┌─┐ Нет │ │ ││ │ указывается │ │ │ │ │ │└─┘ срок) │ └─┘ │ ├─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤ │Серьезная НР │┌─┐ Да (указывается│ ┌─┐ Нет │ │ ││ │ критерий │ │ │ │ │ │└─┘ серьезности) │ └─┘ │ ├─────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤ │Критерий серьезности НР: │┌─┐ Смерть │ ┌─┐ Стойкая утрата │ │ ││ │ │ │ │ нетрудоспособности/│ │ │└─┘ │ └─┘ инвалидность │ │ │ │ │ │ │┌─┐ Угроза жизни │ ┌─┐ Неприменимо │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │└─┘ │ └─┘ │ │ │┌─┐ Госпитализация │ ┌─┐ Иные │ │ ││ │ или ее │ │ │ обстоятельства (по │ │ │└─┘ продление │ └─┘ мнению спонсора │ │ │ │ исследования/ │ │ │┌─┐ Врожденные │ исследователя) ___ │ │ ││ │ аномалии/пороки│ __________________ │ │ │└─┘ развития │ │ ├─────────────────────────┼────────────────────┴──────────────────────────┤ │Предвиденность НР │┌─┐ Да ┌─┐ Нет │ │ ││ │ │ │ │ │ │└─┘ └─┘ │ │ │Предвиденность НР оценивается по наличию │ │ │достоверных сведений о характере и частоте │ │ │реакции в инструкции по применению, │ │ │руководстве по эксплуатации, а также в │ │ │протоколе клинического испытания) │ ├─────────────────────────┼────────────────────┬──────────────────────────┤ │Исход НР │┌─┐ Выздоровление │ ┌─┐ Утрата │ │ ││ │ без последствий│ │ │ трудоспособности │ │ │└─┘ │ └─┘ │ │ │┌─┐ Улучшение │ ┌─┐ Смерть │ │ ││ │ состояния │ │ │ │ │ │└─┘ │ └─┘ │ │ │┌─┐ Состояние без │ ┌─┐ Неприменимо │ │ ││ │ изменений │ │ │ │ │ │└─┘ │ └─┘ │ │ │┌─┐ Выздоровление с │ ┌─┐ Неизвестно │ │ ││ │ последствиями │ │ │ │ │ │└─┘ │ └─┘ │ ├─────────────────────────┼────────────────────┴──────────────────────────┤ │Лечение │Указывается медикаментозная и │ │ │немедикаментозная терапия, проводившаяся в │ │ │связи с развитием НР │ ├─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤ │ 9. Дополнительная информация: │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и др. │ │При необходимости, дополнительная информация может быть представлена на │ │отдельных листах │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ``` ФИО, должность отправителя подпись дата М.П. (в случае, если отправляется юр. лицом) --- ## Вложения - [$141296_1310_FORMA.PDF](https://bukva.ai/docs/pismo-04i-131012/attachments/%24141296_1310_FORMA.PDF)